Переводы из зарубежных журналов - 3
|
Human Reproduction, 1997;12:5
875 — 876: Отношение к клинической андрологии: время перемен В настоящее время ICSI является наиболее эффективным методом лечения мужского бесплодия. Во многих клиниках ICSI применяют при любых формах мужского бесплодия без уточнения его этиологии; нередко не собирается анамнез и не проводится полное обследование мужской половой системы. Авторы решительно возражают против такого подхода. Авторы считают, что во всех случаях необходимы сбор анамнеза и полное обследование мужской половой системы; это позволит понять этиологию и патофизиологию мужского бесплодия. Авторы считают, что лечением бесплодия должен заниматься особый специалист, а не гинеколог или уролог. Этот специалист должен владеть навыками гинекологического и урологического обследования, методиками вспомогательной репродукции, обладать знаниями в области исследования спермы, хранения спермы и эмбрионов. Гинекологи, желающие стать специалистами по лечению бесплодия, должны проходить подготовку по урологии по меньшей мере в течение года, а урологи — по гинекологии. A. Jequier et al. 876 — 878: Упадок клинической андрологии: факт или фикция Авторы считают, что хотя ICSI может успешно применяться при всех формах мужского бесплодия, все же необходимо полноценное андрологическое обследование. ВОЗ установила стандарты такого обследования, они опубликованы в 1987 г. и 1993 г. Авторы критически оценивают эти стандарты; они считают, что с их помощью можно диагностировать лишь малое число заболеваний, которые достоверно являются причиной мужского бесплодия и поддаются лечению. Авторы считают, что после появления нужно заново определить стандарты андрологического обследования, и предлагают обязательно проводить генетический скрининг на кистозный фиброз и пороки сперматогенеза, а также скрининг на рак яичка in situ при крипторхизме в анамнезе. H. Tournaye 879: Клиническая андрология важна для лечения мужского бесплодия с помощью ICSI ICSI является наиболее эффективным методом лечения мужского бесплодия. Нередко его применяют при любых формах бесплодия и не проводят при этом достаточное андрологическое обследование. Авторы считают, что во всех случаях мужского бесплодия необходимы сбор анамнеза, клиническое андрологическое обследование, повторные исследования спермы и если нужно — другие микробиологические, эндокринологические и иммунологические исследования. Не проводя полное обследование, врач рискует упустить злокачественную опухоль яичника, которая является причиной бесплодия. Авторы считают, что в некоторых случаях качество спермы улучшается при противовоспалительном и иммунологическом лечении и антибиотикотерапии и в этих случаях вместо забора сперматозоидов из яичка можно провести менее инвазивное лечение в виде ICSI со сперматозоидами из эякулята. Клинико-лабораторное и инструментальное обследование мужской половой системы способствует познанию этиологии и патофизиологии мужского бесплодия. H. van der Ven et al. 891 — 895: Активация кининовой плазмы коррелирует с тяжелыми нарушениями коагуляции у больных с синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ) Известно, что при тяжелой форме СГЯ имеет место гиперкоагуляция и повышен риск возникновения тромбозов. Авторы изучали состояние кининовой системы плазмы (КСП) при СГЯ и связь между степенью ее активации и выраженностью гиперкоагуляции. Обследованы 13 больных с СГЯ и 17 беременных без СГЯ. Для оценки состояния КСП неоднократно определяли уровень прекалликреина плазмы (ПП) начиная со дня назначения чХГ и кончая в середине лютеиновой фазы. Снижение уровня ПП является признаком активации КСП. Средний уровень ПП при СГЯ начинал снижаться на 8-й день после введения чХГ и на 10-й день был достоверно ниже, чем в контрольной группе. Величины ПП соответствовали выраженности клинических проявлений СГЯ. Во второй части исследования у 26 больных с тяжелой формой СГЯ изучали связь между уровнем ПП и другими показателями гемостаза. У больных со значительным снижением ПП (ниже 80%) были достоверно повышены показатели тромбина — антитромбина III, плазмина — антиплазмина и гематокрита. При СГЯ в ряде случаев происходит активация КСП. Она вызывает гиперкоагуляцию и может привести к тромбозу. У больных с СГЯ и низким уровнем ПП должна проводиться профилактика тромбоэмболических осложнений. H. Kodama et al. 1032 — 1036: Внеклеточный матрикс улучшает жизнеспособность замороженных и свежих первичных и примордиальных фолликулов человека при длительном культивировании Для исследования использована ткань яичников 20 женщин в возрасте 25 — 42 лет, перенесших различные гинекологические операции. Часть срезов помещали сразу в культуральную среду, часть — замораживали. Через 1 — 4 мес замороженные срезы размораживали и культивировали. Для культивирования применяли две среды: a-МЕМ или Earle c пируватом. Часть срезов покрывали внеклеточным матриксом (ВМ, матригель). Основными компонентами матригеля являются ламинин, коллаген типа IV и протеогликаны. Через 21-й день культивирования во всех образцах определялись жизнеспособные примордиальные, первичные и вторичные фолликулы. В клетках гранулёзы вторичных фолликулов определялись митозы. Количество атретичных фолликулов возрастало по мере длительности культивирования. При культивировании в среде Earle количество жизнеспособных фолликулов через 4 — 11 дней было достоверно выше, чем в среде a-МЕМ, через 14 — 21 день разницы не было. При культивировании с ВМ количество жизнеспособных фолликулов через 10 — 15 дней было достоверно больше, чем при культивировании без ВМ, через 18 — 21 день разница была недостоверна. Различий между культурой свежей ткани и размороженной ткани не отмечено, в культуре размороженной ткани почти 2/3 фолликулов были жизнеспособны. Исследование показывает, что при замораживании ткани яичников фолликулы сохраняют жизнеспособность и способны к дальнейшему развитию в культуре ткани после размораживания. ВМ улучшает развитие фолликулов при культивировании. В некоторых случаях целесообразна криоконсервация ткани яичников для лечения бесплодия в будущем. O. Hovaffa et al. 1073 — 1079: Прицельное введение лекарств в гинекологии: эффект первичного поступления в матку Авторы проверяли гипотезу о непосредственном влагалищно-маточном транспорте лекарственных веществ, “эффекте первичного поступления в матку”. Использовали 39 маток с прилежащей частью влагалища, удаленных при гистерэктомии; матки находились в условиях перфузии. На влагалище наносили смесь меченного тритием (3H) и немеченого прогестерона. После перфузии определяли концентрации 3H и 14С в ткани матки. Для оценки степени неспецифического влагалищно-маточного транспорта использовали меченную 3H воду и меченный 14С декстран. В части случаев применяли только меченый прогестерон и выполняли ауторадиографию ткани матки. Показано, что при вагинальном введении прогестерона существует его прямая диффузия из влагалища в матку, при вагинальном введении концентрация прогестерона в матке оказывается гораздо выше, чем в крови. Вагинальное введение лекарств обеспечивает их максимальное действие на матку и сводит к минимуму побочные реакции. Перспективно исследовать возможности вагинального введения релаксантов матки, например, тербуталина, нитроглицерина. C. Bulletti et al. 1037 — 1042: Чувствительность к чХГ и содержание иРНК для синтеза рецепторов к ЛГ в разных отделах желтого тела человека при различных подтипах желтого тела В середине лютеальной фазы авторы выделили 4 эхографических типа желтого тела (ЖТ). Для одного из них (“кистозный” тип, тип А) характерны гипоэхогенная центральная часть и тонкие (меньше 3 мм) стенки. Цель работы — изучить связь между эхографической картиной ЖТ и его способностью вырабатывать прогестерон in vitro. У 21 женщины с доброкачественными заболеваниями матки в середине лютеиновой фазы удаляли матку и ЖТ. Перед операцией выполняли УЗИ и определяли уровень прогестерона в крови. После прекультивирования с помощью стереомикроскопа приготовляли препараты капсулы ЖТ, периферической части ЖТ, центральной части ЖТ и культивировали их раздельно в среде НЕРЕ-МЕМ. Определяли концентрацию прогестерона в среде с помощью радиоиммунологического анализа. При всех типах ЖТ выработка прогестерона в периферической части ЖТ была выше, чем в центральной. Синтез прогестерона в ЖТ кистозного типа был достоверно ниже, чем в ЖТ других типов. После добавления в культуральную среду чХГ выработка прогестерона во всех типах ЖТ увеличивалась, чХГ оказывал стимулирующее действие только на периферическую часть ЖТ. Выработка прогестерона в ЖТ кистозного типа после стимуляции не превышала 50% базального уровня прогестерона в ЖТ других типов. С помощью гибридизации in situ определяли содержание иРНК для синтеза рецепторов к ЛГ в разных отделах ЖТ. Содержание этой иРНК в периферической части ЖТ было существенно выше, чем в центральной. Не обнаружено различий в содержании иРНК между ЖТ разных эхографических типов. Исследование показывает, что в ЖТ “кистозного” типа синтез прогестерона снижен, но чувствительность ЖТ “кистозного” типа к стимулирующему действию чХГ и ЛГ не нарушена. U. Ottander et al. 1047 — 1055: Способность ооцита человека к развитию зависит от содержания кислорода в фолликулярной жидкости: связь с уровнем фактора роста сосудистого эндотелия (ФРСЭ) и характеристиками перифолликулярного кровотока При оплодотворении как in vivo, так и in vitro большая часть эмбрионов не развивается в преимплантационной стадии или прекращает развитие после имплантации. Изучали связь между способностью ооцита к нормальному развитию после оплодотворения и концентрацией растворенного кислорода и ФРСЭ в фолликулярной жидкости, а также значение характеристик перифолликулярного кровотока. Исследовано 1079 образцов фолликулярной жидкости у 116 женщин при проведении ЭКО. Содержание кислорода в фолликулярной жидкости колебалось от менее 1 до 5,5%. Способность оплодотворенных яйцеклеток из фолликулов с малым содержанием кислорода развиться до 6 — 8-клеточной стадии была достоверно снижена. В ооцитах из фолликулов с содержанием кислорода менее 1% достоверно чаще встречались нарушения числа хромосом и структуры органелл. Почти все эмбрионы с многоядерными бластомерами происходили из яйцеклеток фолликулов с содержанием кислорода меньше 3%. При цветной ультразвуковой допплерографии выделены три типа фолликулов: с хорошей перифолликулярной васкуляризацией (тип А), с плохой перифолликулярной васкуляризацией (тип В) и промежуточный. В фолликулах типа А, как правило, содержание кислорода было больше 3%, яйцеклетки из них хорошо развивались. В фолликулах типа В содержание кислорода было меньше 3%. Статистически достоверной связи между содержанием кислорода и уровнем ФРСЭ не отмечено, но, как правило, уровень ФРСЭ был выше в фолликулах типа А и в фолликулах с содержанием кислорода больше 3%. В клинической практике можно идентифицировать “здоровые” фолликулы с помощью цветной допплерографии перед пункцией. J. Van Blerkom et al. 1056 — 1058: Роды после переноса криоконсервированных эмбрионов, полученных при ICSI, в ооциты, созревшие in vitro Впервые описан случай успешного получения и завершения беременности после переноса криоконсервированных эмбрионов, полученных при ICSI в ооциты, созревшие in vitro. У женщин 26 лет при проведении ЭКО взято 16 ооцитов, из них 11 зрелых и 5 незрелых. При ICSI оплодотворение наступило у 6 из 11 зрелых ооцитов, 3 эмбриона оказались плохого качества, после переноса 3 эмбрионов беременность не наступила. 3 ооцита в метафазе I и 2 — в стадии зародышевого пузырька культивировали в среде HTF в течение суток, после этого у всех ооцитов отмечено выделение первого полярного тела. Выполнена ICSI, при этом оплодотворение наступило у 2 ооцитов с исходной метафазой I и у 2 — с исходной стадией зародышевого пузырька. Выполнена криоконсервация 4 оплодотворенных ооцитов. За день до переноса эмбрионов выполнено быстрое размораживание всех зигот, после стимуляции овуляции сделан перенос двух 4-клеточных эмбрионов. Наступила беременность, она протекала без осложнений и завершалась родами здорового ребенка. Обычно для ICSI используются зрелые ооциты (метафаза II). Тем не менее ICSI в ооциты, незрелые на момент их получения (метафаза I и стадия зародышевого пузырька) и “дозревшие” при культивировании в течение 24 ч, позволяет получить эмбрионы хорошего качества, пригодные для лечения бесплодия. W. Edirisinghe et al. 1069 — 1072: Тератозооспермия влияет на частоту оплодотворения, но не на качество эмбрионов Ретроспективно сравнили частоту оплодотворения и качество эмбрионов в 102 циклах ЭКО и ПЭ с применением нормальной донорской спермы и в 94 циклах с применением спермы мужа с тератозооспермией. Сперма с тератозооспермией содержала не более 20% нормальных сперматозоидов. В группе с тератозооспермией частота оплодотворения, количество ПЭ и количество перенесенных эмбрионов в цикле были достоверно ниже, чем в группе с нормальной спермой. Частота наступления беременности (ЧНБ) в группе с тератозооспермией была недостоверно снижена. ЧНБ в расчете на ПЭ, частота имплантации по отношению к числу перенесенных эмбрионов и частота выписки новорожденного домой в обеих группах различались несущественно. Качество эмбрионов оценивалось с учетом фрагментации, равномерности бластомеров; в обеих группах оно оказалось сходным. Группу с тератозооспермией разделили на две подгруппы: с числом сперматозоидов 10 — 20 млн/мл и более 20 млн/мл. Частота оплодотворения, ЧНБ и качество эмбрионов в этих подгруппах существенно не различались. Исследование подтверждает, что при ЭКО с применением спермы с тератозооспермией НБ снижена. В то же время исследование показывает, что при тератозооспермии качество эмбрионов и их жизнеспособность не нарушены. Низкая ЧНБ, по-видимому, вызвана низкой частотой оплодотворения. P. Terriou et al. 951 — 958: Стоимость диагностики и лечения бесплодия в Канаде в 1995 г. В 1995 г. в Канаде насчитывалось 330 000 бесплодных пар, из них лечение бесплодия получили 130 000 (меньше 50%). Затраты на лечение, закончившееся родами здорового ребенка, колебались от 650 (лечение кломифеном) до 41 000 (ЭКО и ПЭ) канадских долларов. Для гипотетической группы из 100 пар за год стоимость диагностики составила 77 000 канадских долларов, стоимость лечения 200 000 долларов, общая стоимость 277 000 долларов, в среднем 2770 долларов на пару. После 1 года лечения здоровый ребенок родился бы у 26 из 100 пар. Затраты на диагностику и лечение бесплодия в Канаде за год составляют примерно 415 млн. канадских долларов, что соответствует 0,6% затрат на все здравоохранение. J. Collins et al. 974 — 979: Непостоянно приподнятое яичко как возможный фактор риска для сперматогенеза у инфертильных мужчин без крипторхизма в анамнезе Состояние, когда расположенное в мошонке яичко непроизвольно и регулярно (1 раз в неделю) смещается в надмошоночную область и его можно руками низвести в мошонку, авторы называют непостоянно приподнятым яичком (НПЯ). Обследовано 85 фертильных мужчин и 1014 инфертильных мужчин. Крипторхизм в анамнезе отмечен у 95 (9,4%) инфертильных мужчин и у 2 (2,4%) фертильных мужчин. Высокое положение яичка в мошонке отмечалось одинаково часто у фертильных и инфертильных мужчин без крипторхизма в анамнезе, но у инфертильных мужчин с крипторхизмом в анамнезе оно наблюдалось достоверно чаще (27%). НПЯ отмечалось у инфертильных мужчин с крипторхизмом в анамнезе достоверно чаще, чем у фертильных и инфертильных мужчин без крипторхизма в анамнезе. По данным спермограммы, у инфертильных мужчин с НПЯ сперматогенез был подавлен больше, чем при нормальном положении яичек. Считают, что НПЯ может быть причиной нарушения сперматогенеза у инфертильных мужчин без крипторхизма в анамнезе. Если эта гипотеза подтвердится другими исследованиями, то следует определить случаи, в которых будет показана хирургическая фиксация яичка в мошонке. R. Mieusset et al. 959 — 962: Рак тела матки, впервые выявленный во время ЭКО и ПЭ, у молодой женщины с синдромом поликистозных яичников У женщины 32 лет с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) проводили ЭКО и ПЭ. Непосредственно после введения в полость матки катетера для ПЭ появились кровянистые выделения. ПЭ был отложен, выполнены гистероскопия и выскабливание. При гистероскопии обнаружены 3 полиповидных образования, при их гистологическом исследовании выявлена аденокарцинома эндометрия без инвазии в миометрий. Больная отказалась от операции, так как хотела сохранить возможность забеременеть. Проводилось гормональное лечение (провера), но при контрольном гистологическом исследовании вновь обнаружены признаки аденокарциномы, поэтому выполнена пангистерэктомия. Это наблюдение подтверждает, что у женщин с СПКЯ, даже у молодых, повышен риск развития рака тела матки. Это связано с длительным действием эстрогенов и недостаточным действием прогестерона на эндометрий при ановуляторных циклах. Если женщина настаивает на сохранении репродуктивной функции, то возможна попытка гормонального лечения рака тела матки. Оно может быть неэффективным, для оценки эффекта нужны контрольные гистологические исследования. При неэффективности гормонотерапии необходима операция. Специалисты по лечению бесплодия должны внимательно относиться к симптомам заболевания эндометрия у молодых женщин с СПКЯ, так как рак тела матки может проявиться и во время лечения бесплодия. O. Salha et al. 1024 — 1027: Оказывает ли желтое тело местное подавляющее действие на рост фолликула Исследование выполнено у 27 здоровых женщин на протяжении 66 менструальных циклов. При трансвагинальном УЗИ измеряли диаметр наибольшего фолликула в яичнике с желтым телом и в противоположном яичнике. В средней и поздней лютеальной фазе диаметр наибольшего фолликула в яичнике с желтым телом был достоверно меньше, чем в противоположном яичнике. Это указывает, что желтое тело подавляет рост фолликула, этот эффект наиболее выражен в средней и поздней лютеальной фазе. Неизвестно, какое именно вещество тормозит рост фолликула, с большой вероятностью так действуют прогестерон и/или ингибин, которые секретируются желтым телом в лютеальной фазе. M. Fukuda et al. 943 — 947: Успешное лечение выраженных маточных синехий с помощью расширяющих тампонов из ламинарии и трансцервикальной резектоскопии Лечение проведено у 7 больных с выраженными маточными синехиями. Клинически отмечались аменорея, вторичное бесплодие, у всех в анамнезе был или аборт или выскабливание по поводу выкидыша в I триместре. При гистеросальпингографии полость матки не контрастировалась, нельзя было расширить полость матки расширителями Гегара, было невозможно войти в полость матки жестким гистероскопом 15,5. На первом этапе в шейку матки вводили расширяющие тампоны из высушенных стеблей водоросли ламинарии, через сутки их вынимали и вводили новые уже в полость матки, через сутки тампоны удаляли. Далее под общим наркозом выполняли гистероскопию и рассечение синехий. При гистероскопии выявляли суженную, нередко рубцово сморщенную полость матки. Рассечение синехий выполняли через резекционный канал резектоскопа игловым электродом в режиме резекции, а не коагуляции, мощностью 50 — 100 Вт. Одновременно с гистерорезектоскопией выполнялась лапароскопия для исключения перфорации матки. После гистерорезектоскопии в полость матки вводили внутриматочную медную спираль, назначали антибиотики, препараты эстрогенов и прогестерона. Пери- и послеоперационные осложнения не отмечены. При контрольной гистеросальпингографии через 1 — 5 мес полость матки имела нормальный вид, обе маточные трубы были проходимы. У 3 больных, страдавших вторичным бесплодием, наступила беременность. Авторы считают предложенную методику эффективной и безопасной при лечении выраженных маточных синехий. F.-P. Chen et al. 948 — 950: Повреждение мочеточника при трансвагинальной пункции фолликула под контролем УЗИ во время проведения ЭКО и ПЭ При проведении ЭКО и ПЭ у женщины 33 лет выполнена трансвагинальная пункция фолликула под контролем УЗИ. Через 2 сут проведен ПЭ. Через 5 дней после ПЭ появились дизурия, боли в правой поясничной области, тошнота, рвота, положительный симптом Пастернацкого справа, изменения в осадке мочи. При влагалищном исследовании обнаружена ограниченная болезненная припухлость правой стенки влагалища. При УЗИ определялась пиелоэктазия справа и расширение проксимального отдела правого мочеточника. При цистоскопии отмечен локальный отек правой стенки мочевого пузыря, повреждения мочевого пузыря не найдены. Сделан вывод о наличии гематомы правой стенки влагалища со сдавлением правого мочеточника. Выполнено дренирование гематомы стенки влагалища, после этого пиелоэктазия исчезла, но появилось выделение мочи из влагалища. При трансуретральном и внутривенном введении метиленового синего подтверждено наличие мочеточниково-влагалищного свища. Выполнена реимплантация правого мочеточника. Беременность протекала без осложнений и закончилась родами двойни на 38-й неделе. Полагают, что свищ возник или из-за непосредственного повреждения мочеточника при пункции или из-за некроза стенки мочеточника при сдавлении ее гематомой. B. Corolen et al. 1100 — 1102: Роль лапароскопии в диагностике и лечении гетеротопической беременности При применении методик вспомогательной репродукции гетеротопическая беременность (ГБ); (сочетание маточной и внематочной беременности) не является чрезвычайной редкостью и частота ее достигает 1,3% наступивших беременностей. Авторы наблюдали 13 женщин с ГБ, у 1 — ГБ была спонтанной, у 6 — наступила после индукции овуляции и у 6 — после ЭКО. Средний срок беременности на момент диагностики ГБ — 8 нед. У 3 больных были клинические признаки внутрибрюшного кровотечения, у 3 больных — боли и кровотечения из половых путей. У 7 (54%) больных ГБ была клинически бессимптомной и выявлена при УЗИ. Всего при УЗИ точный диагноз ГБ поставлен у 9 (69%) больных. При УЗИ диагноз внематочной беременности сложности не представляет, если визуализируется зародышевый или желточный мешок; в других случаях могут быть трудности. Сложно отличить внематочную беременность от геморрагической кисты желтого тела, разрыв трубы с гемоперитонеумом от асцита при синдроме гиперстимуляции яичников. При неясных данных клиники и УЗИ для диагностики ГБ показана лапароскопия. У 3 больных выполнена лапаротомия и сальпингэктомия. У 10 (77%) больных выполнена лапароскопическая операция: у 7 — сальпингэктомия, у 3 — сальпингостомия. Лапаротомию обычно применяют при гемоперитонеуме и трубной беременности в интерстициальной части трубы, в других случаях можно использовать лапароскопическую операцию. Последняя выполнена у 8 больных с жизнеспособной маточной беременностью, из них у 5 (62,5%) беременность протекала и завершилась без осложнений. Результаты беременности при лапароскопическом лечении ГБ не хуже, чем при лапаротомии. C. Louis-Sylvestre et al. 1098 — 1099: Спонтанная гетеротопическая беременность с разрывом маточной трубы Сочетание маточной и внематочной беременности редко бывает спонтанным, чаще отмечается при применении методик вспомогательной репродукции. У женщины 29 лет планировалось выполнение аборта при сроке беременности 9 нед. Однако внезапно развилась типичная картина разрыва маточной трубы с внутрибрюшным кровотечением. УЗИ не проводили, при лапароскопии подтвержден диагноз трубной беременности с разрывом левой маточной трубы. В связи со спаечным процессом выполнена лапаротомия и произведена сальпингэктомия. При УЗИ в послеоперационном периоде выявлена обычная картина маточной беременности сроком 12 нед, женщина решила сохранить беременность. Авторы полагают, что из-за учащения воспалительных заболеваний органов малого таза со спаечным процессом частота гетеротопической беременности при естественном оплодотворении может увеличиться. O. Jiibodu et al. 1094 — 1097: Повторный выкидыш в I триместре не связан с резистентностью к активированному протеину С Считается, что в 10% случаев повторный выкидыш в I триместре беременности вызван антифосфолипидным синдромом. Одним из проявлений этого синдрома являются тромбозы. У женщин с антифосфолипидным синдромом и выкидышами отмечается тромбоз сосудов плаценты с ее инфарктами. Причина тромбоза при антифосфолипидном синдроме неясна, но возможно он возникает из-за врожденной резистентности к активированному протеину (АП) С. В норме АП С является антикоагулянтом, он инактивирует факторы свертывания Vа и VIIIа. Врожденная резистентность к антикоагулянтному действию АП С встречается у 5% европейского населения, в 90% она вызвана точечной мутацией гена, ответственного за синтез фактора Vа. Авторы предположили, что у некоторых больных с повторными выкидышами в I триместре беременности имеется эта мутация и резистентность к АП С. Обследованы 55 больных с повторными выкидышами и 50 здоровых женщин, не имевших выкидышей (контрольная группа). В пробах венозной крови определяли резистентность к АП С. Резистентность к АП С установлена у 1 (1,8%) больной. При исследовании генотипа у нее обнаружена гетерозиготная форма мутации гена фактора Vа. Через 11 мес после стандартного лечения женщина забеременела и родила. У 1 женщины из контрольной группы также обнаружены резистентность к АП С и гетерозиготная форма мутации гена фактора Vа. Авторы считают, что повторный выкидыш в I триместре не связан с резистентностью к АП С. У женщин с повторным выкидышем генетический скрининг на мутацию гена фактора Vа нецелесообразен. J. Balasch et al. 1103 — 1105: Беременность у женщины с дисгенезией клоаки и рудиментарным маточным рогом Описан случай беременности у женщины с персистирующей клоакой. В детстве была выполнена реконструктивная операция так, что влагалище открывалось в прямую кишку. После 10-недельной аменореи появились боли в нижней части живота и кровянистые выделения из прямой кишки. На основании данных УЗИ и клинико-лабораторных исследований заподозрена трубная беременность слева. Произведена операция, удалены объемное образование в области левой маточной трубы и левый яичник, также выполнено выскабливание. На основании данных операции и гистологического исследования установлено, что у больной имелась однорогая матка с вторым рудиментарным рогом, в рудиментарном роге отмечался выраженный внутренний эндометриоз. Этот патологически измененный рудиментарный рог и был удален при операции. Имплантация произошла в полость однорогой матки, так как элементы трофобласта обнаружены в ее эндометрии, а не в рудиментарном роге. В данном случае рудиментарный рог с внутренним эндометриозом симулировал трубную беременность. Авторы подчеркивают, что беременность у женщин с дисгенезией клоаки может быть ошибочно диагносцирована как трубная беременность из-за частого сочетания этой дисгенезии с аномалиями матки. Y. Hamai et al. 1059 — 1061: Вызванная редупликацией триплоидия в зиготе человека, полученной при ЭКО При ЭКО использовались 7 ооцитов, нормальное оплодотворение произошло в 3 случаях, в 3 случаях оно не произошло, в 1 случае создавалось впечатление, что зигота имеет 3 пронуклеуса. Проведен цитогенетический анализ этой зиготы и обнаружена триплоидия. Детальный анализ показал, что триплоидия вызвана эндоредупликацией 46,XX. Оставшиеся хромосомы соответствовали гипергаплоидному кариотипу 28,Y +2, +3С, +D. Эндоредупликация редко наблюдается у человека. Причина триплоидии в данном случае неясна. Авторы полагают, что после нормального разделения хроматид ооцита в метафазе II 23 хроматиды образовали 1 пронуклеус и прошли эндоредупликацию. Во второе полярное тельце вошли не все соответствующие хроматиды, не вошедшая часть осталась в цитоплазме и образовала дополнительный женский пронуклеус, в котором прошла нормальная репликация. B. Rosenbusch et al. 910 — 913: Выделение 17-гидроксипрогестерона в ответ на действие бузерелина (а-ГнРГ) и АКТГ при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Исследование нарушений регуляции действия надпочечникового и яичникового цитохрома Р450с17альфа Р450с17альфа — фермент, с помощью которого прогестерон превращается в 17-гидроксипрогестерон и далее в андростендион. Этот фермент действует и в яичниках и в надпочечниках. Полагают, что повышенная активность Р450с17альфа у больных с СПКЯ приводит к повышенной выработке андрогенов в яичниках и надпочечниках. Обследовано 68 больных с СПКЯ и 24 здоровых женщины. Определяли содержание в крови 17-гидроксипрогестерона после болюсного внутривенного введения АКТГ и после подкожного введения а-ГнРГ (бузерелина). Базальный уровень 17-гидроксипрогестерона у больных с СПКЯ и в контрольной группе был сходным. У больных с СПКЯ увеличение содержания 17-гидроксипрогестерона в крови после введения АКТГ было достоверно более выраженным, чем в контрольной группе. Отсутствовала достоверная корреляция между максимальными величинами уровня 17-гидроксипрогестерона после введения АКТГ и а-ГнРГ. Отсутствие такой корреляции указывает, что нарушение регуляции действия цитохрома Р450с17альфа может не быть причиной повышенной выработки андрогенов в надпочечниках у больных с СПКЯ. При СПКЯ главным местом повышенной выработки андрогенов являются яичники, надпочечники лишь способствуют развитию гиперандрогенемии. Y. Sahin et al. 1015 — 1020: Результаты опроса об оценке морфологии сперматозоидов В 410 центров по лечению бесплодия разосланы опросные листы с вопросами об объеме работы, методиках оценки морфологии сперматозоидов, контроле качества исследований. Получено 170 (41,5%) ответов из 40 различных стран. В большинстве центров (147, или 86,5%) ежегодно проходит лечение более 200 новых бесплодных пар. Показано, что существуют большие различия в методиках приготовления препаратов спермы, окраски препаратов и оценки морфологии спермы. Рекомендации ВОЗ по приготовлению препаратов спермы соблюдаются не всегда. Только в 86 (50,6%) центрах применялся какой-либо один метод приготовления мазков и оценки морфологии спермы. В 16 центрах использовались одинаковые методики приготовления препаратов и оценки морфологии спермы. Компьютерный спермоанализ применялся только в 10 центрах и лишь в исследовательских целях. Срочно необходима стандартизация методик приготовления препаратов спермы и оценки ее морфологии. W. Ombelet et al. 1114: Шеечная беременность после переноса эмбрионов под контролем УЗИ. Лечение метотрексатом при высоком уровне b-чХГ У 34-летней женщины выполнен перенос 2 эмбрионов; по данным УЗИ, конец катетера для переноса эмбрионов (ПЭ) располагался в середине полости матки. Через 34 дня после ПЭ при УЗИ полость матки была пуста, а в цервикальном канале располагалось плодное яйцо с живым плодом. Концентрация b-чХГ составляла 170 000 МЕ/л. Для прерывания беременности вводили 5 доз метотрексата (1 мг/кг внутривенно в сутки), сердцебиение плода исчезло после введения первой дозы. Концентрация b-чХГ повысилась до 180 000 МЕ/л, через 3 мес установилась на уровне 100 — 200 МЕ/л и нормализовалась после дополнительного введения 70 мг метотрексата внутримышечно. После восстановления менструации выполнена гистероскопия, каких-либо изменений в цервикальном канале и в полости матки не найдено. Наблюдение показывает, что шеечная беременность может наступить после ПЭ даже при правильной установке катетера. Есть мнение, что при высоком уровне b-чХГ медикаментозное прерывание беременности неэффективно. С увеличением срока шеечной беременности инвазия трофобласта в ткань шейки матки углубляется и выскабливание становится опаснее. В связи с этим предпочтительнее медикаментозное прерывание беременности. U. Sieck et al. 1028 — 1031: Концентрация фолликулов по данным биопсии яичников у инфертильных женщин: новый метод оценки резерва яичников Биопсия яичников выполнена у 60 менструирующих инфертильных женщин в возрасте 19 — 45 лет. Концентрация фолликулов колебалась от 0 до 160 в 1 мм3, средняя величина — 8 фолликулов/мм3. Объем яичников рассчитывали по данным трансвагинального УЗИ. Разница в концентрации фолликулов у женщин с трубным бесплодием и бесплодием неясного генеза была недостоверной. Чем старше женщина, тем меньше были объем яичников и концентрация фолликулов. У женщин старше 35 лет концентрация фолликулов была в 3 раза меньше, чем у более молодых женщин. У женщин старше 35 лет имела место корреляция между концентрацией фолликулов и объемом яичников. Исследование показывает, что у бесплодных женщин старше 35 лет резерв яичников снижен; по-видимому, это можно предполагать и по величине объема яичников. Биопсия яичников может стать частью обследования бесплодных женщин в позднем репродуктивном возрасте. A. Lass et al. 905 — 909: Эндокринные изменения у овулирующих женщин с яичниками, поликистозными по данным УЗИ Поликистозные яичники (ПКЯ) при УЗИ могут отмечаться при разных заболеваниях и у здоровых овулирующих женщин. Есть мнение, что для синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) характерно одновременное наличие ПКЯ, ановуляции и гиперандрогении, и не следует женщин с ПКЯ без явных эндокринных нарушений относить к больным с СПКЯ. Обследованы 15 овулирующих женщин с нормальными яичниками (НЯ), 15 овулирующих женщин с ПКЯ и 25 больных с СПКЯ, из них у 15 была повышенная масса, у 10 — нормальная. Уровень в крови ЛГ, тестостерона, несвязанного тестостерона, андростендиона у больных с СПКЯ был достоверно выше, чем у женщин с НЯ и ПКЯ. Эти показатели у женщин с НЯ и ПКЯ в среднем были сходными. При анализе индивидуальных показателей уровень в крови одного или нескольких яичниковых андрогенов был повышен у 5 из 15 женщин с ПКЯ. Уровень в крови протеина-I, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ИПФР), у женщин с ПКЯ и у больных с СПКЯ и нормальной массой был сходным и достоверно ниже, чем у женщин с НЯ. Уровень в крови протеина-I, связывающего ИПФР, у больных с СПКЯ и повышенной массой был достоверно ниже, чем во всех других группах. Данные авторов подтверждают, что при повышенной массе тела метаболические нарушения у больных с СПКЯ выражены значительнее. Авторы полагают, что существует клинически латентная форма СПКЯ и к ней относятся женщины с ПКЯ без клинически выраженных эндокринных изменений. Возможно, что женщины с ПКЯ склонны к развитию у них полной клинической картины СПКЯ. E. Carmina et al. 967 — 973: Фармакокинетика и фармакодинамика 7 a-метил-19- нортестостерона (МНТ) у здоровых мужчин при внутримышечном введении МНТ — синтетический андроген, его биологическая активность в несколько раз больше, чем у тестостерона. При этом он действует на мышцы и гипофиз существенно сильнее, чем на предстательную железу. МНТ может оказаться хорошим препаратом для гормональной контрацепции у мужчин и для длительной заместительной андрогенной терапии при мужском гипогонадизме. Изучали фармакокинетику и фармакодинамику МНТ. Последний вводили 18 здоровым мужчинам внутримышечно в количестве 2, 4 и 8 мг, многократно определяли уровень МНТ в крови после инъекции с помощью радиоиммунологического анализа. Максимальная концентрация МНТ зависит от дозы и достигается через 1 — 2 ч после введения. При увеличении в 2 раза дозы его максимальная контрацепция повышалась на 60%. Средняя величина клиренса составила 1 790 140 I/дней. Для исследования антигонадотропиновой активности вводили МНТ 24 здоровым мужчинам ежедневно в течение 6 дней по 1, 2 и 4 мг в день. До инъекции и в течение 24 дней после нее многократно определяли содержание в крови тестостерона, ЛГ и ФСГ. Снижение концентрации тестостерона, ЛГ и ФСГ после введения МНТ было статистически достоверным и дозозависимым. Наибольшая доза МНТ приводила к снижению уровня тестостерона на 74%, ФСГ — на 57%, ЛГ — на 70%. Побочные эффекты при введении МНТ внутримышечно не отмечены. Исследование подтверждает, что малые ежедневные дозы МНТ достаточны для заместительной андрогенной терапии. Предполагается, что МНТ будут применять в форме подкожного имплантата. J. Suvisaari et al. 1115 — 1117: Разработка успешной программы ICSI без использования поливинилпирролидона (ПВН) Обсуждается целесообразность применения ПВП при ICSI как сред для сперматозоидов; из-за его вязкости движение сперматозоидов замедляется и облегчаются манипуляции со сперматозоидами. При ICSI нередко отмечаются хромосомные аномалии у эмбрионов. Существует гипотеза, что они вызваны вредными веществами, которые заносятся в ооцит при ICSI. Предполагается, что таким веществом может быть ПВП. Два автора считают, что можно успешно выполнять ICSI без использования ПВП. Процедура при этом технически усложняется, но эти трудности преодолимы с помощью тренировки специалиста и по мере приобретения опыта. Результаты ICSI без ПВП не хуже, чем при его использовании. Один автор считает, что применение ПВП оправдано, так как его токсический и мутагенный эффекты не доказаны, а его использование облегчает процедуру. E. Butler, M. Jean, Y. Cho 987 — 993: Параметры спермы у фертильных и субфертильных мужчин. Необходимость переоценки данных спермограммы ВОЗ определила нормальные показатели спермограммы. Тем не менее существуют различные мнения о значимости тех или иных показателей для оценки фертильности. Авторы провели проспективное контролируемое исследование спермы у 144 фертильных и 143 субфертильных мужчин в одной из областей Бельгии. Значимость показателей спермограммы определяли с помощью ROC-кривых. Наиболее важным показателем для оценки фертильности оказалась морфология сперматозоидов. Морфологию оценивали по точным критериям. Пороговое значение — более 10% нормальных сперматозоидов. Пороговые значения концентрации сперматозоидов и прогрессивной подвижности при применении ROC-кривых составили 34 млн/мл и 45%. Пороговые значения морфологии, концентрации и прогрессивной подвижности при определении с помощью 10% коэффициента составили 5%, 14,3 млн/мл и 28%. Считают, что достоверно определить субфертильность можно лишь тогда, когда ненормальны два или три показателя спермограммы. Пороговые величины авторов существенно отличаются от рекомендаций ВОЗ. Лейкоцитоспермия и бактериоспермия имели малую значимость для оценки фертильности. Их определение имеет значение лишь в некоторых случаях хронического простатовезикулита или азооспермии. W. Ombelet et al. 980 — 986: Самостоятельное подкожное введение больными высокоочищенного ФСГ и чХГ при лечении мужского гипогонадотропного гипогонадизма (ГГ) Обычно для лечения мужского ГГ применяют чХГ и внутримышечные инъекции человеческого менопаузального гонадотропина (источник ФСГ). Внутримышечное введение имеет ряд неудобств. В настоящее время разработана новая лекарственная форма — высокоочищенный ФСГ (ВО ФСГ) для подкожного введения. Цель работы — оценить эффективность ВО ФСГ и чХГ при лечении мужского ГГ. Оба препарата больные вводят подкожно самостоятельно. Лечение этими препаратами проведено у 60 больных с ГГ, из них у 16 был синдром Калмана, у 19 идиопатический ГГ, у 25 — гипопитуитаризм. Больные вводили подкожно ВО ФСГ по 150 МЕ 3 раза в неделю и чХГ по 2500 МЕ 2 раза в неделю. Лечение продолжалось 6 — 9 мес. В процессе лечения контролировали показатели спермограммы, уровень тестостерона в крови, объем яичек. До лечения эякуляция отмечалась у 26 больных, у всех них была азооспермия; у всех больных уровень тестостерона в плазме был намного ниже нормы. К концу лечения концентрация сперматозоидов повысилась у 48 (80%) больных, у 39 (65%) она превысила 1 млн/мл. Уровень тестостерона в плазме нормализовался у всех больных кроме одного. Объем яичек увеличился у всех больных, у 14 он достиг нормальной величины. Среднее время, необходимое для индукции сперматогенеза, составило 5 мес. У 1 больного в процессе лечения жена забеременела и родила здорового ребенка. Серьезные побочные эффекты: сильная головная боль, гинекомастия, акне, внутричерепная гипертензия отмечены у 6 (9,5%) больных. Комбинированное применение ВО ФСГ и чХГ в виде подкожных инъекций является эффективным и безопасным способом стимуляции сперматогенеза, стероидогенеза и роста яичек у больных с ГГ. S. Burgues et al. 1106 — 1110: Спонтанный выкидыш и психологические факторы. Проспективное исследование роли психических факторов в этиологии повторного спонтанного выкидыша Психологический стресс считается фактором риска преждевременных родов, но о его роли в этиологии спонтанного выкидыша существуют разные мнения. Обследована группа из 36 женщин, у которых было не менее двух выкидышей и которые хотели иметь ребенка; также обследована контрольная группа из 36 женщин. Проведено клинико-инструментальное и психологическое обследование. При психологическом обследовании проводилось собеседование с участием психиатра, выяснились социодемографические данные, образование, профессия, сведения о половой жизни, семейное положение, вредные привычки, перенесенные соматические и психические заболевания. Обследуемые отвечали на вопросы 4 стандартных анкет, направленных на выявление депрессии, чувства тревоги, соматизационных расстройств и на оценку удовлетворенности жизнью. У 16 женщин причиной выкидыша были органические изменения в половых органах. 18 женщин родили ребенка в течение 2 лет после последнего выкидыша, 18 — остались бездетными. При сравнении с контрольной группой оказалось, что женщины с выкидышами были более удовлетворены качеством жизни относительно финансового положения, профессии и времени досуга; другие достоверные различия не отмечены. Женщины, которые родили ребенка после выкидыша, были достоверно моложе и органические причины выкидыша у них отмечались реже. Авторы считают, что психологические факторы играют второстепенную роль в этиологии повторного спонтанного выкидыша. Органические изменения половых органов имеют основное значение для прогнозированния результата следующей беременности. A. Bergant et al. 963 — 966: Потенциально важные факторы, выявляемые при трансвагинальном ультразвуковом контроле при переносе эмбриона У 21 больной проведен перенос эмбрионов (ПЭ) под контролем трансвагинального УЗИ. Наружная проводящая канюля катетера устанавливалась в полости матки вслепую, после этого выполняли УЗИ и проводили процедуру ПЭ дальше под контролем УЗИ. Оптимальным считали такое положение катетера, когда его конец отстоит от эндометрия дна матки на 5 — 15 мм. Результаты показали, что оценка правильности положения катетера по тактильным ощущениям ненадежна. В 17,4% случаев наружная канюля непосредственно примыкала к эндометрию дна матки, в 7,4% она примыкала к устью маточной трубы, это могло бы привести к попаданию эмбриона в маточную трубу; выполнена коррекция положения канюли. Для визуализации катетера для ПЭ в содержащую эмбрионы жидкость вводили пузырек воздуха. С помощью пузырька воздуха можно различать случаи с субэндометриальной установкой катетера (катетер слегка вдавлен в эндометрий) и с интраэндометриальной (катетер глубоко погружен в эндометрий). При субэндометриальном положении катетера частота наступления беременности (ЧНБ) составила 30%, при интраэндометриальном — 22%. Точного влияния интраэндометриального ПЭ на ЧНБ пока не установлено. Волнообразное движение эндометрия после ПЭ обнаружено в 36,4% случаях, оно хорошо заметно по движению пузырька воздуха. При движении эндометрия ЧНБ составила 45,4%, при его отсутствии 15,6%, разница статистически достоверна. Малое число наблюдений не позволяет днлать достоверные выводы. Авторы считают, что такие факторы, как суб- или интраэндометриальное положение катетера и движение эндометрия после ПЭ, позволяют прогнозировать ЧНБ, и для подтверждения этого нужны дополнительные исследования. R. Woolcott et al. Перевод В. Крафт |