Хирургическая менопауза (клиническая лекция)
|
Термин «хирургическая менопауза» является новым для отечественной литературы, но широко используется в зарубежной по отношению к женщинам, менструальная функция которых была прекращена в результате удаления яичников, яичников и матки или только матки. Этот термин более широкий, чем применяемый ранее в нашей литературе «посткастрационный синдром» или «синдром постовариэктомии», обязательным условием которых являлось полное или почти полное (субтотальная кастрация) удаление яичников. Таким образом, если посткастрационный или постовариэктомический синдром характеризовался кроме выключения менструальной функции еще и обязательным хирургическим выключением функции яичников, то «хирургическая менопауза» — это именно «последняя менструация» как следствие удаления матки с или без яичников.
Можно выделить следующие варианты хирургической менопаузы: 1. Овариэктомия без гистерэктомии. 2. Гистерэктомия с овариэктомией. 3. Гистерэктомия с сохранением одного или обоих яичников, или части яичника/яичников после их резекции. Самым редким вариантом хирургической менопаузы является первый. Этой операции чаще всего подвергаются женщины репродуктивного возраста с тубоовариальными образованиями, кистомами. Овариэктомия часто производится больным раком молочных желез. Самым распространенным вариантом хирургической менопаузы является 2-й – гистерэктомия с овариэктомией. Часто прямой целью оперативного лечения является удаление только матки, а удаление яичников производится по самым различным соображениям: «онкологической настороженности», установка удалять яичники в возрасте старше 45 лет. В настоящее время считают, что яичники предпочтительно сохранять в любом возрасте, так как даже после прекращения синтеза эстрогенов после менопаузы еще в течение нескольких лет яичники вырабатывают андрогены. Чаще всего причиной овариэктомии являются «кистозные изменения яичников», которые если и не служат причиной удаления яичников, влекут частичную резекцию, после которой нередко остается только строма области ворот яичника и возникает дефицит эстрогенов, такой как и при полном удалении их. Если 2 первых варианта хирургической менопаузы совершенно определенно можно отнести к эстрогендефицитным состояниям и ставить вопрос о ЗГТ (исключив противопоказания), то при 3-м варианте хирургической менопаузы такой ясности нет. Установлено, что у большей части женщин оставленные яичники функционируют до возраста естественной менопаузы, а у 20—50% женщин (по данным разных авторов) функция их прекращается в ближайшие дни, месяцы, годы, задолго до возраста естественной менопаузы. Причиной этого может быть нарушение кровоснабжения яичников в результате оперативного вмешательства. Некоторые авторы предлагают минимизировать эти последствия, накладывая зажимы как можно дальше от ворот яичника. Диагностировать преждевременную недостаточность оставленных при гистерэктомии яичников на основании только субъективных жалоб трудно, кроме того у 20–25% женщин не только с естественной, но и с хирургической менопаузой, приливы вообще отсутствуют, но это не исключает развития поздних метаболических последствий – атеросклероза с его последствиями и остеопороза и связанных с ним переломов. В клинической практике это приводит к двум крайностям: часть врачей, убежденная в том, что если яичники сохранены у женщины в репродуктивном или пременопаузальном возрасте, то дефицита эстрогенов, приводящего к климактерическим симптомам, нет и не может быть, все, возникающие после операции жалобы, рассматривает как психоэмоциональные, и вопрос о ЗГТ встает с большим опозданием. Другая же часть врачей сразу после операции по поводу тех же жалоб, без подтверждения дефицита эстрогенов, назначает ЗГТ. Хотя преждевременное назначение ЗГТ так же нежелательно, как и запоздалое. Для подтверждения преждевременной недостаточности яичников необходимо исследование содержания в периферической крови эстрадиола и ФСГ. Определение только эстрадиола недостаточно, особенно в ранние сроки после операции, когда количество его может быть снижено по причине затрудненного кровотока в сосудах яичников, который позднее может и восстановиться. Следует отметить, что даже при полном удалении яичников содержание эстрадиола в периферической крови не является драматически низким и часто превышает уровни его у более пожилых женщин с естественной менопаузой, очевидно за счет периферической конверсии надпочечниковых андрогенов в эстрогены. При однократно полученном высоком уровне ФСГ следует через 2 недели повторить исследование и если ФСГ > 30МЕ/л, диагноз преждевременной недостаточности яичников становится очевидным. Определенную роль в установлении диагноза преждевременной недостаточности яичников играет ультразвуковое (трансвагинальное) исследование яичников: если размеры яичников близки к нормальным с диагнозом преждевременной недостаточности яичников спешить не следует. Итак, в отличие от естественной менопаузы, при которой угасание функции яичников происходит постепенно, в течение нескольких лет, и поэтапно (вначале развивается дефицит прогестерона из-за прекращения овуляции, затем дефицит эстрогенов, что клинически проявляется прекращением менструаций, и только через несколько лет после этого прекращается синтез андрогенов стромой яичников), при хирургической менопаузе (первом и втором варианте ее) происходит одномоментное выключение стероидогенной функции яичников. Клинически это проявляется, прежде всего, появлением приливов. По нашим данным у большинства женщин приливы появляются в первые 2–7 дней после операции, очень частые – до 20–40 раз в сутки, интенсивные. У меньшей части женщин отмечается более позднее появление приливов, через 3–4 недели, иногда еще позднее, приливы у них более редкие, 5–10 раз в сутки, и менее интенсивные. У 20–25% женщин приливов может не быть. 50–60% женщин страдают от выраженной потливости, особенно по ночам, иногда настолько интенсивной, что требуется смена белья. И приливы, и потливость нарушают сон, приводят к усталости, раздражительности. Потеря пула яичниковых андрогенов может привести к снижению или полной потере либидо, что для молодых женщин является очень существенным осложнением. Появляются плаксивость, депрессия, головные боли, сердцебиения. Эти симптомы, в отличие от приливов и потливости, относятся к неспецифическим и могут быть последствиями операции и связанных с нею моральных и физических страданий. Вазомоторные, или специфические, симптомы у части женщин с течением времени (месяцы, а чаще годы) ослабевают, а затем и прекращаются совсем, но могут продолжаться очень долго – десятилетия. Через 1,5–2 года, иногда раньше, у 50–60% женщин развиваются признаки урогенитальной атрофии: появляется сухость во влагалище, затрудняющая половую жизнь, иногда зуд во влагалище и в области наружных половых органов, позже может развиться недержание мочи. Сухость влагалища может усугубляться отсутствием матки и, следовательно, продукции слизи цилиндрическим эпителием шейки матки и эндометрия. Некоторые женщины страдают от частых рецидивирующих кольпитов. Несмотря на имеющуюся явную причину этого страдания – дефицит эстрогенов, обязательно надо исключить заболевания, передаваемые половым путем, которые не обязательно являются вновь приобретенными. При дефиците эстрогенов могут стать манифестными ранее асимптомные хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, генитальный герпес. Без одновременного лечения этих заболеваний ЗГТ окажется недостаточно эффективной. Следует отметить, что даже при отсутствии шейки матки такие тропные к цилиндрическому эпителию микроорганизмы, как хламидии, мико- и уреаплазмы могут в условиях дефицита эстрогенов персистировать в атрофическом эпителии влагалища. Известно, что эстрогены оказывают протективное действие ряду сердечно-сосудистых заболеваний, о чем свидетельствуют следующие факты: 1) женщины до наступления менопаузы гораздо реже страдают заболеваниями коронарных артерий, чем мужчины того же возраста, через несколько лет после ее наступления дефицит эстрогенов стирает эти различия; 2) эпидемиологические исследования состояния здоровья женщин, принимающих эстрогены в постменопаузе и не применявших ЗГТ, показали снижение частоты болезней коронарных сосудов, инфарктов миокарда, инсультов на 30–40% среди использующих ЗГТ. Это в полной мере относится и к женщинам с хирургической менопаузой, которым эти заболевания без применения ЗГТ грозят в более молодом возрасте. Защитный механизм эстрогенов реализуется путем благоприятного влияния их на липидный профиль крови, который у женщин с естественной менопаузой по сравнению с менструирующими женщинами того же возраста характеризуется повышением атерогенных фракций крови (общего холестерина, липопротеидов низкой плотности) и снижением антиатерогенных фракций, в частности, липопротеидов высокой плотности. Такие же изменения липидного профиля отмечены уже в первые 2–3 месяца после удаления яиников. Наши собственные данные подтверждают, что при применении эстрогенов уже в ближайшие месяцы снижается содержание общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и повышается уровень липопротеидов высокой плотности, то есть снижаются атерогенные качества крови. Благоприятный эффект эстрогенов в отношении сердечно-сосудистых забодеваний осуществляется также путем влияния на систему гемостаза. Наши исследования показали значительное снижение уровней фибриногена и повышение фибринолитической активности крови у женщин с хирургической менопаузой уже после 2–3 месяцев применения ЗГТ. Кроме того, протективный эффект эстрогенов осуществляется путем непосредственного влияния на стенки сосудов. И, наконец, одно из тяжелых последствий хирургической менопаузы – остеопороз и связанные с ним атравматические или малотравматические переломы. Остеопороз в настоящее время определяется как «системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящие к увеличению хрупкости кости и риска переломов» (Определение ВОЗ, 1994 год). Остеопороз делится на первичный – постменопаузальный и сенильный, и вторичный, развивающийся в результате некоторых заболеваний, приема медикаментов. Развивающийся после овариэктомии остеопороз имеет ту же причину, что и постменопаузальный. Известно, что костная ткань после прекращения роста организма продолжает постоянно обновляться, в ней с определенной периодичностью в разных участках скелета происходит ремоделирование – резорбция «старой» кости остеокластами и формирование новой костной ткани клетками-остеобластами. У женщин в среднем до 35 лет, то есть до возраста наиболее активной функции яичников, эти процессы осуществляются с заметным преимуществом формирования над резорбцией, что приводит к достижению так называемой пиковой костной массы. После чего начинает преобладать процесс резорбции и с этого времени женщины начинают терять около 0,5% костной ткани в год. Известно, что кости становятся хрупкими при потере 20–30% костной ткани, если бы потери костной ткани происходили с такой же скоростью, то запаса костной прочности хватило бы практически на всю жизнь, но после наступления менопаузы, а по новым данным уже в пре- и перименопаузе, скорость потери костной массы увеличивается до 1–3% в год и за 5–10 лет такой ускоренной потери может быть достигнута критически низкая плотность костной ткани, что приводит к переломам. Наиболее типичные места переломов, связанных с остеопорозом – компрессионные переломы позвонков, переломы лучевой кости в «типичном» месте, а в более позднем возрасте – переломы шейки бедра, приводящие к тяжелой инвалидности, а у 20% больных к смерти в ближайшие после перелома месяцы. Наиболее частыми, но к сожалению диагностируемыми практически случайно, являются компрессионные переломы позвонков, чаще всего нижних грудных и поясничных, которые обычно проходят под маской радикулита или остеохондроза. Проявляются они внезапной резкой болью в позвоночнике, появляющейся при подъеме небольших тяжестей, иногда при вставании или перемене положения тела. Постепенно боли становятся слабее, но никогда не прекращаются полностью. Перелом одного позвонка сопровождается уменьшением роста на 0,5–1,0 см. Множественные переломы приводят к деформации позвоночника и формированию «горба вдовы». Эти переломы не диагностируются, поскольку женщины обращаются не к травматологу, а к невропатологу. Если бы при каждом эпизоде боли в позвоночнике у женщины с риском остеопороза производили рентгеновское исследование позвоночника, была бы возможность предотвратить последующие переломы. Все вышесказанное относится и к женщинам с хирургической менопаузой, более того, скорость потери костной ткани после одномоментного выключения функции яичников и устранения положительного влияния на костную ткань не только эстрогенов, но и прогестерона, и яичниковых андрогенов, у них, как правило, превышает таковую у женщин с естественной менопаузой и может достигать 3–5% в год. При овариэктомии в молодом возрасте женщина иногда не успевает достичь своей пиковой массы и начинает терять костную ткань с более низкого исходного уровня. Благодаря развитию денситометрической техники диагностика остеопороза значительно облегчилась. Наиболее распространенным в настоящее время способом определения минеральной плотности костной ткани (МПК) является метод биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДХА), позволяющий достаточно точно определить МПК в граммах на квадратный см в, как минимум, трех местах скелета – в поясничных позвонках, шейке бедра и дистальном отделе лучевой кости. Компьютерное обеспечение денситометра кроме абсолютных, трудно поддающихся оценке неспециалистом-радиологом, а, например, гинекологом, значений, предлагает разработанные рабочей группой ВОЗ критерии для качественной оценки МПК. Предлагается Т-критерий, представляющий собой количество стандартных отклонений, на которое МПК данной пациентки меньше пиковой МПК, определяемой как средняя МПК у здоровых женщин 30–35 лет. Т-критерий больше, чем 1 свидетельствует о нормальной МПК; меньше, чем 1, но больше, чем 2,5 расценивается как остеопения (сниженная МПК, но без увеличения риска переломов); меньше, чем 2,5 – как остеопороз, при котором высок риск переломов (именно в месте выявления). Такой же Т-критерий и уже имеющиеся переломы по классификации ВОЗ расцениваются как тяжелый остеопороз. Мы выявили снижение МПК больше, чем у половины женщин с хирургической менопаузой, не достигших еще возраста естественной: у 35–40% — остеопению, у 15–20% – остеопороз. Насколько ЗГТ является необходимой у больных с хирургической менопаузой, настолько же она имеет и лучшие условия для ее проведения. Известно, что необходимым компонентом ЗГТ, обеспечивающим все ее положительные эффекты, являются эстрогены. Гестагены же, в той или иной степени нивелирующие положительные эффекты эстрогенов, в частности, в отношении влияния на сосуды, и имеющие целый ряд побочных эффектов, являются вынужденной мерой у больных с интактной маткой, так как применение одних только эстрогенов в этой ситуации приводит к увеличению частоты гиперпластических процессов в эндометрии. Женщинам после гистерэктомии назначаются только эстрогены, что улучшает приемлемость длительной терапии. После удаления матки рекомендуют сочетанную эстроген-гестагенную терапию в следующих случаях: — если оперативное лечение предпринималось по поводу распространенного эндометриоза, так как длительная терапия эстрогенами может стимулировать неудаленные и «дремлющие» после удаления яичников эндометриоидные гетеротопии; — после операций по поводу ранних стадий высокодифференцированного рака эндометрия, причем не ранее, чем через 2 года после операции в случае невозможности обойтись без ЗГТ; — при выраженной триглицеридемии, так как оказывая благоприятное влияние на остальные компоненты липидного спектра, эстрогены могут повышать уровень триглицеридов; — при выраженном остеопорозе, так как установлено положительное влияние гестагенов, а именно норэтистерона, входящего в состав препаратов трисеквенс и клиогест (фирмы Ново-Нордиск), на минеральную плотность костной ткани. В отношении других гестагенов такой эффект не подтвержден. В остальном же, принципы ЗГТ остаются такими же, как и для естестественной менопаузы: используют только естественных эстрогенов (17-b-эстрадиола, эстрадиола валерата, конъюгированных эстрогенов), в минимально эффективных дозах. Длительность применения ЗГТ при лечении вазомоторных нарушений составляет 1–2 года; если после прекращения терапии симптомы возобновляются, начинают следующий цикл терапии. Это же лечение является одновременно профилактикой или лечением урогенитальной атрофии. Если поводом для лечения является урогенитальная атрофия, можно ограничиться препаратами эстриола с ограниченным, преимущественно кольпотропным действием (местно или перорально). Низкая МПК может служить показанием для длительной, не менее 5–7 лет, терапии эстрогенами: остеопения служит показанием для профилактики дальнейшей потери костной ткани, остеопороз является прямым показанием для длительной ЗГТ с лечебной целью. Из всех возможных способов введения эстрогенов в организм (пероральный, парентеральный, трасдермальный, подкожные импланты) наиболее распространен и у нас, и за рубежом – пероральный. В нашей клинике мы использовали препарат фирмы Ново-Нордиск – эстрофем, в состав которого входит натуральный 17-b-эстрадиол, в большинство же других входит эфир эстрадиола – эстрадиол валерат. У больных с естественной менопаузой или при перечисленных выше видах хирургической менопаузы мы применяли препараты этой фирмы: трисеквенс – трехфазный препарат и монофазный – клиогест. Оба препарата применяют в непрерывном режиме. Причины этого выбора следующие: — непрерывный прием препарата предотвращает возобновление приливов в дни отмены, а также нежелательные колебания липидного профиля из-за чередования дней приема и перерывов; — норэтистерон, входящий в состав комбинированного препарата трисеквенс, применяемого в первые годы постменопаузы, осуществляет надежный контроль цикла (редкие кровотечения прорыва), и, следовательно, надежную профилактику гиперпластических процессов эндометрия; — клиогест – монофазный препарат, в состав каждой таблетки которого входит 17-b-эстрадиол и 1 мг норэтистерона, является в настоящее время единственным эстроген-гестагенным препаратом для применения у женщин в поздней менопаузе, так как он вызывает атрофические изменения в эндометрии и не приводит к нежелательным кровотечениям отмены; — норэтистерон обладает подтвержденным положительным эффектом на МПК, что повышает эффект лечения остеопороза. Женщины с хирургической менопаузой должны находиться на диспансерном учете, им своевременно должна проводиться индивидуально подобранная заместительная гормональная терапия, чтобы не допустить тяжелых последствий дефицита эстрогенов. В.И.Краснопольский, Т.И.Рубченко Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии |