Переводы из зарубежных журналов. Fertility&Sterility 1998; 70: 2
|
Эффективность различных методов лечения необъяснимого бесплодия
D.Guzick и соавт. На основании результатов 45 опубликованных научных исследований проводился ретроспективный анализ клинической эффективности применения различных схем лечения необъяснимого бесплодия, распространенность которого среди причин инфертильности достигает 15%. Критериями постановки диагноза «необъяснимое бесплодие» у инфертильной пары были нормальные результаты оценки овуляции, спермограммы, посткоитального теста, гистеросальпингографии или лапароскопии. При выжидательной тактике частота наступления беременности (ЧНБ) на цикл (n больше 4000) составила, по разным данным, от 1,3 до 4,1%. При применении только внутриматочной инсеминации спермой мужа (ИСМ) без индукции овуляции (n=378) ЧНБ составила 3,8%. При индукции овуляции кломифенцитратом (КЦ) без ИСМ (n=617) ЧНБ составила 5,6%, а с ИСМ (n=315) – 8,3%. При индукции овуляции чМГ без ИСМ (n=1806) ЧНБ составила 7,7%, а с ИСМ – 17,1%. При применении ЭКО и ГИФТ ЧНБ на попытку составила соответственно 20,7 и 27%. Делаются следующие выводы: а) применение ИСМ без индукции овуляции малоэффективно; б) при учете соотношения эффективности и затрат видно, что схема КЦ+ИСМ предпочтительнее, чем чМГ+ИСМ или ВРТ и, поэтому данная схема рекомендуется в качестве I этапа лечения в течение нескольких циклов; в) при неудачном лечении бесплодия путем индукции овуляции в сочетании с ИСМ рекомендуются программа ЭКО и ГИФТ. 207 Связь между наличием IgG-антител к Chlamydia trachomatis и плохим ответом яичников на индукцию овуляции S.Keay и соавт. Обследованы 242 пациентки программы ЭКО на наличие в сыворотке крови IgG-антител к Ch. trachomatis. Последние обнаруживались значительно чаще у пациенток ЭКО, чем в контроле (36% против 12%). Кроме того, у пациенток с плохим ответом на индукцию овуляции большими дозами гонадотропинов IgG-антитела были выявлены в 44,7%, тогда как у пациенток с хорошим ответом – в 30,4% случаев (статистически значимо). Таким образом, проведенное исследование дает дополнительные подтверждения того, что последствием хламидийной инфекции является снижение фертильности у женщин за счет не только поражения маточных труб, но, возможно, отрицательного влияния на овариальную функцию. В рамках программы ЭКО данные последствия проявляются в плохом ответе на индукцию суперовуляции и как следствие – в низких исходах программы. 214 Результаты биопсии эндометрия после заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у реципиенток в программе донации ооцитов (ДО) D.Potter и соавт. Перед вступлением в программу ДО у 36 реципиенток был проведен пробный цикл ЗГТ с биопсией эндометрия на 25–26-й день цикла. Ежедневная доза прогестерона для женщин моложе 40 лет составляла 50 мг внутримышечно (с 15-го по 26-й день), а для женщин более старшего возраста – 100 мг. У всех 16 пациенток моложе 40 лет эндометрий при биопсии соответствовал фазе цикла, тогда как у 5 из 20 пациенток старше 40 лет отмечалось несоответствие. Введение более высоких доз прогестерона в последующих циклах ЗГТ привело к соответствию результатов биопсии эндометрия фазе цикла. В дальнейшем в программе ДО отмечена одинаковая частота наступления беременности в обеих возрастных группах. Делается вывод, что в рамках программы ДО у реципиенток старше 40 лет выше риск несоответствия эндометрия фазе цикла при ЗГТ, несмотря на применение более высоких доз прогестерона. Авторы считают, что этим пациенткам полезно проводить пробный цикл ЗГТ и биопсию эндометрия для оценки функционального состояния эндометрия и коррекции дозы прогестерона перед началом лечебной попытки, что в конечном итоге повысит исходы программы ДО. 219 Влияние исходов предыдущих попыток донации ооцитов (ДО) на результаты последующих S. Spandorfer и соавт. Проанализированы исходы 354 попыток ДО у 267 пациенток. Средняя частота наступления беременности и рождения живых детей на пункцию составила 56,2 и 50,3% соответственно. Не обнаружено статистически значимого различия в результатах первой, второй или третьей попытки. Однако, при удачном исходе первой попытки ДО вероятность успеха во время второй попытки была в 2 раза выше, чем при неудачной первой попытке. 222 Изменение уровня ФСГ и 17bЕ2 в ответ на введение агонистов ГнРГ в программе ЭКО D.Ranieri и соавт. Выявляли наиболее эффективный прогностический маркер ответа яичников на короткий протокол индукции суперовуляции с применением агонистов ГнРГ в программе ЭКО. Такие параметры, как базальный уровень ФСГ, ФСГ/ЛГ, уровень Е2 на 3-й и 4-й дни и возраст пациентки, хорошо коррелировали с ответом яичников. Однако наиболее ценным прогностическим маркером ответа яичников на индукцию суперовуляции оказалась разница между уровнем Е2 на 3-й и 2-й дни (DЕ2) (p меньше 0,001). При сочетанном анализе DЕ2 базального уровня ФСГ и возраста пациентки отмечалась наиболее высокая корреляция, поэтому авторы рекомендуют использовать данные показатели в качестве прогностических маркеров ответа яичников на короткий протокол индукции суперовуляции с применением агонистов в программе ЭКО. 227 Возможности повышения рецептивности эндометрия у пациенток с чрезмерным ответом на индукцию суперовуляции препаратом ФСГ в программе ЭКО C.Simon и соавт. Было отобрано 86 пациенток с одной неудачной попыткой ЭКО при чрезмерном ответе на индукцию суперовуляции препаратом ФСГ (созревание более 20 ооцитов; уровень Е2 больше 3 000 пг/мл в день назначения ХГ). При следующей попытке 24 пациенткам в 29 циклах был применен протокол с постепенным снижением дозы ФСГ (1-я группа), а остальным 62 был повторен стандартный протокол с ФСГ (2-я группа). Уровень Е2 в день назначения ХГ у пациенток 1-й группы оказался значительно ниже при второй попытке, чем при первой (1,919±477 пг/мл против 5,770±650 пг/мл). Несмотря на более низкое число аспирированных ооцитов (18,1±1,9 против 24±1,9), частота оплодотворения при второй попытке была схожей, а частота наступления беременности и имплантации были соответственно 64,2 и 29,3%. Для сравнения, соответствующие показатели у пациенток 2-й группы при второй попытке оказались равными 24,2 и 8,5%. Таким образом, путем коррекции протокола индукции суперовуляции достигается повышение рецептивности эндометрия у пациенток с чрезмерным ответом яичников на стимуляцию в программе ЭКО. 234 Влияние коррекции гиперпролактинемии на акушерские исходы у пациенток с привычным выкидышем F.Hirahara и соавт. При обследовании 352 женщин с привычным выкидышем в анамнезе у 64 не было обнаружено никаких отклонений, которые могли послужить причиной выкидышей, кроме гиперпролактинемии, в том числе и скрытой (то есть выявленной после теста с тиреотропин-рилизинг-гормоном). В исследование были включены 48 таких пациенток, из которых 24 (1-я группа) был назначен бромкриптин начиная до зачатия и до 9-й недели беременности. Остальные 22 пациентки (2-я группа) не получали лечения. В 1-й группе у 21 пациентки наступила беременность. При этом родилось 18 (85,7%) живых детей и произошло 3 (14,3%) выкидыша. Во 2-й группе также наступила 21 беременность. Однако родилось только 11 (52,4%) живых детей и произошло 10 (47,6%) выкидышей. Показано, что уровень ПРЛ в ранние сроки беременности был достоверно выше у пациенток обеих групп, у которых произошел выкидыш (28,8–49,4 нг/мл), по сравнению с пациентками обеих групп с успешной беременностью и контролем (4,6–15,5 нг/мл). Делается вывод, что гиперпролактинемия играет важную этиологическую роль в самопроизвольном прерывании беременности в ранние сроки. Однако данная категория пациенток с привычным выкидышем хорошо поддается терапии, что приводит к улучшению акушерских исходов. 246 Влияние заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на периферическое кровообращение у женщин в постменопаузе T.Lau и соавт. Впервые проведено рандомизированное исследование влияния ЗГТ на скорость кровотока в периферических кровеносных сосудах (по данным допплерометрии) у женщин в постменопаузе. В качестве ЗГТ применялся Е2 в виде как монотерапии – перорально или чрескожно, так и в комбинации с гестагеном. Длительность терапии составила 6 мес. В лечебных группах уже ко 2-му месяцу наблюдения отмечалось достоверное снижение индекса пульсации в периферических артериях по сравнению с контролем. При этом показана четкая обратная корреляция между уровнем Е2 в сыворотке крови и индексом пульсации. Чрескожный путь назначения Е2 оказался не менее эффективным, чем пероральный, в плане улучшения периферического кровотока. Добавление гестагена также не повлияло на эффект Е2. Таким образом, доказано прямое действие эстрогенного компонента ЗГТ на кровеносные сосуды, выражающееся в вазодилатации, что в свою очередь приводит к повышению скорости кровотока. С этим механизмом действия Е2 и связана профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе, получающих ЗГТ. 284 Методы снижения послеоперационной боли у инфертильных пациенток, подвергшихся диагностической микролапароскопии M.Pelliciano и соавт. Было предложено пациенткам для снижения послеоперационной боли перед завершением диагностической микролапароскопии проводить инстилляцию 40 мл 5% раствора лидокаина интраперитонеально в субдиафрагмальную область, а также подкожную инфильтрацию 5 мл 0,5% раствора бупивакаина в месте введения торакара. Показано, что пациентки в исследуемой группе меньше жаловались на боль немедленно и через 1, 3 и 6 ч после операции. Кроме того, потребность в анальгетиках в послеоперационный период у них была значительно меньше. Авторы предполагают, что данная практика может быть распространена и на другие типы лапароскопических операций. 289 Рецидив болевого синдрома у пациенток после терапии эндометриоза даназолом или агонистами ГнРГ J.Miller и соавт. В совместное исследование 9 медицинских центров были включены 264 пациентки, получавшие терапию даназолом (1-я группа; n=94) или агонистами ГнРГ (2-я группа; n=171) по поводу эндометриоза и связанного с ним болевого синдрома. Терапия в обеих группах привела к исчезновению, либо значительному уменьшению болевого синдрома. Однако после окончания терапии у пациенток наблюдался рецидив болевого синдрома, который в 1-й группе наступил в среднем через 6,1 мес, а во 2-й группе – через 5,2 мес. В зависимости от степени распространенности эндометриоза срок наступления рецидива несколько различался. Так, в 1-й группе у пациенток с I и II степенью заболевания рецидив наступил через 6 мес, а с III и IV степенью – через 6,3 мес. Во 2-й группе сроки наступления рецидива составили соответственно 5,3 и 5,9 мес. Примечательно, что в группе пациенток, получавших даназол, на срок рецидива болевого синдрома не влияла доза (400 или 800 мг ежедневно) препарата. 293 Муцин цервикальной слизи влияет на подвижность сперматозоидов in vitro G.Eriksen и соавт. Образцы спермы культивировали совместно с различными (от 0 до 1,3 мг/мл) концентрациями муцина – гликозилированного гликопротеина, входящего в состав цервикальной слизи. Показано дозозависимое влияние муцина на подвижность сперматозоидов. Так, инкубация с муцином в концентрации 1,3 нг/мл привела к повышению линейной подвижности сперматозоидов на 27% и прямолинейной скорости на 16%. 350 Влияние поверхностных антиспермальных антител на частоту наступления спонтанных беременностей K.Abshagen и соавт. У 157 инфертильных пар в качестве единственной причины бесплодия у мужских партнеров обнаружены IgA и IgG антиспермальные антитела (АСАТ) после МАR-теста. В течение 6 лет ожидания без лечения наступила 61 спонтанная беременность. Отмечена стойкая негативная корреляция между концентрацией АСАТ и частотой наступления беременности. Авторы делают вывод, что при консультировании инфертильных пар следует определять тактику лечения, учитывая концентрацию поверхностных IgA- и IgG-АСАТ. Так, при концентрации АСАТ меньше 50% относительно высоки шансы наступления спонтанной беременности, при больше 50% – следует рекомендовать терапию методами ВРТ, а при больше 90% – проведение ИКСИ. 357 Лютеиновая фаза у пациенток ЭКО после индукции суперовуляции с применением антагониста ГнРГ C.Albano и соавт. У 6 пациенток после индукции суперовуляции препаратом чМГ с применением антагониста ГнРГ оценивались изменения гормональных параметров в лютеиновую фазу. Выявлено нарушение функции желтого тела, вызванное супрессией гипофиза антагонистами. Авторы рекомендуют обязательно проводить поддержку лютеиновой фазы при индукции суперовуляции с применением антагонистов. Однако для окончательного подтверждения полученных результатов требуются более многочисленные исследования. 357 Беременность тройней после ИКСИ криоконсервированных донорских ооцитов E.Young и соавт. В рамках программы донации ооцитов 36-летней инфертильной пациентке с синдромом истощения яичников был проведен перенос эмбрионов в маточные трубы транслапароскопическим доступом. Криоконсервированные донорские ооциты были оплодотворены методом ИКСИ. В качестве подготовки к переносу пациентке после назначения агониста ГнРГ была проведена заместительная гормональная терапия (эстрадиола валерианат в возрастающих дозах до достижения толщины эндометрия 8 мм и микронизированный прогестерон по 600 мг/сут перед переносом эмбрионов). В результате терапии наступила беременность тройней. Таким образом, показана эффективность использования в программах ВРТ криоконсервированных ооцитов. Более широкое использование в дальнейшем этой методики хранения генетического материала упростит многие процедуры ВРТ, в частности, уменьшит необходимость криоконсервации эмбрионов. 360 Эффективен ли мониторинг консервативной терапии шеечной беременности при помощи определения уровня ХГ? P.Hajenius и соавт. Описан случай безуспешной консервативной терапии шеечной беременности у 27-летней пациентки путем местного и систематического введения метотрексата. Несмотря на снижение уровня ХГ с 91 500 мМЕ/мл в день начала терапии до 270 мМЕ/мл на 37-й день наблюдения, на 40-й день возникло кровотечение из половых путей. Была произведена эмболизация восходящей и нисходящей ветвей левой маточной артерии и назначен повторный курс терапии метотрексатом. Кровотечение прекратилось, а к 54-му дню наблюдения уровень ХГ снизился до 0. Однако в связи с возобновлением кровотечения и безуспешностью повторной эмболизации на 110-й день наблюдения была произведена гистерэктомия. Макроскопически в толще миометрия истмического отдела матки было обнаружено опухолевидное образование диаметром 35 мм. Микроскопически были выявлены функционирующие трофобластические клетки. Авторы делают вывод, что при консервативной терапии шеечной беременности не следует определять ее эффективность только снижением уровня ХГ. 362 Кровотечение из перитонеальных имплантов трофобластической ткани после лапароскопической сальпингостомии по поводу эктопической беременности A.Giuliani и соавт. Описывается случай геморрагического шока у 19-летней пациентки, которой за месяц до этого была произведена лапароскопическая сальпингостомия слева по поводу эктопической беременности сроком 7 нед. При удалении произошел разрыв плодного яйца. Гистологически было подтверждено наличие трофобластической ткани. При ревизии органов брюшной полости патологии не выявлено. Через месяц при повторной госпитализации пациентка отмечала боль внизу живота и кровяные выделения из половых путей в течение 5 дней. По данным УЗИ – свободная жидкость в брюшной полости. Произведена экстренная лапаротомия. Обнаружено 2000 мл крови в брюшной полости. При ревизии органов брюшной полости выявлены активно кровоточащие темно-синие импланты на сигмовидной кишке и на сальнике размером соответственно 3 и 5 см в диаметре, которые были иссечены. Гистологически было подтверждено наличие трофобластической ткани. Таким образом, описан очень редкий случай кровотечения из персистирующих перитонеальных имплантов трофобластической ткани как осложнение консервативной терапии эктопической беременности. Авторы рекомендуют продолжать в послеоперационный период мониторинг уровня b-ХГ, предупредив пациентку о возможной опасности отдаленных осложнений. 369 Роль диагностической гистероскопии и биопсии эндометрия во вспомогательных репродуктивных технологиях G.La Sala и соавт. Проведены диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия 100 пациенткам, у которых были две неудачные попытки ЭКО. При этом у 18 после гистероскопии обнаружена внутриматочная патология: неполная перегородка матки (n=6), умеренные спайки (n=6), субмукозная миома (n=4), полип эндометрия (n=1), костная метаплазия (n=1), а у 2 пациенток гистологически подтвержден хронический эндометрит, причем у одной – туберкулезный. Из этих 20 пациенток с патологией у 17 попытка ЭКО закончилась неудачей, а у 3 наступила беременность, закончившаяся выкидышем (у 1 пациентки была неполная перегородка матки, у 1 – спайки и у 1 – субмукозная миома). Таким образом, при обследовании пациенток с повторными неудачами в программе ЭКО более информативна гистероскопия, при которой в 18% случаев выявляется внутриматочная патология, не обнаруженная при гистеросальпингографии. Поэтому авторы рекомендуют при рутинном обследовании бесплодных пар перед программой ЭКО проводить гистероскопию вместо гистеросальпингографии, что в конечном итоге повысит исходы программы, снизив соответственно расходы на лечение. 378 Подвешивание яичников лапароскопическим доступом перед проведением у пациентки лучевой терапии T.Tulandi и соавт. После оперативного удаления аденокарциномы прямой кишки у 34-летней женщины на втором этапе лечения была назначена лучевая терапия. Учитывая желание пациентки сохранить фертильность, было предложено вывести яичники из зоны облучения. Операция была произведена лапароскопическим доступом. Сначала с обеих сторон была рассечена путем электрокоагуляции собственная связка яичника, затем короткая брыжейка яичника. При недостаточной подвижности яичника дополнительно рассекалась брюшина ниже органа. Далее яичники были подвешены за брюшину при помощи двух швов в области проекции передне-верхней ости подвздошной кости. Кроме того, на нижнюю поверхность яичников были наложены металлические клипы. Послеоперационный период прошел без осложнений, менструальный цикл не был нарушен. О дальнейшей фертильности пациентки не сообщено. 381 Перевод Р.А. Нерсесяна |