Здоровье женщин с нарушениями овуляции
|
Фундаментальные исследования последних десятилетий позволили охарактеризовать деятельность репродуктивной системы на уровне гипоталамус – гипофиз – яичники, а достижения репродуктивных технологий и фармацевтической науки сделали возможным использование в клинической практике лекарственных препаратов, стимулирующих фолликулогенез в яичниках и восстанавливающих овуляцию [1, 7]. Все это способствовало реабилитации репродуктивной функции при эндокринных формах бесплодия у женщин. Эффективность лечения эндокринных форм бесплодия достаточно высока, частота наступления беременности составляет 30–80% на леченую женщину и зависит от клинико-патогенетической формы нарушения, длительности бесплодия, выраженности патологических изменений в репродуктивной системе, возраста женщины, наличия сопутствующих патологических процессов [10, 11].
Большинством исследователей бесспорно признается, что причинами ановуляторного бесплодия являются повреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желез, а клинические и лабораторные проявления этих нарушений многообразны и полисимптомны. Однако механизм формирования ановуляции един: он заключается в нарушении реализации связей в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе [5, 12]. Таким образом, ановуляция является причиной бесплодия и единственным патогномоничным признаком эндокринных форм бесплодия у женщин. Вследствие этого основные усилия направлены на восстановление овуляции и реабилитацию детородной функции женщин, что достаточно успешно решается. Беременность и рождение ребенка являются главным этапом в жизни женщины, однако этот этап не занимает всю ее жизнь. Известно, что после рождения ребенка практически у всех женщин (более чем у 80%) сохраняются исходные гормональные нарушения [2, 4]. Естественно, что больные нуждаются в длительном пожизненном наблюдении и лечении. Пациентки с эндокринными нарушениями бесспорно составляют группу риска по развитию гинекологической патологии [2–4, 6, 9]. Вместе с тем в литературе не содержится достаточно убедительных и конкретных сведений, характеризующих состояние здоровья женщин в зависимости от клинико-патогенетической формы нарушения, и, следовательно, нет рекомендаций по пермиссивному наблюдению и лечению этого контингента больных. Подобные исследования представляются актуальными и вследствие того, что неблагоприятное воздействие дисгормональных состояний на здоровье женщины достаточно хорошо изучено и интенсивно исследуется у женщин преклимактерического и климактерического возраста [5, 8, 13, 14]. В этой связи целью исследования явилось изучение состояния гинекологического и соматического здоровья женщин с различными клинико-патогенетическими формами ановуляторных нарушений. Материал и методы Обследовано 305 женщин в возрасте от 30 до 50 лет, средняя длительность наблюдения за пациентками составила 10 лет. Распределение больных по возрасту и длительности наблюдения представлено в табл. 1. Все пациентки ранее лечились по поводу ановуляторного бесплодия, имели беременности, наступившие вследствие индукции овуляции, и родили живых детей. У 45 (15%) женщин родились двойни, у 14 (4,5%) тройни, у остальных больных беременность была одноплодной. Следует отметить, что 113 (37%) женщин подвергались повторным курсам лечения и вторично рожали детей, из них 2 пациентки уже имели двойняшек. Обследование после завершения индуцированных беременностей включало: – анализ жалоб и состояния менструальной и генеративной функций, общий и гинекологический осмотр, осмотр молочных желез, обследование по тестам функциональной диагностики, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови с определением фракций липидов и коэффициента атерогенности, электрокардиографию; – рентгенографию черепа и турецкого седла, ядерно-магнитный резонанс головного мозга, маммографию; – ультразвуковое исследование органов малого таза; – электроэнцефалографию; – монофотонную абсорбциометрию для определения минеральной плотности костной ткани; – лапароскопию и биопсию яичников (по показаниям); – гистероскопию и биопсию эндометрия; – морфологическое исследование биоптатов яичников и эндометрия; – определение в плазме крови концентрации ЛГ, ФСГ, тестостерона (Т), эстрадиола (Е2), прогестерона, дегидроэпиандростендиона, кортизола, пролактина (ПРЛ), ТТГ, трийодтиронина, тироксина радиоиммунологическим методом; – медико-социальное анкетирование. Таблица 1. Распределение больных по возрасту и длительности наблюдения
Обследование проводилось в динамике, каждые 6 мес пациенток вызывали для консультации, при которой выбирали необходимый набор диагностических тестов. Результаты и обсуждение Данные медико-социального анкетирования, проведенного больным до наступления беременности и после рождения ребенка, свидетельствовали о том, что деторождение способствовало социальной и психологической адаптации женщин и повышению качества их жизни. 97% опрошенных женщин считали, что состояние их здоровья требует тщательного наблюдения. Вместе с тем подавляющее большинство женщин неудовлетворительно оценивали качество оказываемой им по месту жительства медицинской помощи. Более того, около 70% женщин с тяжелыми формами нарушений репродуктивной системы вообще не обращались к врачу, опасаясь недоумения по поводу методов достижения беременности и неадекватной оценки состояния их здоровья. В табл. 2 представлены клинико-патогенетические формы нарушений, выявленные нами у исследуемой группы больных, и методы индукции овуляции, используемые для достижения беременности. Таблица 2. Клинико-патогенетические формы нарушений и методы индукции овуляции (n=305)
Примечание. чМГ – человеческие менопаузальные гонадотропины; ХГ – хорионический гонадотропин; ЗГТ – заместительная гормональная терапия; КЦ – кломифенцитрат; ДД –декапептил-депо. Анализ результатов динамического клинико-лабораторного обследования больных позволил нам придти к выводу, что определяющим в состоянии гинекологического и соматического здоровья пациенток является уровень эстрогенов в плазме крови. Исходя из этого принципа все пациентки были разделены на две группы. Больные 1-й группы характеризовались низкими концентрациями эстрогенов в плазме крови (Е2 150±7,8 нмоль/л), при этом значения гонадотропинов были низкими или базальными (ЛГ 7,8±2,1 МЕ/л; ФСГ 5,2±1,8 МЕ/л) при гипоталамо-гипофизарной недостаточности и функциональной гиперпролактинемии или высокими (ЛГ больше 30 МЕ/л; ФСГ больше 20 МЕ/л), как в случае недостаточности яичников; концентрация других гормонов не отличалась от нормальных величин, исключая функциональную гиперпролактинемию (ПРЛ 2250±178 МЕ/л). У 84% пациенток этой группы не было самостоятельных менструаций, и лишь у 16% женщин имело место нарушение менструального цикла по типу олигоменореи. 1-ю группу пациенток составили больные с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, недостаточностью яичников и функциональной гиперпролактинемией. Во 2-ю группу включены пациентки с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), которые характеризовались нарушением менструального цикла в основном (у 82%) по типу олигоменореи, при этом у 29% женщин имели место дисфункциональные маточные кровотечения, у 18% больных самостоятельные менструации отсутствовали. Концентрация гормонов в плазме крови; ЛГ – 131±2,2 МЕ/л, ФСГ – 5,8±1,9 МЕ/л, Е2 – 258±2,3 нмоль/л; у 64% женщин выявлена гиперандрогения (Т – 2,9±0,8 нмоль/л), у 17% – гиперпролактинемия (ПРЛ – 980±140 МЕ/л). Результаты клинико-лабораторного обследования больных подтвердили точку зрения на ведущее значение концентраций эстрогенов в развитии гинекологической и соматической патологии у обследуемых больных. В табл. 3 представлен сравнительный анализ жалоб, предъявляемых пациентками. Таблица 3. Характеристика жалоб, предъявляемых больными (в %; n=305)
Примечание. * р меньше 0,005. Таким образом, у больных 1-й группы достоверно преобладают общесоматические жалобы: боли в костях, головная боль, боли в сердце, снижение либидо, тогда как для пациенток 2-й группы более характерны «гинекологические» жалобы: дисфункциональные маточные кровотечения, периодические мажущие выделения из половых путей, боли внизу живота, обильные бели. В табл. 4 представлен сравнительный анализ параметров, оценивающих состояние гинекологического здоровья больных. Таблица 4. Сравнительный анализ состояния гинекологического здоровья исследуемых групп больных (в %; n=305 )
Примечание. * р меньше 0,05. Представленные данные красноречиво свидетельствуют о достоверной разнице в состоянии гинекологического здоровья у анализируемых групп больных. Так, пациенток 1-й группы можно назвать гинекологически здоровыми, частота патологических изменений у них ниже популяционной нормы [5, 6]. Для больных 2-й группы характерен большой процент патологических изменений, гораздо превышающий популяционную норму [3–5]. Гиперпластические процессы в эндометрии зарегистрированы почти у половины женщин, гиперплазия в молочных железах более чем у 1/4 части, миомы матки – у каждой третьей больной. Естественно, что выявленные различия должны определить и различную тактику наблюдения и лечения указанных групп женщин. Плотность костной ткани была исследована нами методом монофотонной абсорбциометрии у 60 больных 1-й группы и у 38 женщин 2-й группы. Ускоренная резорбция костной ткани выявлена у 72% женщин 1-й группы и у 18% больных 2-й группы, что клинически проявлялось остеопорозом соответственно у 64 и 7,5% женщин. Характерно, что у больных с гиперандрогенией не выявлено патологии костной ткани. Протективное действие андрогенов на кость отмечали и другие авторы [3]. Дисгормональная кардиопатия и метаболические изменения миокарда зарегистрированы у 32% больных 1-й группы и у 18% женщин 2-й группы. Мы исследовали спектр липопротеидов по общему холестерину (ОХС), триглицеридам (ТГ), липопротеидам высокой плотности (ЛПВП), липопротеидам низкой плотности (ЛПНП), липопротеидам очень низкой плотности (ЛПОНП) и коэффициенту атерогенности (КА). Исследование проведено у 42 пациенток 1-й группы и у 48 женщин 2-й группы. Контролем служили 60 здоровых женщин того же возраста. Результаты обследования представлены в табл. 5. Таблица 5. Спектр липопротеидов у исследуемых групп больных
Примечание. *р меньше 0,005. Представленные данные свидетельствуют о наличии выраженных нарушений в спектре липопротеидов у больных 1-й группы. Это выражалось в повышении концентрации ОХС, ЛПНП и ЛПОНП, что в свою очередь способствовало повышению КА почти в 2 раза. Указанные изменения являются предпосылками для развития осложнений со стороны сосудистой и сердечно-сосудистой систем. Заключение Итак, длительная, монотонная и выраженная гипоэстрогения, имеющая место при гипоталамо-гипофизарно-яичниковой недостаточности и гиперпролактинемии, приводит к преобладанию соматической патологии – сосудистой, сердечно-сосудистой, костной и вегетативной систем. Риск развития гинекологической патологии невысок. При наличии достаточно высокого уровня эстрогенов и отсутствии прогестеронового влияния создается ситуация относительной гиперэстрогении, предрасполагающей к развитию гинекологической патологии, что характерно для больных с СПКЯ. Характер нарушений обусловливает дифференцированную тактику ведения различных групп больных и определяет перспективный прогноз состояния здоровья женщин. Т.А. Назаренко, Э.Р. Дуринян, Т.Н. Чечурова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Литература 1. Аншина М.Б. История и эволюция методов лечения бесплодия. Пробл репрод 1995; 1: 9–13. 2. Вихляева Е.М. В кн. Руководство по эндокринной гинекологии Под. ред. Е.М. Вихляевой. М. Медицинское информационное агентство 1997; 360–395. 3. Кузнецова И.В. Гиперпластические процессы органов – мишеней у женщины старше 35 лет, перенесших операцию клиновидной резекции поликистозных яичников. Акуш и гинек 1991; 2: 57–60. 4. Кузнецова И.В., Стрижаков А.А. Возрастные особенности эндокринной функции репродуктивной системы женщины с патологическим течением пубертата. Материалы II съезда Рос. ассоциации врачей акушеров и гинекологов. М 1997; 56. 5. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Сотис, СПб, 1995; 223. 6. Сметник В.П., Кузнецов С.Ю. Заместительная гормонотерапия у женщин с аменореей. Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии. Материалы 2 Съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. М 1997; 275. 7. Aboueghar M.A., Mansour R.T., Serour G.J., Rizk P., Riad R. Improvement of spontaneous pregnancy rate after stooping gonadotropin therapy for anovulatory infertility. Fertil Steril 1991; 55:4: 722–725. 8. Buch T.L. Cardioprotection by estrogens in women with and without risk factors for cardiovascular disease. 6 th International Congress on the Menopause. 1990; Abstr 231. 9. Dahegren E., Jonson P.O., Johansson S. et al. Haemostatic and metabolic variables in women with polycystic ovary syndrome. Medical Thesis Gothenburg University. 1992. 10. Filicori M., Flagini C., Meriggida M. et al. Ovulation inculcation with pulsatill gonadotropin – releasing hormone: Technicalmodalities and clinical perspectives. Fertil Steril 1991; 56: 1: 1–13. 11. Insler V. Ovulation induction and ovulation failure. Curr-Opin Obstet Gynec 1990; 2: 2: 182–192. 12. Lunenfeld B., Inster V. Diagnosis and tretment of Functional infertility, 3 rd. Ed. Berlin: Blackwell Wissenschaft. 1993; Chapter 5. 13. Samsio J. Hormone Replacement Therapy and Cardiovascular Benefit and Risk. Madrid, 1992. 14. Stampfer M. J., Coldit G.A. Estrogen replacement therapy and coronary heart disease. Prev Med 1991; 204: 47–63. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||