Невынашивание беременности после ЭКО И ЭКО/ИКСИ
|
Частота невынашивания беременности остается стабильной на протяжении многих лет и составляет в популяции 15–25% от всех желанных беременностей. Частота преждевременных родов, по данным лечебных учреждений нашей страны, составляет 4–10% от общего числа всех родов. Последние десятилетия характеризуются все большим распространением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для лечения бесплодных пар в различных регионах мира и СНГ.
По данным всемирного отчета только 73,1% беременностей после ВРТ заканчивается рождением живых детей, доля преждевременных родов составляет 33,6%, частота спонтанных абортов в сроки беременности до 20 нед — 21%. По данным Центра репродукции и генетики в Минске, эти показатели равняются 83,6, 19,5, 13,0%. Таким образом, проблема невынашивания беременности после применения ВРТ — одна из самых актуальных в современном акушерстве [1]. Основное число (75–80%) прерываний беременности как в популяции, так и после ЭКО, приходится на I триместр. По данным литературы, до 50—60% ранних выкидышей связаны с хромосомными аномалиями. Считается, что спонтанные аборты до 12 нед беременности являются хорошим индикатором генетических нарушений у эмбриона [4, 8, 9]. Далее в ряду причин ранней гибели эмбриона и невынашивания следуют персистирующая вирусная и бактериальная инфекция, нейроэндокринные нарушения, воздействие радиации, токсинов, аутоимунные нарушения, стрессовые и средовые факторы. По совокупности факторов, связанных с этиологией и патогенезом бесплодия, характером и длительностью предшествовавшего лечения, возрастом, соматическим здоровьем, особенностями психоэмоционального статуса и технологии ЭКО, пациентки после ВРТ, безусловно, относятся к группе риска по невынашиванию беременности. По данным литературы, у всех беременных, прошедших программу ЭКО имелся по меньшей мере один, а чаще несколько факторов, осложняющих течение беременности и родов. К ним относятся: — гинекологические заболевания в анамнезе (воспалительные заболевания гениталий, нарушение функции яичников, опухоли матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия и др.); — длительная антибактериальная терапия, проводимая ранее; — хирургические вмешательства в анамнезе; — возраст (более 70% наших пациенток были старше 30 лет); — наличие разнообразной соматической патологии; — индукция суперовуляции в программах ВРТ и связанные с этим относительная гиперэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы; — многоплодная беременность, которая встречается в циклах ЭКО, по данным литературы, в 20% случаев (по данным работы нашего центра, в 38,5%) [10]. Все эти факторы определяют более высокую, чем в популяции, частоту спонтанных абортов и преждевременных родов после ЭКО. Несколько лет назад в программу ЭКО был внедрен метод ИКСИ как наиболее успешный для достижения беременности в случаях мужской субфертильности, когда невозможен успех при обычном ЭКО. ИКСИ представляет собой инвазивную технику, требующую манипуляции с гаметами на различных стадиях их развития. Есть сообщения об увеличении частоты врожденных аномалий развития после ИКСИ [2–6], которые в свою очередь ведут к повышенной частоте ранних выкидышей. Этому есть несколько объяснений. Доказано, что, во-первых, у мужчин с выраженной субфертильностью повышена встречаемость генетических нарушений; во-вторых, существующие методы оценки спермы не дают представления о ДНК выбираемого для микроинъекции сперматозоида; в-третьих, инъекция сперматозоида непосредственно в ооцит устраняет процесс естественной пенетрации, регулируемый оболочкой яйцеклетки. Кроме того, в процедурах ИКСИ довольно часто используются сперматозоиды с патологической подвижностью и морфологией, а также незрелые сперматозоиды, полученные из тестикулярного и эпидидимального биоптатов. Материал и методы С мая 1995 г. по сентябрь 1997 г. в нашем центре было проведено 82 полных цикла ЭКО/ИКСИ и 382 полных цикла ЭКО. Средний возраст пациенток в группе ЭКО/ИКСИ составил 30,7 года, в группе ЭКО — 34,5 года. Индукцию суперовуляции проводили препаратами менопаузальных гонадотропинов (хумегон, меногон, пергонал) с использованием аналогов ГнРГ (декапептил, Lupron, Lucrin). Все атаки процедуры ЭКО и ЭКО/ИКСИ проводили в соответствии с технологией, полученной от Чикагского института репродуктивной генетики. В ходе предварительных обследований определяли в сыворотке крови содержание ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, ТТГ, Т3, Т4, 17-гидроксипрогестерона. Проводили тестирование на наличие урогенитальной инфекции (хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, гарднереллеза). Осуществляли коррекцию выявленных нарушений. С целью профилактики инфекционных осложнений проводили санацию влагалища гинотравогеном до пункции фолликулов и назначали антибиотики со дня пункции по день переноса эмбрионов. Максимальное число переносимых эмбрионов четыре. Поддержку лютеиновой фазы после переноса эмбрионов осуществляли гестагенами (масляный раствор прогестерона, дуфастон, утрагестан) до 8—10 нед беременности. Препараты хорионического гонадотропина (прегнил, профази) применяли только в случаях отсутствия риска развития синдрома гиперстимуляции яичников. С целью снижения риска невынашивания беременности в случаях многоплодной беременности проводили редукцию плодов до двух. Медицинская редукция была проведена у 18 пациенток. Все редукции выполнены в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург. В сроки 10–12 нед всем беременным проводилась пренатальная диагностика на базе Республиканского медико-генетического центра, Минск. Результаты и обсуждение В результате лечения в программах ВРТ получено 37 беременностей после ЭКО/ИКСИ и 179 после ЭКО. В 36 случаях ЭКО/ИКСИ сперматозоиды были получены из эякулята и в 1 случае из тестикулярного биоптата. Частота наступления беременности после ЭКО/ИКСИ составила 45,1%, что сопоставимо с соответствующими показателями после обычного ЭКО. Частота многоплодной беременности после ЭКО/ИКСИ составила 40,5%, что выше, чем при обычном ЭКО (36,9%) (табл. 1). Таблица 1. Исходы лечения после ЭКО и ЭКО/ИКСИ
Восемь беременностей после ЭКО/ИКСИ закончились самопроизвольными абортами, что составило 21,6% от всех беременностей после ЭКО/ИКСИ. Этот показатель был значительно выше частоты выкидышей после обычного ЭКО (8,9%). Характерно, что все выкидыши после ЭКО/ИКСИ произошли в I триместре беременности, в то время как почти половина спонтанных абортов после ЭКО (7 из 16) приходилась на II триместр. Это косвенно подтверждает связь спонтанных абортов после ИКСИ с хромосомными аномалиями гамет и эмбрионов. На 1.09.97 г. 23 беременности после ЭКО/ИКСИ завершились родами, в том числе 16 (69,6%) — одним плодом, 7 (30,4%) — двумя плодами. Количество родов после ЭКО составило 131, в том числе 89 (67,9%) — одним плодом, 39 (29,8%) — двумя плодами, 3 (2,3%) — тремя плодами. Представляют интерес данные о частоте преждевременных родов и распределении их в зависимости от срока гестации (табл. 2). После ЭКО/ИКСИ преждевременными родами завершились 2 (8,7%) беременности (обе — двойней, в срок 32 нед). Частота преждевременных родов после ЭКО составила 21,4%. Таблица 2. Распределение преждевременных родов в зависимости от сроков гестации Всего беременностей Срок гестации, нед. Роды
Западные исследователи отмечают лучшие акушерские результаты после ЭКО/ИКСИ по сравнению с обычным ЭКО [9, 11], что подтверждается и нашими наблюдениями. Объясняется это, по-видимому, тем, что большая группа пар, нуждающихся в лечении методом ЭКО/ИКСИ, имеют только один фактор бесплодия — мужской. Женщины же, как правило, соматически здоровы, у них отсутствует гинекологическая патология. Данные литературы также указывают на более низкую частоту преждевременных родов, антенатальных осложнений, рождений детей с малой массой у пациенток после ЭКО/ИКСИ по сравнению с обычным ЭКО [11]. Наши наблюдения подтверждают, что, хотя частота наступления беременности после ЭКО существенно не отличается от таковой после ЭКО/ИКСИ, риск и частота прерываний беременности в I триместре более высоки у пациенток после ЭКО/ИКСИ, чем после обычного ЭКО. Во II и III триместрах беременность после ЭКО/ИКСИ протекает без различий, а порой и лучше, чем после ЭКО. Это подтверждается и низкой частотой преждевременных родов после ИКСИ. Риск неблагоприятного исхода и осложнений беременности после применения методов вспомогательной репродукции обусловлен как совокупностью факторов, определяющих здоровье пациенток и этиологию и патогенез бесплодия, так и расширением используемых технологий и переносом нескольких эмбрионов с целью повышения эффективности лечения. Внедрение ИКСИ и связанные с этим микроманипуляции с половыми клетками, использование сперматозоидов из биоптатов яичка и его придатков, а также сперматозоидов со сниженной подвижностью и неподвижных требуют обязательного проведения качественной и своевременной пренатальной диагностики аномалий развития плода в программах ВРТ. Наш опыт показывает, что тщательное обследование пациентов, коррекция выявляемых нарушений до начала ЭКО, преемственность в мониторинге беременности, снижение числа многоплодных беременностей — все это позволяет снизить частоту невынашивания до уровня, сравнимого с частотой этого осложнения в популяции. О.Л. Тишкевич, С.В. Жуковская, С.Б. Шелег, Н.Е. Илькевич, Е.В. Малышева, А.В. Семенов, Ю.К. Каменецкая, Т.В. Игнатьева Центр репродукции и генетики, Минск, Республика Беларусь; Чикагский институт репродуктивной гeнeтики, США; Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург; Американский медицинский центр, Сочи, Россия Литература 1. Gissier Mika, Silverio Maili Malin, Heminki Elina. In-vitro Fertilisation pregnancies perinatal health in Finland 1991–1993. Hum Reprod 1995; 10: 7: 1856–1861. 2. Norman R.J., Payne D., Matthews C.D. Pregnancy following Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI) of a single oocyte in a natural sycle. Hum Reprod 1995; 10: 7: 1626–1627. 3. Persson J.W., Peters G.B., Saunders D.M. Is ICSI Associated with Risks of Genetics Disease? Implication for counseiling, practice and research. Hum Reprod 1996; 11: 5: 921–924. 4. Martin R.H. The risk of chromosomal abnormalities following ICSI. Hum Reprod 1996; 10: 7: 924–925. 5. Bui T.-H., Wramsby H. Micromanipulative assisted fertilisations-till clinical research. Hum Reprod 1996; 11: 5: 925–926. 6. Baschat A.A., Schwinger E., Diedrich K. Assisted Reproductive Techniques — are we avoiding the genetic issues? Hum Reprod 1996; 11: 5: 926–928. 7. Rosenbusch B., Strehler E., Sterzik K. Micro-assisted fertilization and sperm chromosome abnormalities. Hum Reprod 1996; 11: 5: 928–930. 8. Chandley A.C., Hargreave T.B. Genetic anjmaly & ICSI. Hum Reprod 1996; 11: 5: 930–933. 9. Govaerts I., Koenig I., Van den Bergh M., Bertrand E., Revelard Ph., Englert Y. Is intracytoplasmic sperm injection (ICSI) a safe procedure? What do we learn from early pregnancy data about ICSI? 10. Стыгар А.М., Каретникова H.A. Редукция эмбрионов — способ оптимизации прогноза многоплодной и сверхмногоплодной беременности. Акушер и гинекол 1998; 1: 31–32. 11. Wennerholm U.-B., Bergh C., Hamberger L., Nilsson L., Reimser E., Wennergren M., Wikland M. Obstetrics and perinatal outcome of pregnancies following intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 1996; 11: 5: 1113–1119. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||