Переводы из зарубежных журналов - 2
|
Human Reproduction 1997;12:12
Перевод Ю. Морозова Близнецы смешанных рас: последствия для голландских лабораторий ЭКО В 1995 г. в академической больнице г. Утрехта после ЭКО родились близнецы, принадлежащие к разным расам, один из которых был естественным ребенком данной пары, а второй имел генетически чуждого отца. Детальный анализ использовавшегося протокола ЭКО не выявил конкретной причины допущенной ошибки. Комиссия, исследовавшая этот случай, пришла к выводу о необходимости внедрения в повседневную практику учреждений ЭКО правил лабораторной работы по аналогии с действующими в фармацевтической промышленности. При этом основное внимание должно уделяться строгому выполнению требований к этикетированию используемого материала и посуды, переносу материала из одной емкости в другую и транспортировке ооцитов и сперматозоидов, полученных из разных источников, для исключения их случайной или намеренной подмены. Особое значение придается оптимизации условий работы оператора с целью максимальной концентрации внимания на выполняемых операциях и проверке правильности выполнения каждой ключевой процедуры вторым сотрудником. Стр. 2585. Контроль качества и методы вспомогательной репродукции во французских лабораториях Во Франции существует система сертификации эмбриологов и учреждений, использующих ВРТ, удостоверяющая право на подготовку сперматозоидов, культивирование ооцитов, проведение ЭКО, ИКСИ, манипуляций с донорскими гаметами и замораживание эмбрионов. Разрешение на выполнение этих и сопутствующих работ выдается министерством здравоохранения, исходя из уровня научной и методической квалификации специалистов и технической оснащенности лабораторий. В ранее действовавших инструкциях были недостаточно полно сформулированы национальные критерии качества ВРТ. Это потребовало разработки новых правил лабораторной работы и биомедицинского анализа, которые в настоящее время адаптируются к задачам работы учреждений ЭКО. Подготовлен ряд специальных стандартов на искусственную инсеминацию и донацию сперматозоидов, тогда как работа над стандартами для ЭКО, культивирования ооцитов и замораживания эмбрионов еще не завершена. По мнению авторов, наиболее надежным способом избежать попадания ооцитов и/или сперматозоидов одной пары в соответствующий материал другой является разделение во времени манипуляций с материалом от разных пар, проводимых одним и тем же оператором. Стр. 2587. Упрощение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с применением материалов одноразового пользования Описана процедура ЭКО, позволяющая уменьшить до минимума риск загрязнения используемых биологических продуктов и значительно улучшить контроль и гарантию качества ЭКО. Отличительной чертой предлагаемой методики является применение материалов и оборудования одноразового использования на всех стадиях ЭКО, от получения ооцитов до переноса эмбрионов. Особенно большое значение придается применению анестезии при получении ооцитов, дабы исключить случаи отказа женщин от повторных циклов ЭКО. Подготовка сперматозоидов каждого донора проводится в разное время во избежание случайного смешивания материала из разных источников. По той же причине, после согласования с заинтересованной парой, отбрасываются неэтикетированные или неправильно этикетированные, а также другие материалы сомнительного происхождения. Стр. 2588. Контроль качества и гарантия качества в лабораториях ЭКО Великобритании Государственным органом по контролю за работами в области ЭКО является Управление по фертилизации и эмбриологии человека. Его главная задача состоит в лицензировании учреждений ЭКО, организации лечебной и научной деятельности, связанной с использованием человеческих гамет и эмбрионов. В разработанном этим органом Кодексе практической работы изложены требования и стандарты по подготовке лабораторного персонала, составлению протоколов ЭКО и техническому оснащению соответствующих учреждений. Управление проводит ежегодные инспекторские проверки учреждений ЭКО. Ассоциация клинических эмбриологов объединяет дипломированных специалистов, работающих в зарегистрированных учреждениях ЭКО. Ее первоочередной задачей является составление программ подготовки эмбриологов для практической работы и методических указаний по ЭКО. Ассоциация выдает дипломы по клинической эмбриологии лицам, прошедшим соответствующую специализацию на рабочих местах. Разработанные к настоящему времени рекомендации, помимо чисто медицинских процедур, предусматривают ряд организационных, технических и кадровых мероприятий, вопросы обучения персонала, контроля качества и безопасности ЭКО, однако они еще не имеют обязательной силы. Особенно большое значение придается правильному составлению и выполнению протоколов каждой процедуры ЭКО и других регламентирующих документов. Стр. 2590. Практические мероприятия по повышению качества работы эмбриологических лабораторий и состояние надзора за их деятельностью в США Согласно существующему законодательству, эмбриологические лаборатории, в отличие от большинства других клинических лабораторий, не подлежат обязательной сертификации. Добровольная аккредитация в рамках совместной программы Колледжа американских патологов и Американского общества репродуктивной медицины требует значительных затрат, поэтому за 5 лет ее существования аккредитацию получили только 116 из примерно 325 существующих в США эмбриологических лабораторий данного профиля. В этих условиях для регламентации их практической работы и исключения ошибочной идентификации используемого при ЭКО биологического материала наиболее целесообразно следовать методическим указаниям, действующим в андрологических лабораториях, проходящих обязательную государственную сертификацию и обычно принадлежащих тем же учреждениям ЭКО. В соответствии с установившейся практикой полученному от пациента(тки) материалу присваивается уникальное кодовое обозначение, которое на всех стадиях его последующей обработки используется для маркировки посуды, инструментов, манипуляций, записей и архивных материалов. Столь же тщательно фиксируется участие каждого сотрудника лаборатории в той или иной процедуре. Руководитель лаборатории составляет регламент ее работы с подробным описанием каждой процедуры и знакомит с ним всех сотрудников. Широко практикуется выполнение наиболее ответственных операций двумя работниками с целью взаимоконтроля. В большинстве лабораторий проводится регулярная аттестация сотрудников, что позволяет не только оценивать качество их профессиональной подготовки, но и повысить степень унифицикации используемых методов. Стр. 2591. Комбинированная оральная контрацепция и риск венозной тромбоэмболии В 1989 г. появилось первое сообщение о способности гестодена, входящего в состав противозачаточных средств 3-го поколения, замедлять инактивацию и выведение этинила эстрадиола, что оказывает неблагоприятное воздействие на факторы свертывания крови и повышает риск венозной тромбоэмболии. Последующие исследования показали, что частота этого заболевания и сопутствующей смертности среди 1,5 млн британских женщин, применяющих указанные средства, может достигать соответственно 400—500 и 4—5 случаев ежегодно по сравнению с 200—250 и 2—3 случаями при использовании оральных контрацептивов 2-го поколения. В октябре 1995 г. Комитет по безопасности лекарственных средств Великобритании распространил среди врачей и в средствах массовой информации уведомление о целесообразности обратного перехода на оральные контрацептивы 2-го поколения. Это немедленно привело к снижению применения препаратов 3-го поколения примерно на 22% и увеличению использования препаратов 2-го поколения на 25%. Сократилось также применение оральных противозачаточных средств в целом, а количество абортов за 9 мес после публикации возросло на 30 000 по сравнению с соответствующим периодом предыдущего года. Одновременно значительно понизилась степень доверия врачам, прежде всего из-за недостаточной информированности как специалистов, так и пациенток. Подчеркивается необходимость объективного научного анализа сложившейся ситуации и организации системы общедоступной информации о новейших результатах разработок и испытаний противозачаточных средств. Стр. 2995. Уменьшение частоты синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) применением профилактической инфузии раствора гидроксиацеталя в крахмале в программе ЭКО Ста женщинам, у которых концентрация Е2 в крови в день инъекции чХГ составляла 11 010 пмоль/л или выше, вводили 6% крахмальный раствор гидроксиацеталя в количестве 1000 мл во время получения ооцитов и 500 мл спустя 48 ч. Тяжелый СГЯ развился у 2 женщин по сравнению с 7 среди 82 пациенток контрольной группы. СГЯ умеренной тяжести был диагностирован соответственно у 10 и 32 женщин этих групп. Полученные результаты показывают, что инфузия крахмального раствора гидроксиацеталя является эффективным и экономичным способом профилактики СГЯ у женщин с повышенным риском этого нарушения в циклах ЭКО. Стр. 2599. Приуроченная к определенному времени односторонняя аспирация яичниковых фолликулов перед введением чХГ для предупреждения тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) при ЭКО (проспективное рандомизированное исследование) У женщин с высоким риском СГЯ установлен пониженный выход ооцитов при трансвагинальной аспирации фолликулов из левого яичника за 6—8 ч до инъекции чХГ в программах ЭКО или ИКСИ. Частота оплодотворения и дробления эмбрионов составляла соответственно 53,2 и 91,3% и существенно не отличалась от наблюдавшейся в контроле. Частота тяжелого СГЯ у женщин обеих групп достигала соответственно 25,0 и 33,3%. Делается вывод, что ранняя односторонняя аспирация яичниковых фолликулов накануне введения чХГ не позволяет существенно уменьшить вероятность возникновения СГЯ при его повышенном риске. Стр. 2603. Преимплантационные гормональные различия в менструальных циклах у 32 здоровых женщин при наличии и отсутствии зачатия Менструальные циклы, во время которых происходило зачатие, характеризовались более резким увеличением содержания прогестерона в моче в начале лютеиновой фазы и более высоким содержанием Е2 и прогестерона в середине той же фазы по сравнению с циклами, в которых зачатие отсутствовало. По мнению авторов, эти различия могут служить маркерами качества циклов, однако не исключается возможность стимулирующего действия преимплантационного эмбрионального сигнала на продукцию стероидов. Стр. 2607. Новый подход к лечению асцита при синдроме гиперстимуляции яичников (СГЯ) Наблюдались 3 женщины с тяжелым СГЯ после ЭКО и ПЭ в сочетании с массированным асцитом. Для удаления жидкости использовали непрерывный дренаж с помощью внутрибрюшинного катетера закрытого типа под контролем УЗИ. Удаление 20—28 л жидкости сопровождалось значительным и быстрым улучшением функции матки и общего состояния пациенток. Осложнения или нежелательные явления отсутствовали. Полученные результаты показывают, что предложенная методика позволяет значительно уменьшить потребность в повторном брюшном парацентезе у некоторых женщин с СГЯ и сопутствующим асцитом. Стр. 2614. Идентификация яичниковых антител иммунофлюоресцентным и иммуноферментным методами или иммуноблотингом при преждевременной недостаточности яичников С помощью иммуноферментативной методики яичниковые антитела были обнаружены у 27% женщин с идиопатической преждевременной недостаточностью яичников. Однако, по данным иммунофлюоресцентного определения, эти антитела имелись только у 7% тех же пациенток. Аналогичные результаты были получены в группе женщин с яичниковой недостаточностью и сопутствующим аутоиммунным заболеванием. У 53% женщин с положительными результатами анализа иммунофлюоресцентным методом яичниковые антитела обнаруживались также с помощью иммуноферментного метода. Результаты анализа с использованием иммуноблотинга тоже не выявили выраженной закономерности встречаемости антител. Полученные данные свидетельствуют о перекрывании результатов определения яичниковых антител различными методами и показывают, что эти антитела не являются медиаторами преждевременной недостаточности яичников и их нельзя использовать в качестве маркеров этого заболевания. Стр. 2617. Распространенность, специфичность и значение яичниковых антител при спонтанной преждевременной недостаточности яичников С помощью иммуноферментной методики с использованием в качестве антигена цельных гомогенатов яичников антитела к ним были обнаружены у 59% женщин с идиопатической преждевременной яичниковой недостаточностью. Этот показатель был значительно выше, чем у молодых женщин с нормальными менструальными циклами, здоровых мужчин, лиц с нелеченой болезнью Грейвса и женщин с положительной реакцией на антиядерный фактор. У 20 из 27 обследованных имелись IgG, у 9— IgM, а у 8—IgA. Только 6 из 27 образцов положительных сывороток реагировали с тканями щитовидной, поджелудочной и/или надпочечниковых желез. Не установлено корреляция между встречаемостью антител и продолжительностью аменореи или наличием в анамнезе биопсии яичников без сопутствующего хирургического вмешательства. При наличии антител хотя бы одного из указанных типов у 45% женщин обнаруживался второй маркер, свидетельствующий о наличии собственного или семейного аутоиммунного заболевания. Чаще всего он был представлен антигенами HLA DR3, DR4 и DR5, найденными соответственно у 24, 26 и 29% женщин. Реже встречались антитела к другим органам. В условиях эстрогенотерапии у 4 женщин наступила беременность, в том числе у 3 с антияичниковыми антителами. Полученные результаты показывают, что обнаруживаемые с помощью иммуноферментной методики антитела к яичникам могут служить диагностическими маркерами преждевременной яичниковой недостаточности. Стр. 2623. Возможная роль иммунной системы в этиологии и патогенезе синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) В ткани яичников содержатся клетки, продуцирующие разнообразные иммуномодуляторы, концентрация которых в сыворотках и асцитической жидкости повышается при СГЯ. Имеющиеся данные говорят о том, что действие эндотелиального ростового фактора и интерлейкина-2, опосредуемое через промежуточные цитокины, играет важную роль в патогенезе СГЯ. Уникальный профиль цитокинов у каждого человека и перекрывание их биологического действия значительно затрудняют интерпретацию патогенетической значимости изменений концентрации отдельных цитокинов. Она еще более осложняется высокой специфичностью реакции иммунной системы на разнообразные внутренние и внешние раздражители, в первую очередь стрессорные факторы, особенности питания и инфекционные заболевания. В случае СГЯ изменения суммарной продукции цитокинов в ответ на введение чХГ могут иметь более важное значение, чем абсолютная концентрация каждого из них. Стр. 2629. Успешность интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов у пар с аберрациями мужских и/или женских хромосом При наличии конституционных аберраций мужских хромосом частота оплодотворения, имплантации и наступления беременности после ИКСИ была значительно ниже, чем у пар с нормальными хромосомами. При конституционных аберрациях женских хромосом уменьшалась только частота оплодотворения и спонтанных выкидышей, тогда как частота имплантации и наступления беременности оставалась нормальной. При наличии вторичных аберраций мужских или женских хромосом уменьшалась частота оплодотворения и успешного переноса эмбрионов, а частота имплантации и наступления беременности не изменялась по сравнению с нормой. Во всех случаях, завершавшихся выкидышем, преобладали аутосомальные аберрации. Делается вывод о необходимости проведения преимплантационной диагностики и цитогенетического скрининга как мужчин, так и женщин, включаемых в программы ИКСИ, для предотвращения случаев невынашиваемости. Стр. 2635. Генетическая основа синдрома поликистозных яичников (ПКЯ) Выраженный семейный характер синдрома ПКЯ предполагает важную роль генетических факторов в этиологии этого расстройства, которая, однако, не сводится к простому доминированию аутосомальной наследственности. Результаты новейших исследований подтверждают концепцию олигогенного нарушения, согласно которой поражаются, помимо прочего, гены, контролирующие метаболические процессы гомеостаза глюкозы и биосинтеза стероидов. Особенно важную роль в этиологии ановуляторного синдрома ПКЯ играют минисателлитный ген инсулина и ген CYP11-альфа, кодирующий цитохром Р-450, который участвует в расщеплении боковой цепи холестерина и вызывает усиленную секрецию андрогенов у женщин с повышенным риском ПКЯ. Поликистозная морфология яичников является, в частности, следствием гиперинсулинемии, которая в свою очередь ассоциируется с полиморфизмом регуляторного локуса VNTR, включающего аллели III класса. Делается вывод, что гетерогенность клинических и биохимических проявлений синдрома ПКЯ объясняется взаимодействием между небольшим числом ключевых генов и внешними факторами, прежде всего особенностями питания. Стр. 2641. Трансвагинальное ультразвуковое иссследование в диагностике спаек в тазовой полости Представлены результаты сравнительной оценки диагностической ценности УЗИ, проводившегося через 2 дня после операционной лапароскопии у 139 женщин без клинических симптомов острого воспаления репродуктивных органов. Трансвагинальное УЗИ оказалось наиболее достоверным способом выявления спаек между яичниками и маткой. Эффективность диагностики других морфологических и сопутствующих клинических аномалий с помощью УЗИ была ниже. Расчетная вероятность обнаружения спаек в тазовой полости колебалась от 12% в отсутствие факторов риска до 93% у женщин, перенесших хирургическую операцию на органах тазовой полости, а также при наличии на ультрасонограммах яичников с размытыми краями. При наличии клинических симптомов воспалительного процесса трансвагинальное УЗИ можно использовать для выявления показаний к назначению других диагностических и/или лечебных процедур. Для уменьшения возможного влияния изменений размеров матки и яичников УЗИ рекомендуется проводить не в лютеиновой, а в фолликулярной фазе менструального цикла. Стр. 2649. Связь между морфологией сперматозоидов и частотой оплодотворения, наступления беременности и спонтанного выкидыша в программе ЭКО/ИКСИ Частота оплодотворения при обычном ЭКО уменьшалась с 68 до 35% при использовании спермы мужчин, содержавшей соответственно более 14% и менее 5% нормальных клеток. В последнем случае понижалась частота спонтанных выкидышей, что обусловливало более высокую частоту текущих беременностей по сравнению с наблюдавшейся в первой группе. Частота оплодотворения и наступления беременности после ИКСИ существенно не зависела от относительного содержания морфологически нормальных сперматозоидов. Частота спонтанных абортов понижалась при повышенном содержании аномальных сперматозоидов. Если содержание нормальных клеток составляло 5—9%, частота спонтанных выкидышей при наличии только тетразооспермии была ниже, чем при наличии одного или двух дополнительных факторов (олигозооспермии и/или астенозооспермии), когда она достигала 67%. Если оплодотворение происходило несмотря на низкое качество сперматозоидов, то сохранялась достаточно высокая вероятность наступления и нормального завершения беременности. Полученные результаты показывают, что при низком качестве сперматозоидов примерно у 1/4 женщин уменьшается частота оплодотворения в циклах ЭКО, однако его исход значительно улучшается при использовании ИКСИ. Для выявления пациенток, нуждающихся в ИКСИ, рекомендуется разделить полученные ооциты на две равные части и в первом цикле провести как ИКСИ, так и ЭКО, что позволяет выбрать оптимальный метод для проведения следующего цикла. Стр. 2676. Приготовление прерывистого градиента перколла при инсеминации донорскими сперматозоидами: факторы, определяющие успешность инсеминации Описан способ получения 85/40% градиента перколла, который использовался для определения общей подвижности и характера перемещений сперматозоидов до начала их обработки с целью последующей криоконсервации и использования для внутриматочной инсеминации. Представленные результаты показывают, что методика отбора донорских сперматозоидов по результатам оценки их поведения в прерывистом градиенте перколла позволяет получать клетки, которые после оттаивания обладают нормальной оплодотворяющей способностью. Общее количество сперматозоидов или относительное количество подвижных клеток являются значительно менее ценными прогностическими показателями, нежели характер и особенно общий уровень их подвижности. Стр. 2682. Трансректальная электроэякуляция в сочетании с экстракорпоральным оплодотворением: Эффективность лечения анэякуляционного бесплодия в результате травмы спинного мозга У 35 молодых пар с бесплодием вследствие отсутствия эякуляции из-за спинномозговой травмы партнера была предпринята 71 попытка ЭКО с использованием сперматозоидов, которые получали посредством трансректальной электроэякуляции. Частота нормального оплодотворения и дробления эмбрионов достигала 48,2%. После переноса свежих и замороженных/оттаянных эмбрионов соответственно в 54 и 14 циклах развилось 18 клинических беременностей. Частота рождения живых плодов составляла 16,5% на начатый цикл, 20,6% на цикл переноса эмбриона и 40,0% на пару, включенную в цикл. Полученные результаты показывают, что трансректальная электроэякуляция с последующим использованием сперматозоидов для ЭКО является эффективным способом решения проблемы бесплодия, связанного со спинномозговой травмой партнера. Подчеркивается необходимость ранних консультаций уже в период выхода из острой фазы травмы с целью разъяснения возможности иметь детей и психологической поддержки партнеров. Стр. 2687. Влияние возраста женщины и овариального резерва на частоту наступления беременности при мужском бесплодии: получение и ИКСИ при азооспермии При использовании сперматозоидов, полученных методами МЕSА и ТЕSА от мужчин с неустранимой обструкционной или необструкционной азооспермией, ни характер патологии, ни количество или качество сперматозоидов не влияли на исход ИКСИ. Частота оплодотворения и дробления эмбрионов, в отличие от частоты наступления беременности, не зависела от возраста матери или количества ооцитов. Частота рождения живых плодов у женщин в возрасте 20 — 30 лет составляла 46%, в возрасте 30 — 36 лет — 34%, 37 — 39 лет — 13%, а в возрасте 40 лет или старше — 4%. Установлена аналогичная, но менее выраженная зависимость от количества получаемых ооцитов. Практически во всех случаях обструкционной и в 62% случаев необструкционной азооспермии удавалось получить клетки, пригодные для ИКСИ и обеспечивавшие последующее нормальное оплодотворение и дробление эмбрионов. Приведенные результаты показывают, что исход МЕSА/ИКСИ или ТЕSА/ИКСИ зависит от возраста женщины и овариального резерва, т.е. для дальнейшего повышения эффективности этих процедур необходимо воздействие на женский фактор. Стр. 2693. Продукция сперматозоидов у здоровых мужчин в Австралии: величина отклонения при самоотборе добровольцев В период между 1980 г. и 1995 г. проводился анализ сперматозоидов, полученных от 689 здоровых добровольцев, которых отбирали для программы донорской инсеминации или исследований мужской контрацепции. Отбор производился по объявлениям, без предварительной оценки репродуктивной способности или семейного положения. При первичном анализе не выявлено существенных различий содержания сперматозоидов в зависимости от сроков их получения или возраста мужчин. Повторный анализ, проводившийся теми же специалистами, дал более высокие показатели, причем разница достигала 100%. Полученные результаты свидетельствуют о неправомочности экстраполяции результатов анализа сперматозоидов у случайно отобранных доноров на общую популяцию или использования таких лиц для оценки продукции спермы у здоровых мужчин. Стр. 2701. Текущие беременности после ИКСИ криоконсервированных тестикулярных сперматозоидов Описаны два случая беременности после использования криоконсервированных сперматозоидов, полученных посредством тестикулярной биопсии. Один из пациентов страдал вторичной азооспермией на фоне повышенной концентрации сывороточного ФСГ и остановки спермиогенеза, а второй — азооспермией вследствие двусторонней обструкции придатков яичек. Сперматозоиды, присутствовавшие во влажных пробах, замораживались непосредственно в тестикулярной ткани. В обоих случаях после ИКСИ были получены по три эмбриона, перенесенные в матку. У одной женщины наступила беременность двойней, а у второй одноплодная беременность. УЗИ на 7-й неделе беременности выявило жизнеспособные плоды, после чего обе беременности протекают без осложнений уже более 30 нед. По мнению авторов описанная методика позволяет избежать повторных хирургических вмешательств с целью получения сперматозоидов для последовательных циклов ИКСИ. Стр. 2706. Простая диаграмма среднемесячных значений для мониторинга концентрации сперматозоидов Описана методика расчета диаграммы для внутрилабораторного мониторинга определения концентрации сперматозоидов. При расчете использована теорема центрального предела, что позволило избежать громоздкого преобразования данных и сложных статистических выкладок. Диаграмма служит основой для построения графика, на котором откладываются среднемесячные значения концентрации сперматозоидов, и может использоваться в качестве простого способа гарантии качества определений, применимого также для оценки других характеристик сперматозоидов, включая подвижность и морфологическое строение. Стр. 2710. Индукция роста фолликулов экзогенным интерлейкином-8 С помощью иммуноферментной методики установлено, что количество клеток медуллярной ткани женских яичников, содержавших интерлейкин-8, уменьшалось с 10/мм2 в пролиферативной фазе до 2/мм2 в секреторной фазе нормального менструального цикла и составляло 2,4/мм2 после наступления менопаузы. Аналогичным образом изменялось количество содержащих интерлейкин тучных клеток, тогда как в фолликулярных клетках он полностью отсутствовал. После внутрибрюшинного введения неполовозрелым крысам гонадотропина сыворотки жеребой кобылы, а затем человеческого интерлейкина-8 наблюдали расширение яичниковых сосудов и усиление роста фолликулов в такой же степени, как после выброса эндогенного ЛГ. Через 6 ч после инъекции 10—20 мкг интерлейкина размер фолликулов был таким же, как после введения экзогенного чХГ, однако спустя 24 ч уменьшался до нормальной величины. В дозе менее 2 мкг интерлейкин-8 не влиял на рост фолликулов. Делается вывод о важной роли интерлейкина-8 в созревании фолликулов и других процессах, происходящих в яичниках. Стр. 2729. Пролактин задерживает индуцированную гонадотропином овуляцию и оказывает нисходящее регуляторное действие на экспрессию системы активатора плазминогена в яичниках Неполовозрелым крысам вводили гонадотропин сыворотки жеребой кобылы, а спустя 48 ч — ПРЛ и/или чХГ. ПРЛ существенно не изменял массу яичников, но пропорционально дозам уменьшал число овуляций на 53,6—76,0% по сравнению с наблюдавшимся после введения одного чХГ. Ингибирующее действие ПРЛ уменьшалось со временем и практически отсутствовало спустя 24 ч после инъекции. ПРЛ также в зависимости от дозы и времени действия чХГ на экспрессию гена активатора плазминогена тканевого типа в цельных яичниках и клетках гранулезы. Активность ингибитора активатора плазминогена I типа во внеклеточной жидкости и содержание его мРНК в тека-интерстициальных клетках яичников у получавших ПРЛ крыс была выше, чем после ввведения чХГ. Полученные результаты показывают, что ПРЛ вызывает врйменную задержку, но полностью не подавляет стимулирующее действие чХГ на овуляцию, что может быть связано с замедлением протеолиза, опосредуемого через активатор плазминогена. Стр. 2748. Происхождение трехядерных зигот после ИКСИ Морфологическое исследование 33 зигот, полученных после ИКСИ, показало, что 80,6% из них содержали по два или три ядра. Однако исследование методом флюоресцентной гибридизации in situ показало, что на самом деле только 36% этих зигот являются триплоидными. Ни одна из зигот не содержала аномальных половых хромосом и только одна оказалась анеуплоидной. Суммарное отношение хромосом Y/Х составляло 0,216. Установлено также, что наиболее распространенной причиной триплоидии после ИКСИ является отсутствие экструзии второго полярного тельца. Стр. 2762. Влияние добавления фолликулярной жидкости в среду для созревания in vitro на оплодотворение и развитие лошадиных ооцитов после ЭКО и ИКСИ Культивирование лошадиных ооцитов в присутствии фолликулярной жидкости не ускоряло их созревания до стадии метафазы II по сравнению с контролем. Частота оплодотворения этих ооцитов после ЭКО также не отличалась от наблюдавшейся в контроле. Однако после ИКСИ частота оплодотворения составляла 37,6% по сравнению с 14,9% для ооцитов, культивировавшихся в отсутствие фолликулярной жидкости, а дальнейшее развитие продолжалось соответственно у 48 и 4% оплодотворенных ооцитов. Полученные результаты показывают, что фолликулярная жидкость достаточно эффективно стимулирует созревание лошадиных ооцитов для их последующего оплодотворения при ИКСИ, но недостаточно для нормального взаимодействия яйцеклетки и спрематозоида во время ЭКО. Стр. 2766. Ассоциирующийся со сперматозоидами фактор активации ооцитов освобождается из сперматозоидов в течение 30 мин после инъекции в результате взаимодействия сперматозоида с ооцитом После инъекции иммобилизованных интактных сперматозоидов или их свежеотделенных головок в человеческие ооциты, оставшиеся неоплодотворенными после обычной ЭКО или ИКСИ, а также в мышиные ооциты сразу после овуляции частота активации ооцитов была такой же, как после введения головок, отделенных за 2—4 ч до инъекции. В обоих случаях она была значительно выше, чем после инъекции цельных сперматозоидов или их головок, предварительно подвергавшихся тепловому воздействию. Удаление головок из ооплазмы через 20—30 мин после инъекции не препятствовало активации ооцитов. Полученные результаты показывают, что повреждение оболочки сперматозоида при его иммобилизации может повлиять на начало набухания ядра после ИКСИ, но само по себе не приводит к выделению фактора активации ооцитов. Высказано предположение, что последний высвобождается в фазе набухания, которая индуцируется так называемым фактором деконденсации ядра сперматозоида, который имеется в ооците. Стр. 2792. Накопление эндометриальной жидкости у женщин с гидросальпингсом после ввведения чХГ: сообщение о двух случаях и рекомендации по тактике лечения Наблюдались 2 женщины, у которых размер гидросальпингса увеличивался после стимуляции яичников в циклах ЭКО, что приводило к обратному току жидкости в полость матки. Это явление было заметно на ультрасонограммах только после введения чХГ. Считают, что при обнаружении накопления жидкости в матке во время первого УЗИ или наличии в анамнезе гидрореи пациенткам, включенным в программу ЭКО, показана предварительная хирургическая коррекция, поскольку указанная патология может помешать имплантации. В тех случаях, когда гидросальпингс увеличивается только после стимуляции яичников, необходима тщательная оценка состояния эндометрия для исключения накопления жидкости до и после введения чХГ. Хирургическому вмешательству должны предшествовать получение и криоконсервация эмбрионов. Стр. 2816. Раннее трансвагинальное ультразвуковое исследование после точного определения начала беременности: значение обнаружения желточного мешка или сердцебиения плода С помощью УЗИ установлено, что наличие желточного мешка спустя 22—32 дня после ЭКО в 94% случаев ассоциировалось с появлением сердцебиения плода. В отсутствие желточного мешка к этому сроку исход ЭКО был, как правило, неблагоприятным. Только у 4,5% женщин в возрасте до 36 лет при наличии сердцебиения плода имел место спонтанный выкидыш. Частота невынашиваемости при наличии сердцебиения плода у женщин в возрасте 36—39 и 40 лет или старше составляла соответственно 10 и 29%. Показано, что результаты трансвагинального УЗИ на ранних стадиях беременности у молодых женщин после ЭКО и ПЭ достоверно отражают характер ее течения, тогда как у женщин старших возрастных групп их нельзя использовать в качестве прогностического показателя благополучного завершения беременности даже при наличии сердцебиения плода. Стр. 2820. Беременность двойней в результате переноса эмбриона через миометрий под эндометрий после повторного отсутствия имплантации После 7 циклов ЭКО и ПЭ, в которых отсутствовала нормальная имплантация, был осуществлен трансвагинальный перенос 4 эмбрионов в пространство между миометрием и эндометрием под контролем УЗИ. Повторные УЗИ спустя 7 и 14 дней после переноса выявили наличие беременности двумя плодами, которая завершилась в нормальные сроки рождением двух девочек. Процедура переноса технически проста и проводилась с помощью инструментов, которые используются для аспирации ооцитов. По мнению авторов, преимуществом предложенной методики перед трансцервикальным переносом эмбрионов является исключение заноса микроорганизмов в матку, а перед трансабдоминальным переносом — более высокое качество получаемых ультрасонограмм. Стр. 2824. Human Reproduction 1997;12:3 Перевод Ю. Морозова Консервативное лечение с использованием эмульсии метотрексата-липоидола, содержащей неионную контрастную среду при шеечной эктопической беременности Сообщено о 26-летней женщине с шеечной беременностью продолжительностью 6 нед и жалобами на обильное влагалищное кровотечение и слабые боли в брюшной полости. Кровотечение было уменьшено эмболизацией нисходящей маточной артерии в день обращения. На следующий день в амниотическую полость под контролем УЗИ был введен метотрексат в растворе хлорида калия в количестве 1 мг/кг. Сердцебиение плода прекратилось, однако увеличились содержание в моче бета-чХГ и размер плодного мешка. Повторное введение такого же количества метотрексата в виде эмульсии в неионной контрастной среде привело к уменьшению концентрации бета-чХГ в крови и моче, а после еще одной инъекции эмульсии произошла некротизация цервикальной массы на фоне практически полного исчезновения бета-чХГ из крови и мочи. Состояние наружного отдела шейки полностью нормализовалось спустя 44 дня. Кровотечение не возобновлялось, а побочное действие эмульсии метотрексата отсутствовало. В условиях in vitro было показано, что высвобождение метотреската из эмульсии в условиях УЗИ происходило медленнее, чем без него. Таким образом, применение метотрексата в форме эмульсии замедляет его выделение и может использоваться для консервативного лечения эктопической беременности шеечной или иной локализации. Стр. 2826. Параметры сперматозоидов и патология яичек у мужчин с тестикулярным раком и карциномой in situ с противоположной стороны или двусторонней малигнизацией яичек У 10 из 14 мужчин с двусторонним раком яичек или с односторонней опухолью при наличии карциномы in situ на другой стороне концентрация сперматозоидов оставалась нормальной или понижалась. У остальных обследованных диагностировалась азооспермия. Концентрация сперматозоидов отрицательно коррелировала с концентрацией ФСГ в крови. Аналогичная корреляция с концентрациями ЛГ и тестостерона не установлена. Объем яичек у мужчин с карциномой in situ положительно коррелировал с параметрами сперматозоидов. Полученные результаты показывают, что даже при двустороннем раке яичек и/или карциноме in situ у многих мужчин сперматозоиды сохраняют нормальную способность к оплодотворению. В связи с этим до начала лечения по поводу злокачественных новообразований яичек рекомендуется проводить андрологическое исследование и при необходимости терапию с целью заблаговременного получения сперматозоидов и их криоконсервации. Стр. 2830. Беременность, наступившая после переноса замороженных/оттаянных эмбрионов, полученных с помощью интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов, экстрагированных из удаленного яичка, пораженного семиномой, которая вызвала обструкционную азооспермию Описан случай беременности у 26-летней женщины после переноса криоконсервированных эмбрионов, развившихся в результате ИКСИ, для которой использовались сперматозоиды, экстрагированные из ткани удаленного по поводу семиномы яичка. Получение сперматозоидов до операции оказалось невозможным из-за обструкционной азооспермии у партнера. Беременность протекала без осложнений и завершилась рождением нормального ребенка. Таким образом, доказана воможность применения ИКСИ без использования донорских сперматозоидов для лечения бесплодия, связанного с обструкционной азооспермией ранее неизвестной этиологии. Стр. 2836. Политика «двойного стандарта» в отношении анонимности донорства Дается обоснование политики «двойного стандарта» как наилучшего из существующих подходов к решению проблемы анонимности донорства, который, по мнению автора, обеспечивает оптимальный баланс между правами доноров, реципиентов и потомства доноров. Она подразумевает полную свободу выбора того или иного решения донорами и реципиентами, в противовес желанию ряда медиков и юристов навязать волевой способ решения проблемы без учета индивидуальных интересов участвующих лиц. Предлагаемый подход обеспечивает донорам свободу выбора между анонимностью и гласностью, а реципиентам — возможность по собственному усмотрению выбирать между анонимными и известными им донорами. Социальные родители могут самостоятельно решать, в какой степени допускать участие донора в своих семейных делах, а доноры — более четко определять круг своих обязательств. Основной недостаток описанного подхода состоит в том, что родители сохраняют возможность по собственному желанию рассказывать детям об обстоятельствах их рождения или скрыть их. Стр. 2839. Донорство и предоставление лишних ооцитов: мнения британских доноров и реципиентов яйцеклеток Анализ 217 анкет, полученных от доноров ооцитов, а также от потенциальных доноров и реципиентов, показал, что 94% женщин обсуждают вопросы предоставления или использования донорских яйцеклеток с членами семьи и/или близкими друзьями. У большинства доноров и женщин, готовых предоставить лишние ооциты, преобладают альтруистические настроения и главным мотивом служит желание помочь бездетным. 64 и 62% опрошенных считают недопустимым соответственно платное донорство и отбор доноров по объявлениям. Наибольшие опасения у 81% доноров и реципиентов вызывают процедуры сбора ооцитов и ЭКО, а также возможность осложнений, хотя 63% признают, что перенесли соответствующие вмешательства легче, чем ожидали. В результате 63% доноров и 72% реципиентов согласны на повторную операцию. Большинство доноров испытывают разочарование в связи с недоступностью информации о наступлении беремености у реципиентов, а последних прежде всего интересуют сведения о донорах и условия предоставления ооцитов. Большинство результатов опроса противоречит принципам официальной политики в области донорства ооцитов, которые отражены в предложениях Управления по фертилизации и эмбриологии человека Великобритании и реализация которых, по мнению авторов, еще больше обострит проблему недостатка донорских ооцитов. Считают, что до решения всех спорных вопросов целесообразно всемерно поддерживать практику предоставления лишних ооцитов нежели отказывать в лечении бесплодным женщинам. Стр. 2845. Влияние гидросальпингса на исход ЭКО: поиск продолжается Среди 103 женщин с односторонним или двусторонним гидросальпингсом, включенных в программу ЭКО, у 38,8% сохранялась нормальная экспрессия альфа-v,бета-3 интегрина по сравнению с 65,4 и 68,1% среди соответственно бесплодных и фертильных женщин контрольной группы. Повторная биопсия эндометрия у 20 женщин с пониженной экспрессией интегрина в 15 случаях выявила ее нормализацию после хирургической коррекции. У 3 из 5 пациенток в отсутствие нормализации произошло повторное накопление жидкости. Несмотря на нормализацию экспрессии интегрина после хирургического лечения гидросальпингса, частота имплантации и наступления беременности оставалась пониженной, в связи с чем подчеркивается необходимость тщательного анализа показаний к сальпингэктомии во избежание неоправданного вмешательства. Эту операцию рекомендуется назначать для повышения вероятности зачатия до ЭКО только в случаях накопления эндометриальной жидкости или больших размеров гидросальпингса при базальном УЗИ. Стр. 2853. Функция щитовидной железы и бесплодие Функция щитовидной железы и бесплодие На протяжении последнего десятилетия в качестве критерия гипотиреоза в гинекологической практике было принято повышение концентрации ТТГ в крови после внутривенного введения тиреотропин-рилизинг гормона сначала до более чем 20 мк МЕ, а затем до более чем 15 мк МЕ. Субклинический гипотиреоз считается одним из факторов бесплодия, в связи с чем некоторые специалисты отстаивают необходимость назначения тироксина для улучшения циклической функции. Стр. 2854. Функция щитовидной железы и репродукция человека Отмечается неправомерность принятого в гинекологической практике критерия гипотиреоза, согласно которому показателем гипотиреоидного состояния служит повышение концентрации ТТГ до более чем 15 мк МЕ после стимуляции его секреции внутривенным введением тиреотропин-рилизинг гормона при сохранении нормальных концентраций тироксина и трийодтиронина. По мнению автора, указанная величина слишком близка к таковой у здоровых женщин. Стр. 2856. Human Reproduction 1997;12:4 845. Плодно-материнское кровотечение после целоцентеза Концентрация a-фетопротеина в крови женщин между 6-й и 11-й неделями беременности спустя 1 и 10 мин после целоцентеза оставалась такой же, как до проведения данной процедуры. Это показывает, что целоцентез не сопровождается существенным повреждением плаценты или сильным плодно-материнским кровотечением и не повышает риск синдрома гипоплазии конечностей. Делается вывод, что целоцентез безопаснее амниоцентеза и взятия проб ворсинок хориона для пренатальной диагностики нарушений внутриутробного развития, так как не сопровождается повреждением соответственно амниона и плаценты. 853. Сочетание пузырного заноса и доношенной беременности живым плодом: пренатальная биохимическая и ультразвуковая диагностика Описан редкий случай беременности с пузырным заносом и жизнеспособным плодом у ранее рожавшей 34-летней женщины. Концентрация свободного чХГ была повышена до 500 нг/мл, хромосомный набор плода оставался нормальным, признаки нарушений развития не обнаружены. У родившегося с помощью кесарева сечения мальчика патологические изменения отсутствовали. В связи с сохранившейся у матери высокой концентрацией чХГ спустя 2 мес после завершения беременности были назначены 4 курса терапии метотрексатом по поводу трофобластической болезни, что привело к нормализации уровня чХГ. Состояние матери и ребенка остается удовлетворительным. 857. Беременность после переноса эмбрионов, полученных из созревших in vitro ооцитов От 32-летней женщины с бесплодием, обусловленным трубным и мужским факторами, путем трансвагинальной аспирации было получено 10 незрелых ооцитов. После культивирования в течение 48 ч 9 из них созрели до стадии метафазы II. Через 18 ч после ИКСИ семь ооцитов имели по два пронуклеуса и полярных тельца. Все они были перенесены спустя 2 дня после дробления. Рецептивность эндометрия обеспечивалась ежедневным введением Е2 и прогестерона. Наступившая беременность завершилась на 24-й неделе, вскоре после преждевременного разрыва плодных оболочек, рождением живой девочки, которая умерла спустя 18 дней. Полученные результаты свидетельствуют о возможности созревания in vitro ооцитов в профазе I, их последующего оплодотворения и дробления, переноса и наступления беременности. Описанный подход может быть использован при повышенном риске гиперстимуляции яичников, позволяя избежать отмены данного цикла ЭКО. 860. Консервативное лечение шеечной беременности путем выскабливания и локальной инъекции простагландина У 3 женщин локализованный в разных отделах шейки плод выскабливали, а затем в место имплантации вводили простагландин E2 для предотвращения сильного кровотечения. Концентрация сывороточного чХГ нормализовалась спустя 3—7 нед после операции. У 2 женщин спустя год снова наступила беременность. Делается вывод о безопасности и эффективности описанного метода прерывания беременности, основным преимуществом которого является отсутствие побочных эффектов и возможность ее повторного развития. 869. Отношение ЛГ/ФСГ как предиктор синдрома гиперстимуляции яичников Установлено достоверное различие концентрации андростендиона и отношения ЛГ/ФСГ у женщин с синдромом гиперстимуляции яичников СГЯ (1-я группа) и с нормальным исходом стимуляции (2-я группа). Human Reproduction 1998;13 Подавление секреции ФСГ и ЛГ после прерывистого введения ГнРГ овариэктомированным женщинам M. Graca-Barcia и соавт. Концентрация ЛГ и ФСГ в крови женщин, овариэктомированных по поводу доброкачественных гинекологических опухолей, после подкожного введения различных доз ГнРГ каждые 120 мин была ниже, чем до начала инъекций. Снижение концентрации ЛГ зависело от дозы и частоты введения ГнРГ. Частота пульсирующей секреции ЛГ и ФСГ под воздействием ГнРГ не изменялась. Делается вывод, что действие экзогенного ГнРГ, по крайней мере частично, обусловлено десенсибилизацией гипофиза, а не подавлением эндогенной секреции ГнРГ, что объясняет случаи улучшения овуляции у женщин с синдромом ПКЯ при прерывистой терапии этим средством. Низкая концентрация ЛГ на 3-й день стимуляции яичников является прогностическим признаком их пониженной реакции I. Noci и соавт. Ретроспективный анализ результатов стимуляции яичников в двух группах женщин, которые различались только уровнем ЛГ в крови на 3-й день стимуляции, показал, что максимальная концентрация Е2 и количество фолликулов более 15 мм в диаметре во время введения чХГ при концентрации ЛГ менее 3 мМЕ были меньше, чем при более высокой концентрации ЛГ. Отношение концентрации Е2 к количеству фолликулов у женщин обеих групп существенно не различалось. Количество фолликулов диаметром более 10 мм во время введения чХГ у женщин с низкой концентрацией ЛГ было меньше, чем при его высокой концентрации, хотя различие было статистически недостоверным. Полученные результаты показывают, что концентрация ЛГ в крови ниже 3 мМЕ может служить прогностическим признаком слабой реакции яичников на стимуляцию. Участвует ли лептин в эндокринных и обменных нарушениях при синдроме ПКЯ? G. Gennarelli и соавт. У 49 женщин с синдромом ПКЯ имела место повышенная концентрация андрогенов в крови. При наличии ожирения гиперандрогения ассоциировалась с пониженной чувствительностью к инсулину и избирательным накоплением жира в области живота. Концентрация сывороточного иммунореактивного лептина у женщин с ожирением была выше, чем в отсутствие последнего, однако существенно не различалась при синдроме ПКЯ и без него. Она не зависела также от степени нарушения толерантности к глюкозе и от наличия или отсутствия гирсутизма у женщин с синдромом ПКЯ. У женщин обеих групп установлена положительная корреляция между концентрацией лептина и показателем массы тела, процентным содержанием жира и характером его распределения, концентраций инсулина и С-пептида натощак, началом ранней секреции инсулина, показателем свободных андрогенов или степенью инсулинорезистентности. После внесения поправки на процентное содержание жира статистически достоверной оставалась только корреляция между концентрацией лептина и показателем свободных андрогенов. Полученные результаты показывают, что концентрация сывороточного лептина определяется почти исключительно общим количеством жира в организме, независимо от его локализации, и не подтверждают гипотезы, согласно которой лептин участвует в развитии гормональных и обменных расстройств у женщин с синдромом ПКЯ. Эндокринно-метаболическая характеристика женщин с синдромом ПКЯ во время беременности G. Paradisi и соавт. У 5 из 13 находившихся под наблюдением женщин с синдромом ПКЯ в III триместре беременности, развился диабет (1-я группа), у 8 нарушений метаболизма глюкозы не выявлено (2-я группа). Концентрация глюкозы и инсулина в крови натощак существенно не изменялась на протяжении беременности и не различались у женщин обеих групп. В 1-й группе концентрация глюкозы и реакция инсулина в оральном тесте толерантности к глюкозе были выше, чем во 2-й группе. Эти различия были статистически достоверными уже в I триместре беременности. Одновременно у женщин 1-й группы снижался показатель чувствительности к инсулину, хотя во II и III триместрах беременности это различие исчезало. Обе группы не различались по показателю массы тела и концентрации инсулина между I и III триместром беременности. Делается вывод, что изменения секреции инсулина и чувствительности к нему на ранних стадиях беременности являются специфическими факторами риска нарушения толерантности к глюкозе у женщин с синдромом ПКЯ. Разовое введение рекомбинантного ФСГ в середине цикла индуцирует преовуляторные процессы после множественного развития фолликулов у макак M. Zelinski-Wooten и соавт. Установлено эквивалентное действие однократных инъекций рекомбинантных чФСГ и чХГ на возобновление мейоза в ооцитах, оплодотворение и лютеинизацию клеток гранулезы после индукции развития множественных фолликулов у обезьян-резусов. В то же время выброс ФСГ в середине цикла оказался недостаточным для поддержания нормальной лютеальной функции. Перевод В. Крант |