Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Половые стероиды в патогенезе остеопороза у женщин (обзор литературы)

Впервые остеопороз был описан патологоанатомом J.G.Lobstein в 1829 году [1]. В связи с увеличением пропорции престарелых людей в популяции эта проблема активно разрабатывается во всем мире более 20 лет и относится к одной из наиболее дорогостоящих медицинских программ [2], в России же изучение проводится отдельными научными группами только последнее десятилетие [3]. Многие годы проблема остеопороза была предметом исследования травматологов, представая перед ними в виде осложнения — переломов. Первые в России научные работы по постменопаузальному остеопорозу появились в конце 80-х — начале 90-х годов [4, 5, 6]. Отечественная литература по этой теме представлена небольшим количеством собственных исследований и целым спектром обзоров [7,8 и др.].

Различают первичный остеопороз (постменопаузальный (1 тип), сенильный (2 тип), ювенильный, идиопатический) и вторичный (связанный с развитием заболеваний эндокринной системы, органов пищеварения, почек, крови, приемом некоторых медикаментозных препаратов — кортикостероидов, антиконвульсантов, тиреоидных гормонов, алюминийсодержацих антацидов) [9].

Эксперты ВОЗ считают, что остеопорозу по распространенности принадлежит третье место в мире после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [10]. Около 80% больных остеопорозом составляют женщины [11]. Постменопаузальный остеопороз встречается наиболее часто. Если вторичные остеопорозы составляют менее 15% случаев остеопороза, то в структуре первичного остеопороза постменопаузальный занимает 85% [9]. В развитых странах первичный остеопороз поражает 25—40% женщин в менопаузальном периоде [12]. В 1997 году в России впервые было предпринято эпидемиологическое исследование остеопороза в рамках Европейского многоцентрового исследования, когда на основании рентгенограмм 246 женщин было выявлено 8,8% деформаций позвоночника, и при измерении минеральной плотности костной ткани (МПКТ) L1—L4 у 213 человек выявлен остеопороз у 28% обследованных и у 50% женщин — остеопению [3].

Самое грозное осложнение остеопороза — переломы костей, особенно — бедра, после которых 20% больных погибают в течение полугода, у половины выживших после перелома бедра снижается качество жизни, а треть — нуждается в длительном уходе, теряет независимость [3] — занимает до 25% пропускной способности хирургических отделений [13]. Внедрение специальной программы в такой маленькой стране как Дания дает ежегодную экономию 127–145 млн. долларов [14]. Известно, что в России возрастная группа от 40 до 69 лет представлена 26 миллионами женщин [15]. Исходя из этого, можно предположить, сколько стоит «невнимание» к проблеме остеопороза в нашей стране [14].

Кость — это динамичная ткань с постоянно протекающими процессами формирования и резорбции (ремоделирования) [16]. Известно, что скелет на 80% состоит из кортикальной (компактной) ткани, на 20% из трабекулярной (губчатой) [17]. Метаболические процессы в этих тканях протекают с разной скоростью: хотя трабекулярные кости составляют пятую часть костной массы, они занимают значительно большую площадь (позвоночник, плоские кости, эпифизы и диафизы трубчатых костей) и потеря их массы происходит в 5 раз быстрее, чем у кортикальных [18].

Структура губчатой ткани напоминает пчелиные соты. При резорбции кости происходят перфорации пластинок, покрывающих полости, и потеря костной прочности. Медикаментозное реставрирование костной формации ведет к утолщению этих пластинок, но не может закрыть предшествующие перфорации и вернуть прежнюю прочность [19]. В связи с этим сохранение костной массы является более легкой задачей, чем ее восстановление [20] — отсюда важность профилактики остеопороза [21].

Процесс ремоделирования представляет собой синхронное взаимодействие в структурной единице костной ткани (остеоне) трех видов клеток — остеоцитов, остеокластов («разрушителей») и остеобластов («строителей») [17, 22]. В период образования пиковой массы костной ткани процессы формирования преобладают над процессами резорбции [23]. Пиковую костную массу женщины достигают к 30–35 годам [12, 24, 25], но есть данные о формировании пиковой массы к 20–25 годам [26]. После 35–40 лет женщины начинают медленно, приблизительно 0,4–1% в год [27], терять костную массу [25,28], по мнению же других авторов этот процесс начинается всего за несколько лет до менопаузы [29]. С наступлением менопаузы снижение костной массы значительно ускоряется, начальная потеря происходит быстро, но через несколько лет вновь происходит замедление этого процесса [28]. Известно, что в первые 5 лет менопаузы позвоночник ежегодно теряет 3–5% губчатой ткани и до 1,5% кортикальной, позднее — 0,5–2,2% [28,30]. За свою жизнь женщина теряет около 50% губчатой и около 35% компактной ткани от их пиковых значений [29]. При одинаковой скорости потери массы костной ткани конечный результат зависит от ее пиковых значений [12]. Таким образом, пиковая костная масса является фактором, определяющим дальнейшее развитие остеопороза [31].

Впервые взаимосвязь между гормональной функцией яичников и остеопорозом была описана более 50 лет назад [32]. Сегодня роль дефицита эстрогенов в развитии постменопаузального остеопороза не вызывает сомнений у большинства авторов [28, 33], однако есть мнение, что эта позиция спорная [34].

В 1988 году были обнаружены высокоспецифические рецепторы к эстрогенам на остеобластах и остеокластах [16, 35]. Считая костную ткань органом-мишенью для половых гормонов, одни говорят о прямом воздействии эстрогенов на скелет [24, 36], другие — одновременно о прямом и опосредованном влиянии [22]. Существует также мнение, что убедительных данных о прямом влиянии эстрогенов на костную ткань нет [37,38]. Учитывая, что эстрогенные рецепторы имеются и на остеобластах, и на остеокластах, механизм, посредством которого эстрогены влияют на костное ремоделирование, остается не до конца ясным [39]. Известно, что клетки остеобластов in vitro на стимуляцию эстрогенами отвечают продукцией инсулиноподобных факторов роста, стимулирующих гормон роста, и остеокальцина [35, 38], способствующих формированию костей и даже использующихся для терапии остеопороза [37]. Защитный эффект эстрогенов на костную ткань реализуется через активацию кальцитонина, оказывающего ингибирующее действие на остеокласты [40], а также через снижение чувствительности рецепторов костной ткани к паратгормону, который оказывает стимулирующий эффект на остеокласты [41]. Эстрогены могут также ингибировать продукцию интерлейкина 6, тем самым снижая активность остеокластов [42].

Эстрогены воздействуют и на кальциевый гомеостаз [17]: при снижении уровня эстрогенов повышается уровень сывороточного кальция, что отражает повышенное вымывание его из кости [43]. Полагают также, что эстрогены оказывают прямое влияние на 1,25 ОН витамина Д, который ответственнен за реабсорбцию кальция в почках и абсорбцию его из кишечника [44].

Таким образом, механизм воздействия эстрогенов на костную ткань многогранен и еще недостаточно изучен [22].

Факторами риска развития постменопаузального остеопороза являются пожилой возраст, субтильный тип телосложения, курение, указания на костные переломы в семейном анамнезе, позднее менархе (после 15 лет) и ранняя менопауза (до 50 лет), олиго- и аменорея в репродуктивном возрасте, ановуляция и эндокринное бесплодие, длительная лактация, гиперпролактинемия [45–49]. Перечисленные состояния ведут к уменьшению продолжительности эстрогенного воздействия. По мнению A.Dimic et al. [50] именно продолжительность эстрогенного дефицита больше, чем возраст, влияет на потерю кости. Но есть мнение, что при старении наряду с эстрогендефицитом также ухудшается формация кости из-за снижения количества и активности остеобластов [51].

Известно, что в костной ткани имеются рецепторы и к другим половым стероидам: прогестерону и андрогенам [25, 42, 52].

Можно полагать, что эстрогенный дефицит не единственный фактор потери кости: прогестерон играет важную роль в костной формации [25]. Так, из исследования J.Prior [53] следует, что баланс между костеобразованием и костной резорбцией находится в зависимости от уровня половых стероидов в различные фазы менструального цикла: в фазе пролиферации эндометрия преобладают процессы резорбции, а в фазе секреции, на фоне высокого уровня прогестерона, имеет место преимущественно формация кости. У женщин с недостаточностью лютеиновой фазы, ановуляцией, олиго- и аменореей обнаружена более низкая МПКТ, чем у женщин без нарушений менструальной функции [46].

Ярким примером воздействия эстрогенов и прогестерона на скелет является тот факт, что МПКТ у женщин, принимавших оральные контрацептивы выше, чем у непринимавших их [54].

Ремоделирование костной ткани зависит и от других половых стероидов: тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭАС) [42, 52, 55]. Роль андрогенов не вызывает сомнения: у мужчин костная масса выше, чем у женщин [27], у лиц мужского пола реже и позже развивается остеопороз [3]. Эффект андрогенов на костную ткань оказывается как при прямой стимуляции остеобластов, так и путем метаболической конверсии в эстрогены [42, 52]. G.A. Greendale et al. [55] установили положительную корреляцию между МПКТ у постменопаузальных женщин с уровнем эстрадиола, тестостерона, ДЭАС, в исследовании F.Nyquist et al. [56] такой зависимости не было.

В раннем репродуктивном возрасте 20–35 лет имеет место максимальная продукция эстрадиола и прогестерона, овуляция происходит 12–13 раз в год [19]. Именно к концу этого периода женщина максимально накапливает костную массу [12, 24, 25]. С увеличением возраста повышается частота недостаточности лютеиновой фазы, ановуляторных циклов, снижается фертильность [19], т.е. наблюдается недостаточная секреция прогестерона. Как раз со срединой четвертого десятилетия большая часть авторов связывает начало потери костной массы [25,28]. В пременопаузальном периоде оставшиеся фолликулы становятся менее чувствительными к ФСГ-стимуляции, и после снижения секреции прогестерона постепенно уменьшается секреция эстрогенов, стимулируя повышенную выработку гонадотропинов [19].

Синтез половых стероидов яичника начинается с холестерола и заканчивается тестостероном и эстрадиолом [57]. Известно, что 15 — 20% циркулирующего в крови тестостерона, половина андростендиона, 20% ДЭАС синтезируется яичниками [57, 58]. Яичники менопаузальных женщин не полностью теряют способность к стероидогенезу [59, 60]. По данным Hammond C.B. и Maxson W.S. [60], в менопаузе уровень андростендиона в периферической крови снижается вдвое, тестостерона — на 1/3, что совпадает с данными А.А.Корж и соавт. [2], сообщивших о снижении выработки анаболических стероидов в менопаузе на 80%. Однако, H.L.Judd et al. [61], измерив уровень половых стероидов в яичниковой вене, нашли, что яичники постменопаузальных женщин продолжают секретировать количества тестостерона, сравнимые с репродуктивным периодом. Также в более высокой концентрации, чем в периферической крови, были найдены эстрон, эстрадиол и андростендион. Таким образом, и в постменопаузальных яичниках происходит синтез половых стероидов, оказывающих анаболический эффект в процессах ремоделирования костной ткани [42].

При хирургическом удалении яичников происходит одномоментное выключение яичникового стероидогенеза. После овариэктомии в течение 2–3 суток снижается уровень эстрадиола и андрогенов [62]. Изменения в костном гомеостазе после двусторонней овариэктомии являются более драматическими, чем при медленном снижении уровня сначала прогестерона, затем эстрогенов и позже — андрогенов при естественной менопаузе [63]. A.Chittacharoen et al. [64] в своем исследовании показали, что МПКТ у женщин с хирургической менопаузой статистически достоверно ниже, чем у женщин с естественной менопаузой.

Тот факт, что постменопаузальным остеопорозом страдает каждая третья женщина, а 2 другие ему не подвержены, говорит о том, что есть какие-то индивидуальные защитные механизмы, которые «срабатывают» у некоторых женщин [49].

Известно, что до 15% тестостерона, половина андростендиона и 80% ДЭАС синтезируется надпочечниками [57,58]. Видимо, с прекращением функции яичников большое значение имеют компенсаторные механизмы надпочечников. Так у женщин с гиперандрогенией с прекращением функции яичников не было отмечено потери костной ткани [65]. А у женщин после овариэктомии было отмечено относительное повышение уровня тестостерона и снижение — кортизола [6].

Эффекты половых стероидов зависят не только от их общего количества, но и от периферической конверсии (в жировой ткани, мышцах, в меньшей степени в коже), где происходит превращение менее активных андрогенов в более активные и эстрогены [52, 66, 67]. С наступлением менопаузы андростендион, будучи субстратом экстрагонадного эстрона (единственного источника эстрогенов в менопаузе), уменьшается практически вдвое за счет потери яичникового андростендиона [58]. Выявлено, что образование экстрагонадного эстрона находится под прямым влиянием повышенной массы тела, и в меньшей степени от увеличения возраста [68].

При ожирении превращение андростендиона в эстрон и тестостерона — в эстрадиол [57] протекает более интенсивно, чем у женщин с нормальной массой тела, с одной стороны, из-за повышения активности ароматаз, с другой — благодаря наличию в адипоцитах большого количества предшественников для этой конверсии [66, 67].

Поскольку вес положительно коррелирует с костной массой [30, 48] полагают, что вышеописанная периферическая конверсия андрогенов и их предшественников в эстрогены в жировой ткани может быть причиной этого явления [42].

Субтильное телосложение и курение являются факторами риска развития остеопороза [47, 48]. У таких женщин с прекращением функции яичников имеет место своеобразный метаболизм эстрогенов с образованием катехолэстрогенов. Последние, занимая рецепторы эстрогенов, фактически действуют как антиэстрогены [69], что замедляет процессы формации костной ткани.

Остеопороз называют «безмолвной эпидемией», т.к. потеря массы костной ткани происходит постепенно и часто диагностируется только после переломов [12]. Остеопороз отличает скудная симптоматика. Длительное время жалобы имеют общий характер: общая слабость, повышенная утомляемость, ноющие боли в крестце и поясничном отделе позвоночника [70], усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе. Нередко больные отмечают чувство тяжести между лопатками, появление сутулости, тяжелой походки, необходимость отдыха в течение дня в положении лежа [71]. По мере прогрессирования остеопороза усиливается болевой синдром: появляются упорные, не прекращающиеся в покое боли в позвоночнике, области таза, большеберцовых костей [7, 70]. Чаще причиной болей в костях бывают микропереломы трабекул. По мере развития деформаций тел позвонков нарастает мышечная слабость, наблюдается редукция роста, изменяется осанка, усиливается кифоз, формируется «горб вдовы». Походка таких больных становится замедленной, ходят они мелкими, шаркающими шагами, наклонив туловище вперед [70, 71]. Часто такие больные длительное время и без достаточного эффекта лечатся по поводу остеохондроза, миеломной болезни, и даже метастазов злокачественной опухоли и т.д. [8, 12]. Переломы являются поздними и наиболее яркими проявлениями остеопороза: происходят они при минимальной травме или без видимой причины [7, 12, 45]. Остеопороз манифестируется внезапной острой болью в месте перелома. Типичные локализации остеопоретических переломов — нижняя треть предплечья, позвонки и шейка бедренной кости [8].

Особенно важна ранняя диагностика остеопороза, но здесь, как нигде, велик разрыв между диагностическими возможностями практической медицины и научными методами [72].

По заключению рабочей группы ВОЗ эффективность биохимических методов оценки костного обмена составляет не более 50% [10].

Доступным методом диагностики остеопороза в нашей стране пока остается рентгенографический, но он, с одной стороны, недостаточно чувствителен (рентгенографические признаки снижения плотности кости появляются при потере 30–50% костной ткани), а с другой — достаточно субъективен, т.е. зависит от квалификации специалиста [73]. Кроме того, при такой потере костной массы лечение уже затруднено, и даже остановка прогрессирования процесса расценивается как терапевтический успех [21]. На рентгенограммах остеопороз зачастую выявляется на стадии осложнений — например, компрессии позвонковых тел [27]. Все это снижает диагностическую значимость метода [34].

Для ранней диагностики эффективны методы количественной оценки содержания минералов в костях. Рентгеновские методики измерения МПКТ основаны на принципе поглощения (абсорбции) костной тканью фотонов в количестве, пропорциональном содержанию кальция в кости, который измеряется в г/см2 или в мг/см3. Количественное определение ведется путем подсчета разницы количества входящих и выходящих фотонов [74].

Корреляция между сниженной МПКТ и риском переломов даже более выражена, чем корреляция между повышенным уровнем холестерина и ишемической болезнью сердца или между гипертонической болезнью и инсультом [74]. Согласно рекомендациям ВОЗ, оценка состояния кости проводится по Т критерию, который отражает отклонение от пиковых значений МПКТ у молодых здоровых людей. Снижение МПКТ на 1–2,5 стандартных девиации (SD) расценивается как остеопения, более чем на 2,5 SD — как остеопороз. Возможна также оценка по Z критерию, который отражает отклонение МПКТ у конкретного пациента от МПКТ контрольной группы сходного возраста [10]. МПКТ коррелирует с биомеханической прочностью кости: при снижении МПКТ на каждое стандартное отклонение риск переломов увеличивается вдвое [75].

Активно дискутируется вопрос, какую методику использовать для предсказания риска переломов. Более 25 лет назад первыми появились методики измерения МПКТ в периферическом скелете (однофотонная абсорбциометрия (SPA)), остаются значимыми и развиваются (одноканальная рентгеновская абсорбциометрия, периферическая количественная компьютерная томография (QCT), ультразвуковая денситометрия) в связи с небольшой лучевой нагрузкой, отсутствием специальных требований к помещениям и оператору, портативностью, коротким временем проведения и дешевизной исследования [76].

Более 10 лет проводятся измерения МПКТ в осевом скелете. Благодаря разработке сначала двуфотонных абсорбциометров, а затем и аппаратов двуканальной рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), работающих на основе рентгеновских лучей с различными уровнями энергии, стало возможным измерение МПКТ позвоночника [27]. Преимущество DEXA аппаратов в возможности исследования наиболее важных в плане остеопоретических переломов точек — позвоночника и бедра [14].

Несмотря на заключение Всемирного конгресса по остеопорозу о том, что любое измерение костной массы может предсказать риск перелома, а место измерения не является критическим фактором [77], дискутируемым остается вопрос о возможности по МПКТ в одной точке судить о риске переломов в других частях скелета.

Камнем преткновения для рентгеновских методик, особенно для их использования в динамике, является лучевая нагрузка. По данным ВОЗ, эквивалент действующей дозы для женщин может составлять только 0,2 мкЗв; при использовании SPA пациентка получает около 1 мкЗв, DEXA — 1–3 мкЗв в зависимости от количества обследованных точек, при QCT позвоночника — 60 мкЗв [10].

Последние 5 лет быстрое развитие получила ультразвуковая денситометрическая техника, но уже на сегодняшний день она требует калибровки в международном комитете по стандартизации костных измерений [78]. Ультразвуковые денситометры привлекают отсутствием радиации, простотой использования, мобильностью, портативностью, дешевизной исследования [70,79]. Сканирование занимает не более 5 минут, точность методики высока — 1,5%, воспроизводимость результатов — 1,2% [70,79].

Практически все имеющиеся в литературе данные о постменопаузальном остеопорозе получены при обследовании женщин, проживающих в других климатических и социально-экономических условиях, имеющих отличия от женщин России в традициях питания, особенностях физической активности, а, возможно, и генетические. Данных о частоте остеопороза, остеопоретических переломов, состоянии МПКТ у женщин России удручающе мало [3,5]. Между тем изучение этого вопроса расширит возможности профилактики и терапии одного из самых распространенных метаболических нарушений у женщин.

В.И. Краснопольский, Т.И. Рубченко, М.А. Писаревская
Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Литература

1. Schapira D., Schapira C. Osteoporosis: The evalution of scientific term. Osteoporosis Int 1992; 2(1): 164–167.
2. Корж А.А., Дедух Н.В., Шевченко С.Д. Остеопороз: клиника, диагностика, профилактика и лечение. Харьк мед журнал 1997; 1: 21–24.
3. Беневоленская Л.И. Остеопороз – актуальная проблема медицины. Остеопороз и остеопатии 1998; 4–7.
4. Кангельдиева А.А. Состояние костной ткани и фосфорно-кальциевого обмена у женщин репродуктивного возраста после овариэктомии. Дис. …... канд мед наук. М 1989; 106.
5. Краснопольская К.В. Постменопаузальный остеопороз (переломы костей, гормональная и негормональная терапия). Дис. ...… канд мед наук. М 1993; 112.
6. Юренева С.В. Состояние костной ткани у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариэктомии и оценка эффективности гормональной и негормональной терапии. Дис. ...… канд мед наук. М 1994; 163.
7. Родионова С.С., Зацепин С.Т., Кузьмина Л.П. Системный остеопороз (механизмы развития, диагностика, лечение). Методические материалы. Мед помощь 1993; 6: 21–26.
8. Лукьянчиков В.С., Калинин А.П. Остеопороз. Клин мед 1997; 6: 20–23.
9. Марова Е.И. Классификация остеопороза. Остеопороз и остеопатии 1998; 1: 8–12.
10. Оценка риска переломов и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза. Доклад рабочей группы ВОЗ. Женева 1994; 183.
11. Халтаев Н.Г. Программа «Интерхелс» и остеопороз. Первый Российский симпозиум по остеопорозу. М 1995; 63–66.
12. Сметник В.П. Остеопороз в климактерии (патогенез, диагностика, терапия). Пробл репрод 1996; 3: 64–70.
13 Хейккинен Й. Диагностика и лечение остеопороза. Гормональная коррекция системных изменений в менопаузе. Под ред. Кулакова В.И., Демидовой Е.М. М 1997; 3–6.
14. Лепарский Е.А. Эпидемиология и ранняя диагностика остеопороза. Клин фармак и тер 1996; 5 (1): 65-66.
15. Сметник В.П. Медико-социальные аспекты климактерия. Гормональная коррекция системных изменений в менопаузе. Под ред. Кулакова В.И., Демидовой Е.М. М 1997; 7–14.
16. Roodman G.D. Advances in Bone Biology: The Osteoclast Endocr Rev 1996; 17(4): 308–332.
17 Lindsay R. Pathophysiology of Bone Loss. In: Treatment of the Postmenopausal Woman: Basis on Clinical Aspects. Ed. by Lobo R.A. New York 1994; 175–182.
18. Cann C.E., Genant H.K., Ettinger B., Gordon G.S. Spinal minersl loss in oophorectomized women. JAMA 1980; 244: 2056–2059.
19. Bates G.W. Physiology of Ovarian Faiure. In: Care of the menopausal women. The American College of Obstetricans and Gynecologists Postgraduate Course. Las Vegas 1997.
20. Деквейкер Я. Стратегия лечения остеопороза. Первый Российский симпозиум по остеопорозу. М 1995; 21–28.
21. Древаль А.В., Оноприенко Г.А., Кузнецова А.П., Марченко Л.А. Проблемы инволюционного остеопороза. Распространенные эндокринопатии: сахарный диабет, остеопороз, эндемический зоб. Под ред. Древаля А.В. Материалы научно-практической конференции. Пущино 1997; 79–82.
22. Turner R.T., Riggs B.L., Spelsberg T.C. Skeletal Effects of Estrogen. Endocr Rev 1994; 15(3): 275–300.
23. Duvsman S.A. Oestrogen, progesteron and bone metabolism. The 4th International congress on Osteoporosis. Hong Kong 1993; 163.
24. Грищенко О.В. Климактерические расстройства и принципы их коррекции. Харьк Мед журнал 1996; 50–54.
25. Heersche J.N., Bellows C.G., Ishida Y. The decrease in bone mass associated with aging and menopause. J Prosthet Dent 1998; 79(1): 14–26.
26. Smith R. Investigation of osteoporosis. Clin Endocr 1996; 44(4): 371–374.
27. Лепарский Е.А., Смирнов А.В., Мылов Н.М. Современная лучевая диагностика остеопороза. Мед визуализация 1996; 3: 9–17.
28. Christiansen. Treatment of Osteoporosis. Treatment of the Postmenopausal Woman: Basis and Clinical Aspects. Ed. by Lobo R.A. New York 1994; 183–195.
29. Андреева С.В., Лаздане Г.К., Андреев Н.А. Перименопауза: осложнения, клиника, профилактика, лечение. Клин фарм и тер 1995; 3: 71–76.
30. Chittacharoen A., Theppisai U., Sirisriro R., Thanantaseth C. Pattern of bone loss in surgical menopause: a preliminary report. J Med Assoc Thai 1997; 80(11): 731–737.
31. Jergas M., Gluer C.C. Assessment of fracture risk by bone density measurements. Semin Nucl Med 1997; 27(3): 261–275.
32. Albright F., Smith P.H., Richardson A.M. Postmenopausal osteoporosis. JAMA 1941; 116: 2465–2474.
33. Masuda H., Tsujimura A., Yoshioka M. et al. Bone mass loss due to estrogen deficiency is compensated in transgenic mice overexpressing human osteoblast stimulating factor-1. Biochem Biophys Res Commun 1997; 238(2): 528–533.
34. Родионова С.С. Системный остеопороз. Метаболические остеопатии. Под ред Тихомирова Л.А. Материалы научно-практической конференции. М 1993; 17–27.
35. Eriksen E.F., Colvald D.S., Berg N.J. et al. Evidence of estrogen receptors in normal human osteoblast-like cells. Science. 1988; 241(1): 84–86.
36. Kameda T., Mano H., Yuasa T. et al. Estrogen inhibits bone resorption by directly inducing apoptosis of the bone-resorbing osteoclasts. J Exp Med 1997; 186(4): 489–495.
37. Hollway L., Kohlmeier L., Kent K., Marcus R. Skeletal Effects of Cyclic Recombinant Human Growth Hormone and Salmon Calcitonin in Osteopenic Postmenopausal Women. J Clin Endocr Metab 1997; 82(4): 1111–1117.
38. Treatment of Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. Ed. by Lobo R.A. New York 1994; 159–160.
39. Willson T.M., Norris J.D., Wagner B.L. et al. Dissection of the molecular mechanism of action of GW5638, a novel estrogen receptor ligand, provides insights into the role of estrogen receptor in bone. Endocrinol 1997; 138(9): 3901–3911.
40. Prince R.L. COUNTERPOINT: Estrogen Effects on Calcitropic Hormones and Calcium Homeostasis. Endocr Rev 1994; 15(3): 301–309.
41. Walsh C.A., Bowler W.B., Bilbe G. et al. Effects of PTH on PTHrP gene expression in human osteoblasts: up- regulation with the kinetics of an immediate early gene. Biochem Biophys Res Commun 1997; 239(1): 155–159.
42. Lin S.C., Yamate T., Taguchi Y. et al. Regulation of the gp80 and gp130 subunits of the IL-6 receptor by sex steroids in the murine bone marrow. J Clin Invest 1997; 100(8): 1980–1990.
43. Linsday R. The menopausе: sex steroids and osteoporosis. Clin Obstet Gynecol 1987; 30(5): 847–852.
44. Nordin B.E.C., Horowitz M., Need A., Morris H.A. Renal leak of calcium in post-menopausal osteoporosis. Clin Endocr 1994; 41(1): 41–45.
45. Вихляева Е.М. Стратегия заместительной гормональной терапии при постменопаузальном синдроме. Гормональная коррекция системных изменений в менопаузе. Под ред. Кулакова В.И., Демидовой Е.М. М 1997; 22–34.
46. Bennell K.L., Malcolm S.A., Wark J.D., Brukner P.D. Skeletal effects of menstrual disturbances in athletes. Scand J Med Sci Sports 1997; 7(5): 261–273.
47. Vogel J.M., Davis J.W., Nomura A. et al. The effects of smoking on bone mass and the rates of bone loss among elderly Japanese-American women. J Bone Miner Res 1997; 12(9): 1495–1501.
48. Takada H., Washino K., Iwata H. Risk factors for low bone mineral density among females: the effect of lean body mass. Prev Med 1997; 26(5 Pt 1): 633–638.
49. Keen R.W., Kelly P.J. Genetic factors in osteoporosis. What are the implications for prevention and treatment? Drugs Aging 1997; 11(5): 333–337.
50. Dimic A., Stancovic A., Markovic Z., Nedovic J. The comparison of the influence of the age onset of the menopause and its duration on bone mineral density–DEXA assesment. 12th International Bone Densitometry Workshop. Scotland. UK. Osteoporosis Int 1997; 7(3): 84.
51. Parfitt A.M., Mathews C.H.E., Villanueva A.R. et al. Relationships between surface, volume and thickness of iliac trabecular bone in aging and in osteoporosis. J Clin Invest 1983; 72(7): 1396–1399.
52. Czerwiec F.S., Liaw J.J., Liu S.B. et al. Absence of androgen-mediated transcriptional effects in osteoblastic cells despite presence of androgen receptors. Bone 1997; 21(1): 49–56.
53. Prior J. Progesteron as bone trophic hormone. Endocr Rev 1990; 11(4): 380–398.
54. Cherney A. Bone-Sparing Properties of Oral Contraceptives. Am J Obstet Gynec 1996; 174(1p1): 15–20.
55. Greendale G.A., Edelstein S., Barrett-Connor E. Endogenous sex steroids and bone mineral density in older women and men: the Rancho Bernardo Study. J Bone Miner Res 1997; 12(11): 1833–1843.
56. Nyquist E., Gardsell P., Sernbo I. et al. Assessment of sex hormones and bone mineral density in relation to occurrence of fracture in men: a prospective population-based study. Bone 1998; 22(2): 147–151.
57. Стекольщикова О.Д. О нарушении периферического метаболизма половых стероидов при ожирении. Акуш и гинек 1983; 9: 15–17.
58. Siiteri P.K., MacDonald P.C. Role of extraglandular estrogen in human endocrinology. In: Green R.O., Astwood E.B. Handbook of physiology. American Physiological Society, Section 7: Endocrinoligy. Washington 1963; 615.
59. Mattingly R.F., Huang W.Y. Steroidogenesis of the menopause and postmenopausal ovary. Am J Obstet Gynecol 1969; 103(3): 697–701.
60. Judd H.L., Judd G.E., Lucas W.E. et al. Endocrine function of the postmenopausal ovary: Concentrations of androgens in ovarian and peripheral vein blood. J Clin Endocr Metab 1974; 39(4): 1020–1025.
61. Hammond C.B., Maxson W.S. Physiology of the Menopause. Series Current Concepts. New York 1983.
62. Askel S., Schomberg D.W., Tyrey L., Hammond C.B. Vasomotor symptoms, serum estrogens, and gonadotropin level in surgical menopause. Am J Obstet Gynecol 1976; 126(1): 165–170.
63. Linsday R. The menopausal: sex steroids and osteoporosis. Clin Obstet Gynecol 1987; 30(5): 847–853.
64. Chittacharoen A., Theppisai U., Sirisriro R., Thanantaseth C. Pattern of the surgical menopausal bone loss. 8th International Congress on the Menopause. Sydney. Australia. 1996; 127.
65. Hsu C.-C., Wu M.-N., Huang K.-E. Tibial ultrasound velocity
65. Hsu C.-C., Wu M.-N., Huang K.-E. Tibial ultrasound velocity in women with policystic ovary. 8th International Congress on the Menopause. Sydney, Australia. 1996; 127.
66. Whitworth N.S., Meeks G.R. Hormone metabolism: Body weight and extraglandular estrogen production. Clin Obstet Gynec 1985; 28(3): 580–587.
67. Jams V.H., Folkerd E.J., Bonney R.C. et al. Factors influencing estrogen productions and metabolism in postmenopausal women with endocrine canser. J Endocr Invest 1982; 5(5): 335–345.
68. Nimrod A., Ryan K.J. Aromatization of androgens by abdominal and breast fat tissue. J Clin Endocr Metab 1975; 40(2): 367–371.
69. Michnovicz J.J., Hershcopf R.J., Naganuma H. et al. Increased 2-hydroxylation of estradiol as a possible mechanism for the anti-estrogenic effect of cigarette smoking. N Engl J Med 1986: 315(12): 1305–1308.
70. Поворознюк В.В. Остеопороз: клиника, диагностика, профилактика, лечение. Журн практ врача 1996; 6: 18–22.
71. Birdwood G. Understanding osteoporosis and its treatment. A guide for physicians and their patients. New York. London 1997; 182.
72. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз: Пер. с нем. М: Медицина 1995; 300.
73. Мылов Н.М. Рентгенологическая диагностика остеопороза. Распространенные эндокринопатии: сахарный диабет, остеопороз, эндемический зоб. Под ред. Древаля А.В. Материалы научно-практической конференции. Пущино 1997; 83–85.
74. Лепарский Е.А., Скрипникова И.А. Диагностика и лечение остеопороза (современное состояние вопроса). М 1997; 26.
75. Delmas P.D. New definition of osteoporosis and its implications for bone mass measurement in women. A Symposius at the 8th International Congress on the Menopause. Sydney, Australia. 1996; 4–6.
76. Gluer C., Jergas M., Hans D. Peripheral measurement techniques for the assessment of osteoporosis. Semin Nucl Med 1997; 27(3): 229–247.
77. Consensus of World Congress on Osteoporosis. Hong Kong 1993; 13.
78. Langton C.M. Recent technical advances in QUS of bone. 12th International Bone Densitometry Workshop. Scotland. UK. Osteoporosis Int 1997; 7(3): 257.
79. Gluer C. Quantitative ultrasound techniques for the assessment of osteoporosis: expert agreement on current status. The International Quantitative Ultrasound Consensus Group. J Bone Miner Res 1997; 12(8): 1280–1288.