XV Всемирный конгресс FIGO (международной федерации по акушерству и гинекологии)
|
FC703.2 У 74 пациенток исследовалось влияние на исход программы переноса криоконсервированных эмбрионов таких параметров, как средняя величина индекса пульсации маточной артерии (по Допплеру), толщина эндометрия, уровень сывороточного Е2 и объем матки. Не было выявлено значительного различия во всех вышеперечисленных параметрах вне зависимости от наступления беременности после ПЭ. Однако достоверно чаще беременность наступала у пациенток с толщиной эндометрия больше 8 мм (р меньше 0,05).
FC703.3 Исследовалась роль ингибина, как биохимического маркера функции яичников в протоколе стимуляции суперовуляции с применением а-ГнРГ в программе ЭКО. Установлено, что базальный уровень ингибина в сыворотке крови в раннюю фолликулиновую фазу коррелирует с числом полученных при заборе ооцитов (p меньше 0,05), а уровень в день назначения дозы ХГ – с числом зрелых ооцитов (p меньше 0,05). Делаются выводы: 1) базальный уровень ингибина является ценным индикатором последующего роста фолликулов в программе ЭКО; 2) по максимальному уровню ингибина в преовуляторную фазу можно судить о созревании фолликулов при стимуляции овуляции. FC714.1 Измеряли уровень сывороточного ингибина в различные дни до и во время ЭКО. Значительно более высокий уровень ингибина перед началом процедуры наблюдался у пациенток с плохим ответом на стимуляцию (p меньше 0,05). Не рекомендуется включать в “длинный” протокол стимуляции овуляции при уровне ингибина на 21-й день месячного цикла выше 2,7 0,5 МЕ/мл. P71.1 Оценивали эффективность двухэтапного ПЭ в одном цикле на исходы программы ЭКО. У 21 пациентки при наличии более 5 эмбрионов проводился их перенос в 2 этапа: 2 эмбриона переносили в обычные сроки, остальных переносили после культивирования до стадий морулы или бластоцисты. ЧБ была значительно выше в исследуемой группе, чем в контрольной (47,6% против 22,5%; p меньше 0,05), что доказывает эффективность двухэтапного ПЭ. Р71.2 Изучали течение и исход беременностей у пациенток после донации ооцитов (ДО). Из 35 пациенток на момент исследования у 26 беременность завершилась благополучно (74%), у 8 произошел спонтанный аборт (23%) и у 1 была эктопическая беременность (3%). В исследуемой группе было четверо двоен и одна тройня. Всего родилось 23 ребенка, из них 18 в срок. У 3 беременных наблюдалось кровотечение в I триместре (12%), у 10 – пре- или эклампсия (38%), у 2 произошли преждевременные роды (8%), у 7 было послеродовое кровотечение (27%). Полученные данные подтверждают высокую частоту осложнения беременности после программы ДО. Это диктует необходимость тщательного наблюдения за данной категорией пациенток и оказания им высококвалифицированной медицинской помощи в специализированной клинике. Р71.7 Оценивали влияние стимуляции овуляции с применением а-ГнРГ в программе ЭКО на метаболическую функцию печени. Исследовали щелочную фосфатазу, лактат дегидрогеназу, глутамат-пируват трансаминазу, глутамат-оксалоацетат трансаминазу, глутамил транспептидазу, креатин фосфокиназу, общий и конъюгированный билирубин. Значительных изменений в метаболизме печени пациенток при стимуляции овуляции с применением а-ГнРГ в программе ЭКО не выявлено. Р71.8 Сравнивали исход программы ЭКО после применения “длинного” протокола стимуляции овуляции с а-ГнРГ и чМГ (I группа) и с использованием бромкриптина (Б) (II группа). Во II группе ежедневно с 4-го дня предшествующего ЭКО менструального цикла вводился Б до начала лечебного цикла. Агонисты и чМГ вводились в обеих группах аналогично. В исследовании участвовали пациентки, у которых предыдущие попытки ЭКО завершились неудачно и отмечался более высокий уровень ПРЛ, чем в группе с удачной попыткой (8,9±0,5 против 7,6±0,3 нг/мл). При повторной попытке во II группе было получено большее число эмбрионов хорошего качества, а также лучшая ЧБ, чем в I группе (2,8±0,3 и 38% на цикл против 1,9±0,3 и 21%). Делается вывод, что бромкриптин-ребаунд метод повышает потенциал ооцитов и, следовательно, улучшает исход программы ЭКО. Р71.12 Проводили сравнение исходов программы ЭКО в зависимости от наличия у пациенток гидросальпингса. Среднее число полученных при заборе ооцитов (6,1 против 5,0) и ЧЗ (70,1% против 70,0%) не различалось в исследуемой и контрольной группах. Однако в I группе наблюдалось снижение ЧИ, а ЧБ составила 7,7 и 15,6%, соответственно. Кроме того, в I группе наступило две эктопических беременности (ЭБ). Результаты указывают, что наличие гидросальпингса, не влияя на созревание ооцитов и ЧЗ, ухудшает исходы ЭКО за счет ухудшения условий для имплантации. Авторы рекомендуют у данной категории пациенток перед ЭКО производить билатеральную сальпингоэктомию. Р71.17 Было проведено 38 процедур ГИФТ при помощи гистероскопии у 18 пациенток с одной проходимой маточной трубой. ЧБ составила 26% на цикл и 44% на пациентку, включая два ЭБ и два спонтанных аборта. ЧБ была ниже у пациенток с патологией эндометрия. Р71.22 При наблюдении в течение 8 лет за 319 женщинами, которым проводилась стимуляция овуляции с применением чМГ, ФСГ, ХГ и а-ГнРГ был выявлен лишь один случай карциномы яичника (0,3%), что ниже чем в популяции (1%). Делается вывод об отсутствии связи между стимуляцией овуляции и раком яичника. Р71.25 30 пациенткам (I группа) группы высокого риска развития СГЯ тяжелой степени в день забора ооцитов вводился внутривенно альбумин, а 23 (II группа) – физиологический раствор. При неудачном исходе попытки СГЯ тяжелой степени не наблюдался ни у одной пациентки I группы, во II – отмечен у 5 (21,7%). При наступлении беременности частота развития СГЯ тяжелой степени составила 28,6 и 47,3%, соответственно. Причем, в I группе все случаи СГЯ были при многоплодной беременности. Профилактическое введение альбумина снижает частоту развития СГЯ тяжелой степени у пациенток группы высокого риска. Р71.33 317 пациенткам после 1151 неудачной попытки ЭКО перед следующей попыткой была проведена диагностическая гистероскопия в I фазу цикла. Патология полости матки была обнаружена в 114 случаях (35,9%), включая спайки (61), полипы (18), гиперплазию (15) и атрофию (4) эндометрия, миому (10), ИЦН (4) и перегородку матки (2). 66 пациенткам произведено оперативное вмешательство, у них после ЭКО наступило 15 беременностей (22,7%). Следовательно, гистероскопия играет принципиальную роль в улучшении исходов ЭКО у пациенток при неудачных предыдущих попытках. SE51.1 В Скандинавских странах в последние годы для снижения риска развития многоплодной беременности после применения ВРТ более популярна тактика переноса одного или двух эмбрионов, чем перенос 3–5 эмбрионов и их последующая редукция при возникновении многоплодия. При такой тактике не наблюдается ухудшение исходов программ, а при возможности криоконсервирования и дальнейшего использования эмбрионов достигается очень высокая кумулятивная ЧБ. Остается спорным вопрос о целесообразности редукции второго эмбриона при беременности двойней. SE51.2 Во ибежание основных осложнений после методов ВРТ (СГЯ и многоплодная беременность) рекомендуется применение низких доз гонадотропинов в протоколах стимуляции суперовуляции и перенос не более двух эмбрионов хорошего качества. SE51.3 ЧБ при переносе двух и трех эмбрионов хорошего качества в программах ВРТ составляет 40,5 и 42% соответственно (статистически незначимо), что подтверждает верность тактики переноса не более двух эмбрионов хорошего качества молодым пациенткам. При переносе же двух и трех эмбрионов плохого качества ЧБ составляет 11 и 22,9% (p меньше 0,001). Редукция эмбрионов при многоплодии приводит к снижению частоты преждевременных родов, тем самым повышая шансы для выживания у остальных плодов. При этом пренатальные потери составляют 9%. Важную роль в снижении пренатальных потерь играет опыт врача, проводящего редукцию. SE51.4 Приводятся данные о частоте развития многоплодной беременности после применения методов ВРТ в Японии за последние 10 лет. Так, ее частота составила 25,5% (21,9% – двойни; 3,4% – тройни; 0,3% – четверни и 0,1% – пятерни). Причем, в общей структуре многоплодия по Японии 32,4% двоен, 80,4% троен и 100% четверен являются следствием применения ВРТ. При этом в 49% циклов проводился перенос более 4 эмбрионов. Авторы приходят к выводу, что для снижения частоты наступления многоплодной беременности после применения программ ВРТ следует ограничиться переносом не более трех эмбрионов. Бесплодие у мужчин SE53.3 С целью выяснения влияния оперативного лечения варикоцеле на ЧБ и параметры сперматозоидов у инфертильных мужчин, страдающих варикоцеле, проводилось наблюдение в течение 12 мес за пациентами, которым была произведена операция (I группа) и у которых она была отложена (II группа). Улучшение параметров сперматозоидов наблюдалось только в I группе пациентов. ЧБ у партнеров пациентов в I группе составила 31,3%, тогда как во второй – 14,4% (p меньше 0,001), что свидетельствует об эффективности оперативного лечения варикоцеле у инфертильных мужчин. Тромбоэмболическая болезнь во время беременности SE52.1 Наиболее важными факторами риска развития легочной тромбоэмболии и тромбоза глубоких вен (ТГВ) при беременности является возраст женщины (старше 35 лет), нарушение жирового обмена и оперативное родоразрешение. Причем, частота ТГВ во время беременности выше, чем после нее. Методом профилактики ТГВ является применение антикоагулянтов. Однако, они обладают некоторыми побочными эффектами, ограничивающими их применение во время беременности. Так, варфарин обладает тератогенными свойствами и увеличивает риск развития кровотечения. Гепарин может вызывать аллергическую реакцию, тромбоцитопению, остеопороз, причем у 2% беременных, применявших гепарин длительное время, возникают переломы позвоночника. Следовательно, требуется индивидуальный подход при применении антикоагулянтов, исходя из степени риска развития тромбоза. Применение же антикоагулянтов у женщин, входящих в группу риска развития тромбозов, в послеродовом периоде безусловно рекомендуется, особенно после родоразрешения путем операции кесарева сечения. SE52.2 Женщины, страдающие тромбофилией, относятся к группе риска развития тромбоэмболии вен во время беременности и в послеродовом периоде. Методом профилактики тромбоэмболии является применение низких доз или низкомолекулярного гепарина в течение всей беременности или в наиболее опасные ее периоды, во время родов и в послеродовом периоде. При этом у 30% пациенток наблюдается остеопороз, а у 2% – тромбоцитопения. Снижение осложнений профилактического применения гепарина возможно за счет снижения ее длительности. SE52.3 Существует острая необходимость в разработке простого и неинвазивного (в отличие от венографии) метода диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ) во время беременности, что приведет к снижению материнской смертности и осложнений при профилактическом применении антикоагулянтов. К таким методам относится УЗИ общей бедренной вены в реальном времени. Обнаружение сужения этого сосуда свидетельствует о высоком риске развития ТГВ. Чувствительность этого метода при диагностике ТГВ составляет 95%, а специфичность – 98%. Преждевременные роды FC512.1 Описывается новая методика при преждевременном разрыве плодного пузыря до 28 нед беременности, которая заключается в трансабдоминальной амниоинфузии через катетер солевого раствора (30 – 40 мл в час) до момента родов в сочетании с токолизом, профилактическим введением антибиотиков, терапией, способствующей созреванию легких у плода. Трансабдоминальная амниоинфузия, приводящая к сохранению физиологических условий для плода, предохраняет от развития таких осложнений преждевременных родов, как гипоплазия легких и аномалии конечностей у плода, а также неонатального сепсиса. FC512.2 Исследовалась эффективность определения уровня a-фетопротеина (АФП) в выделениях из влагалища, как метода диагностики преждевременного разрыва плодного пузыря (ПРПП). Уровень АФП определялся у 182 пациенток со сроком беременности 20–38 нед. Из них у 30% ПРПП был диагностирован достоверно (I группа), у 28% было подозрение на ПРПП (II группа), а у 42% – интактный плодный пузырь (III группа). Уровень АФП в I и II группах был значительно выше, чем в III, причем разница была наибольшей на сроке 25–33 нед беременности, снижаясь после 36 нед. Концентрация АФП в сыворотке крови не различалась во всех группах. Делается вывод, что определение уровня АФП в выделениях из влагалища может служить эффективным методом диагностики ПРПП, в особенности на сроке 25–33 нед беременности. FC512.3 На модели мышей исследовалось влияние на иммунную систему потомства использование сальбутамола – агониста b2-адренорецепторов при терапии преждевременных родов. У потомства исследуемых мышей наблюдалось угнетение клеточного иммунитета, что ставит под сомнение целесообразность использования этого препарата. Индукция родов FC513.3 Проводилось сравнение двух методов прерывания беременности: механической дилатации шейки матки путем введения в цервикальный канал катетера Фоллея (I группа) и экстраамниотической инстилляции простагландина F2a (II группа). Успешное прерывание беременности наблюдалось в 97,1 и 98% случаев соответственно (p больше 0,05). Длительность от начала индукции до экспульсии составила 20,6 и 15,4 ч, соответственно (p меньше 0,001). Во II группе более часто отмечались желудочно-кишечные расстройства. Делается вывод, что механическая дилатация шейки матки, несмотря на большую длительность, является эффективным методом прерывания беременности на разных сроках и может служить альтернативой введения простагландинов в случае их противопоказанности. Оперативная гинекология VS51.1 При проведении гинекологических операций лапароскопическим доступом возможна лишь визуализация объекта без его пальпации. Внедрение в практику лапароскопической ультрасонографии с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц поволило расширить точность диагностики патологических образований в малом тазу. Так, удается более точно отдифференцировать здоровую ткань яичника от опухоли, что позволяет провести консервативное оперативное вмешательство. Также визуализируется мочеточник, что позволяет избежать осложнений на нем и выявить их наличие во время операции. Возможна также визуализация увеличенных лимфатических узлов в подвздошной и парааортальной областях. VS51.2 Описывается методика проведения вагинальной гистерэктомии с включением лапароскопических манипуляций с использованием ультразвуковых коагуляционных ножниц. Применение ультразвуковой энергии вместо электрической предотвращает от термического повреждения тканей, в том числе от глубоких ожогов и от дыма во время операции. Длительность лапароскопического этапа операции составляет 29 – 30 мин. Послеоперативное пребывание в стационаре – 2–3 дня. К недостатку методики относится большая длина инструмента, что затрудняет манипуляции с ним. VS51.3 Интраоперационное применение ультразвукого сканирования (датчик с частотой 7 МГц) во время лапароскопии – современный неинвазивный метод диагностики доброкачественных цистотератом яичника. Оно позволяет более точно, чем при классическом УЗИ подтвердить диагноз при подозрении на наличие цистотератомы, выделить здоровую ткань яичника от опухоли, что определяет тактику хирургического вмешательства. Также имело место обнаружение этим методом во время операций опухолевого поражения второго яичника, которое не диагностировалось классическим способом. Интраоперационное УЗИ особенно важно при лечении молодых женщин, которым необходимо сохранить репродуктивную функцию. FC509.1 Описывается опыт проведения вагинальной гистерэктомии под контролем лапароскопии у 130 женщин. Применение новой модификации гистерэктомии, а также использование сшивающих аппаратов (стаплеров) и иллюминирующих уретральных катетеров снизило среднюю продолжительность с 2,5 до 1 ч. Интраоперационные осложнения наблюдались в 2,3% случаев. Послеоперационные осложнения наблюдались редко (1 случай пролапса влагалища и случай рецидивирующего цистита). Также снизилось применение анальгетиков, время восстановления и нахождение в больнице. FC509.4 На сегодняшний день большинство специалистов отдают предпочтение тотальной гистерэктомии в отличие от субтотальной в связи с тем, что первая предотвращает такие осложнения, как карцинома культи шейки матки, хронический цервицит, эктропион, выделение и кровотечение из культи шейки. Однако тотальная гистерэктомия вызывает некоторые урологические, проктологические, тазовые, психологические и другие осложнения. Методом выбора при отсутствии патологии шейки матки является модификация операции, заключающаяся не в полном удалении шейки матки, а в вырезании внутренней части (15–24 мм) с захватом железистой ткани и зоны трансформации. При этом не лигируются маточные артерии, не рассекаются кардинальные и крестцово-маточные связки, влагалище. Данная модификация называется классическая интрафасциальная зубчатая макрокусковая гистерэктомия (CISH). FC509.3 Представлен 2-летний опыт аблации эндометрия при помощи резинового шара, как метода лечения меноррагии доброкачественной природы. Эффективность данного метода составила 90% без существенных осложнений после 1 года наблюдения. FC509.5 Представлен опыт лечения 6 пациенток с ДМК, неподдающегося консервативной терапии, из группы высокого риска осложнений анестезии (миастения, инфаркт, диабет, гипертоническая болезнь и т. д.) путем аблации эндометрия при помощи резектоскопа. Длительность операции составляет в среднем 20 мин. Этот метод, являясь альтернативой гистерэктомии для данной категории пациенток, безопасен и эффективен. В данном исследовании наблюдался лишь один случай возобновления меноррагии, потребовавший проведения гистерэктомии. FC509.6 Сообщается о разработке нового метода лечения меноррагии – микроволновой аблации эндометрия. Она осуществляется за счет действия микроволновых лучей на эндометрий (длительность процедуры приблизительно 2 мин). Для этого в полость матки вводится специальный аппликатор (диаметр 8 мм). Имеется опыт лечения данным методом 150 пациенток с ДМК. Процедура проста в исполнении, безопасна, эффективна в более 80% случаев, проводится под местной анестезией и не требует введения жидкости, как при гистероскопии. Рак груди SP510.1 Маммография является наиболее распространенным скрининговым методом диагностики рака молочной железы. Ее применение приводит к снижению смертности на 30% при интервале между скринингом в 1–3 года. Причем, наибольший эффект отмечается в возрастной группе 50–69 лет. Преимуществом ранней диагностики рака является возможность консервативной терапии при небольших размерах опухоли. Около 10% случаев рака диагностируются только при помощи клинического обследования. УЗИ считается менее информативным, чем маммография методом исследования в плане выявления опухолей малых размеров. УЗИ более эффективен лишь при диагностировании кист (100%). Комбинация маммографии, УЗИ и магнитно-резонансного исследования в наибольшей мере повышают чувствительность и специфичность диагностики рака молочных желез. SP510.2 У женщин – носителей мутационных генов восприимчивости к раку (BRCA1 и BRCA2) на 80% повышен риск заболевания раком молочных желез и на 60% – раком яичника. Уже выявлено около 450 вариаций BRCA1 и 90 BRCA2. В связи с этим у лиц с отягощенным онкологическим семейным анамнезом очень важно проведение генетического консультирования и при надобности специального исследования генов, благодаря чему будут выявлены носители мутированных генов. Данная группа высокого риска в течение всей жизни должна находиться под тщательным медицинским наблюдением. FC503.3 Проводилось сравнение информативности таких методов диагностики рака молочных желез, как цитологическое исследование содержимого, полученного при аспирации тонкой иглой, двусторонняя маммография, УЗИ и открытая биопсия. Цитологическое исследование аспирата оказалось более точным методом диагностики, чем маммография и УЗИ; его точность 90%, чувствительность 83% и специфичность 95,5%. Кроме того, этот метод, являясь менее инвазивным, в 90% случаев делает ненужным проведение хирургической биопсии. Рак яичника PL52.2 Были опрошены 164 женщины с инвазивным раком и 36 с пограничным эпителиальным раком яичника на предмет использования ими препаратов для лечения бесплодия, в том числе для стимуляции овуляции. 12% пациенток с эпителиальным раком в сравнении с 7,1% здоровых женщин (контроль) применяли гонадотропины для стимуляции овуляции, что подтверждает повышенный риск развития рака яичника у женщин, применяющих индукторы овуляции при лечении бесплодия. FC510.6 Карцинома яичника во время беременности обнаруживается в 1 из 10 000–25 000 случаев. Описывается 2 таких случая: 1) у первобеременной 31 года было впервые обнаружено образование диаметром 5 см в правом яичнике при сроке беременности 10 нед. Через 3 нед образование увеличилось до 7 см и вскоре была произведена правосторонняя сальпингоофорэктомия. Гистологическое исследование показало наличие серозной пограничной папиллярной карциномы. Беременность завершилась благополучно; 2) у 37-летней женщины на сроке беременности 7 нед было обнаружено увеличение правых придатков. При УЗИ обнаружено солидное опухолевое образование в правом яичнике диаметром 6 см. Интероперационное гистологическое исследование показало наличие серозной папиллярной цистоаденокарциномы, в связи с чем была произведена тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингоофорэктомия, удаление сальника, апендэктомия, тазовая и парааортальная лимфаденэктомия. Заместительная гормонотерапия SS51.2 Необходима строгая индивидуализация препаратов и режима ЗГТ в зависимости от возраста женщины и наличия органов-мишеней для снижения побочных эффектов и повышения безопасности лечения. Так, для женщин в перименопаузу больше подходит непрерывный режим применения эстроген-гестагенов per os или п/к. В постменопаузу нет необходимости в стимуляции эндометрия, которая сопровождается регулярными кровотечениями, что диктует назначение таких препаратов, как тиболон. Пожилым женщинам, жалующимся на местные урологические нарушения, можно рекомендовать препараты специфического локального воздействия без системного эффекта, такие как эстриол. Гистерэктомированным женщинам, которым не требуется протекция эндометрия, следует рекомендовать монотерапию эстрадиолом. У этой категории женщин наиболее удобно применение подкожных имплантов со сроком воздействия 6 мес. Новые информационные технологии FC501.1 Разработана система передачи показаний КТГ через сеть INTERNET, позволяющая проводить постоянный мониторинг беременных женщин высокого риска на расстоянии при наличии переносного КТГ монитора. FC501.3 С 1996 г. в международной сети INTERNET существует сайт для общения специалистов в области акушерства-гинекологии. Его адрес: http://www.obgyn.net. Перевод Р. Нерсесяна |