Децентрализация программы ЭКО
|
Сегодня эффективность ЭКО и связанных с ним вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в преодолении бесплодия настолько велика, что во многих странах (Англия, Дания, Германия, Голландия, Норвегия, Франция и др.) существуют программы, значительно сокращающие или полностью покрывающие расходы больных на лечение этими методами. В России ВРТ остаются доступными лишь очень небольшой части больных. По данным последнего опубликованного всемирного регистра по ВРТ, в 1995 г. в мире в 31 стране было проведено 221 552 лечебных цикла. Из них в России — 3505 циклов, что составило всего 1,6% от общего числа в мире [1]. Сегодня ЭКО у нас в стране продолжает восприниматься врачами как последний метод лечения, к которому нужно переходить, когда исчерпаны все другие возможности. На практике это приводит к многолетнему безуспешному лечению, неоправданной потере времени и сил. У пациенток Международного центра репродуктивной медицины средняя продолжительность лечения бесплодия до принятия решения о применении ЭКО составляет 8,5 года, а средний возраст превышает 35 лет.
Три основные причины, на наш взгляд, сдерживают развитие и более широкое распространение ВРТ у нас в стране: 1) высокая стоимость лечения; 2) концентрация центров ЭКО в двух городах страны (12 из 19 центров, зарегистрированных Российской ассоциацией репродукции человека, находятся в Москве и Санкт-Петербурге); 3) отсутствие системы подготовки кадров. Все названные причины тесно связаны между собой. Бесспорно, что без улучшения экономической ситуации в стране, без развития полноценного медицинского страхования и сети специализированных центров для многих больных ЭКО останется недоступным в первую очередь по причине его высокой стоимости, которая еще более возрастает ввиду затрат, связанных с необходимостью проживания в течение всего периода лечения в чужом городе, длительным отрывом от работы, не говоря уже о транспортных расходах. Последние обстоятельства делают этот вид медицинских услуг малоприемлемым даже для той категории больных, которые в состоянии оплатить непосредственно лечение. В то же время создание центров ЭКО в небольших городах может оказаться крайне нерентабельным, поскольку дорогостоящая технология ЭКО окупается только при наличии значительного числа пациентов, невозможного в условиях малочисленного населения с низкой платежеспособностью. Одним из вариантов решения данной проблемы может быть приближение ЭКО к месту жительства пациентов, достигаемое не путем создания новых центров, а за счет децентрализации программы ЭКО. В мире имеется опыт децентрализации ЭКО путем организации сети так называемых транспортных и сателлитных центров [3]. Первые публикации об успешной транспортировке ооцитов человека без нарушения их качества и об использовании этой возможности для организации транспортных центров относятся к середине 80-х годов [2,4]. В транспортном центре осуществляются все клинические этапы ЭКО, включая пункцию фолликулов и получение ооцитов. В специальном контейнере фолликулярную жидкость и эякулят в течение 30–40 мин доставляют в лабораторию базового центра, где проводят эмбриологический этап программы и затем переносят эмбрионы в полость матки женщины. Ведение посттрансферного периода осуществляется в транспортном центре. Транспортный центр: — Отбор и обследование пациентов — Индукция суперовуляции — Мониторинг ответа яичников — Получение ооцитов и сперматозоидов — Ведение посттрансферного периода — Диагностика и ведение беременности Базовый центр: — Эмбриологический этап — Перенос эмбрионов Описанная модель реализации программы ЭКО привлекательна для всех задействованных в ней лиц. С позиций пациентов преимуществами такой формы обслуживания является возможность лечения у хорошо знакомого специалиста, вблизи от дома, без отрыва от семьи и работы, без необходимости переезда в другой город. Несомненным достоинством транспортной программы для базового центра является увеличение загруженности эмбриологической лаборатории [2]. Наконец, создание такой сети центров должно приветствоваться специалистами, заинтересованными в самостоятельном проведении всех видов лечения бесплодия у своих пациентов. Однако возможности данного варианта ЭКО ограничиваются расстоянием между базовым и транспортным центром, что связано с отрицательным влиянием времени транспортировки половых клеток на их способность к фертилизации и последующему развитию. В сателлитном центре осуществляются отбор и обследование пациентов, начинаются и частично проводятся индукция суперовуляции и мониторинг ответа яичников. Завершение индукции суперовуляции, назначение ХГ, пункция фолликулов и все последующие этапы, включая перенос эмбрионов в полость матки, проводятся в базовом центре, в котором находится эмбриологическая лаборатория. Расстояние между такими центрами имеет уже меньшее значение. Сателлитный центр: — Отбор и обследование пациентов — Индукция суперовуляции — Мониторинг до момента назначения ХГ — Ведение посттрансферного периода — Диагностика и ведение беременности Базовый центр — Завершение индукции суперовуляции — Пункция фолликулов — Эмбриологический этап — Перенос эмбрионов В конце 1997 г. Международным центром репродуктивной медицины Санкт-Петербурга была начата программа сателлитного ЭКО. В рамках этой программы с 4 специализированными на обследовании и лечении бесплодия медицинскими учреждениями в Санкт-Петербурге и Вологде заключены договоры о совместной деятельности. Для работы в этой программе сателлитные центры выделили врачей акушеров-гинекологов, владеющих ультразвуковыми методами исследования, которые прошли обучение в Международном центре репродуктивной медицины. Первые результаты внушают оптимизм: продолжительность пребывания пациентов в центре ЭКО удалось сократить с 4—5 нед до 4—6 дней. Организация сети транспортных и сателлитных центров требует специальной подготовки врачей и единого протокола ведения всех этапов ЭКО. Важнейшими условиями успешной деятельности таких центров являются постоянный профессиональный контакт между специалистами, абсолютная преемственность в тактике ведения пациентов. Ответственность за качество и результаты оказываемой медицинской услуги лежит на базовом центре, который осуществляет обучение и контролирует работу специалистов всех центров сети. Транспортные и сателлитные программы позволяют врачам принимать самое непосредственное участие в лечении больных высокоэффективными современными методами, что обеспечивает результативность работы и определяет профессиональную квалификацию. Основными статьями, которые обеспечивают снижение расходов пациентов на лечение при реализации транспортных и/или сателлитных программ, являются уменьшение вынужденного перерыва в работе (лечение методом ЭКО у нас в стране не считается основанием для выдачи листа нетрудоспособности), значительное сокращение времени, а значит и затрат, связанных с поездкой и жизнью в чужом городе. Описанные программы особенно привлекательны для пациентов, проживающих в ближайших к базовому центру районах, при непродолжительной дороге и умеренных тратах на нее. Однако громадная протяженность России нивелирует достоинства и преимущества не только транспортной, но и сателлитной программ. Больные из дальних регионов страны вынуждены совершать длительные дорогостоящие перелеты и переезды, жить вдалеке от дома, что для многих сопряжено со значительным дискомфортом. Наконец, вскоре после переноса эмбрионов следует утомительная обратная дорога, что, как правило, является источником сильных эмоциональных переживаний, вызванных опасением ее негативного влияния на исход ЭКО. Отрицательной стороной большой отдаленности центра, где проходило лечение, от места жительства пациентов несомненно является и сложность, а зачастую и невозможность профессионального контакта с лечащими врачами при ведении наступившей беременности или в случае развития осложнений после процедуры ЭКО. Оптимальным решением проблемы лечения для пациентов из отдаленных регионов является, по нашему мнению, создание вахтовых центров. Идея создания вахтовых центров родилась в результате опыта организации сети центров ЭКО, ассоциированных с Чикагским институтом репродуктивной генетики, в. Сочи, Харькове, Санкт-Петербурге, Минске. Формы отношений и варианты организации совместной деятельности в этих центрах различны, но общим для всех них являются 1) участие в работе вновь открываемого центра высококвалифицированных специалистов уже работающих центров; 2) использование единой технологии ЭКО Чикагского института репродуктивной генетики. Основными структурными элементами вахтовой программы являются базовый и вахтовый центры. Базовый центр предоставляет архитектурно-планировочный проект, полную унифицированную спецификацию на оборудование и расходные материалы, необходимый пакет юридических и медицинских документов; оказывает помощь в приобретении оборудования и расходных материалов; обеспечивает пусконаладочные работы и информационную поддержку; осуществляет консультирование по всем организационным и профессиональным вопросам; на своей базе проводит начальную и последующую подготовку специалистов вахтового центра; отвечает за качество используемых технологий и обеспечивает надлежащий уровень оказания данного вида медицинских услуг и, наконец, формирует бригады для проведения ЭКО в вахтовых центрах. Вахтовый центр своими силами подготавливает необходимые для работы помещения, закупает оборудование и расходные материалы, формирует штат сотрудников. Врачи центра в соответствии с предложенным алгоритмом проводят отбор, обследование и необходимую подготовку пациентов, формируют из них группы по 30—60 человек для проведения цикла лечения (вахты). В последующем обеспечивают проведение посттрансферного периода, диагностику и ведение беременности. Ниже приведены результаты вахтовых программ в двух городах сибирского региона — Тюмени и Красноярске, в реализации которых принимали участие специалисты постоянно работающих центров: Международного центра репродуктивной медицины (Санкт-Петербург), Центра репродукции и генетики (Минск) и Американского медицинского центра (Сочи). В табл. 1—9 приведены данные отчетов, представленных в национальный регистр, о циклах ЭКО, выполненных в 1996 г. в вахтовых центрах “Меркурий” Тюмени и “Медицинский центр ЭКО” Красноярска. Первым и наиболее важным итогом работы вахтовых центров явилась высокая эффективность лечебных циклов. Частота наступления беременности на перенос эмбрионов составила в Красноярске и Тюмени соответственно 45 и 58% при 3,6 и 4,1% отмены циклов. Таблица 1. Характеристика пациентов и особенности их ведения Характеристика Kрасноярск Тюмень
Таблица 2. Исход программы ЭКО в вахтовых центрах Показатель Kрасноярск Тюмень
Таблица 3. Частота (в %) наступления беременности в вахтовых центрах
Таблица 4. Частота (в %) наступления беременности, закончившейся рождением живых детей
Таблица 5. Исходы клинических беременностей
Таблица 6. Живо- и мертворожденные, ранняя неонатальная смерть при многоплодии
Таблица 7. Роды при многоплодной беременности с гестационным сроком 20 нед и более
Таблица 8. Масса при рождении живо- и мертворожденных детей с гестационным возрастом 20 нед и более
Таблица 9. Исходы вахтовой программы ЭКО в 1997–1998 гг.
Следует отметить, что врачи вахтовых центров участвовали в ведении беременных на всех этапах и проследили исходы всех беременностей (такой контакт с пациентками, к сожалению, не всегда удается осуществить в центрах, где большой процент приезжих из других регионов). Родами живым ребенком завершились 68 и 76% беременностей. Наибольшее количество потерь произошло за счет самопроизвольных выкидышей в сроки до 20 нед, причем 12 из 14 выкидышей произошли при многоплодии. Многоплодные беременности составили 28 и 50% от всех клинических беременностей и явились причиной большинства неблагоприятных исходов. Проблемы при многоплодии были общими: высокая частота выкидышей и преждевременных родов, малая масса детей при рождении. Все случаи мертворождений и неонатальной гибели произошли при многоплодии. В 1997 г. в этих центрах прошло 6 (4 и 2) вахт, во время которых было проведено 284 (181 и 103) цикла, частота беременности на перенос эмбрионов составила 30,5%. Окончательные результаты работы за 1997 г., еще не могут быть проанализированы, так как часть женщин продолжали на тот момент вынашивать беременность. Если учесть стоимость одного авиабилета в Санкт-Петербург из Красноярска и Тюмени (для выполнения ЭКО требуется присутствие обоих супругов) и одних суток проживания в гостинице (продолжительность курса лечения около 4 нед), то экономия расходов для пациентов только по этим двум статьям превышает стоимость лечения. Двухлетний опыт работы по программе вахтовых центров позволяет сделать следующие выводы. 1. Вахтовые программы ЭКО обеспечивают пациентам высокую эффективность лечения в новом центре с самых первых дней его работы, в то время как в иных условиях неизбежен этап становления, который характеризуется очень низкими результатами. 2. Приближение центра ЭКО к месту жительства пациентов значительно сокращает их расходы на лечение. 3. Специалисты вахтовых центров принимают активное участие в ведении всех этапов лечения бесплодия у своих пациентов, в случаях успешного исхода ЭКО и в ведении беременных. 4. Вахтовые программы создают условия для подготовки высококвалифицированных специалистов в области вспомогательных репродуктивных технологий, что снимает вопрос о подготовке кадров при изменении статуса вахтового центра на постоянно действующий, если таковое признается целесообразным. 5. В период между вахтами все помещения и оборудование вахтового центра, за исключением эмбриологической лаборатории, могут использоваться в обычном режиме работы лечебного учреждения, что резко сокращает расходы, связанные с арендой, содержанием отдельного штата и налогами. 6. Вокруг вахтового центра может формироваться сеть сателлитных и транспортных центров. 7. Создание вахтовых центров решает проблему их рентабельности в условиях небольшого потока больных. По-видимому, не будет преувеличением сказать, что чем более многообразны организационные формы лечебных учреждений, осуществляющих лечение бесплодия методами вспомогательной репродукции, тем это лучше и выгоднее как для пациентов, так и для самих центров ЭКО. Авторы выражают глубокую признательность сотрудникам постоянно действующих центров А.В.Семенову, Г.Л.Цукерману, А.А. Кирсанову, Е.Л.Северовой, Т.В. Игнатьевой, О.Л.Тишкевичу, С.В.Жуковской, С.Б.Шелег, Н.Е.Илькевич, Ю.К.Каменецкой и др., высокий профессионализм и самоотверженность которых обеспечили успех вахтовых программ, а также руководителям вахтовых центров Е.В.Попенко и А.В.Светлакову за целеустремленность, энтузиазм и позитивизм, позволившие реализовать программу с высокими результатами. В.С.Корсак, М.Б.Аншина, Ю.В.Верлинский Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург; Чикагский институт репродуктивной генетики, США Литература 1. Всемирный отчет по ВРТ за 1995 год. Пробл репрод 1998; 4: 1: 26–27. 2. Jansen C.A.M., Van Beek J.J., Verhoeff A., Alberda A.T., Zeilmake G.H. In vitro fertilization and embryo transfer with transport of oocytes. Lancet 1986; 676. 3. Roest J. Clinical and logistical aspects of in vitro fertilization treatment. An analysis of a transport IVF programme. Thesis, Erasmus University, Rotterdam, 1997. 4. Van Beek J.J., Jansen C.A.M., Verhoeff A., Alberda A.T., Zeilmaker G.H. «Transport» in vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod 1986; 1: 28. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||