Русский Медицинский Сервер / Лечение в Италии / Центр лечения редких заболеваний в Милане / Первичные иммунодефициты - лечение в Италии

Первичные иммунодефициты - лечение в Италии

Первичные (врожденные) иммунодефициты – группа, включающая в себя более сотни редких заболеваний, и в этой короткой заметке невозможно рассказать обо всех этих болезнях. Кроме того, в ряде случаев не удается поставить точный диагноз, и тогда говорят о неуточненном иммунодефиците.

Общая черта первичных иммунодефицитов заключается в том, что все они связаны с какими-либо врожденными дефектами, влияющими на работу иммунной системы. В результате ребенок больше подвержен различным инфекциям, чем обычные дети, а лечатся эти инфекции хуже. При этом могут встречаться также врожденные дефекты или заболевания тех или иных органов, аутоиммунные проявления, предрасположенность к злокачественным опухолям. Надо отметить, что при слове «иммунодефицит» многие люди чаще всего вспоминают про СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита), но первичные иммунодефициты не имеют к нему отношения: СПИД вызывается вирусом, которым человек заражается в какой-то момент жизни, а первичные иммунодефициты связаны с наследственными факторами и не заразны.

Конкретные генетические дефекты при первичных иммунодефицитах, способ их наследования, тяжесть проявлений заболевания, способы лечения могут очень сильно различаться. Иммунная система человека чрезвычайно сложна, и «поломки» могут быть самыми разными и в самых разных ее частях.

Так, наследование иммунодефицитов может быть аутосомно-рецессивным (дети получают по одной копии измененного гена от обоих родителей) или Х-сцепленным (больной мальчик получает «дефектный» ген от матери-носительницы), иногда и аутосомно-доминантным (болезнь возникает при получении одной копии измененного гена, обычно в результате какой-то случайной мутации).

Клиническая картина первичных иммунодефицитных состояний характеризуется повторными и хроническими инфекционными заболеваниями, при некоторых формах повышена частота аллергии, аутоиммунных заболеваний и развития некоторых злокачественных опухолей. Иногда первичный иммунодефицит долгое время может протекать бессимптомно.

Первичный иммунодефицит наиболее часто выявляется у детей, как правило уже в раннем детском возрасте Некоторые формы первичного иммунодефицита (например, селективная недостатичность IgА) у значительной части пациентов хорошо компенсированы, поэтому они могут впервые выявляться у взрослых как на фоне клинических проявлений, так и в виде случайной находки. К сожалению, первичный иммунодефицит чрезвычайно опасен, плохо поддается терапии, в связи с чем значительная, а по некоторым нозологиям преобладающая часть таких пациентов не доживают до взрослого состояния и остаётся известной преимущественно педиатрам (тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность, атаксия-телеангиэктазия, синдром Вискотта Олдрича, гипер-IgE синдром и т.д.). Тем не менее, успехи, достигнутые в лечении, и в ряде случаев другие индивидуальные факторы, приводят к тому, что всё большее количество пациентов даже с тяжёлыми формами первичного иммунодефицита доживают до взрослого состоянии.

В настоящее время расшифрованы более 140 точных молекулярно-генетических дефектов, приводящих к стойким иммунным дисфункциям. Картированы дефектные гены, установлены связанные с ними аномальные продукты и поражённые клетки различных форм первичного иммунодефицита.

В связи с ограниченной доступностью молекулярно-генетической диагностики первичного иммунодефицита, в повседневной клинической практике преобладает фенотипический подход, основанный на внешних иммунологических и клинических параметрах различных форм ИДС.

Некоторые заболевания проявляются очень тяжелыми симптомами практически сразу после рождения, а другие обнаруживаются только через несколько лет в ходе специальных исследований. Известны и такие первичные иммунодефициты, которые могут впервые диагностироваться уже в подростковом или даже взрослом возрасте.

Кроме того, при разных первичных иммунодефицитах бывают затронуты разные звенья иммунной системы. Могут быть нарушены гуморальный (связанный с выработкой антител) иммунитет; продукция и функционирование Т-лимфоцитов, нейтрофилов, вспомогательных белков иммунной системы (так называемых белков комплемента); регуляция функций некоторых частей иммунной системы и т.п. Именно на анализе природы этих нарушений основана классификация иммунодефицитов.

Фенотипическая классификация первичного иммунодефицита:

синдромы недостаточности антител (гуморальный первичный иммунодефицит):
преимущественно клеточные (лимфоидные) дефекты иммунитета;
синдромы тяжёлой комбинированной иммунной недостаточности (ТКИН),
дефекты фагоцитоза;
дефицит комплемента;
первичный иммунодефицит (ПИДС), ассоциированный с другими главными дефектами (другие чётко очерченные ПИДС).

При наиболее тяжелых разновидностях врожденных иммунодефицитов детям жизненно необходима трансплантация костного мозга. Так, при тяжелых комбинированных иммунодефицитах у ребенка с рождения резко нарушена выработка различных видов лимфоцитов – основных клеток, отвечающих за иммунитет. Такие дети могут существовать только в полностью стерильных условиях. Единственный шанс на нормальную жизнь состоит в трансплантации донорского костного мозга, когда вся кроветворная система организма заменяется на донорскую. Причем трансплантацию в этих случаях необходимо провести как можно раньше. Трансплантация также часто используется при синдроме Вискотта-Олдрича (одним из проявлений которого являтся иммунодефицит) и в некоторых других случаях.

При менее тяжелых иммунодефицитах можно обойтись приемом лекарств. Так, если в организме нарушена выработка иммуноглобулинов (антител), то больной получает внутривенные вливания иммуноглобулинов. В ряде случаев нужен также регулярный прием антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов для защиты организма от инфекций. Могут понадобиться средства для стимуляции кроветворения, для подавления аутоиммунных проявлений. При некоторых конкретных заболеваниях нужна терапия специфическими лекарствами – например, определенными ферментами или другими веществами, которых не хватает в организме.

Диагностика при первичном иммунодефиците

Анализ жалоб, анамнеза заболевания и жизни (что беспокоит пациента на данный момент, в каком возрасте появились проявления заболевания, какими инфекциями и как тяжело болел пациент, как долго и какими препаратами проводилось лечение, были ли осложнения после проведения прививок).
Анализ семейного анамнеза. Часто у пациентов обнаруживается семейная история первичного иммунодефицита. Знание медицинской истории семьи может помочь в диагностике иммунодефицитного состояния.
Осмотр пациента — обращается внимание на состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек (глаз, рта), размеры лимфатических узлов, печени и селезенки и многое другое. Внешний вид и пальпаторные размеры (определенные при прощупывании) различных органов позволяет предположить некоторые виды иммунодефицитных состояний.
Клинический анализ крови. Проводится для определения количества различных клеток крови. Изменения количества тех или иных клеток могут говорить о наличии иммунодефицитного состояния.
Исследование иммуноглобулинов крови. Определение количества белков крови, которые играют важную роль в защите, преимущественно от бактериальных инфекций. Снижение или увеличение количества тех или иных иммуноглобулинов может встречаться при различных видах иммунодефицитов.
Иммунофенотипирование лимфоцитов. Исследование функции лимфоцитов (клеток крови, отвечающих в основном за сопротивление вирусам). Их снижение или полное отсутствие может говорить о наличии иммунодефицитного состояния.
Молекулярно-генетическое исследование. Проводится при подозрении на конкретный иммунодефицит. В клетках крови пациента определяется наличие/отсутствие определенного генетического дефекта. Только после обнаружения такого дефекта диагноз первичного иммунодефицита считается подтвержденным.
Пренатальная диагностика. Если в семье уже есть ребенок с первичным иммунодефицитом, во время следующей беременности матери можно определить, здоров ли эмбрион. Для этого берут небольшую часть ворсин хориона (оболочки, в которой развивается будущий ребенок) и определяют наличие/отсутствие генетического дефекта. Это дает родителям право выбора и шанс подготовиться к необходимой терапии сразу после рождения ребенка, если это будет необходимо.
Возможна также консультация иммунолога, гематолога.

Первичный иммунодефицит лечится на фоне использования методов изоляции (разобщения) пациентов с источниками инфицирования. Необходимая степень разобщения варьирует от абактериального (гнотобиологического) блока до палаты общего режима в зависимости от формы первичного иммунодефицита. В период компенсации иммунного дефекта и вне обострения инфекционных проявлений при большинстве форм первичного иммунодефицита строгих ограничительных мер не требуется: дети должны ходить в школу и участвовать в играх со сверстниками, в том числе спортивных. В то же время, очень важно воспитать их некурящими и не подвергать их пассивному курению, и тем более, употреблению наркотиков. Чрезвычайно важны туалет кожи и слизистых оболочек, широкое применение физических методов подавления инфекции.

Пациентов на первичный иммунодефицит со всеми формами тяжёлой тотальной недостаточности антител и глубоким клеточным иммунодефицитом нельзя прививать живыми вакцинами против полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, туберкулеза из-за риска развития вакцинальных инфекций. Паралитический полиомиелит, хронический энцефалит, длительное выделение полиовируса многократно описаны при случайном назначении живых вакцин таким пациентам. В домашнем окружении таких больных также необходимо пользоваться только инактивированной полиовакциной. Наблюдения за ВИЧ-инфицированными детьми показали, что при уровне CD4 клеток выше 200 в мкл применение живых вакцин безопасно.

Тем не менее, дети, больные на первичный иммунодефицит не способны к антительному ответу, поэтому попытки вакцинировать их неэффективны. Применение живых вакцин безопасно при селективном дефиците IgA, кожно-слизистом кандидоз у пациентов на первичный иммунодефицит с сохранным клеточным иммунитетом на другие антигены, при дефектах фагоцитоза (кроме вакцины БЦЖ) и комплемента. Пациентам с достаточны антительным ответом (например, при недостаточности подклассов IgG, атаксии-телеангиэктазии) можно назначать инактивированные вакцины.

При лечении первичных иммунодефицитных состояний используются:

Внутривенные или подкожные иммуноглобулины. Необходимы для поддержания работы иммунной системы. Их получают из плазмы (жидкой части крови) человека и с периодичностью в 1-4 недели вводят в кровь или под кожу пациента с иммунодефицитом, помогая сопротивляться инфекциям.
Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. Стимулирует выработку специальных клеток крови в костном мозге – нейтрофилов, которые борются с бактериальной инфекцией. Бывает необходим при некоторых формах иммунодефицитов.
Антибиотики. Используются для лечения бактериальных инфекций.
Противовирусные препараты. Необходимы для терапии инфекций, вызванных вирусами. Такие лекарства редко используются у людей без иммунодефицита.
Противогрибковые средства. Используются для лечения инфекций, вызванных патогенными (опасными для здоровья человека) грибами.

! Несмотря на то, что многие из описанных в данном разделе болезней считаются неизлечимыми, в Центре лечения редких заболеваний в Милане постоянно ведется поиск новых методов. Благодаря генной терапии удалось добиться выдающихся результатов и полностью излечить некоторые редкие синдромы.

Обратитесь к консультанту на сайте или оставьте заявку - так вы можете узнать, какие методы предлагают итальянские врачи. Возможно, данное заболевание уже научились лечить в Милане.