Тезисы XVI Всемирного конгресса по фертильности и стерильности
|
Y хромосома и мужское бесплодие
Page D.C. et al. Было показано, что делеции AZFc района Y хромосомы ведут к нарушению сперматогенеза у мужчин. Предполагается, что участок AZFc вовлечен в генерацию и поддержание сперматогональных стволовых клеток. DAZ ген, локализованный в AZFc регионе, экспрессируется в сперматогониях и кодирует РНК-связывающий протеин. Делеции de novo AZFc района обнаружены у 13% мужчин, страдающих необструктивной формой азооспермией, и у меньшего числа мужчин с тяжелой формой олигозооспермией. 13–16 Является ли ИКСИ последней процедурой ВРТ? Van Steirteghem A. et al. После первой удачной попытки в 1992 году ИКСИ стал широко применяться для лечения мужского бесплодия. При этом используют как эякуляторные, так и эпидидимальные и тестикулярные сперматозоиды. Результаты нескольких тысяч ИКСИ по частоте оплодотворения, дробления эмбрионов и имплантации не отличаются от результатов обычного ЭКО в супружеских парах с трубным и идиопатическим бесплодием. Частота нормального оплодотворения ооцитов после проведения ИКСИ с использованием эякуляторных, эпидидимальных свежих, эпидидимальных криоконсервированных и тестикулярных сперматозоидов составила 67,0%, 59,8%, 57,3% и 56,6% соответственно. Средний процент наступления беременности на цикл за 1991–1997 гг. для вышеперечисленных групп составил 33,6%, 39,8%, 27,8% и 29,8%. Важным вопросом остается безопасность данного метода для потомства. Результаты исследования ИКСИ беременностей и детей, рожденных после данной процедуры, указывают на небольшое возрастание аномалий половых хромосом и аутосомальных транслокаций de novo у плодов. Частота серьезных врожденных аномалий составила 2,3% (46 из 1966 рожденных детей), что не отличается от данных национального регистра по ВРТ. 27–38 Биопсия полярного тела Verlinsky Y. еt al. Для того, чтобы избежать оплодотворения и переноса генетически аномальных ооцитов, был разработан подход для генетической оценки ооцитов человека путем биопсии первого и второго полярных тел (ПТ). Было показано, что биопсия не влияет на оплодотворение и дальнейшее дробление ооцитов, так же как и на пре- и постимплантационное развитие эмбрионов. Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) была выполнена в 725 циклах, в том числе для выявления мутаций в уникальных генах – муковисцидоза (21), талассемии (17), синдрома Тэй-Сакса (3), гемофилии А (8) и В (1) и др. ПГД также проведена у 426 пациентов, возраст которых был старше 36 лет. Аспирированные ПТ исследовали с помощью FISH с использованием специфических проб на 13, 18 и 21 хромосомы. Полученные результаты после FISH окраски были читабельны в 81,6% от всех биопсированных ооцитов. Было исследовано 3217 ооцитов, из которых 1388 (43,1%) оказались аномальными по исследуемым хромосомам. 1558 из 1829 ооцитов, оцененных как нормальные, были перенесены в 614 лечебных циклах. Достигнута 131 клиническая беременность, при этом частота наступления беременности составила 21,3% на ПЭ, что в среднем выше для данной возрастной группы. Из 131 беременностей 88 закончились рождением здоровых детей, 37 – спонтанными абортами и 37 беременностей прогрессируют. 213–221 Биопсия эмбрионов для преимплантационной генетической диагностики Handysite A.N. & Thornhill A. Более 7 лет назад была получена первая беременность после ПГД у супружеской пары, имеющей риск наследования Х-сцепленного заболевания. В настоящее время FISH используют для выявления различных хромосом и ПЦР для исследования специфических генных дефектов. Частота наступления беременности после переноса эмбрионов, прошедших ПГД, составляет 26%. В данном сообщении подробно описана техника выполнения биопсии 3-х дневных эмбрионов. 223–229 Биопсия бластоцисты Carson S.A. Выполнение биопсии для ПГД на стадии бластоцисты может иметь практический интерес. Преимущество биопсии на данной стадии заключается в том, что для анализа аспирируют только клетки трофобласта, при этом клетки внутриклеточной массы остаются интактными. Также от одного эмбриона можно получить несколько клеток, что повышает надежность генетического анализа. Отрицательным моментом является то, что эмбрионы следует культивировать in vitro дополнительно 2–3 дня. 255–260 Практические аспекты созревания ооцитов человека in vitro Rutherford A.J. Созревание in vitro (IVM) ооцитов человека, полученных из антральных фолликулов, и последующее их оплодотворение in vitro имеет определенное практическое преимущество перед обычным ЭКО при лечении супружеских пар, страдающих бесплодием. Главное из этих преимуществ – уменьшение затрат на лечение и менее инвазивная технология. В данном сообщении обсуждаются практические аспекты IVM, такие как ядерное и цитоплазматическое созревание, отбор пациентов и получение ооцитов, среды для культивирования и др. Имеются значительные практические различия в технике получения ооцитов и условиях культивирования по сравнению со стандартным ЭКО. В добавление ко всему, развитие эмбрионов, полученных из таких ооцитов, замедленно, а частота наступления беременностей после ПЭ остается довольно низкой. Необходима дальнейшая работа по увеличению эффективности и изучению полной безопасности данного метода до его широкого внедрения в клиническую практику. 577–586 Будущие области применения созревания ооцитов in vitro Cha K.Y. Недавно была разработана технология IVM ооцитов человека. Эта техника может быть особенно полезна для лечения пациенток с различными нарушениями функции яичников. В данном сообщении впервые описывается IVM незрелых ооцитов, полученных у нестимулированных пациенток, страдающих СПКЯ. У 76 таких пациенток проводили лечение по программе ЭКО. В среднем получено 12,3±6,4 ооцита на пункцию. После созревания in vitro 61,8% ооцитов достигло стадии MII. Частота оплодотворения и дробления составила 68,7 и 91,6% соответственно. В 82 циклах был выполнен ПЭ (в среднем 4,2±2,5 эмбрионов на перенос) и получено 22 (26,8%) беременности. Большое внимание уделяется развитию эффективных методов для криоконсервации незрелых ооцитов и ткани яичников. 589–595 Криоконсервация ооцитов человека Porcu E. et al. Криоконсервация женских гамет может решить некоторые религиозные, правовые и этические проблемы, которые возникают в некоторых странах при замораживании эмбрионов. Кроме того, данная технология могла бы сохранить фертильность женщин, страдающих различной патологией репродуктивной системы, такой как преждевременная недостаточность яичников, эндометриоз и др. Криоконсервация ооцитов может широко применяться в донорской программе. Приведены различные протоколы замораживания ооцитов. В статье приводятся научные данные о влиянии замораживания на различные структуры ооцита – хромосомы, мейотическое веретено, цитоскелет, зону пелюцида а также на партеногенетическую активацию. Частота оплодотворения замороженных-оттаянных ооцитов варьирует от 13 до 71%. 599–613 Криоконсервация ткани яичника человека Gosden R. et al. Метод криоконсервации ткани яичника развивается с целью сохранения фертильности молодых женщин, имеющих риск ранней дисфункции яичника. Экспериментальные исследования на животных продемонстрировали, что после замораживания-оттаивания и последующей аутотрансплантации корковых срезов яичника, у животных восстанавливался овуляторный цикл и даже фертильность. Более того, был достигнут высокий уровень выживания примордиальных фолликулов после ксенотрансплантации ткани яичника человека иммунодефицитным животным. 615–620 Криоконсервация тестикулярной ткани Schulze W. et al. В сообщении представлен оптимальный протокол для извлечения сперматозоидов из криоконсервированных тестикулярных биоптатов, полученных от мужчин, страдающих бесплодием. В общей сложности у 770 мужчин проведена тестикулярная биопсия. Полученный биоптат ткани делили по крайней мере на четыре фрагмента. Из них один фрагмент использовали для гистологического исследования. Два фрагмента замораживали в среде SpermFreeze, содержащей глицерин в качестве криопротектора. Четвертый фрагмент сразу исследовали на возможность извлечения сперматозоидов с использованием коллагеназы. Сперматозоиды были получены из тестикулярной ткани у 629 пациентов (81,7%). Причем 94,9% (187 из 197) мужчин, страдающих азооспермией и имеющих нормальную концентрацию ФСГ (меньше 8IU/l), имели позитивный результат. Но даже, когда концентрация ФСГ была повышена, в 65,1% случаях сперматозоиды были получены. Созревания in vitro преовуляторных ооцитов человека, реконструированных с помощью переноса ядер Zhang J. et al. Известно, что частота наступления беременности и имплантации эмбрионов резко падает у пациенток старше 40 лет. Это, в первую очередь, связано с увеличением случаев хромосомных анеуплоидий в ооцитах и эмбрионов, полученных от данной возрастной группы женщин. Данные аномалии в расхождении хромосом связаны с функциональными нарушениями первого и второго деления мейоза. Предполагается, что за эти нарушения ответственны цитоплазматические факторы. Предложена модель, с помощью которой можно устранить влияние “некомпетентных” цитоплазматических факторов на I и II деления мейоза. Ядра ооцитов на стадии зародышевого пузырька, полученные от пожилых женщин, переносят в предварительно энуклеированные ооциты, находящиеся на такой же стадии, но полученные от молодых женщин. Таким образом, ядро попадает в “нормальное” цитоплазматическое окружение, где проходит заключительные стадии мейоза. 629–635 Биохимический вспомогательный хэтчинг Roh S.I. Проведена работа по исследованию влияния протеиназ, добавленных в культуральную среду, на структуру зоны пелюцида (ЗП), а также развитие и хэтчинг мышиных эмбрионов. Добавление проназы Е (ПЕ) или протеиназы К (ПК) в культуральную среду не оказывало негативное влияние на развитие эмбрионов до стадии бластоцисты и в то же время значительно увеличивало частоту хэтчинга. Наблюдали изменения ультраструктуры ЗП. Также было изучено влияние протеиназ на развитие эмбрионов человека и частоту наступления беременности в программе ВРТ. Было проведено два исследования. В первом исследовании концентрация протеиназ составила 1 мкг/мл для ПЕ, 0,1 мкг/мл для ПК, 1 мкг/мл ПЕ + 0,1 мкг/мл ПК в среде HTF с добавлением 0,5% альбумина сыворотки человека (АСЧ). Оплодотворенные ооциты культивировали в течение 24 ч в одной из вышеперечисленных сред. После культивирования эмбрионов в средах с протеиназами наблюдали истончение ЗП, в то же время нарушения в эмбриональном развитии зарегистрировано не было. Частота наступления клинической беременности была выше в ПЕ, ПК и ПЕ+ПК группах по сравнению с контролем 36,0% (32/89), 35,3% (36/102), 35,1% (39/111) против 25,5% (125/490), p меньше 0,05). Не было выявлено существенных различий по группам в частоте эмбриональных потерь. Для второго исследования была выбрана проназа Е, с использованием которой были получены лучшие морфологические характеристики эмбрионов и частота наступления беременности. У пациентов старше 35 лет частота наступления беременности в ПЕ группе составила 31,4% (58 из 185) по сравнению 22,2% (51 из 230) в контроле. В циклах с небольшим количеством полученных ооцитов и у пациентов с числом неудачных попыток ЭКО менее 3, частота наступления беременности в ПЕ группе была значительно выше, чем в контрольной группе (36,8% (86 из 234) против 27,2% (93 из 342), р меньше 0,05; 36,8% (148 из 402) против 29,9 % (168 из 262), р меньше 0,05). Из полученных результатов видно, что улучшение хэтчинга при добавлении протеиназ в культуральную среду обусловлено физиологическими изменениями ЗП, сходными с теми, что наблюдаются в условиях in vivo. Авторы убеждены, что биохимический вспомогательный хэтчинг с использованием протеиназ является простым, безопасным и экономическим приемом в программе ВРТ человека. 637–648 Применение рекомбинантного ФСГ для индукции суперовуляции в программах ВРТ B.Tarlatzis, H. Bili Несовершенство мочевых гонадотропинов (неодинаковая биологическая активность различных партий препарата; боль и гиперемия в месте инъекции и т.д.) на фоне прогресса в области генной инженерии и молекулярной биологии послужило стимулом для синтеза рекомбинантных гонадотропинов человека. Биологическая активность рекомбинантного ФСГ (рФСГ) более чем в 130 раз выше, чем натурального. Это позволяет подбирать индивидуальную схему стимуволяет подбирать индивидуальную схему стимуляции в зависимости от нужд пациента. Кроме того, в препарате полностью отсутствуют ЛГ и протеины, что позволяет вводить препарат подкожно, не опасаясь реакции.Эффективность и безопасность протокола индукции суперовуляции с использованием агонистов ГнРГ и рФСГ в программе ЭКО проверялось в нескольких мультицентровых рандомизированных исследованиях. Так, в одном из них 585 пациенток получали рФСГ, а 386 – мочевой ФСГ. В 1-й группе было получено статистически большее число ооцитов и эмбрионов хорошего качества и израсходовано меньше ампул препарата. Короче была и длительность лечебного протокола. Частота прогрессирующей беременности на попытку и перенос составила соответственно 22,17 и 25,97% против 18,22 и 22,02% (статистически незначимо). Однако когда были учтены и беременности, полученные после переноса криоконсервированных эмбрионов, то частота прогрессирующей беременности оказалась также выше при использовании рФСГ (25,7% против 20,4%, р=0,05). Показано, что подкожный путь введения рФСГ столь же эффективен, как и внутривенный, и при этом не наблюдается аллергической реакции. Кроме того, не было выявлено образования организмом анти-рФСГ-антител в ответ на введение препарата. Однако следует учитывать, что полное отсутствие ЛГ в препарате рФСГ приводит к низкой выработке Е2 в ответ на введение препарата у инфертильных пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом. У данной категории пациенток рекомендуется включать в схему лечения рЛГ в дозе не менее 75 МЕ/сут. В перспективе будет доступен и рФСГ длительного действия, клинические испытания которого уже проводятся. Таким образом, использование рФСГ привело к улучшению эффективности индукции суперовуляции в программах ВРТ. Однако еще предстоит разработать новые протоколы в соответствии с характеристикой этого препарата для оптимизации лечения. Применение антагонистов ГнРГ в протоколах стимуляции яичников в программах ВРТ R. Felberbaum, K.Diedrich В отличие от агонистов ГнРГ, которые вызывают десенситизацию гипофиза после первоначальной «вспышки» в виде подъема уровня гонадотропинов, антагонисты ГнРГ, конкурируя с эндогенным ГнРГ, напрямую блокируют рецепторы к ГнРГ на клеточной мембране гонадотропинсекретирующих клеток гипофиза и вызывают снижение уровня ЛГ в крови в течение всего нескольких часов. Внедрение в широкую клиническую практику антагонистов откроет новую страницу развития методов ВРТ. Клинические исследования, в которых применялись антагонисты ГнРГ (центрореликс и ганиреликс), показали, что они очень эффективно предотвращают предварительный пик ЛГ при контролируемой стимуляции суперовуляции в программах ВРТ. На сегодняшний день разработано два основных протокола применения антагонистов ГнРГ. В протоколе с многократным введением препарата (протокол «Любека») антагонист назначается ежедневно с 7-го дня стимуляции вплоть до индукции овуляции. Сравнение результатов ЭКО и ИКСИ при назначении различных доз антагонистов (3, 1, 0,5, 0,25 мг/сут) показало, что даже доза 0,25 мг/сут является эффективной. При этом частота оплодотворения, дробления и наступления клинической беременности составили соответственно 59, 76 и 30%. В протоколе с однократным введением (французский протокол) препарат назначается на 8-й день стимуляции в дозе 3 мг. Показано, что данная доза препарата предотвращает наступление пика ЛГ в течение 96 ч. В случае, если к этому времени еще преждевременно производить индукцию овуляции, то дополнительно вводится по 0,25 мг/сут антагониста. При этом наблюдается высокая частота (около 30%) наступления клинической беременности на перенос. Этот протокол намного упрощает стимуляцию суперовуляции в программах ВРТ. Проведено сравнительное исследование исходов программ ЭКО и ИКСИ при применении антагонистов; центрореликс в дозе 0,25 мг/сут – (1-я группа, n=188) и агонистов; бусерелин интраназально по «длинному» протоколу – (2-я группа, n=85) ГнРГ в протоколе стимуляции суперовуляции. Вызывает интерес более низкий процент отмены лечения в 1-й группе (16 против 21% во 2-й группе). Кроме того, в 1-й группе соотношение эмбрионов очень хорошего качества было также выше (45% против 27%). Частота наступления клинической беременности и имплантации составила 27% и 15,3% против 31 и 16,7% соответственно (различия статистически незначительны). Частота наступления СГЯ при применении антагонистов ГнРГ оказалась значительно ниже (1,7% против 6,5%). В другом исследовании сравнивали результаты ЭКО при однократном назначении антагониста (3 мг; 1-я группа, n=115) и депо-формы агониста ГнРГ (2-я группа, n=36). Не обнаружено статистического различия в длительности стимуляции (9,4 дня против 10,7 дня), уровне Е2 (1,786 пг/мл против 2,549 пг/мл), частоте оплодотворения (56% против 59%), частоте наступления беременности на ооцит (18,6% против 25%) и имплантации (13,8% против 17,8%) в обеих группах. Частота же наступления СГЯ оказалась значительно ниже в 1-й группе (3,5% против 11,1%). Среди положительных моментов применения антагонистов ГнРГ и то, что они не вызывают глубокого подавления функции гипофиза. Это доказано на опыте с введением 25 мг ГнРГ вместо ХГ пациенткам, которые получали антагонисты (1 мг/сут) во время стимуляции суперовуляции в программе ЭКО. Показано, что через 30 мин после введения ГнРГ уровень ЛГ достиг 32,5 мМЕ/мл, т.е. резко увеличился. Эти результаты свидетельствуют о перспективе применения ГнРГ или его агонистов для индукции овуляции, что открывает новые возможности для профилактики СГЯ в программах ВРТ, так как мы сможем избежать побочного отрицательного эффекта введения ХГ и снизить тем самым частоту наступления СГЯ. Кроме того, применение антагонистов ГнРГ позволит использовать кломифенцитрат и низкие дозы гонадотропинов для стимуляции суперовуляции в программах ВРТ, что снизит общие расходы на лечение. Проблема лечения пациенток с плохим ответом на стимуляцию суперовуляции в программах ВРТ P.N. Barri и соавт. При плохом ответе на стимуляцию овуляции в программах ВРТ у пациенток созревает не более 3 зрелых фолликулов, а уровень Е2 в плазме крови в день инъекции ХГ не превышает 1000 пкг/мл. У таких пациенток следует ожидать более низкой частоты наступления беременности, так как доказано, что конечный исход программы напрямую зависит от числа эмбрионов хорошего качества, годных для переноса. Это подтверждает и собственный опыт авторов: при переносе 1 эмбриона в 130 циклах ЭКО наступило только 8 беременностей (частота наступления беременности на перенос 6%), тогда как при переносе более 2 эмбрионов в 844 циклах ЭКО наступили 324 беременности (частота наступления беременности 38%). Иногда плохой ответ на стимуляцию носит случайный характер, поэтому только при повторном неадекватном ответе в двух циклах ЭКО пациентку следует отнести к группе с «плохим ответом». К факторам, увеличивающим возможность плохого ответа на стимуляцию овуляции, относятся возраст пациентки, случаи плохого ответа в предыдущие лечебные циклы, наличие эндометриоза, нарушения жирового обмена, перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза, а также курение. В многочисленных исследованиях показано, что с увеличением возраста пациенток ЭКО повышается частота отмены лечебного цикла, уменьшается число полученных ооцитов и эмбрионов. Вследствие этого резко снижается частота наступления беременности, несмотря на неизмененную частоту оплодотворения. С возрастом снижается и качество эмбрионов вследствие повышения частоты хромосомных нарушений. К параметрам, способствующим оценке функционального резерва яичников и прогнозу ответа на стимуляцию, кроме возраста, относятся уровень ФСГ, ЛГ, Е2, ингибина, а также эхографическая картина яичников. Так, при базальном уровне ФСГ более 15 мМЕ/мл можно прогнозировать плохой ответ яичников на стимуляцию. Показано также, что у пациенток с нормальным уровнем ФСГ при наличии высокой базальной концентрации Е2 следует ожидать плохого ответа на стимуляцию. Плохим прогностическим признаком является базальный уровень ЛГ меньше 3 мМЕ/мл, а также соотношение ФСГ/ЛГ выше 3. Несмотря на то, что было предложено множество альтернативных лечебных протоколов (изменение дозы агонистов ГнРГ или гонадотропинов и т. д.) для данной категории пациенток конечные результаты программы (частота наступления беременности) не повышаются в значимой степени. О возможном положительном эффекте применения рекомбинантного ФСГ у категории пациенток с плохим ответом на стимуляцию судить пока преждевременно из-за отсутствия публикаций о результатах исследований по этому вопросу. В связи с этим на настоящий день данной категории пациенток можно пока рекомендовать ЭКО на естественном цикле или донацию ооцитов. Программа донации ооцитов J. Remohi и соавт. Программа донации ооцитов (ДО) из года в год становится все более популярным методом лечения бесплодия. Первоначально показанием к ДО служило наличие у пациентки синдрома преждевременного истощения яичников. На сегодняшний день данный метод может быть рекомендован при наличии предрасположенности к тяжелым наследственным заболеваниям по материнской линии, при плохом ответе на стимуляцию овуляции и неоднократных неудачных попытках других программ ВРТ, при физиологической менопаузе. Высокую эффективность программы ДО подтверждают результаты, опубликованные авторами статьи, после проведения 627 переносов эмбрионов (ПЭ) у 397 пациенток. Всего было перенесено 2340 эмбрионов (в среднем 4 эмбриона на попытку), из которых 430 имплантировались (частота имплантации 18,3%). Наступило 325 клинических беременностей, из которых 5 (1,5%) были эктопическими, 66 (20,3%) закончились самопроизвольным выкидышем, а 33 (10,2%) – преждевременными родами. Таким образом, частота наступления беременности (ЧНБ) после одной попытки составила 53,4%, а частота рождения живых детей – 42,6%. Совокупная ЧНБ после 4 попыток составила 94,8%, а частота рождения живых детей – 88,7%. Важным фактором удачного исхода программы ДО является оптимальная подготовка эндометрия реципиенток к переносу донорских эмбрионов. С этой целью проводится заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эстрадиола валератом в дозе 2 мг/сут с 1-го по 8-й день цикла; 4 мг/сут с 9-го по 11-й день и 6 мг/сут, начиная с 12-го дня цикла. Данный протокол ЗГТ упрощает синхронизацию готовности реципиентки и донора в лечебном цикле. Клинический опыт показал, что даже при длительном (больше 65 дней) введении реципиенткам эстрогенов не отмечается ухудшения исходов программы ДО. В день взятия донорских ооцитов в схему ЗГТ дополнительно включается прогестерон в масляном растворе в дозе 100 мг/сут внутримышечно или 800 мг/сут микронизированного препарата интравагинально. ЗГТ продолжают в течение 15 дней после ПЭ, а в случае наступления беременности – до 100-го дня беременности. Остается спорным вопрос о необходимости назначения реципиенткам а-ГнРГ перед ЗГТ для десенситизации гипофиза, в особенности пациенткам с сохраненной функцией яичников. Авторы статьи на основании сравнения исходов циклов ДО с и без применения а-ГнРГ пришли к выводу, что предварительное подавление функции гипофиза не влияет в значительной степени на результаты программы ДО. Несмотря на доказанный факт снижения репродуктивной функции с возрастом, вопрос о влиянии возраста реципиенток на исходы программы ДО остается дискутабельным. Результаты одних исследований подтверждают факт снижения рецептивности эндометрия с возрастом, что отрицательно сказывается на исходы программы. Но введение реципиенткам более высоких доз прогестерона исправляет данную тенденцию. Однако очень интересны результаты исследования Navot и соавт., которые сравнивали исходы программы ДО у реципиенток моложе и старше 40 лет. При этом, использовались ооциты, полученные от одного донора. ЧНБ оказалась схожей в обеих группах пациенток. Это доказывает, что скорее качество ооцитов, а не рецептивность эндометрия влияет на конечные результаты программы ДО. Хотелось бы отметить хорошие исходы ДО у пациенток с эндометриозом III–IV степени, включенными в программу в связи с неоднократными неудачными попытками ЭКО. Данный факт косвенно подтверждает, что снижение исходов программ ВРТ у пациенток с распространенным эндометриозом связано скорее с отрицательным влиянием патологии на качество ооцитов и соответственно эмбрионов, а не на рецептивность эндометрия. Перевод П.Гоголевского и Р.Нерсесяна |