Случай тяжелого течения синдрома гиперстимуляции яичников
|
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – ятрогенное состояние, вызванное экзогенным введением препаратов, используемых для стимуляции роста фолликулов и овуляции при ановуляторных формах бесплодия. Решающим моментом в развитии данного синдрома является назначение овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ).
СГЯ проявляется целым спектром нарушений, угрожающих жизни пациенток. Это особенно важно в связи с прогрессивным увеличением числа женщин, подвергающихся различным схемам стимуляции гонадотропинами, и, следовательно, возрастанием риска развития СГЯ [1]. Нами описан случай тяжелого течения СГЯ у женщины 23 лет, которой в связи с нормогонадотропной вторичной аменореей проводилась стимуляция роста и созревания фолликулов препаратом чМГ (10 ампул хумегона, общая доза 750 МЕ) и индукция овуляции прегнилом в дозе 5000 ЕД однократно. Клинические проявления СГЯ в виде жажды, сухости во рту, чувства «распирания» живота, головокружения, общей слабости развились на следующие сутки после введения овуляторной дозы ХГ. Через несколько часов пациентка отметила увеличение объема живота, появилась одышка сначала при физической нагрузке, затем в покое, в связи с чем она обратилась в стационар (на 2-е сутки после введения прегнила). При первом осмотре в клинике состояние пациентки расценено как тяжелое. Отмечались пониженная влажность и бледность кожных покровов, сухость подмышечных впадин, западение яремных вен, увеличение объема живота, напряженность передней брюшной стенки. При пальпации живот напряжен, участвует в акте дыхания, болезненный по всей поверхности, всю правую половину живота занимает увеличенный яичник, верхний край которого достигает нижнего края реберной дуги, слева верхний край яичника пальпируется на уровне пупка. Окружность живота 93 см. При перкуссии определяется тупой перкуторный звук ниже уровня VII ребер по средней аксиллярной линии с обеих сторон. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание ниже углов лопаток с обеих сторон. Частота дыхания 25 в минуту. АД 100/70 мм рт.ст. на обеих руках. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Диурез отрицательный. Лабораторные показатели при поступлении. Общий анализ крови: Нb 135 г/л, эр. 4·1012 л, тр. 420·109/л, л. 9·109/л, СОЭ 22 мм/ч; сдвиг в лейкоцитарной формуле отсутствует. Биохимические параметры: альбумин 23 г/л, общий белок 39 г/л, снижены следующие показатели электролитного состава – калий, кальций, магний; концентрации креатинина и мочевины в пределах нормы. Гемостазиограмма: гиперкоагуляция, активация внутрисосудистого свертывания (ДВС синдром). Уровень эстрадиола в крови 16 201 нмоль/л. Уровень СА-125 2948 ЕД/л. УЗИ: правый яичник размерами 25Ѕ20Ѕ18 см, множественные лютеиновые кисты. Левый яичник размерами 18Ѕ17Ѕ11 см, множественные лютеиновые кисты. В брюшной полости умеренное количество жидкости. В обеих плевральных полостях жидкость, справа уровень жидкости доходит до VII ребра, слева – до IX ребра. На основании проведенного обследования поставлен диагноз: синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени. Прогрессирующий асцит. Двусторонний гидроторакс. Дыхательная недостаточность. Хронический ДВС-синдром в стадии гиперкоагуляции. Олигоурия. Учитывая наличие волемических, гемодинамических и гемостазиологических расстройств, связанных с перераспределением и выходом жидкости, богатой белком, в третье пространство, было начато введение коллоидных растворов: 10,0 гидроксиэтилового крахмала 6%, альбумина (80 г в сутки) в сочетании с кристаллоидными растворами, дофамина в низких концентрациях, гепарина в дозах от 15 000 до 25 000 ЕД (см. таблицу). Показатели обследования пациентки с СГЯ тяжелой степени в динамике
Примечание. Тв. – трансвагинальная пункция. * — Альбумин не вводился в связи с аллергической реакцией. Учитывая наличие дыхательной недостаточности, прогрессирующего напряженного асцита на 2-е сутки после поступления был проведен торакоцентез правой плевральной полости и с интервалом 24 ч торакоцентез левой плевральной полости и трансвагинальная пункция с целью эвакуации плевральной и асцитической жидкости. Из правой плевральной полости удалено 1500 мл плевральной жидкости, из левой – 1200 мл (гемоглобин в удаленной жидкости 2 г/л, альбумин 23 г/л, общий белок 35 г/л). Из брюшной полости эвакуировано 2500 мл асцитической жидкости (гемоглобин 2 г/л, альбумин 25 г/л, общий белок 39 г/л). Проведение манипуляций на фоне продолжающегося введения коллоидно-кристаллоидных растворов способствовало лишь непродолжительному улучшению самочувствия пациентки. На 5-е сутки после предшествующих манипуляций на фоне повторного накопления жидкости в полостях и возобновившихся дыхательных нарушений возникла необходимость в проведении повторного торакоцентеза и лапароцентеза. Из правой плевральной полости удалено 1200 мл жидкости (гемоглобин 2 г/л, альбумин 23 г/л, общий белок 35 г/л), из брюшной полости – 3600 мл (гемоглобин 2 г/л, альбумин 41 г/л, общий белок 59 г/л). На 21-й день после введения прегнила при ультразвуковом исследовании в полости матки определялось плодное яйцо, размеры которого соответствовали 2,5 нед беременности, уровень b-ХГ соответствовал 244 МЕ/л. При дальнейшем наблюдении отмечалось волнообразное течение заболевания с повторным накоплением жидкости в полостях, однако коррекция волемических нарушений, восстановление должного объема циркулирующей плазмы, восполнение содержания альбумина в крови позволило избежать повторной эвакуации жидкости из полостей. На 20-е сутки пациентка с прогрессирующей беременностью была выписана. Таким образом, развитие тяжелой формы СГЯ является серьезным осложнением стимуляции яичников, возникающим в некоторых случаях на фоне применения умеренных доз используемых для стимуляции овуляции препаратов. Коррекция полиорганных нарушений, угрожающих жизни, должна проводиться немедленно. Улучшение состояния пациенток с СГЯ происходит обычно в течение нескольких дней при адекватном проведении лечебных мероприятий. В случаях с наступившей беременностью это происходит медленнее и с более частыми осложнениями. Д.П. Камилова, И.Е. Корнеева, Н.И. Волков, В.Ф. Ковалев Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Литература 1. Shenker J.G. Ovarian hyperstimulation syndrom. In: Reproductive Medicine and Surgery. St Louis Mosby 1995; 650–679. 2. Ovarian hyperstimulation syndrom. Eds. A.P. Ferrareti, L.Gianaroli, B.C. Tarlatzis. Serono Fertility Series 1997; 1: 89. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||