Результаты лапароскопического лечения при синдроме поликистозных яичников
|
Развитие исследований в области клинической и экспериментальной эндокринологии, внедрение в практику методов радиоиммунологического определения гормонов, ультразвукового и эндоскопических методов позволяют совершенствовать как диагностику, так и терапию хирургических и гинекологических заболеваний.
В структуре эндокринного бесплодия большой удельный вес занимает синдром поликистозных яичников (СПКЯ). К настоящему времени в литературе накопилось большое число исследований, касающихся клиники, диагностики, лечения этого синдрома [1, 2, 6]. Однако некоторые аспекты этой патологии еще недостаточно изучены. Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов [5–7] значительно расширило возможности терапии СПКЯ. В связи с этим встал вопрос выбора метода лечения больных. До последнего времени обсуждаются показания и противопоказания к тому или иному виду лечения. Недостаточно обоснованы критерии лечебной тактики в зависимости от особенностей клинического течения и продолжительности болезни. Имеются немногочисленные исследования, посвященные анализу эффективности лапароскопического метода лечения синдрома Штейна–Левенталя [1, 6, 7]. Недостаточно уделено внимания сравнительной оценке хирургического, в том числе эндоскопического метода лечения СПКЯ. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности эндоскопического лечения СПКЯ при синдроме Штейна–Левенталя. Материал и методы Обследовано 113 пациенток, которым на основании клинико-лабораторных исследований был поставлен диагноз СПКЯ. Возраст обследованных колебался от 18 до 40 лет (средний возраст 32±3,2 года). Всем пациенткам проводились гормональное исследование [ФСГ, ЛГ, ПРЛ, тестостерон (Т), эстрадиол (Е2), 17-кетостероиды (17-КС), кортизол (К)]. Результаты сравнивали с гормональными показателями контрольной группы, состоящей из 15 здоровых женщин с регулярным менструальным циклом и не нарушенной детородной функцией. Результаты исследования анализировали с использованием критерия Стьюдента, они считались статистически достоверными при p меньше 0,05. Из 113 женщин половой жизнью жили 65, у всех этих пациенток отмечалось первичное бесплодие; 48 пациенток половой жизнью не жили. Основными жалобами больных были нарушения менструального цикла по типу олигоменореи, гипертрихоз лица и тела. Индекс Ферримана–Голлвея колебался от 12 до 24 (в среднем 16,9±0,5), в контрольной группе 4,2±0,3. Результаты определения гормонов представлены в таблице. Показатели содержания гормонов у пациенток до и после операции
Примечание. * — различия достоверны по сравнению с контрольной группой; ** — различия достоверны по сравнению с предоперационными показателями; ДЭА — дегидроэпиандростерон, П — прогестерон. Как видно из таблицы, у больных с СПКЯ концентрация ЛГ, а также Т была выше, чем в контрольной группе. Индекс ЛГ/ФСГ до операции составлял 2,09±0,06. Низкая концентрация П (13,75±0,28 нмоль/л) во второй фазе цикла свидетельствовала о стойкой ановуляции. Уровень ФСГ, ПРЛ, Е2-Корт. в крови и суточная экскреция с мочой 17-КС и ДЭА до хирургического лечения практически не отличались от показателей в контрольной группе. Всем пациенткам была проведена лапароскопия и хирургическая коррекция поликистозных яичников методом электрокаутеризации (n=78) и методом расширенной биопсии (n=35). Лапароскопия производилась под эндотрахеальным наркозом, с помощью комплекса аппаратуры фирмы “Storz”. Для выяснения эффекта хирургического лечения пациентки были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациентки, живущие половой жизнью, страдавшие первичным бесплодием (n=65). Вторую группу составили пациентки, не жившие половой жизнью (n=48). Лапароскопическую электрокаутеризацию поликистозных яичников производили с использованием монополярного игольчатого электрода. Каутеризацию производили, по возможности, всех мелкокистозных включений. Электрокоагулятор проводили через корковый в мозговой слой яичников, где оставляли на 3–5 с. Клиновидную резекцию поликистозных яичников производили следующим способом: яичник за свободный полюс захватывали зубчатыми щипцами и в зависимости от его размера делали разрез вокруг щипцов-держателей на расстоянии, необходимом для удаления ткани нужного объема. Иссеченная ткань представляла собой примерно 1/3 или 1/2 общей массы яичника. При правильном выполнении операции кровотечение из яичника было минимальным. Больным после эндохирургических операций разрешалось вставать с постели спустя 8–12 ч. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписка из стационара производилась на 2–3-и сутки. Результаты и их обсуждение Повторное исследование гормонов проводили спустя 6–8 мес со дня лапароскопической хирургической коррекции поликистозных яичников. Отмечено понижение уровня ЛГ до 4,15±0,06 МЕ/л и соответственно уменьшение значения индекса ЛГ/ФСГ до 1,27±0,05. В то же время имело место увеличение концентрации П до 22,59±0,69 нмоль/л, что свидетельствует о двухфазности менструального цикла, у подавляющего (95,38%) большинства больных. Об эффективности хирургического лечения СПКЯ судили по восстановлению менструального цикла, наличию двухфазной ректальной температуры, уменьшению гирсутного числа, восстановлению фертильности у пациенток страдающих бесплодием. Результаты лапароскопического лечения больных с СПКЯ представлены на рис. 1 и 2. 1 — менструальный цикл восстановился; 2— беременность; 3 — выкидыш до 3 мес; 4 — укороченная лютеиновая фаза; 5 — менструальный цикл не восстановился; 6 — гирсутное число уменьшилось; 7 — гирсутное число не изменилось; 8— монофазная ректальная температура. 1 — менструальный цикл восстановился; 2 — менструальный цикл не восстановился; 3 — двухфазная ректальная температура; 4 — гирсутное число уменьшилось; 5 — прекращение гирсутизма; 6 — гирсутное число не изменилось; 7 — возврат олигоменореи через 1,5–2 года после лапароскопии. Операция оказалась наиболее эффективной в отношении восстановления менструального цикла (у 95,38% женщин первой группы и у 95,83% женщин второй группы). Среди женщин, живущих половой жизнью, беременность и роды имели место у 63,08% наблюдавшихся, у 4,62% женщин беременность закончилась самопроизвольным абортом сроком до 3-х мес. При анализе отдаленных результатов лапароскопического лечения обнаружено отсутствие беременности у 21 пациентки, у 3 из которых менструальный цикл не восстановился. У 18 женщин во время лапароскопии наряду с поликистозом яичников обнаружены такие заболевания, как генитальный эндометриоз (у 30,09%), патология маточных труб (у 6,19%), фолликулярные кисты яичников различных размеров (у 23,89%). Операция оказала незначительное влияние на одно из основных клинических проявлений заболевания – гирсутизм. В различные сроки после операции рост волос на лице и теле прекратился у 29,17% девственниц и у 10,77% пациенток, живущих половой жизнью, не изменился у 45,83 и 87,69% соответственно. Следует отметить, что гирсутизм сохранился не только у больных, у которых лапароскопическая операция не привела к восстановлению менструального цикла, но и у части тех женщин, у которых после вмешательства были беременности и роды. Механизм благоприятного действия электрокаутеризации поликистозных яичников, по-видимому, связан с электродеструкцией патологически измененной ткани яичников (преимущественно ее мозгового слоя), что приводит к снижению уровня андрогенов и в конечном счете способствует нормализации функции гипоталамус–гипофиз–яичники. Решающее значение для исхода оперативного лечения, по-видимому, имеют сохранность фолликулярного аппарата яичников, степень выраженности фиброза капсулы и стромы яичников [3, 4]. У 79,57% больных уже в первые дни после операции была отмечена менструальноподобная реакция, которая рассматривается как положительный ответ эндометрия на эндокринную перестройку, обусловленную разрушением яичниковой ткани. Заключение Относительно невысокий риск лапароскопических операций, эффективное лечение в отношении восстановления двухфазного менструального цикла, нормализация детородной функции, отсутствие послеоперационных спаек, стойкость лечебного эффекта, малый косметический дефект, короткий срок госпитализации – все это позволяет считать лапароскопическую электрокаутеризацию методом выбора при хирургическом лечении больных СПКЯ. А.Г. Хомасуридзе, Р.А. Манушарова, Р.Г. Чарекишвили, В.В. Хатиашвили НИИ репродукции человека им. И.Ф. Жордания, Тбилиси, Грузия Литература 1. Здановский В.М., Аншина М.Б. Диагностика и лечение синдрома поликистозных яичников. Мед помощь 1995; 1. 2. Алиева Э.А., Овсяникова Т.В., Пшеничникова Т.Я. Акуш и гинек 1992; 2. 3. Вейнберг Э.Г., Маркарова О.С., Баблидзе Н.И. Акуш и гинек 1987; 19–21. 4. Хомасуридзе А.Г., Манушарова Р.А., Баблидзе Н.И. Ретроспективный анализ больных, оперированных по поводу поликистоза яичников без эффекта. Пробл эндокринол 1997; 2. 5. Abdel-Gadir A., Khatim M.S. Ovarian electrocautery. Gynecol Endocrinol 1993; 7(1): 43–48. 6. Adashi E.Y., Rock J.A., Guzick D., Wentez A.C., Jones G.S., Jones H.W. Fertiliti following bilateai ouarian wedge resection: a critical analysis of 90 consecutive cases of the policystic ovary syndrom. Fertil Steril 1981; 36: 320–325. 7. Armar N.A., McGarrigle H.H., Honour J., Holownia P., Jacobs N.S., Lachelin G.C. Laparoscopic ovarian diathermy in the management of anovulatory infertility in women with polycystic ovaries: endocrine changes and clinical outcome. Fertil Steril 1990; 53(1): 45–49. |