Основные факторы риска и причины бесплодия в сельской местности
|
Процессы депопуляции, характеризующие современное общество, ставят бесплодие в ряд наиболее важных медицинских проблем [2].
Изучение этиологии бесплодия, формирование программ по ранней диагностике и активной профилактике невозможно без детального исследования эпидемиологических характеристик больного и здорового человека. Поэтому популяционные исследования, особенно те, которые связаны с факторным анализом, являются наиболее ценными в понимании тех или иных сторон этиологии и патогенеза бесплодия. В связи с тем что в нашей стране изучение бесплодия с эпидемиологической точки зрения не проводилось, целью нашего исследования явилась разработка эпидемиологической гипотезы, объясняющей причины возникновения бесплодия у жительниц сельской местности на основе определения и оценки распространенности ведущих факторов риска. Материал и методы Использовали два метода эпидемиологических исследований: дескриптивный и аналитический. Дескриптивный метод заключается в выявлении особенностей распространения отдельных заболеваний на различных территориях или среди различных, специально отобранных для этих целей групп населения. В большинстве случаев при этих исследованиях различия в уровнях заболеваемости не связываются математически с каким-либо фактором, т.е. происходит простая констатация распространенности болезни на определенной территории. Однако такой метод изучения не может выяснить причины возникновения бесплодия, и поэтому в дополнение к дескриптивному методу использовался еще и аналитический, который позволяет оценить вклад того или иного фактора в развитие определенной формы бесплодия при помощи математических моделей. Основной целью этого метода явился поиск возможных причин и условий, способствующих бесплодию. Эпидемиологическую группу составили 565 замужних женщин в возрасте 18–45 лет, проживающих в Шегарском районе Томской области, выбранных путем рандомизированного отбора. Указанной группе женщин предлагалось ответить на вопросы анкеты, составленной Проблемной группой ВОЗ (Проект N: 88093). Вопросник содержал наряду с основными демографическими показателями, также вопросы, касающиеся репродуктивного и контрацептивного анамнеза. В соответствии с алгоритмом ВОЗ опрошенные женщины были разделены на пять категорий: фертильные, предполагаемо фертильные, первично бесплодные, вторично бесплодные и с неизвестным статусом фертильности. Таким образом, была определена частота бесплодия в исследуемой популяции. В дальнейшем для изучения факторов, связанных с возникновением и развитием бесплодия, использовался ретроспективный метод аналитической эпидемиологии. Оценка роли каждого отдельного фактора проводилась по распространенности его у бесплодных и фертильных женщин. Эффект воздействия каждого отдельного фактора оценивался по величине относительного риска (ОР), характеризовавшего силу связи между воздействием и бесплодием, или, другими словами, – биологический аспект вопроса [1]. Для подтверждения неслучайности различий использовали тест c2. Для полной оценки фактора на популяционном уровне использовали показатель атрибутивного риска (AR), который определялся как процент всех случаев бесплодия, обусловленных данным конкретным фактором. Атрибутивно-популяционный риск (ARp), т.е. заболеваемость среди населения, связанную с фактором риска, вычисляли по следующей формуле: ARp – AR Р, где Р – частота встречаемости фактора. Популяционно-атрибутивную фракцию (AFp), отражающую ту долю населения, которая связана с экспозицией к фактору риска, рассчитывали по формуле AFp – ARp/It, где It – распространенность бесплодия [5]. Результаты. Анализ материалов эпидемиологического исследования показал, что частота недобровольного бесплодия в сельской местности Томской области составила 17%. Уровень первичного бесплодия ниже вторичного (7,8% против 9,2%). Средний возраст женщин колебался от 27 до 34 лет, их мужей от 28 до 37 лет. Наибольшее число лиц во всех группах с различным статусом фертильности имело общее среднее и среднеспециальное образование. При анализе профессиональной принадлежности мы учитывали возможное влияние на возникновение и развитие бесплодия условий факторов трудовой деятельности. Наибольшую группу среди женщин, страдающих бесплодием, составили занятые в сельском хозяйстве (45%) и в сфере обслуживания (23,9%). Среди их мужей преобладают работники транспорта (35,7%) и сельского хозяйства (23,8%). Наличие профессиональных вредностей (контакт с токсичными веществами) отметили 3,2% женщин и 6,3% мужчин, состоящих в первично бесплодном браке, и 3,6% женщин и 4,2% мужчин, страдающих вторичным бесплодием (ОР для женщин – 2,4, для мужчин – 1,2); 3,9% женщин (ОР – 1,1) и 4,5% мужчин (ОР – 1,2) из числа бесплодных семей отметили, что подвергались воздействию радиации. Оценивая менструальную функцию, мы отметили, что возраст наступления менархе одинаков для всех групп и составил в среднем 13 лет. Нарушения менструального цикла по типу нерегулярных менструаций выявлены у 6% фертильных, у 13% первично бесплодных (ОР – 2,3) и у 9% вторично бесплодных (ОР – 1,5) женщин. Болезненные менструации имели место соответственно у 15,8, 26,3 и 17,6% опрошенных (ОР для первично бесплодных – 1,9, для вторично бесплодных – 1,2). Сравнительная характеристика репродуктивной функции у женщин, страдающих вторичным бесплодием, и у фертильных женщин представлена в таблице. Исход последней беременности в группах фертильных женщин и пациенток с вторичным бесплодием
Осложнения во время или после родов и абортов имели место у 22,7% пациенток в группе вторичного бесплодия и у 11,5% фертильных женщин. В структуре послеродовых и послеабортных осложнений в группе бесплодных женщин преобладают воспалительные заболевания, превышая распространенность таковых среди женщин с ненарушенной фертильностью почти в 2 раза (ОР – 1,9). Анализируя частоту таких осложнений, как кровотечение в послеродовом периоде, ОПГ-гестоз, преждевременные роды, дискоординация родовой деятельности и угроза прерывания беременности, мы не выявили функциональной или корреляционной связи между этими показателями и статусом фертильности. Частота родоразрешений путем кесарева сечения в популяции составила 4,8%. Крайне важным показателем состояния здоровья населения является частота врожденных пороков развития (ВПР). Последние отмечены в 6,7% родов живым плодом и в 12% при мертворождении в группе фертильных женщин и в 10,5 и 20% соответственно среди страдающих вторичным бесплодием. В структуре ВПР, по нашим данным, ведущее место занимают пороки сердечно-сосудистой системы, лица и шеи, ЦНС и органов чувств. Следует оговориться: не все женщины узнавали о результатах вскрытия при мертворождении. Анализ распространенности экстрагенитальной патологии не выявил достоверных различий в группах с различным статусом фертильности. Наиболее часто среди перенесенных заболеваний отмечены болезни органов пищеварения (42%), заболевания почек (19%), патология органов дыхания (14%), клещевой энцефалит (13,9%). На основании полученных данных не представляется возможным сделать выводы о влиянии этих заболеваний на фертильность. Частота абдоминальных оперативных вмешательств составила 15,7% среди первично бесплодных, 12,5% среди вторично бесплодных и 21% среди фертильных женщин (ОР – 0,9). Бесплодным женщинам наибольшее число операций выполнено по гинекологическим показаниям (7,6%), фертильным – по общехирургическим (13,8%). Процент послеоперационных осложнений выше в группах первичного и вторичного бесплодия по сравнению с фертильными женщинами (9,8% против 3,6%; ОР – 1,3). Симптомы возможно перенесенной тазовой инфекции (боли внизу живота в сочетании с обильными выделениями из половых путей), которая впоследствии могла привести к нарушению фертильности и возникновению бесплодия, имели около половины респонденток, причем достоверно большее число женщин, отметивших эти симптомы, страдали первичным бесплодием (ОР – 2,9). Анализ контрацептивного анамнеза показал, что используемые способы контрацепции не отвечают современным требованиям. Лишь 3,6% первично бесплодных и 4,8% вторично бесплодных женщин методом выбора назвали оральные контрацептивы. В группе фертильных женщин гормональной контрацепцией пользовались 8% опрошенных. Внутриматочными средствами предохранялись от нежелательной беременности 39,8% бесплодных и 44,1% фертильных женщин. Доминирующим методом контроля рождаемости в сельском районе Томской области остается искусственный аборт. На момент опроса 79% первично бесплодных, 59,4% вторично бесплодных и 55,3% фертильных женщин указали, что желают иметь большее количество детей. Среди условий, при выполнении которых семьи хотели бы иметь большее количество детей, отмечены повышение жизненного уровня (47%), улучшение жилищных условий (39%), организация помощи в уходе за детьми (28%), улучшение состояния здоровья(20%). Лишь 9,5% согласны забеременеть в ближайшее время; 18 (3,1%) женщин были беременны на момент опроса. Приведенные данные указывают, что сложившаяся установка на малодетность может рассматриваться как индикатор социального неблагополучия. Таким образом, эпидемиологическая характеристика изучаемого контингента позволила сформировать регистр основных факторов, способствующих возникновению бесплодия. Расчет этиологического (AR) и популяционного (ARp) риска анализируемых факторов позволил выявить из них ряд наиболее существенных (по мере уменьшения этиологической значимости): симптомы перенесенной тазовой инфекции (AR – 13,7; ARp – 7,9), искусственные аборты (AR – 12,4; ARp – 6,3), нарушения менструального цикла (AR – 8,5; ARp – 1,1), самопроизвольные выкидыши (AR – 8,2; ARp – 1,3), нерациональная контрацепция (AR – 3,2; ARp – 2,8). Удельный вес других факторов риска оказался незначительным (ARp < 1,0). Расчет популяционно-атрибутивной фракции (AFp) позволил сделать заключение, что 46% бесплодия в популяции сельских жительниц результат перенесенной инфекции, 37% – связаны с искусственным абортом, 16% – следствие нерациональной контрацепции, 7% – самопроизвольного выкидыша, 6% – обусловлены нарушением менструальной функции. Популяционная значимость остальных факторов невысока и находится в интервале 0,2–0,8%. Заключение Отбор контингента в группу повышенного риска бесплодия должен проводиться на основе эпидемиологических характеристик. Необходимым условием формирования таких групп является проведение эпидемиологических исследований на территории Томской области. Следует подчеркнуть, что распространенность бесплодия в сельской местности превышает таковую в городе [3], что несколько меняет наши представления об урбанизации как факторе, способствующем возникновению и развитию бесплодия. Проведенное исследование прямо отражает состояние здоровья в целом, а косвенно качество медицинской помощи в населенном пункте с невысоким уровнем урбанизации. Частота бесплодия в сельской местности Сибирского региона (17%) превышает критический уровень, определенный Проблемной группой ВОЗ как 15% [4], в связи с чем бесплодие может расцениваться как ведущий фактор, влияющий на демографические показатели в регионе. Это свидетельствует о необходимости разработки государственной программы, направленной на предупреждение и лечение данной патологии. Литература 1. Ендриховский В. Методы эпидемиологических исследований в промышленной медицине. М 1980; 67–75. 2. Кулаков В.И., Фролова О.Г. Здоровье матери и новорожденного. Акушер и гин 1994; 1: 3–6. 3. Филиппов О.С., Радионченко А.А. Результаты эпидемиологического исследования распространенности и структуры бесплодного брака в Томске. Пути развития современной гинекологии. М 1995; 183. 4. The Epidemiology of Infertility. WHO Technical Report. 1975; 582: 48–123. 5. Fletcher R.H. et al. Clinical epidemiology. The essentials. 2nd edition. Baltimore, Williams & Wilkins. 1988; 101–102. О.С. Филиппов Сибирский государственный медицинский университет, Томск |
