Первопроходцы. Патрик Стептоу
Значительные достижения в любой области науки всегда обусловлены объективными причинами, прежде всего — потребностью в нем общества. Однако время и место, где это произойдет, связаны обычно с конкретными личностями, их талантом, энтузиазмом, организаторскими способностями и т.п. Быстрое внедрение в практику идеи лечения бесплодия с помощью оплодотворения яйцеклетки in vitro и переноса эмбриона в матку было обеспечено не только острой потребностью в этом медицинской практики и появлением (к середине 60-х годов) оборудования и средств для осуществления такой процедуры, но также и тем, что именно в это время в Англии встретились два исследователя: эмбриолог Роберт Эдвардс и гинеколог Патрик Стептоу. Они прониклись идеей вспомогательной репродукции настолько, что ее решение, как теперь ясно, было обречено на успех. Мы много слышали и много знаем об общепризнанном «отце ЭКО» — Роберте Эдвардсе. Некоторые из нас знакомы с ним, встречались с ним в Борн-Холле, слышали его выступления на международных конференциях. Р. Эдвардс дважды был в СССР: в 1971 г. на конференции по репродукции в Сухуми и в 1976 г. в Москве на эмбриологическом конгрессе. Российские репродуктологи старшего поколения с волнением вчитывались в новые статьи Р. Эдвардса, каждый раз именно из Англии ожидая сообщения о чуде, которое и произошло в 1978 г. В меньшей степени мы знакомы с Патриком Стептоу, без которого не состоялось бы событие 1978 г. — рождение первого в мире «ребенка из пробирки». А ведь в первом сообщении из Англии о рождении ребенка после ЭКО первым автором стоит П. Стептоу [4]. Бульшая степень известности Р. Эдвардса обусловлена тем, что сначала проблема экстракорпорального оплодотворения разрабатывалась как чисто эмбриологическая: получение половых клеток, поддержание жизнедеятельности гамет вне организма, их оплодотворение in vitro, поддержание жизнедеятельности in vitro эмбрионов, оценка их качества и т.д. — вся эта работа была выполнена эмбриологами, которые долгое время оставались «на первом плане». Это сейчас они зачастую оказываются «в тени», отделенные от коллег и пациентов стенами боксов. Именно желание воздать должное менее известному, но не менее значимому лицу, сыгравшему вместе с Р. Эдвардсом решающую роль в репродуктивной революции, и побудила нас к написанию этой статьи. Патрик Стептоу родился 9 июня 1913 г. в Англии. У него рано проснулся интерес к биологии и медицине, хотя в неменьшей степени он интересовался музыкой. Он отлично играл на фортепиано и органе и впоследствии считал, что таким образом натренировал свои пальцы для хирургической деятельности. В 1939 г. он окончил Королевский медицинский колледж в Лондоне и вскоре был призван на военную службу. С начала второй мировой войны П. Стептоу — морской военврач. В составе ВМС Великобритании он участвует в боевых действиях. В 1942 г. корабль, на котором он находился, был торпедирован немецкой подводной лодкой и затонул. Несколько часов Стептоу провел в воде и был подобран союзниками Германии — итальянцами, которые два года продержали его в лагере для военнопленных. С 1947 г. П. Стептоу — ассистент клиники акушерства и гинекологии больницы Св. Георгия в Лондоне. Уже на первых этапах своей профессиональной деятельности П. Стептоу стал интересоваться вопросами бесплодия. Он один из первых использовал для определения проходимости маточных труб гистеросальпингографию. В 1951 г. П. Стептоу переходит на работу в Оулдхэм, где становится одним из ведущих акушеров-гинекологов местного госпиталя. Здесь же он начинает заниматься частной практикой. Это было время, когда он работал «семь дней в неделю», интенсивно набирая практический опыт. Он сохраняет интерес к разработке проблемы бесплодия и организует отделение планирования семьи, одно из первых в Англии, занимается искусственной инсеминацией, разрабатывает принципы отбора доноров спермы. В это же время П. Стептоу первым в Англии начинает внедрение в практику новой хирургической техники — лапароскопии, которой он уделял значительное внимание до конца жизни. Благодаря его таланту и настойчивости техника лапароскопии органов малого таза и брюшной полости в течение нескольких лет была усовершенствована настолько, что позволила проводить оперативные вмешательства и разного рода манипуляции, в том числе и на маточных трубах и яичниках, включая пункцию фолликулов. По сути, он ввел лапароскопию в оперативную гинекологию, как самостоятельную лечебно-диагностическую процедуру. П. Стептоу первым применил для лечения бесплодия введение при лапароскопии сперматозоидов непосредственно в маточные трубы, преодолев при этом сильное сопротивление хирургов-консерваторов. В 1967 г. П. Стептоу опубликовал монографию «Лапароскопия в гинекологии». В конце 60-х годов происходит знаменательная встреча П. Стептоу и Р. Эдвардса. К тому времени Р. Эдвардс в эксперименте на животных решил ряд вопросов, необходимых для начала исследований по оплодотворению яйцеклеток человека in vitro. Ему был нужен соратник-клиницист. В эксперименте обычно использовали так называемые «трубные», т.е. созревшие in vivo и извлеченные из яйцеводов яйцеклетки. Однако у человека в то время можно было получить (обычно — из частей оперативно удаленных яичников) только «фолликулярные», т.е. незрелые ооциты. Техники получения из граафовых пузырьков зрелых яйцеклеток, находящихся на стадии метафазы мейоза, не существовало. И хотя Р. Эдвардс показал, что фолликулярные ооциты могут завершить мейоз вне организма, их потенции к оплодотворению и дальнейшему развитию были очень ограничены. Эту проблему могло решить только получение зрелых яйцеклеток in vivo непосредственно из яичника. Соединение усилий выдающегося эмбриолога Р. Эдвардса и талантливого хирурга-гинеколога П. Стептоу, отлично владевшего техникой лапароскопии, позволило быстро решить эту задачу [2]. Хотя к тому времени вблизи Кембриджа, где трудился Р. Эдвардс, работали и другие специалисты по лапароскопии, Р. Эдвардс решил иметь дело именно с П. Стептоу, хотя тот находился в 200 км от Кембриджа — в Оулдхэме. П. Стептоу и Р. Эдвардс вспоминают 68—69-е годы из-за необходимости частых поездок с материалом и оборудованием из Кембриджа в Оулдхэм и обратно как «кошмарные». Для частичного выхода из этого положения П. Стептоу организовал в Оулдхэме на базе патоморфологического отделения госпиталя маленькую эмбриологическую лабораторию. И Р. Эдвардс и П. Стептоу чувствовали приближение момента непосредственного переноса своих опытов в клинику. Поэтому они начали готовить к этому событию общественное мнение, организовав обсуждение морально-этических, юридических и других аспектов использования вспомогательной репродукции в медицинской практике. Это вызвало острые дискуссии и появление противников метода, пугавших общественность последствиями широкого внедрения этих методов («эксплуатация женщины», нарушение канонов Церкви, рождение детей — уродов и др.). В 1972 г. П. Стептоу и Р. Эдвардс начали интенсивную работу по получению яйцеклеток при лапароскопии у женщин-добровольцев и оплодотворению этих яйцеклеток вне организма. Момент взятия яйцеклеток определяли временем (36 ч) с момента введения ХГ в середине цикла. Изучение полученных таким образом яйцеклеток показало, что они действительно находятся в метафазе мейоза. Очень сложной проблемой оказалась необходимость капацитации сперматозоидов человека перед оплодотворением. Выяснилось, что необработанные эякулированные спермии практически неспособны к оплодотворению яйцеклеток in vitro. При естественном совокуплении активация сперматозоидов происходит во время их транспорта в женском половом тракте. Было опробовано множество различных способов капацитации: введение спермы в матку животных и матку женщины, разведение ее в различных средах, разного рода физические воздействия и т.п. [3]. В конце концов было показано, что центрифугирование с последующей инкубацией сперматозоидов в солевых растворах определенного состава, в частности, в среде, разработанной студентом под руководством Р. Эдвардса — Б. Бавистером, оказывает на спермии капацитирующее действие. В дальнейшем выяснилось, что яйцеклетки, созревшие in vivo, гораздо лучше оплодотворяются и затем развиваются in vitro до стадии бластоцисты. Цитогенетический анализ эмбрионов показал их генетическую полноценность в подавляющем большинстве случаев. Были сконструированы первые катетеры для переноса эмбрионов в матку и определены сроки для проведения этой процедуры, что позволило решить много важных для дальнейшего развития метода вопросов, касающихся вероятности преждевременной децидуальной реакции, экспульсии эмбриона, возможности инфицирования полости матки и др. Вскоре стало ясно, что перенос 1 или 2 эмбрионов дает очень мало шансов на успешную имплантацию. В то же время перенос большого числа зародышей чреват развитием многоплодной беременности. Другой проблемой, с которой столкнулись П. Стептоу и Р. Эдвардс, была необходимость преодоления недостаточности лютеиновой фазы, возникающей после овариальной стимуляции гонадотропинами. В течение трех «черных», по выражению Р. Эдвардса, лет — до 1974 г. в клинике Оулдхэма, несмотря на многочисленные попытки, не было получено ни одной беременности после переноса эмбриона в матку. Р. Эдвардс свидетельствует, что только полное спокойствие П. Стептоу в то время позволило им продолжать работу с прежней интенсивностью. Российским репродуктологам первого поколения хорошо знакомо время, сходное с драматическими для П. Стептоу и Р. Эдвардса годами. «Черные годы» были у каждого из нас, но это также были и годы романтических надежд и неизбывного энтузиазма. В это время пришло к П. Стептоу мировое признание как к лидеру в области гинекологической лапароскопии. Он получил ряд наград за свои достижения, его постоянно приглашали на международные научные конференции. В эти годы П. Стептоу организует Британское общество фертильности и возглавляет его. В 1975 г. впервые у одной из пациенток П. Стептоу был обнаружен положительный тест на беременность. К сожалению, беременность прервалась через несколько недель. Следующая беременность оказалась внематочной. Р. Эдвардс пишет, вспоминая эти случаи, что хотя для пациенток это было трагедией, для него и П. Стептоу эти события имели фундаментальное значение, позволив более широко и смело внедрять метод ЭКО в практику. Опасаясь недостаточности лютеиновой фазы, П. Стептоу и Р. Эдвардс долгое время практиковали проведение процедур ЭКО в естественном (нестимулированном) цикле. В естественном цикле забеременела и Лесли Браун, первая женщина в мире, родившая в 1978 г. «пробирочного» ребенка — девочку Луизу. Это стало ярчайшим событием в профессиональной жизни П. Стептоу и Р. Эдвардса, рубежом, от которого ведет отсчет современная вспомогательная репродукция. К предполагаемому моменту родов у Лесли Браун вблизи гинекологической клиники госпиталя Оулдхэма возник целый лагерь, в котором собралось более 2000 журналистов, теле- и кинооператоров. Во избежание возможных инцидентов, роды (кесарево сечение) были проведены в секрете, и пресса была информирована об этом событии позднее. Все газеты Англии на другой день уделили ему первые полосы. До конца 1978 г. еще две женщины родили в Оулдхэме «пробирочных детей». Вскоре П. Стептоу и Р. Эдвардс получили средства для дальнейшего развития своей деятельности. Это позволило организовать им специальный Центр по вспомогательной репродукции в Борн-Холле вблизи Кембриджа. Был создан квалифицированный коллектив сотрудников, приобретено необходимое оборудование, что позволило поднять работу на более высокий уровень. К 1986 г. процедура ЭКО в Борн-Холле, как пишет Р. Эдвардс [1], стала рутинной операцией. К тому времени в Борн-Холле родилось уже около 2000 детей после оплодотворения яйцеклеток вне организма. В эти годы П. Стептоу уделяет пристальное внимание ряду проблем, возникающих при внедрении в практику метода ЭКО: особенностям стероидогенеза в стимулированном цикле, характеру кровотока в матке при стимуляции, проблеме сохранения беременности после переноса эмбриона, причинам нарушения имплантации и другим вопросам. Его привлекают к работе Этического комитета Англии, в повестке дня которого появились совершенно новые вопросы: донация гамет и эмбрионов, суррогат-материнство, допустимость экспериментов на эмбрионах человека и т.п. В 1984 г. известная комиссия по этике под председательством М. Вэрнок на основе рекомендаций Р. Эдвардса, П. Стептоу, А. Мак-Ларен и других репродуктологов представила в парламент Англии первый перечень актов, регламентирующих этикоправовые вопросы работ по вспомогательной репродукции, который был принят парламентом в качестве закона. К этому времени в Борн-Холле шла каждодневная активная работа по лечению бесплодия методами вспомогательной репродукции. Расширились показания к этим процедурам. Кроме трубных форм, все чаще стали фигурировать в качестве показаний мужская субфертильность, эндометриоз, идиопатическое бесплодие, эндокринные формы инфертильности и др. Кроме классического метода ЭКО, стали использовать его варианты: ГИФТ, ЗИФТ, преимплантационную диагностику, ИКСИ и т.д. Ежегодно в клинике Борн-Холла проходили лечение до 2000 пациенток. Внедрение в практику ультразвука позволило перенести программы вспомогательной репродукции в амбулаторные условия. П. Стептоу принял в этом активное участие, являясь медицинским директором центра. В последние годы жизни П. Стептоу тяжело болел. Однако он не оставлял активную научную и медицинскую деятельности, участвовал в научных конференциях, выступая с докладами по вопросам, касающихся вспомогательной репродукции, и лапароскопии. Много внимания он также уделял тяжело болевшей в то время своей жене Шинне, глубокую любовь к которой он сохранил до конца дней. Патрик Стептоу умер 21 марта 1988 г. от рака предстательной железы. За месяц до смерти он участвовал в конференции по лапароскопии в Сан-Франциско. Р. Эдвардс так заканчивает свой очерк [1] о П. Стептоу: «Его жена Шинна пережила его на 2 года, дочь — на 6 лет. Он похоронен на церковном кладбище Борн-Холла и Шинна лежит рядом с ним». А.И. Никитин Балтийский институт репродуктологии человека, Санкт-Петербург Литература 1. Edwards R.G., Patrick Steptoe. In: Human conception in vitro, 1995. Oxford Univ. Press. Ed.: R.G. Edwards, H.K. Beard, C.M. Howles. 215—234. 2. Edwards R.G., Steptoe P.C., Purdy J.H. Fertilization and cleavage in vitro of preovulatory human oocytes. Nature 1970;227: 5265:1307—1309. 3. Edwards R.G., Talbert L., Isralestam D., Nino H.V., Yohnston M.N. Diffusion chamber for exposing spermatozoa to human uterine secretions. Am J Obstetr Gynecol 1968;102: 3:388—396. 4. Steptoe P.C., Edwards R.G. Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet 1978;2:8085:366. |
