Результаты органосохраняющего лечения трубной беременности лапароскопическим доступом
|
Лапароскопическая хирургия эктопической беременности имеет небольшую по времени историю. Широкое распространение оперативной лапароскопии обусловлено ее значительными преимуществами по сравнению с чревосечением: прежде всего следует отметить отсутствие выраженной операционной травмы, что позволяет избежать таких последствий лапаротомии, как постоперационный парез кишечника, а также возможные осложнения послеоперационного шва. Послеоперационный период у таких больных протекает значительно легче. Несомненными достоинствами лапароскопии является сокращение времени операции, продолжительности пребывания больной в стационаре, числа дней нетрудоспособности. В репродуктивной хирургии актуальным остается вопрос об органосохраняющих операциях на маточных трубах при трубной беременности. Первые успешные попытки лапароскопического лечения внематочной беременности с сохранением маточной трубы были проведены M.Bruhat и соавт. [4].
Выбор характера пластической операции зависит от локализации плодного яйца в маточной трубе. При нидации плодного яйца в фимбриальном отделе не существует единого подхода к определенному методу пластической операции. Первоначально при данной локализации трубной беременности проводилось выдавливание плодного яйца из маточной трубы или отсасывание плодного яйца из маточной трубы аквапуратором [1, 6]. Многие известные хирурги придерживаются иного мнения, считая эти методики травматичными, и предпочитают им сальпинготомию [3, 5, 7–9]. При ампулярной локализации плодного яйца операцией выбора является сальпинготомия. Суть операции заключается в линейном разрезе маточной трубы и удалении всех тканей плодного яйца [1–3]. Материал и методы С 1993 г. по 1996 г. в НИИ репродукции человека им. И.Ф. Жордания под наблюдением находились 23 пациентки в возрасте от 22 до 37 лет. Показаниями к операции служили клинически и эхоскопически диагностированные трубные беременности. У 10 пациенток наблюдалась развивающаяся трубная беременность, а у 13 пациенток беременность была прервана по типу трубного аборта. У 21 больной была выполнена линейная сальпинготомия, 2 пациенткам было произведено выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела маточной трубы. У всех пациенток тест на содержание хорионического гонадотропина (ХГ) в моче был положительным; размеры плодовместилища не превышали 3 см в диаметре, у всех была констатирована ампулярная локализация трубной беременности. Гестационный возраст колебался от 3 до 5 нед. У 6 пациенток крови в брюшной полости обнаружено не было, а у остальных количество крови не превышало 100 мл. У 2 пациенток в анамнезе были тубэктомии по поводу трубной беременности. Лапароскопию производили по общепринятой методике с использованием эндоскопического оборудования и инструментов фирм “Karl Stors” (Германия) и “Cabot Medical” (США). Визуальный контроль и видеозапись проводили с помощью эндоскопической видеосистемы фирмы “Cabot Medical”. Операции осуществляли под эндотрахеальным наркозом. После осмотра органов малого таза, брюшной полости, диафрагмы и печени оценивали характер и возможность выполнения консервативно-пластической операции на маточных трубах. Разрез яйцевода выполнялся при помощи монополярного ножа или игольчатого электрода, затем производились гидродиссекция плодного яйца с использованием 5 мм аквапуратора и эвакуация плодного яйца атравматическими зажимами, тщательный гемостаз достигался с помощью биполярных зажимов. Ушивание дефекта на маточной трубе не производилось. Некоторые известные хирурги предпочитают ушивать дефект на маточной трубе [2]. Мы в нашей практике придерживаемся рекомендаций хирургов, предпочитающих оставлять рану открытой для заживления вторичным натяжением [1, 3, 5, 7]. У 2 пациенток плодное яйцо располагалось в непосредственной близости от фимбриального отдела. При помощи атравматических зажимов-диссекторов было осуществлено полное выдавливание плодного яйца из фимбриального отдела маточных труб без нарушения целостности плодного мешка. После удаления плодного яйца из брюшной полости производилось ее тщательное промывание изотоническим раствором NaCl. Результаты Каких-либо интра- или послеоперационных осложнений не наблюдалось. Послеоперационный койко-день колебался от 2 до 4 дней, полное восстановление трудоспособности у пациенток после лапароскопии – от 7 до 10 дней. У этих больных обязательно проводили антибактериальную терапию в течение 5–7 дней после оперативного вмешательства. В целях выявления в брюшной полости персистирующего трофобласта у этих пациенток дважды в неделю исследовали уровень XГ в крови до снижения его концентрации ниже 10 мМЕ/мл. В течение 1–3 лет у 9 из 23 прооперированных пациенток наступила маточная беременность, внематочных беременностей не наблюдалось. При осуществлении этих операций, направленных на сохранение транспортных функций трубы, принципиальным является соблюдение таких положений, как выделение и удаление всех тканей плодного яйца, полноценный гемостаз, атравматичность и тщательное промывание брюшной полости. Заключение Приведенный клинический опыт иллюстрирует возможности эндоскопической органосохраняющей хирургии при лечении трубной беременности у пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. Лапароскопия является малоинвазивным, экономным, высокоэффективным и щадящим методом лечения трубной беременности. А.М. Гвенетадзе, В.В. Хатиашвили, Р.Г. Чарекишвили, Л.Ш. Цховребашвили НИИ репродукции человека им. И.Ф. Жордания, Тбилиси, Грузия Литература 1. Азиев О.В. Лечение трубной беременности лапароскопическим доступом. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М 1993; 32. 2. Пшеничникова Т.Я., Земм К., Кузнецова Т.В. и др. Практическое руководство по оперативной эндоскопии в гинекологии. Висбаден 1991. 3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. М Медицина 1995; 127–140. 4. Bruhat M.A., Manhes H., Chouckroun J., Suzanne F. Trial of endoscopic treatment of extrauterine pregnancy. Report of 26 observations [in French]. Rev Fr Gynecol Obstet 1977; 72: 667–674. 5. Bruhat M.A., Manhes H. Laparoscopic surgery: a real step forward, or tempting simply because possible and new? Curr Opin Obstetr Gynecol 1995; 7: 239–242. 6. Brumsted J., Kessler J., Gibson D., Nakajima S., Riddick D.H., Gibson M. A comparison of laparotomy for the treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 71: 889–892. 7. Nezhat C., Nezhat F. Safe lazer endoscopic excision or vaporization of peritoneal endometriosis. Fertil Steril 1989; 52: 149–151. 8. Silva P.D., Schaper A.M., Rooney B. Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 81: 710–715. 9. Vermesh M., Silva P.D., Rosen C.D., Stein A.L., Fossum G.T., Sauer M.V. Management of unruptured ectopic gestation by linear salpingostomy: a prospective, randomized clinical trial of laparoscopy versus laparotomy. Obstet Gynecol 1989; 73: 400–404. |