Внутриматочная контрацепция с левоноргестрелом (МИРЕНА): механизм действия, эффективность, приемлемо
|
Мирена представляет внутриматочное устройство Т-образной формы, стержень которого является резервуаром, содержащим 52 мг левоноргестрела (ЛНГ), обеспечивающим высокий контрацептивный эффект в течение 5 лет.
Внутриматочная гормональная система (BMГС) Мирена вводится в полость матки не позднее 7 дня менструального цикла по стандартной методике, разработанной ВОЗ, известной всем практикующим врачам. Особой подготовки к проведению данной процедуры не требуется. Единственный момент, который необходимо учитывать при введении ВМС нерожавшим пациенткам или женщинам с рубцовыми изменениями или деформациями цервикального канала, шейки матки, – это диаметр трубки-проводника – 4,8 мм (у остальных Т-образных ВМС меньше 4,8 мм). Это может потребовать дополнительного введения спазмолитиков, анальгетиков. Механизм контрацептивного действия гормон-содержащей внутриматочной системы достигается следующими путями: 1. Предупреждение пролиферации эндометрия [17] Внутриматочное введение ЛНГ подавляет рост эндометрия [5]. Через несколько недель после введения Мирены в полость матки, железы эндометрия начинают атрофироваться, строма отекает, слизистая истончается и эпителий становится неактивным. Сосудистые изменения характеризуются истончением стенок артерий, супрессией спиральных артериол и капиллярным тромбозом [17]. Воспалительная реакция характеризуется повышением содержания нейтрофилов, лимфоцитов, плазменных клеток и макрофагов. Может иметь место некроз стромы. Морфологичекие изменения эндометрия формируются к 3 циклу после введения и остаются постоянными в течение всего периода использования [11]. Как результат супрессии, вызванной локальным действием гестагена, эндометрий становится резистентным к действию эстрогенов. Поэтому менструальная кровопотеря значительно уменьшается или может прекратиться. После удаления гестаген-содержащей внутриматочной системы, морфологические изменения эндометрия возвращаются к исходным и через месяц менструальный цикл восстанавливается [10]. 2. Увеличение вязкости цервикальной слизи [9] Barbosa et аl. (1990) предположили, что продукция цервикальной слизи под действием ЛНГ уменьшается [5]. Дальнейшие исследования показали, что повышение вязкости цервикальной слизи происходит за счет увеличения содержания в ней муцина, альбумина и IgG. Вследствие чего, пассаж и миграция сперматозоидов через матку и фаллопиевы трубы снижается или становится невозможной [9]. Также есть основания полагать, что ЛНГ или его метаболиты способны оказывать прямое воздействие на сперматозоиды, изменяя их функциональную способность. 3. Подавление овуляции После введения ВМС происходят изменения функции яичников, хотя через год использования в большинстве случаев (85%) сохраняются овуляторные циклы [3]. Влияние ЛНГ на функцию яичников индивидуально и зависит от уровня гормона в плазме [10]. Так, после введения Мирены 20 мкг ЛНГ ежедневно освобождается. Измерение концентрации эстрадиола и прогестерона показало, что большинство женщин, использующих ВМГС Мирену, имеют нормальные овуляторные циклы. В случаях ановуляции ингибируется продукция эстрадиола, а при сохраненной овуляции контрацептивный эффект дополняется формированием неполноценной лютеиновой фазы [5]. К уменьшению менструальной кровопотери приводит формирование тонкого эндометрия, резистентного к стимуляции эстрогенами. Анализ последних данных позволил сделать вывод, что длительное применение ЛНГ-содержащих ВМС дает чрезвычайно низкий процент случаев наступления как маточных, так и внематочных беременностей. Из года в год снижается число обращений к врачу по поводу побочных действий [3,11]. Так индекс Перла по данным различных авторов составляет приблизительно 0,1. Описаны следующие побочные явления: аменорея (в 15–20 % случаев), а также быстро проходящие головные боли и головокружение, тошнота; вместе с тем, у тех, кто пользовался ВМС ЛНГ20 продолжительное время, значительно снижался риск фиброматоза матки по сравнению с теми, кто использовал ВМС Tcu380Ag. Воспалительные заболевания органов малого таза на фоне применения Мирены встречались значительно реже, чем в популяции, а также при применении некоторых других ВМС. Существует несколько механизмов, определяющих низкую частоту возникновения воспалительных процессов на фоне применения Мирены. Во-первых, это резкое снижение длительности и объема менструальных кровотечений. Во-вторых, на протяжении всего цикла уменьшается проницаемость цервикальной слизи не только для сперматозоидов, но и для патогенных микроорганизмов. Исследования в течение 58 600 женщино-лет, проведенные T.Backman et al. [5] в различных возрастных группах, показали, что большая часть женщин была удовлетворена Миреной. Немаловажную роль в хорошей переносимости, как отметили авторы, играет первое консультирование с предупреждением о возможных изменениях менструального цикла, общего состояния. T.Rabe считает, что отсутствие ежемесячных кровотечений или уменьшение кровопотери вследствие супрессии эндометрия является преимуществом, а не побочным эффектом данного метода контрацепции [14]. На наш взгляд, это свойство может быть использовано у женщин, страдающих гиперполименорееей, железодефицитной анемией, заболеваниями крови, связанными с нарушением свертываемости. Наблюдения, проведенные в Клинике гинекологической эндокринологии и репродуктивной медицины (Германия, Румыния) [16], показали, что использование ВМС ЛНГ20 способствует активной профессиональной, социальной, спортивной и сексуальной жизни. Защита от воспалительных заболеваний органов малого таза, отсутствие эстроген-зависимых побочных эффектов, сочетаемость с другими лекарственными препаратами – преимущества ВМС ЛНГ20. Авторы особенно рекомендуют данный метод молодым женщинам. Клинические исследования, проведенные последовательно в течение 15 лет у 300 женщин, наблюдавшихся в Медицинской Академии, департаменте акушерства и гинекологии, (Швеция) [13], показали высокую эффективность, приемлемость и хорошую переносимость метода. Авторы исследования считают, что, как метод контрацепции, ВМС ЛНГ20 наиболее привлекателен в позднем репродуктивном возрасте, когда эффективная контрацепция необходима, а проблемы, связанные с менструацией возникают чаще [12]. Более того, ВМС ЛНГ20 удобно использовать в период перехода от контрацепции к заместительной гормональной терапии, так как эти методы можно сочетать [2, 13]. S.Gupta и G.Jones успешно использовали ВМС ЛНГ20 в лечении дисфункциональных маточных кровотечений и пришли к выводу, что введение ВМС ЛНГ20 является простым, минимально инвазивным, недорогим, эффективным методом терапии меноррагий [6]. Учитывая все вышеперечисленные свойства ВMC ЛНГ20, в число пользователей могут войти не только женщины, нуждающиеся в долгосрочной, эффективной, безопасной контрацепции, но и пациентки с нарушениями менструального цикла, миомой матки небольших размеров, анемией, нарушением свертываемости крови, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, женщины позднего репродуктивного возраста, а также те, которым по тем или иным причинам противопоказано применение комбинированных препаратов. Таким образом, ВМС Мирена (ВМС ЛНГ20), хорошо известная и используемая в европейских странах, расширяет возможности врача и женщины в выборе метода контрацепции [7]. Л.Д. Ефремова, Е.И. Сотникова Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Литература 1. Регуляция генеративной функции человека. Симпозиум ВОЗ. М 1976; 397–400. 2. Andersson J.K., Mattsson E.A., Rybo G. et al. Intrauterine release of levonorgestrel – a nеw way of adding progestogen in hormone replacement therapy. Obst Gynecol 1992a; 79: 963–967. 3. Anon. Ourlook 1994; 12 (1). 4. Backman T., Huhtala S. et al. Sixty thousand woman-years of experience on Mirena: results from a postmarketing survey in Finland (abstract). 5th Congress of the European Society of Contraception. Prague, 17—20 June, 1998. 5. Barbosa I., Bakos O., Olsson S.E., et al. Ovarian function during use of a levonorgestrel-releasing IUD. Contraception 1990; 42: 51–66. |