Вспомогательные репродуктивные технологии у больных с гинекологической патологией

Редакция выражает компании “ОРГАНОН” признательность за возможность использования сети INTERNET-MEDLINE при подготовке настоящего обзора.
Р. А. Нерсесян
Кафедра акушерства и гинекологии Московского медицинского стоматологического института

Патология матки и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Известно, что такие патологические состояния матки, как аномалии развития, миома, полипоз и гиперплазия эндометрия, синехии и др., отрицательно влияют на репродуктивную функцию женщин, приводя как к субфертильности, так и к снижению эффективности различных методов лечения бесплодия. Однако до сих пор ведутся споры о необходимости проведения всего комплекса предварительного исследования состояния матки перед назначением ЭКО и других процедур ВРТ.

По данным некоторых авторов, патология матки встречается у 28 — 56,2% пациенток, страдающих бесплодием [6, 13, 22, 30, 50, 54], в связи с чем ими высказывается мнение, что диагностические процедуры (гистеросальпинография — ГСГ, УЗИ, гистероскопия, биопсия эндометрия и др.) должны быть обязательным этапом при обследовании всех инфертильных пациенток. Так, С. Borrero и соавт. [6], обнаружившие на этапе подготовки к ЭКО внутриматочной патологии (ВП) у 56,2 % бесплодных женщин, рекомендуют проведение ГСГ и биопсии эндометрия. Е. Pessos и соавт. [50], так как во время диагностической гистероскопии выявили ВП (эндометрит, гиперплазия и полипоз эндометрия, врожденные пороки, синехии, стеноз цервикального канала и т. д.) более чем у половины пациенток (у 52,1%), на основании этого авторы считают целесообразным проведение гистероскопии всем пациенткам перед программмой ЭКО.

С. Prevedourakis и соавт. [51] провели диагностическую гистероскопию в I фазу цикла 317 пациенткам после 1151 неудачной попытки ЭКО. У 114 (35,9%) из них была обнаружена патология полости матки, включая синехии (у 61), полипоз (у 18), гиперплазию (у 15) и атрофию (у 4) эндометрия, миому матки (у 10), истмико-цервикальную недостаточность (у 4) и перегородку полости матки (у 2). В 66 случаях произведено оперативное вмешательство в соответствии с показаниями. Впоследствии в этой группе после единственной попытки ЭКО наступило 15 (22,7%) беременностей. Авторы делают вывод, что гистероскопия играет принципиальную роль в улучшении исходов ЭКО у пациенток с неудачными предыдущими попытками.

А. Golan и соавт. [22] выполнили диагностическую гистероскопию 324 инфертильным пациенткам перед проведением ЭКО. У 172 из них отмечалась неудача в предыдущих попытках, несмотря на перенос эмбрионов хорошего качества. У 152 пациенток в связи с подозрением на ВП по данным ГСГ гистероскопия проводилась до первой попытки ЭКО. ВП (в основном синехии) была обнаружена у 50 % пациенток каждой из групп. Основной причиной синехий являлись аборты. При сравнении информативности ГСГ и гистероскопии оказалось, что ГСГ, несмотря на высокую чувствительность, имела низкую специфичность (23 %). Частота ложно-положительных и ложноотрицательных результатов при ГСГ составила 44 и 10%, соответственно. Частота зачатия после хирургической коррекции составила 22 %. Авторы полагают (и с ними согласны другие исследователи [15, 30]), что гистероскопию перед ЭКО необходимо проводить не всем пациенткам, а только после неудачи в предыдущих попытках или при подозрении на ВП по данным ГСГ.

В более поздней работе А. Golan и соавт. [23] пришли к выводу о предпочтительности гистероскопии в диагностике ВП. Более высокую информативность гистероскопии по сравнению с ГСГ подтверждают и другие исследователи [54, 57]. Так, F. Shamma и соавт. [57] из 28 кандидаток на ЭКО с нормальной по данным ГСГ полостью матки у 12 (42,8%) при гистероскопии выявили ВП, что дало авторам основание рекомендовать проведение гистероскопии всем женщинам перед ЭКО.

D. Dicker и соавт. [13] при гистероскопии, выполненной у 284 кандидаток на ЭКО, обнаружили ВП у 29,9% из них. Причем у пациенток старше 40 лет (1-я группа) ВП встречалась значительно чаще, чем у более молодых пациенток (2-я группа; p меньше 0,001). Более того, в 1-й группе чаще диагностировались субмукозная миома, полипоз и гиперплазия эндометрия, а во 2-й группе синехии и окклюзия устьев маточных труб. Авторы считают, что гистероскопическое обследование перед ЭКО значительно снижает вероятность неудачных исходов, особенно в старшей возрастной группе.

Тем не менее подавляющее большинство специалистов не проводят диагностических мероприятий, направленных на выявление ВП, по крайней мере до первой неудачной попытки ЭКО.

Миома матки и ВРТ

При субмукозной миоме матки возможно снижение фертильности вследствие нарушения условий для имплантации в соответствующем участке эндометрия. При расположении интрамуральных узлов в области углов матки наблюдается сдавление интерстициальной части маточных труб, что препятствует транспорту гамет. Помимо бесплодия, у женщин с субмукозным или интрамуральным расположением миоматозных узлов чаще имеют место выкидыши и преждевременные роды [5].

Большой интерес представляет вопрос о влиянии миомы матки на исходы ЭКО и других методов ВРТ. Необходимо также выяснить влияние процедуры ЭКО на динамику роста миоматозных узлов.

J. Farhi и соавт. [18] провели ретроспективный анализ циклов ЭКО у 46 женщин с документально подтвержденным наличием миомы. Частота имплантации составила 22,1% в расчете на перенос эмбрионов (ПЭ) и 6,8% на эмбрион, а частота невынашивания — 36%. Эти исходы в целом не отличались от таковых в контрольной группе женщин с трубным бесплодием. Результаты предварительного гистероскопического исследования показали, что нарушение имплантации имело место только в случаях, когда миома сочеталась с деформацией полости матки за счет выпячивания ее стенки. Делается вывод, что оперативное удаление миоматозных узлов перед назначением ЭКО показано только при деформации полости матки. Эти выводы подтверждают и другие авторы [52, 55]. М. Seoud и cоавт. [55] оценили исходы ЭКО у 11 пациенток с миомой матки без деформации полости и у 47 женщин с миомэктомией в анамнезе. Частота наступления беременности (ЧНБ) в расчете на ПЭ составила 20,8 и 16,9% соответственно, что сравнимо с исходами в контроле (19%).

R. Narayan и соавт. [45] предлагают проводить инфертильным пациенткам с наличием субмукозной миомы перед ЭКО следующую подготовку: а-ГнРГ в течение 3 мес, а затем гистероскопическую резекцию узлов. Данная тактика была успешно применена у 100 инфертильных женщин с субмукозной миомой и неудачей в предыдущих попытках ЭКО, что позволило значительно повысить ЧНБ без увеличения частоты выкидышей. Так, ЧНБ составила 48,2% на ПЭ, а частота невынашивания — 23,1% (в контроле 26 и 15,8% соответственно). М. Mastrominas и соавт. [37], подтверждая повышение результатов ЭКО после гистероскопической резекции субмукозных узлов в целом, тем не менее считают нецелесообразным удаление узлов, а также полипов эндометрия меньше 2 см в диаметре, поскольку их наличие не сказывалось на частоте и течении наступившей после ЭКО беременности.

В последнее время активно обсуждается вопрос о целесообразности терапии в течение 4 — 6 мес пролонгированными препаратами а-ГнРГ женщин с миомой матки перед проведением у них ВРТ. При этом удается достичь уменьшения размеров миомы на 30 — 85% [60]. Однако имеются наблюдения, что миоматозные узлы достигают первоначальных размеров практически в течение 2 нед последующей индукции суперовуляции гонадотропинами.

Таким образом, на сегодняшний день нет данных о негативном влиянии миомы матки на исходы лечения бесплодия с помощью ВРТ, за исключением случаев, когда субмукозно расположенный узел превышает в размерах 2 см и/или деформирует полость матки. К сожалению, нам не удалось найти какие-либо работы, посвященные изучению влияния процедур ВРТ на динамику роста миомы. Имеются единичные сообщения о сдерживающем влиянии а-ГнРГ, используемых в протоколах индукции суперовуляции, на рост миоматозных узлов, однако это положение еще требует подтверждения.

Пороки развития матки и ВРТ

Публикации о проведении ВРТ пациенткам с пороками развития матки немногочисленны.
N. Lavergne и соавт. [33] считают, что исходы ВРТ у данной категории пациенток хуже, чем в других группах, однако они во многом зависят от типа порока и возможности его хирургической коррекции. Авторы изучали исходы ЭКО у 38 пациенток с различными аномалиями развития матки (однорогая, двурогая, с добавочным рудиментарным рогом и внутриматочной перегородкой). Частота имплантации в исследуемой группе составила 5,8 % против 11,7 % в контроле, ЧНБ — 13,6 и 24,9% соответственно. Исходы ЭКО улучшались после хирургической коррекции (например, у пациенток с внутриматочной перегородкой).

Другие результаты получены R. Guirgis и P. Shrivastas [24]. Авторы провели 30 циклов ГИФТ 14 неоперированным пациенткам с двурогой маткой. Исходы процедур оказались схожими с таковыми у пациенток с нормальной маткой, причем в исследуемой группе не отмечалось повышения частоты невынашивания, но наблюдалось большее число преждевременных родов. Хорошие исходы после ЭКО наблюдали также S. Marcus и соавт. [36] у 24 пациенток с различными пороками развития матки (однорогая у 6, двурогая у 9, внутриматочная перегородка у 5, двойная матка у 4). Им был проведен 51 цикл ЭКО. ЧНБ составила 37,3% на ПЭ и 70,8% на пациентку, причем ЧНБ не зависела от типа порока. В исследуемой группе отмечалась высокая частота преждевременных родов (46,2%) и кесарева сечения (76,9%). Наилучший исход беременности (66,7% родов в срок и ни одного выкидыша) наблюдался у пациенток, имеющих две матки или однорогую матку, по сравнению с группой пациенток с внутриматочной перегородкой и двурогой маткой (10% родов в срок и 30% выкидышей).

Наружный Эндометриоз

Частота эндометриоза среди женщин репродуктивного возраста составляет 3 — 10%; среди пациенток, страдающих бесплодием, эта патология отмечается у 25 — 35% [46]. Во многих исследованиях было показано, что у пациенток, страдающих эндометриозом, фертильность ниже, чем в здоровой популяции [9]. По данным Б. И. Железнова и А. Н. Стрижакова [1] , частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза составляет 47,8%, что примерно в 3 — 4 раза выше, чем в популяции. С другой стороны, следует подчеркнуть, что этиологическая роль эндометриоза в бесплодии до сих пор не доказана.

В последние годы ВРТ все больше применяют для лечения пациенток с бесплодием и эндометриозом, в связи как с сопутствующей патологией труб, так и с безуспешностью применения других методов лечения. По данным М. Seoud и соавт. [56], в настоящее время в общей структуре показаний к ЭКО доля эндометриоза достигает 10,9%. Однако до сих пор нет единого мнения об эффективности ВРТ по сравнению с другими методами лечения бесплодия, обусловленного эндометриозом. В связи с этим оперативная лапароскопия остается наиболее популярной на первом этапе лечения [35]. Не доказана также необходимость лечения малых форм или легкой степени эндометриоза, так как кумулятивная ЧНБ за длительный период у этой категории пациенток очень высока (до 90% в течение 5 лет) и без всякого лечения [9, 63].

В то же время многие исследователи, например А. Kauppila [27], предсказывают методам ВРТ большое будущее в лечении бесплодия у пациенток с эндометриозом. Е. Kemmann и соавт. [28] при сравнении частоты зачатия после лечения СО2-лазером лапароскопическим доступом у пациенток с малыми формами и легкой степенью эндометриоза наблюдали более высокие результаты после стимуляции овуляции и особенно после ЭКО, чем при выжидательной тактике. В другом исследовании H. Kodama и соавт. [31] проводили сравнение ЧНБ после диагностической лапароскопии у инфертильных пациенток, страдающих эндометриозом различной степени тяжести, при применении ЭКО или при выжидательной тактике (контроль). Кумулятивная ЧНБ в течение 36 мес наблюдения составила 62 и 43% соответственно (статистически незначимо). Более значительная разница в ЧНБ отмечалась у пациенток, страдающих эндометриозом III и IV степени (52% против 27%), и у пациенток старше 32 лет (59% против 29%). В связи с этим делается вывод, что эффективность ЭКО по сравнению с выжидательной тактикой повышается при тяжелом течении эндометриоза и при увеличении возраста пациенток.

J. Campbell и соавт. [8] сравнивали ЧНБ у инфертильных пациенток, страдающих эндометриозом, после лапароскопии (1-я группа) и после ЭКО (2-я группа). ЧНБ в 1-й группе составила 55% в течение 1 — 6 лет наблюдения, а во 2-й группе — 45 и 70% после 3 и 6 попыток ЭКО соответственно. Несмотря на схожую эффективность лечения, авторы считают лапароскопию более приемлемой, в связи с тем, что неоднократные попытки ЭКО намного повышают стоимость лечения.

К. Pagidas и cоавт. [48] сравнивали эффективность ЭКО и повторного хирургического вмешательства у инфертильных пациенток, страдающих эндометриозом III и IV степени, которым уже ранее проводилось хирургическое вмешательство. ЧНБ после 2 попыток ЭКО оказалась намного выше, чем после повторной операции (69,6% против 24,4%), что подтверждает неэффективность такого подхода и свидетельствует в пользу ВРТ.

По данным Н. Huang и соавт. [26], исходы ЭКО у инфертильных пациенток, страдающих эндометриозом, после оперативной лапароскопии сравнимы с таковыми у пациенток с трубным бесплодием. Однако для достижения сходных результатов в первой группе затрачивается бульшая суммарная доза чМГ или ФСГ. Эти данные подтверждаются P. Gindoff и соавт. [21], которые предлагают сочетание процедур ВРТ (ГИФТ или ЭКО) с оперативной лапароскопией у инфертильных пациенток, страдающих эндометриозом. При этом хирургические манипуляции во время лапароскопии не приводят к снижению ЧНБ, которая составила 24% на цикл и 28% на перенос.

Следует учитывать, что сравнение эффективности ЭКО с другими методами лечения бесплодия затруднено в связи с отсутствием стандартизации интерпрeтации исходов. Так, ЧНБ после лапароскопии определяется кумулятивно через 1 — 6 лет наблюдения, а исход ЭКО рассчитывается на цикл.

Достаточно противоречивы мнения различных исследователей о влиянии эндометриоза на исходы ВРТ.

Так, К. Miller и соавт. [40] выявили, что добавление сыворотки женщин, страдающих эндометриозом и бесплодием, приводило к снижению частоты оплодотворения (51% против 81% в контроле) и дробления (46% против 79% в контроле) на in vitro модели морских свинок. Причем снижение показателей коррелировало с тяжестью заболевания. После лечения (лазеротерапия лапароскопическим доступом) отмечалось повышение как частоты оплодотворения (56% против 51%), так и дробления (58% против 46%). A. Pellicer и соавт. [49] при сравнении исходов ЭКО у пациенток с эндометриозом и трубным бесплодием наблюдали у первых более низкую ЧНБ в расчете на цикл (p меньше 0,0004), на ПЭ (p меньше 0,002) и частоту имплантации на перенос (p меньше 0,003). A. Arici и cоавт. [4] также отмечали наиболее низкую ЧНБ и частоту имплантации после ЭКО у пациенток с эндометриозом (14,8 и 3,9% соответственно) по сравнению с трубным (25,7 и 8,1%) и необъяснимым (23,3 и 7,2%) бесплодием. Некоторые исследователи в программе донации ооцитов (ДО) также отмечали снижение частоты имплантации при использовании ооцитов, полученных от доноров, страдающих эндометриозом [49, 58]. Однако, по данным L. Sung и соавт. [61], исходы программы ДО не зависят от наличия у доноров эндометриоза.

По мнению С. Harlow и cоавт. [25], у пациенток с эндометриозом наблюдается дефект стероидогенеза клеток гранулезы, что приводит к нарушению созревания ооцитов, снижению их способности к зачатию, недостаточности желтого тела и, как следствие, к субфертильности. В своем исследовании они наблюдали низкую частоту оплодотворения и дробления у пациенток с эндометриозом как в нестимулированных, так и в стимулированных циклах ЭКО по сравнению с другими группами пациенток. D. Cahill и соавт. [7] также отмечают снижение способности к фертилизации ооцитов в нестимулированных циклах ЭКО у пациенток с эндометриозом легкой степени. По мнению авторов, это во многом объясняет субфертильность данной категории пациенток, которая преодолевается при стимуляции овуляции.

В противоположность им, P. Matson и J.Yovich [38] при сравнении исходов ЭКО у пациенток с эндометриозом различной степени отмечали схожую ЧНБ на цикл у пациенток с трубным фактором (18%) и эндометриозом I (13%) и II (14%) степени и более низкую при III (6%) и IV (2%) степени. F. Olivennes и соавт. [47] наблюдали схожую ЧНБ после ЭКО у пациенток с трубным бесплодием и эндометриозом вне зависимости от степени распространенности заболевания. Эти результаты подтверждают и другие исследователи [3, 19, 20, 39, 47], отмечая лишь, что пациентки с эндометриозом нуждаются в большем количестве гонадотропинов [39]. По данным М. Alsalili и соавт. [3], кумулятивная ЧНБ после 6 циклов ЭКО составила 60% при эндометриозе, 55% при трубном, 65% при идиопатическом и 40% при мужском бесплодии. Не отмечается и различий в толщине эндометрия (по данным УЗИ) перед инъекцией ХГ в программе ЭКО у пациенток с эндометриозом и без него [10]. Нет различий и в результатах ИКСИ у пациенток c эндометриозом и без него [41]. При этом авторы рекомендуют отдать предпочтение ИКСИ при лечении пациенток с эндометриозом, у которых ранее наблюдалась низкая частота оплодотворения после стандартного ЭКО.

Имеются сообщения о более высокой ЧНБ [59] и частоте оплодотворения [62] после ЭКО у пациенток с эндометриозом, чем у пациенток с бесплодием другого генеза. D. Kenny [29] отмечает более высокую ЧНБ после ЭКО и ГИФТ с применением а-ГнРГ у пациенток с эндометриозом I и II степени, чем у пациенток с бесплодием другого генеза.

Что касается тактики лечения инфертильных пациенток с эндометриозом, большинство специалистов сходятся во мнении, что наилучшие реультаты ЭКО наблюдаются после применения аналогов ГнРГ [11, 12, 44, 47]. В случае же неудачного исхода у пациенток с эндометриозом умеренной степени А. Ruiz и соавт. [53] рекомендуют сочетание ЭКО и ИКСИ, что позволяет во многих случаях достичь хороших реультатов.

В связи с тем, что наличие эндометриодных кист яичника приводит к снижению результатов ЭКО [17], рекомендуется проводить аспирацию содержимого кист [14] и последующий курс лечения а-ГнРГ перед ЭКО, что позволит улучшить исходы лечения [17].

Следует учитывать также возможность возникновения в редких случаях отдаленных осложнений после ЭКО у пациенток, страдающих эндометриозом. Так, D. Dicker и соавт. [16] сообщили о двух случаях разрыва эндометриоидных кист, приведших к развитию симптомов “острого живота” и потребовавших оперативного вмешательства. Y. Yaron и соавт. [65] описывают случай инфицирования эндометриоидной кисты у пациентки 38 лет через 2 нед после ЭКО. Сообщается о 3 случаях возникновения абсцесса в малом тазу через 20 — 40 дней после ЭКО у пациенток с эндометриозом IV степени и наличием эндометриомы яичника [66]. Причем профилактическое введение цефалоспоринов оказалось неэффективным.

Суммируя современные представления о подходах к лечению бесплодия у женщин с эндометриозом, следует признать, что при легкой и умеренной степени первым этапом лечения должна являться оперативная лапароскопия, а при неэффективности последней и тяжелой степени эндометриоза — ЭКО с применением а-ГнРГ, иногда в сочетании с ИКСИ.

Гидросальпингс и ВРТ

Большая группа исследователей наблюдала снижение результатов ЭКО и других методов ВРТ у пациенток с наличием гидросальпингса [32, 42, 43, 64], в основном за счет снижения частоты имплантации эмбрионов.

Так, М. Моura и соавт. [42] проводили сравнение исходов ЭКО в зависимости от наличия у пациенток гидросальпингса для оценки его влияния на результаты лечения бесплодия. Среднее число полученных при аспирации ооцитов (6,1 против 5,0) и частота зачатия (70,1% против 70,0%) не различали в исследуемой (1-я) и контрольной (2-я) группах. Однако в 1-й группе наблюдалось снижение частоты имплантации, а ЧНБ составила 7,7 и 15,6%, соответственно. Кроме того, в 1-й группе наступили две эктопические беременности. Авторы считают, что наличие гидросальпингса, не влияя на созревание ооцитов и частоту оплодотворения, приводит к снижению результатов ЭКО за счет ухудшения условий для имплантации. Схожие наблюдения описывают и другие исследователи [2, 32, 43]. Так, изучалось влияние гидросальпингса на частоту имплантации в естественных циклах с использованием криоконсервированных эмбрионов [2]. Частота имплантации, как и ЧНБ были значительно ниже в исследуемой группе (5,0 и 7,14% против 10,8 и 24,5% в контроле). Подтверждением роли содержимого гидросальпингса в ухудшении условий для имплантации служат сообщения о случаях увеличения в размерах гидросальпингса и пассажа жидкости из трубы в полость матки при проведении стимуляции овуляции в программе ЭКО [2, 34]. А. Mukherjee и соавт. [43] изучали эмбриотоксическое влияние содержимого гидросальпингса на эмбриогенез мышей in vitro. Результаты исследования показали, что жидкость из гидросальпингса даже при разведении до 1% раствора дает выраженный эмбриотоксический эффект. Попадание жидкости гидросальпингса в полость матки приводит к снижению имплантации эмбриона и ухудшению течения беременности.

Однако существует мнение [64], что наличие гидросальпингса, не заполненного жидкостью (не визуализируется при УЗИ, но обнаруживается при ГСГ или лапароскопии), не влияет на исходы ЭКО.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что у данной категории пациенток следует производить билатеральную сальпингоэктомию или проксимальную окклюзию маточных труб в случае неудачи предыдущих попыток ЭКО перед продолжением лечения [32, 42, 43]. Мнение о проведении профилактической сальпингоэктомии перед вступлением в программу ВРТ не поддерживается, так как даже после одной попытки ЭКО может наступить беременность. Кроме того, даже по безрезультатной попытке можно судить об ответе женщины на индукцию овуляции, что поможет определить дальнейшую тактику ее лечения [34].

Литература

1. Железнов Б. И., Стрижаков А. Н. Генитальный эндометриоз. М 1985.
2. Hum Reprod 1996;11:7, abstr.
3. Alsalili M. et al. Cumulative pregnancy rates and pregnancy outcome after IVF: 5000 cycles at one centre. Hum Reprod 1995 Feb;10 (2):470 — 474.
4. Arici A. et al. The effect of endometriosis on implantation: results fron the Yale University IVF/ET. Fertil Steril 1996 Mar;65 (3):603 — 607.
5. Beck W. Jr. Obstetrics and Gynecology. Harwal Publishing 1993, 3rd edition; 313.
6. Borrero C. et al. Prevalence of abnormality of uterine cavity in patients undergoing IVF and ET, Abstract R — 045. The 13th Meeting of the ESHRE, 1997.
7. Cahill D. et al. Impaired oocyte fertilizing ability in endometriosis: a study in unstimulated cycles, Abstract R — 198. The 13th Meeting of the ESHRE, 1997.
8. Campbell J. et al. Preliminary meta-analysis comparing IVF with surgical treatment for moderate and severe endometriosis, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1995 Aug;2 (4, Suppl.):S6 — S7.
9. Candiani G. B. et al. Mild endometriosis and infertility: a critical review of epidemiologic data, diagnostic pitfalls, and classification limits, Obstet Gynecol Survey 1991;46:374.
10. Check J. et al. The relationship of endometriosis to endometrial sonografic studies prior to administration of human chorionic gonadotrophin in patients undergoing IVF and ET. Hum Reprod 1995 Apr;10 (4):938 — 941.
11. Chedid S. et al. Comparison among different ovarian stimulation regimens for assisted procreation procedures in patients with endometriosis. Hum Reprod 1995 Sep;10 (9):2406 — 2411.
12. Curtis P. et al. Pretreatment with GnRH analogue prior to IVF for patients with endometriosis.
13. Dicker D. et al. The value of hysteroscopy in elderly women prior to in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET): a comparative study, J In Vitro Fert Embryo Trans 1990 Oct;7 (5):267 — 270.
14. Dicker D. et al. Transvaginal ultrasonic needle-guided aspiration of endometriotic cysts before ovulation induction for IVF, J In Vitro Fert Embryo Transf 1991 Oct;8 (5):286 — 289.
15. Dicker D. et al. The value of repeat hysteroscopic evaluation in patients with failed in vitro fertilization transfer cycles, Fertil Steril 1992 Oct;58 (4):833 — 835.
16. Dicker D. et al. Severe abdominal complications after transvaginal ultrasonografically guided retrieval of oocytes for in vitro fertilization and embryo transfer, Fertil Steril 1993 Jun;59 (6):1313 — 1315.
17. Dlugi A. et al. The effect of endometriomas on in vitro fertilization outcome, J In Vitro Fert Embryo Transf 1989 Dec;6 (6):338 — 341.
18. Farhi J. et al. Effect of uterine leiomyomata on the results of in vitro fertilization treatment, Hum Reprod 1995 Oct;10 (10):2576 — 2578.
19. Feldberg D. et al. Severity of endometriosis does not impact on pregnancy successes after IVF, Abstr. P — 279, 7th World Congress on IVF and Assist. Reprod, 1991.
20. Geber S. et al. Results of IVF in patients with endometriosis : severity of the disease does not affect outcome, or the incidence of miscarriage, Hum Reprod 1995 Jun;10 (6):1507 — 1511.
21. Gindoff P. et al. Efficiacy of assisted reproductive technology during diagnostic and operative infertility laparoscopy, Obstet Gynecol 1990 Feb; 75 (2):299 — 301.
22. Golan A. et al. Diagnostic hysterscopy: its value in an in vitro fertilization/embryo transfer unit, Hum Reprod 1992 Nov;7 (10):1433 — 1434.
23. Golan A. et al. Ac Obstet Gynecol Scand 1996 Aug;75:654 — 656.
24. Guirgis R. R., Shrivastas P. GIFT in woman with bicornuate uteri, J In Vitro Fert Embryo Transf 1990 Oct;7 (5):283 — 284.
25. Harlow C. et al. Reduced preovulatory granulosa cell steroidogenesis in women with endometriosis, J Clin Endocrinol Metab 1996 Jan;81 (1):426 — 429.
26. Huang H. et al. The outcome of IVF-ET therapy in women with endometriosis failing to concieve after laparoscopic conservative surgery, J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 May;4 (3):299 — 303.
27. Kauppila A. Changing concepts of medical treatment of endometriosis, Ac Obstet Gynecol Scand 1993 Jul;72 (5):324 — 336.
28. Kemmann E. et al. Does ovulation stimulation improve fertility in women with minimal/mild endometriosis after laser laparoscopy? Int J Fertil Menopausal Stud 1993 Jan;38 (1):16 — 21.
29. Kenny D. T. IVF and GIFT: an integrative analysis of research, 1987 — 1992, Br J Obstet Gynaecol 1995 Apr;102 (4):317 — 325.
30. Kirspor R. et al. The role of hysteroscopy in patients having failed IVF/GIFT transfer cycles, Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991 Aug;31 (3):263 — 264.
31. Kodama H. et al. Benefit of in vitro fertilization treatment for endometriosis-associated infertility, Fertil Steril 1996 Dec;66 (6):974 — 979.
32. Koong M. K. et al. Effect of hydrosalpinx and its surgical correction on pregnancy rates following IVF and embryo transfer, Abstract P-111,The 13th Meeting of the ESHRE, 1997.
33. Lavergne N. et al. Uterine anomalies and in vitro fertilization: what are the results, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996 Sep;68 (1 — 2):19 — 34.
34. Lindhard A. et al. Sonografic assesment of IVF patients with hydrosalpinges, Ac Obst et Gynec Scand 1997;76:167: Abstr FC714.2.
35. Marcoux S. et al. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis, N Engl J Med 1977 Jul;337 (4):217 — 222.
36. Marcus S. et al. The obstetric outcome of in vitro fertilization and embryo transfer in women with congenital uterine malformation, Am J Obstet 1996 Jul;337 (4):217 — 222.
37. Mastrominas M. et al. Fertility Outcome after Outpatient Hysteroscopic Removal of Endometrial Polyps and Submucous Fibroids, J Am Assoc Laparosc 1996 Aug;3 (4, Suppl).
38. Matson P. L., Yovich J. L. The treatment of infertility associated with endometriosis by IVF, Fertil Steril 1986 Sep;46 (3):432 — 434.
39. Mignini M. et al. IVF in Patients with moderate and severe endometriosis, Abstract R-092, The 13th Meeting of the ESHRE, 1997.
40. Miller K. et al. The effect of serum from infertile women with endometriosis on fertilization and early embrionic development in a murine IVF model, Fertil Steril 1995 Sep;64 (3):623 — 626.
41. Minguez Y. et al. Effect of endometriosis on ICSI results in couples with male factor infertility, Abstract R-050, The 13th Meeting of the ESHRE, 1997.
42. Moura M. et al. Does hydrosalpinx affect the success of in vitro fertilization? Ac Obst et Gynec Scand 1997;76:167: Abstr P71.12.
43. Mukherjee T. et al. Fertil Steril 1996;66:5:851.
44. Nakamura K. et al. Menotropin stimulation after prolonged GnRH agonist pretretment for IVF in patients with endometriosis, J Assist Reprod Genet 1992 Apr;9 (2):113 — 117.
45. Narayan R. et al. Treatment of submucous fibroids, and outcome of assisted conception, J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994 Aug;1 (4 Pt 1):307 — 311.
46. Olive P. et al. Endometriosis, New Engl J Med 1993;328:1759.
47. Olivennes F. et al. Endometriosis: a stage by stage analysis — the role of IVF, Fertil Steril 1995 Aug;64 (2):392 — 398.
48. Pagidas K. et al. Comparison of reoperation for moderate (stage III) and severe (stage IV) endometriosis-related infertility with IVF-ET, Fertil Steril 1996 Apr;65(4):791 — 795.
49. Pellicier A. et al. Exploring the mechanism of endometriosis-related infertility: an analysis of embryo development and implantation in assisted reproduction, Hum Reprod 1995 Dec;10 (Suppl 2):91 — 97.
50. Pessos E. P. et al. Use of hysteroscopy in an Assisted Reproduction programm, Abstract R-086, The 13th Meeting of the ESHRE, 1997.
51. Prevedourakis C. et al. The role of hysteroscopy in IVF failurs, Ac Obst et Gynec Scand 1997;76:167:Abstr P71.33.
52. Ramzy A. et al. Uterine myomata and outcome of assisted reproduction, Ac Obstet Gynecol Scand 1997;76:167: FC 714.6.
53. Ruiz A. et al. The role of IVF and ICSI in couples with unexplained infertility after failed intrauterine insemination, Fertil Steril 1997 Jul;68 (1):171 — 173.
54. Seinera P. et al. Hysteroscopy in an IVF-ER program. Clinical experience with 360 infertile patients, Ac Obstet Gynecol Scand 1988;67 (2):135 — 137.
55. Seoud M. et al. Effects of myomas or prior myomectomy on in vitro fertilization (IVF) performance, J Assist Reprod Genet 1992 Jun;9 (3):217 — 221.
56. Seoud M. et al. Indications for in vitro fertilization: changing trends, Ann Acad Med Singapure 1992 Jul;21 (4):459 — 470.
57. Shamma F. N. et al. The role of office hysteroscopy in in vitro fertilization, Fertil Steril 1992 Dec;58 (6):1237 — 1239.
58. Simon C. et al. Outcome of patients with endometriosis in assisted reproduction: results from IVF and OD, Hum Reprod 1994 Apr;9 (4):725 — 729.
59. Soliman S. et al. A randomized trial of IVF versus conventional treatment for treatment, Fertil Steril 1993 Jun;59 (6):1239 — 1244.
60. Stewart E. A., Friedman A. J. Steroidal treatment of myomas: preoperative and long-term medical therapy, Sem Reprod Endocrinol, 1992;10: 344 — 357.
61. Sung L. et al. Endometriosis is not detrimental to embryo implantation in oocyte recipients, J Assist Reprod Genet 1997 Mar;14 (3):152 — 156.
62. Tanbo T. et al. Assisted fertilization in infertile women with patent fallopian tubes, Hum Reprod 1990 Apr;5 (3):266 — 270.
63. Verkauf B. S. The incidence, symptoms and signs of endometriosis in fertile and infertile women, J Fla Med Assoc 1987;74:671.
64. With W. et al. Only hydrosalpinges visible on ultrasound are associated with reduced implantation and pregnancy rates after IVF, Abstract P-105, The 13th Meeting of the ESHRE, 1997.
65. Yaron Y. et al. Infected endometriotic cysts secondary to oocyte aspiration for in vitro fertilization, Hum Reprod 1994 Sep;9 (9):1759 — 1760.
66. Younis J. et al. Late manifistation of pelvic abscess following oocyte retrieval for IVF, in patients with severe endometriomas and ovarian endometriomata, J Assist Reprod Genet 1997 Jul;14 (6):343 — 346.