Индукция суперовуляции в программах вспомогательной репродукции
|
За последние 20 лет отрасль медицины, занимающаяся вопросами репродукции, достигла значительных успехов. Это касается прежде всего разработки индивидуального подхода к использованию разных программ стимуляции овуляции и контроля развития фолликулов. Целью классического ЭКО является получение 2–3 зрелых яйцеклеток и по крайней мере 2-х хороших эмбрионов для переноса. При этом основная задача – избежать развития синдрома гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности. При проведении ИКСИ, МЕЗА, ТЕЗА частота наступления беременности значительно лучше, чем при рутинном ЭКО. Это объясняется более молодым возрастом пациентов и значительно меньшей частотой эндокринопатии у женщин. При проведении ИКСИ после ТЕЗА и МЕЗА желательно использование замороженного материала, полученного из биоптата, а также получение большого числа ооцитов. Все это позволяет избежать повторения болезненной процедуры биопсии яичника или его придатков. Успех процедуры стимуляции овуляции в большой степени зависит от состояния эндокринной системы женщины. Пациентки, реагирующие на стимуляцию большим числом фолликулов, имеют лучший прогноз беременности [38]. Как видно из табл. 1, частота беременности выше в тех случаях, когда при пункции фолликулов удается аспирировать более 5 яйцеклеток.
Таблица 1. Частота оплодотворения и беременности после ИКСИ по отношению к числу ооцитов (обзор 1995 г.)
Наиболее часто используются антиэстрогены, гонадотропины и агонисты гонадотропных рилизинг гормонов (аГнРГ). Дополнительно, в зависимости от показаний и опыта предшествующих стимуляций, можно использовать бромкриптин, кортизол, L-тироксин и т.д. (табл. 2). Антиэстрогены действуют в основном на гипофиз, блокируя отрицательную обратную связь, что приводит к повышению концентрации эндогенных гонадотропинов, стимулирующих рост фолликулов [8, 24, 36]. Гонадотропины действуют непосредственно на фолликулярные структуры яичников [3,17]. Таблица 2. Место и механизмы действия различных препаратов, применяемых для стимуляции яичников
Антиэстрогены и гонадотропины Кломифен цитрат (КЦ) – самое доступное по цене, простоте приема и наименее агрессивное средство, используемое в качестве монотерапии. В связи с относительно невысокой частотой беременности вследствие отрицательного (антиэстрогенного) действия на эндометрий [18], КЦ стали комбинировать с чМГ и чХГ. Затем эту схему заменили введением только гонадотропинов — чМГ ФСГ, в сочетании чХГ. Агонисты гонадотропин рилизинг гормонов (аГнРГ) аГнРГ стимулируют выделение гонадотропинов гипофизом, что дает дополнительный эффект стимуляции в начале фолликулярной фазы [31] при использовании так называемых “коротких” протоколов. Однако, после периода десенситизации гипофиза (блокада рецепторов гонадотропинов) уровень гонадотропинов снижается и возникает необходимость их экзогенного введения. В начале применяли аГнРГ в виде “коротких” протоколов, которые постепенно стали заменять “длинными”, когда введение аГнРГ начинается в середине второй фазы предыдущего цикла. По достижении нижнего порога секреции гонадотропинов гипофиза вводят препараты гонадотропинов, стимулирующих фолликулогенез. Применение “длинного” протокола часто обусловлено организационными мерами (планирование отпуска, отдыха в конце недели). Препараты, влияющие на стимуляцию овуляции Гормон роста (ГР) ГР используется по специальным показаниям. Препараты ГР повышают образование ИПФР 1, который в свою очередь, усиливает влияние ФСГ, увеличивая активность ароматазы, участвующей в синтезе прогестерона [29]. Таким образом осуществляется опосредованная поддержка гормональной функции желтого тела. Пролактин Пролактин играет важную роль в регуляции фолликулогенеза, продукции стероидов яичниками и функции желтого тела. При гиперпролактинемии под действием бромкриптина восстанавливается пульсирующее выделение ЛГ, что необходимо для развития фолликула. Кортизол Кортикостероиды используются для подавления секреции андрогенов корой надпочечников, индуцированных стрессом. Андрогены, трансформируясь в эстрогены, по системе положительной обратной связи могут привести к повышению уровня ЛГ. Показанием для применения кортизола является необходимость иммунодепрессии [20]. L-тироксин При субклинических формах гипотиреоза нередко наблюдается повышение уровня пролактина, которое нормализуется приемом L-тироксина [11]. При этом отмечают стабилизацию функции желтого тела. Секреция тиреотропин рилизинг гормона гипоталамусом, как и пролактина, регулируется допамином. Его недостаток, как и дефицит периферических гормонов щитовидной железы, приводит к увеличению уровня тиреотропин рилизинг гормона, тиреотропного гормона и, опосредованно, к гиперпролактинемии. Три фазы роста фолликулов Примордиальный фолликул в течение 60 дней увеличивается до размеров 1 мм. В это время его развитие независимо от влияния ФСГ. Величина первичного фолликула достигает 4–6 мм в диаметре. В дальнейшем увеличение фолликула, формирование вторичного и третичного фолликула можно регистрировать с помощью УЗИ. Размеры третичного фолликула в течение 14 дней фолликулярной фазы увеличиваются от 10–12 до 20–24 мм к моменту овуляции. Таким образом общая продолжительность роста фолликула составляет примерно 88 дней [34]. Фармакокинетика гонадотропных препаратов, приготовленных из мочи Применяемые для стимуляции овуляции гонадотропные препараты имеют разное время полужизни [22] и в течение некоторого времени находятся в организме. Так, препарат ФСГ имеет время полувыведения 35 час, высокоочищенный препарат – 24 час, рекомбинантный – 44 час. В соответствии с периодом полужизни выбирается доза препарата, достаточная для выхода на “плато”, и затем вводят поддерживающую дозу [35]. Методы оценки овариальных резервов 1. Возраст. Самый элементарный способ оценки – возраст женщины. У женщин моложе 25 лет беременность не наступает в 6% случаев. В возрасте 36–40 лет и старше – не могут забеременеть более 43% женщин. 2. Реакция на стимуляцию ФСГ/чМГ. Проверка резервов яичников в ответ на введение гонадотропинов имеет ретроспективный характер. Кроме того, цена гонадотропных препаратов достаточно высока. 3. Метод определения базального уровня ФСГ на 3-й день цикла – весьма ценный тест, но требует наличия собственной лаборатории и собственных норм количественного содержания гормонов. 4. Кломифеновый тест [28]. Определение уровня ФСГ до и после нагрузки кломифеном (рис.). После определения уровня ЛГ и ФСГ, с 5-го по 9-й день цикла включительно назначают по 100 мг кломифена, на 10-й – снова определяют уровни ФСГ и ЛГ. Прогностическую ценность теста исследовали у женщин, которые хотели иметь ребенка и у пациенток в программе вспомогательной репродукции. Женщины, отвечавшие на кломифен резким повышением уровня ФСГ, имеют значительно меньшие фолликулярные резервы. Это же касается оценки изменения уровня ЛГ. Протоколы стимуляции 1. Стимуляция без использования аГнРГ (табл. 3). Подобные протоколы используют многие годы. Требуется тщательный мониторинг, чтобы избежать преждевременного выброса ЛГ. 2. Стимуляция с применением аГнРГ (табл. 4). 3. Программированная стимуляция (табл. 5). Используют различные препараты, что позволяет регулировать режим ЭКО. 4. Стимуляция у пациенток со слабой реакцией яичников (табл. 6). Стимуляция овуляции у таких пациеток представляет особые трудности. Описано множество программ, в табл. 6 суммированы наиболее эффективные и контролируемые программы. Таблица 3. Стимуляция яичников. Протоколы без применения аГнРГ
Таблица 4. Стимуляция яичников, протоколы с использованием аГнРГ
Примечания. 1). Приемлемое число ооцитов (9,5). Частота оплодотворений и имплантации соответствует таковым при использовании КЦ+чМГ/ФСГ. Подъем эндогенного ЛГ на 16 день, поскольку ранее пациентки получали чХГ. 2). Среднее число ооцитов 7,0; частота клинических беременностей 24% на яйцеклетку, опасность гиперстимуляции. 3). Классический, наиболее часто используемый, протокол с подавлением секреции ГТ и использованием чМГ/ФСГ. Частота беременности на перенос эмбриона до 30%; относительная дороговизна; мониторинг не сложен: определение уровня Е2 и УЗИ. 4). Идеальный протокол при эндометриозе. Частота беременности 67%, явно благоприятное действие на эндометрий, относительная дороговизна. 5). Лучшее качество эмбрионов по сравнению с длинным протоколом с аГнРГ+чМГ/ФСГ. Хорошие результаты – 38% беременностей на пункцию ооцитов. Таблица 5. Программированная стимуляция яичников
Примечания. 1). Часто используемый протокол. Вероятность образования кист снижена, так как программа начинается в фазе желтого тела предшествующего цикла. Отсрочив введение чХГ на 1–2 дня можно освободить пациентку на конец недели. 2). Подавление секреции гонадотропинов отмечается на 15 день. УЗИ контроль проводится с началом стимуляции, поскольку возможно образование кист с началом введения гонадотропинов. Введение чХГ можно отложить на 1–2 дня при желании пациентки освободить конец недели. 3). Стабилизация менструального цикла и предотвращение кистообразования достигается применением оральных контрацептивов. Подавление секреции проводится введением аГнРГ с последнего дня приема оральных контрацептивов, чем дополнительно снижается риск образования кист. Относительно длинный период подготовки к стимуляции. 4). Хорошая подготовка эндометрия, хорошие результаты у пациенток со сниженными яичниковыми резервами. Возможность гиперстимуляции. 5). Хорошая подготовка эндометрия. Все преимущество длинного протокола с применением аГнРГ. Относительно длинная подготовка к стимуляции. 6). Эффективный контроль цикла с помощью норэтистерон ацетата. Число ооцитов до 15 на пункцию . Таблица 6. Стимуляция при недостаточном яичниковом резерве
Примечания. 1). Приемлемое число ооцитов (7,5). Частота оплодотворения и имплантации как и при протоколе с КЦ+чМГ/ФСГ. Подъем эндогенного ЛГ к 16 дню, до которого большинство пациенток получило чХГ. 2). Среднее число ооцитов 7,0. Частота клинической беременности до 24% на пункцию. Возможность гиперстимуляции. 3). Частота беременностей на перенос эмбриона 28%. Относительно низкая частота прерывания беременности (11%). 4). Среднее число ооцитов 7,3. Частота фертильности 78%. Частота беременностей на эмбрион 31%. 5). После неудачи протокола с аГнРГ, часто хорошая реакция на применение КЦ+высокие дозы чМГ. При использовании КЦ отмечается улучшение секреции стероидов яичников. 6). Среднее число ооцитов 7,5. Индуцированная ГР секреция ФСГ улучшает стероидогенез яичников. 7). В среднем 10 ооцитов на стимуляцию. Частота наступления беременности 50%. Протокол дает хорошие результаты у пациенток со сниженными яичниковыми резервами. Динамическое наблюдение (мониторинг) при проведении стимуляции овуляции При использовании КЦ и гонадотропинов необходим контроль уровней Е2, прогестерона, ЛГ и УЗ-контроль в динамике для контроля секреции стероидов, дозы гонадотропинов, числа и размеров фолликулов и их преждевременной лютеинизации. В программах с аГнРГ и гонадотропинами достаточно УЗ—фолликулометрии и определения уровня Е2, чтобы оценить реакцию яичников. Поддержка функции желтого тела При стимуляции КЦ и гонадотропинами обычно добавляют препараты желтого тела: перорально, интравагинально или парэнтерально. Целесообразность применения чХГ признается не всеми. При протоколах с аГнРГ рекомендуется дополнительная терапия препаратами желтого тела, поскольку при использовании этого протокола возможна недостаточность желтого тела. Для поддержания его функции используют препараты прогестерона, альтернативой является введение чХГ. Будущее методов вспомогательной репродукции 1. Создание новых комбинаций антагонистов гонадотропных рилизинг гормонов [14] в сочетании с рекомбинантными ФСГ, ЛГ, чХГ или аГнРГ с рекомбинантным ФСГ для использования в позднюю фолликулярную фазу позволят надеяться на снижение риска развития синдрома гиперстимуляции и многоплодной беременности. 2. Альтернативой явится улучшение техники криоконсервации на поздней эмбриональной стадии, создание улучшенной техники криоконсервации после стимуляции высокими дозами гонадотропинов; возможность использовать каждый ооцит для ИКСИ с последующим замораживанием после определенного этапа клеточного деления. 3. Большое значение будут предавать качеству эмбриона и состоянию эндометрия [21]. Изучение механизмов молекулярного связывания и регуляции уровня прогестерона (например с помощью RU 486) окажет влияние на частоту успешной имплантации. 4. Терапия бесплодия будет более успешной, если появится возможность аспирации незрелых ооцитов из малых фолликулов и дальнейшее их созревание in vitro с последующей ИКСИ и криоконсервацией [2]. Рекомендации практическому врачу Программа стимуляции должна осуществляться индивидуально, используемые препараты должны соответствовать эндокринному статусу и возрасту пациентки. Следует учитывать время проведения программы, предстоящие инвазивные процедуры, возможность ТЕЗА и МЕЗА, необходимость криоконсервации и, наконец, финансовые возможности супругов. Все большей популярностью пользуются так называемые “длинные” протоколы с использованием аГнРГ, которые начинают в середине фазы желтого тела или начала предыдущего цикла. После достижения нижнего порога гормональной секреции (Е2 меньше 30 пг/мл, толщина эндометрия меньше 3 мм) начинают введение ФСГ/чМГ по 2–3 ампулы в день. Планировать время проведения протокола стимуляции (в соответствии с желанием пациентки) стало возможным благодаря применению препаратов, подавляющих овуляцию или гестагенов; торможение секреции стероидов в яичниках с помощью аГнРГ позволяет выбирать время стимуляции овуляции в соответствии с желаниями пациентки и врача. Проблемой является стимуляция овуляции у пациенток с недостаточной реакцией яичников. В подобных случаях нужен индивидуальный подход. Рекомендуются протоколы с использованием ингибиторов овуляции или гестагенов, которые предшествуют стимуляции овуляции; а также использование более высоких доз ФСГ/чМГ. Эти программы занимают больше времени и стоимость их значительно выше. Если пациентка повторно не реагирует на программы стимуляции, следует на время отложить попытки стимуляции овуляции и обдумать ситуацию, рекомендуется также консультация терапевтов и психологов. N.Zech, H.Zech Институт репродуктивной медицины. Брегенц, Германия |