Молочная железа женщины. Гинекологические аспекты

Наследственный рак молочной железы

Дж. Бевилаквуа (G. Bevilacqua)

На долю наследственного рака приходится 5–10% всех случаев рака молочной железы и рака яичников в западных странах. В большинстве случаев наследственное заболевание обусловлено наличием генов BRCA 1, локализованного на 17q21 и BRCA 2, локализованного на 13q12-q13. С BRCA 1 связывают половину случаев раннего начала семейного РМЖ и большинство случаев сочетанного РМЖ и рака яичников. При спорадическом РМЖ соматические мутации BRCA 1 отсутствуют, но иногда наблюдаются при спорадическом раке яичников. BRCA 1 играет роль гена супрессии опухоли, так как в опухолях носителей мутации зародышевых клеток аллель дикого типа отсутствует. BRCA 1 кодирует белок из 1863 аминокислотных остатков и содержит 22 кодирующих и 2 некодирующих экзона общей длиной приблизительно 100 килооснований. У больных раком выявлено несколько мутаций конституционной ДНК. Примерно 85% составляют мутации сдвига рамки считывания или бессмысленные мутации, приводящие к синтезу укороченного пептида. Зоны повышенной мутагенной активности не обнаружены, но установлена корреляция между семейным фенотипом и локализацией мутаций. Мутации на 3,-конце гена BRCA 1 встречаются главным образом в семьях с низкой частотой рака яичников. Риск заболевания РМЖ в возрасте до 50 лет у носителей мутации гена BRCA 1 равен примерно 50%, а в возрасте до 70 лет – 85%. Риск рака яичника у таких носителей в возрасте до 50 и 70 лет равен соответственно 23 и 63%. В кавказоидных популяциях 16,6% больных РМЖ моложе 30 лет являются носителями мутаций зародышевых клеток независимо от семейного анамнеза. Полная характеристика мутационного спектра гена BRCA 1 отсутствует, но предварительные данные свидетельствуют о разном характере географического и этнического распределения типов и частоты мутаций. В последнем исследовании мутация сдвига рамки считывания (185delAG) обнаружена примерно у 1% евреев Ашкенази. В 36 итальянских семьях она обусловливала 6% случаев РМЖ и 33% рака яичников у женщин моложе 50 лет. В 7 из этих семей выявлено 5 (35%) ранее не описанных мутаций. В 3 неродственных семьях имелась одна и та же мутация сдвига рамки считывания (1499insA).

Ранняя диагностика рака молочной железы методом рентгеномаммографии

Л. Порфири (L. Porfiri)

Скрининговые исследования с использованием рентгеномаммографии для выявления рака молочной железы (РМЖ) и раннее начало его лечения позволяют примерно на 30% снизить смертность от этого заболевания у женщин моложе 50 лет. Дальнейшее совершенствование метода направлено на повышение возможности ранней диагностики РМЖ при отсутствии симптомов заболевания у женщин с непальпируемыми новообразованиями. При наличии у радиолога специальной подготовки и достаточного опыта чувствительность и специфичность методики достигает 90%, хотя в ряде случаев ложные отрицательные результаты получают даже при наличии пальпируемых опухолей. Методика достаточно сложна и обеспечивает точную диагностику только при скрупулезном выполнении всех процедур из-за низкой структурной плотности ткани молочной железы и эффекта наложения изображений. Первостепенное значение для получения качественного изображения имеет адекватная компрессия с учетом размера и формы молочной железы и подлежащих выявлению маммографических особенностей. Наибольшую трудность вызывает дифференцировка небольших непальпируемых опухолей от окружающих тканей. Точность диагностики зависит от плотности паренхимы, размеров, локализации и гистологической структуры новообразований. Важнейшими диагностическими признаками служат наличие микрообызвествлений и нарушения строения паренхимальной ткани, проявляющиеся в уменьшении ее прозрачности. Разные гистопатологические изменения могут давать одинаковую радиологическую картину, а обнаружение скрытых нарушений не всегда следует интерпретировать как злокачественный рост. Размеры новообразований не коррелируют с тяжестью гистологических нарушений. Радиолог должен быть коммуникабельным и внушать доверие пациентке, чтобы получить требуемую информацию, однако не должен идти на компромисс, если она высказывает пожелания, влекущие за собой снижение точности диагностики. Результаты любого рентгеномаммографического исследования необходимо оценивать в свете данных клинического обследования.

Значение ультразвукового исследования и рентгеномаммографии для диагностики многоочагового рака молочной железы

В. Шмидт, М. Холландер, К. Виллена-Хейнсен (W. Schmidt, М. Hollander, С. Villena-Heinsen)

Правильный предоперационный диагноз многоочаговости рака молочной железы (РМЖ) имеет первостепенное значение для планирования его хирургического лечения. При использовании для этой цели обычного УЗИ и/или рентгеномаммографии наличие злокачественного роста удавалось выявить у 81% пациенток. При этом частота постановки правильного диагноза с помощью только УЗИ или рентгеномаммографии составляла соответственно 75 и 78%. У 19% больных с опухолями молочной железы они не были выявлены ни тем, ни другим методом. Многоочаговая природа рака при использовании УЗИ и/или рентгеномаммографии была установлена у 38% больных. Совпадение результатов обоих методов имело место только у 25% обследованных. УЗИ выявило 2 опухоли, не диагностированные с помощью рентгеномаммографии, а последняя методика – 2 опухоли, не выявленные при УЗИ. Правильный диагноз многоочагового рака при общеклиническом обследовании был установлен у 22% пациенток. В 63% случаев ни УЗИ, ни рентгеномаммография не выявили многоочагового характера опухоли. Ложные положительные результаты отсутствовали. В половине из 20 случаев невыявленных многоочаговых опухолей имели место узловая дисплазия (у 8 больных) или фиброаденомы (у 2 больных). Полученные результаты свидетельствуют о низкой эффективности диагностики многоочаговой природы РМЖ с помощью УЗИ и/или рентгеномаммографии. Причиной этого авторы считают неблагоприятные для диагностики особенности злокачественного роста у обследованных больных, который, по данным гистологического исследования, характеризовался наличием очень слабых множественных поражений ткани при минимальной инвазивности карцином небольшого диаметра, не поддающихся идентификации использовавшимися методами. Эффективность диагностики может быть повышена применением более совершенных способов получения изображения, таких как магнитно-резонансное исследование или трехмерное УЗИ.

Своевременная диагностика с помощью динамической ангиотермографии

Дж. К. Мотрукколи, В. Монтрукколи-Салми (G.C. Montruccoli, D. Montruccoli-Salmi)

Описана принципиально новая модификация динамической ангиотермографии (ДАТГ), апробированная в клинических условиях почти на 6000 женщинах с гинекологическими расстройствами на протяжении 25 лет. Получаемые с помощью ДАТГ изображения на высокочувствительных пластинах из жидких кристаллов имеют очень четкие контуры и после фотографирования интерпретируются с целью оценки функционального состояния кровотока в молочной железе. В отличие от других вариантов контактной термографии ДАТГ дает строго индивидуальное для каждой женщины изображение, которое по степени специфичности приближается к отпечаткам пальцев и характеризует особенности совокупного кровоснабжения данной молочной железы. В здоровой железе изображение изменяется в соответствии с изменениями физиологического состояния, однако его индивидуальные черты остаются в целом постоянными на протяжении нескольких десятилетий. То же самое имеет место в условиях патологии. Соответствие картины ДАТГ определенным патологическим нарушениям обусловлено специфическим характером ангиогенеза и неоваскуляризации при неопластическом росте и местным усилением кровотока, поскольку кровоснабжение развивающейся опухоли осуществляется в известной мере автономно. ДАТГ выявляет инвазивные, микроинвазивные и in situ поражения протоков, имеющие несколько миллиметров в диаметре, которые не диагностируются при рентгеномаммографии. В сочетании с результатами клинического обследования ДАТГ обеспечивает дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований в молочной железе, но не позволяет различать эктазию от пренеопластических или in situ поражений протоков. Благодаря низкой стоимости и неинвазивности ДАТГ можно использовать для регулярного рутинного обследования, с целью своевременного удаления предраковых новообразований, а также для мониторинга активности опухоли в период предоперационной химио- и гормонотерапии или инволюции молочной железы.

Грудное кормление и негенетические факторы риска рака молочной железы

Дж. Сциарра (J. Sciarra)

К числу важнейших факторов риска рака молочной железы (РМЖ) относятся наследственная предрасположенность, возраст, гормональный статус, овуляция, характер питания и наличие в анамнезе заболеваний молочной железы. Установлена также связь рака с ранним наступлением первых менструаций, задержкой менопаузы и повышенным индексом массы тела, тогда как индуцированная хирургическим путем менопауза, первые роды в молодом возрасте и неоднократная беременность снижают вероятность злокачественного роста. Грудное кормление также оказывает защитное действие против рака, по-видимому, благодаря физическим изменениям ткани железы в процессе выработки молока, прерыванию овуляции и изменениям характера секреции гипофизарных и яичниковых гормонов под влиянием лактации. Вероятность заболевания уменьшается с увеличением общей продолжительности лактации на протяжении жизни женщины. Установлена связь между частотой РМЖ и практикой грудного кормления в различных популяциях. Увеличение заболеваемости РМЖ, особенно выраженное в развитых странах, также ассоциируется с прогрессивным уменьшением частоты грудного вскармливания, хотя результаты отдельных эпидемиологических исследований разноречивы. Не установлено зависимости частоты рака от использования оральных контрацептивных средств и его продолжительности. Делается вывод, что ни один отдельно взятый фактор риска, кроме генетической предрасположенности при семейной природе РМЖ не повышает вероятность заболевания, что, однако, не исключает необходимости регулярных самоосмотров и ежегодного гинекологического обследования, включая маммографию, с целью раннего выявления и лечения опухолей.

Грудное кормление и смертность новорожденных в развивающихся странах

Ф.Дж. Де Нобрега (F.J. De Nobrega)

Невозможность или отказ от грудного кормления являются одновременно причиной и следствием ослабления связи между матерью и ребенком, которое в развивающихся странах чаще всего отмечается среди малообеспеченных слоев населения и в конечном итоге приводит к нарушению нормальных отношений между членами семьи и ее распаду. Ослаблению указанной связи способствуют также неудачный брак, развод, нежелательная беременность, отрицательные эмоции во время беременности вплоть до нарушения психического состояния женщины, нарушение сна, частый плач и боли в животе у ребенка. Это явление в сочетании с недоеданием у матери и рядом других факторов обусловливает недостаточное питание новорожденных. Состояние последних еще более ухудшается в случае недостаточности питания в предшествующем периоде внутриутробного развития. Плохо и даже нормально питающиеся младенцы в отсутствие грудного кормления или его раннего прекращения более подвержены диарее и инфекции, особенно дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, что обусловливает увеличение общей заболеваемости и смертности в раннем постнатальном периоде. Сохранение или возобновление грудного кормления позволяет улучшить состояние даже сильно ослабленных при рождении детей. Энергетическая ценность, а также состав молока и молозива у нормально и плохо питающихся женщин, в частности концентрация глюкозы, общих жиров и белков, жирных кислот, иммуноглобулинов, цинка, железа, магния, селена, кальция и фосфора, существенно не различаются. Скорость прироста массы младенцев на протяжении первого года жизни в условиях грудного кормления нормально и плохо питающимися женщинами, принадлежащими к беднейшим слоям общества, также остается одинаковой. Полученные результаты показывают, что эффективность грудного кормления не зависит от социального и материального положения и/или характера питания матери и подтверждают целесообразность его сохранения для снижения заболеваемости и смертности новорожденных.

Стероиды и рак молочной железы

Дж. Пинотти, Ф. Карвалхо (J. Pinotti, F. Carvalho)

Важнейшие факторы риска заболевания раком молочной железы (РМЖ) включают поздние первые роды, раннее начало менструаций, отсутствие беременности и отражают изменения гормонального профиля у женщин в современных условиях жизни. Они связаны также с увеличением поступления в организм экзогенных гормонов в форме оральных контрацептивов и при заместительной гормонотерапии в климактерическом периоде. Применение оральных средств взрослыми женщинами существенно не повышает риск заболевания РМЖ, который в значительной степени перекрывается достигаемым положительным эффектом. Однако следует избегать использования этих средств подростками, особенно при наличии РМЖ в семейном анамнезе. Преимущества гормональной терапии также намного превышают риск заболевания благодаря повышению качества и продолжительности жизни женщин. Назначение стероидных средств проводится строго индивидуально, исходя из оценки риска заболевания, текущего клинического состояния женщины и возможности его адекватной коррекции. У женщин, перенесших гистерэктомию, в отсутствие факторов риска и при хорошем клиническом состоянии предпочтение отдается конъюгированным эстрогенам. Сохранение матки не исключает назначения заместительной гормонотерапии, но требует периодического контроля состояния маточной полости. В ряде случаев, особенно женщинам с повышенным риском рака эндометрия, показана сочетанная терапия эстрогенами и низкими дозами прогестинов. Однако целесообразность применения последних не столь очевидна, как для эстрогенов, и остается предметом дискуссии. В этой связи рекомендуется использовать прогестины с минимальной андрогенной активностью. Женщинам с РМЖ или повышенным риском этого заболевания в постменопаузе показано заместительное ведение тамоксифена, который предотвращает уменьшение плотности костной ткани и снижает концентрацию холестерина в крови. При необходимости заместительной монотерапии эстрогенами или сочетанного введения эстрогенов и прогестинов их назначают в низких дозах при минимальной продолжительности введения.

Заместительная гормональная терапия у женщин с доброкачественными заболеваниями молочной железы

С. Сойхет (S. Soihet)

В связи с возросшей продолжительностью жизни женщин и все более широким применением эстрогенных препаратов многие авторы прогнозируют повышение риска рака эндометрия и молочной железы. Однако сравнительные исследования, проведенные в разных странах в общей сложности у 8656 пациенток, выявили колебания уровня риска от 0,7 до 1,7% (в среднем 0,99%), причем в течение первых 6 мес после начала заместительной эстрогенотерапии частота фиброкистозного поражения ткани молочной железы оставалась постоянной. Риск злокачественного роста у женщин с такими поражениями и/или доброкачественными опухолями в условиях заместительной терапии эстрогенами был таким же, как при проведении последней в их отсутствие. У 3307 женщин с доброкачественными заболеваниями молочной железы, которые получали заместительную гормонотерапию, относительный риск при наличии гиперплазии с атипией уменьшался с 4,5 до 3,0. В отсутствие эстрогенотерапии при гиперплазии с атипией или без нее вероятность злокачественного перерождения увеличивалась. Повышение концентрации эстрогенов в крови приводило к снижению вероятности заболевания РМЖ у женщин с еще не развившейся опухолью и обеспечивало защиту от сопутствующей ишемической болезни сердца. Кроме того, заместительная эстрогенотерапия уменьшала частоту рецидивов опухолевого роста и образование метастазов. Введение тамоксифена, приводившее к повышению концентрации эстрогенов в крови, сопровождалось 2–3-кратным уменьшением размера опухолей. По мнению автора, установление диагноза РМЖ спустя 5 лет после начала заместительной гормонотерапии не может служить доказательством эстрогенной зависимости новообразования.

Лечение бесплодия и рак молочной железы

Дж. Шенкер, Л. Бжезинский (J. Schenker, A. Brzezinski)

Степень риска рака молочной железы (РМЖ) у страдающих бесплодием женщин зависит от причины последнего, действия медикаментозных средств, используемых для его лечения, и/или происходящих при этом изменений гормонального статуса. СПКЯ и РМЖ характеризуются рядом общих биологических и биохимических признаков, в том числе субфертильностью, наличием ожирения центрального генеза и сахарного диабета, повышенными концентрациями в крови тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата, изменениями концентраций инсулиноподобного ростового фактора-1 и связывающего его белка. Это служит предпосылкой повышенного риска РМЖ при бесплодии и/или СПКЯ, хотя степень риска в отдельных подгруппах таких пациенток значительно различается. Большинство эпидемиологических исследований не выявило достоверной связи между применением стимуляторов развития и активности фолликулов для целей ЭКО и заболеваемостью раком, хотя стимуляция овуляции и сопутствующее повышение концентрации эстрогенов в крови, особенно длительное, в отдельных случаях могут служить слабыми стимуляторами канцерогенеза. Связь между введением прогестинов и риском возникновения рака до конца не выяснена. Кломифен усиливает продукцию эндогенных эстрогенов через усиление секреции ЛГ и ФСГ, однако в матке, влагалище и, возможно, молочных железах действует как антиэстроген. Сходное действие оказывает тамоксифен, который еще сильнее ингибирует клеточную пролиферацию в молочной железе. Введение чХГ молодым нерожавшим женщинам, особенно в течение продолжительного периода, снижает риск заболевания раком в такой же степени, как беременность, заканчивающаяся нормальными родами, а агонисты и антагонисты ГнРГ подавляют рост раковых эпителиальных клеток молочной железы.
заны с изменениями биологической активности ФСГ

Перевод Ю.В. Морозова