Роль оперативной лапароскопии в восстановлении репродуктивной функции у женщин
|
В структуре гинекологических заболеваний удельный вес эктопической беременности составляет 1,6–25% и имеет стойкую тенденцию к увеличению [2,4,7,11]. Анализ данных литературы показывает, что основными этиологическими факторами трубной беременности являются спаечный процесс в малом тазу как следствие перенесенных хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), и ранее произведенные гинекологические операции [3,6,11]. Каждая вторая женщина с эктопической беременностью имеет в анамнезе указание на нарушение репродуктивной функции [3, 9].
Внедрение в клиническую практику метода хирургической лапароскопии демонстрирует значительные преимущества по сравнению с традиционным чревосечением, так как, с одной стороны, способствует проведению органосохраняющих операций на органах малого таза, а с другой – позволяет избежать осложнений, связанных с широким вскрытием брюшной полости: травмой брюшины, формированием спаечного процесса в малом тазу [1,2,4,8,10]. Согласно данным литературы, у пациенток, перенесших лапаротомию и одностороннюю тубэктомию по поводу трубной беременности, в 50–75% случаев в дальнейшем диагностируют бесплодие. Из них около 17% подвержены риску повторной трубной беременности [3,4,10]. Эффективность лапароскопической хирургии и возможность проведения органосохраняющих операций у данного контингента больных напрямую зависят от своевременной диагностики эктопической беременности, которая включает в себя оценку данных клинического и ультразвукового (УЗИ) исследований, а также количественное определение b-субъединицы хорионического гонадотропина (b-ХГ) в плазме крови. Указанный комплекс диагностических мероприятий позволяет при лапароскопии сохранить маточные трубы у подавляющего большинства больных и провести оперативное вмешательство при сроке беременности до 5 нед [4, 5–8,11]. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности восстановления репродуктивной функции у пациенток с трубной беременностью на основании комплекса методов ранней диагностики, а также лечения с помощью оперативной лапароскопии. Материал и методы Обследованы 62 пациентки репродуктивного возраста с трубной беременностью, обратившиеся в отделение диагностики и лечения женского бесплодия и заинтересованные в сохранении или восстановлении репродуктивной функции. Возраст обследованных больных колебался от 19 до 40 лет, в среднем составляя 29,1±1,2 года. При изучении особенностей репродуктивной функции выявлено, что все пациентки до возникновения трубной беременности страдали бесплодием. Из них у 46% больных диагностировано первичное бесплодие, у 54% – вторичное. Длительность бесплодия варьировала от 1 года до 15 лет, составляя в среднем 5,9±1,4 года. До начала обследования по поводу подозрения на эктопическую беременность всем пациенткам проводились различные виды консервативного и оперативного лечения, включающие лапароскопические операции с целью коррекции трубно-перитонеального фактора бесплодия (57%), гормональное лечение (70%), противовоспалительную терапию (65%), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) или искусственную инсеминацию (35%). Диагноз внематочной беременности был поставлен на основании данных клинической картины заболевания, количественного определения b-ХГ в плазме крови, трансвагинального УЗИ, а также подтвержден в ходе лапароскопии с последующим гистологическим исследованием элементов удаленного плодного яйца. Количественное определение b-ХГ плазмы крови осуществляли методом иммуноферментного анализа с использованием набора b-ХГч ИФА («ДИАплюс», Россия) на приборах Roche Б1А концерна «Ф. Хоффман-Ла Рош» (Швейцария). УЗИ проведено всем пациенткам в режиме реального времени и по принципу «серой шкалы» при помощи ультразвуковых приборов фирм «Aloka» SSD-650 и SSD-2000 и «Toshiba» SSA-240A (Япония) с использованием трансвагинального датчика с частотой 5 и 7 МГц. Всем пациенткам оперативное вмешательство было выполнено с помощью лапароскопического оборудования фирм «Karl Storz», «Wisap» (Германия). С целью выяснения анатомического состояния оперированной маточной трубы и определения дальнейшей тактики ведения всем пациенткам спустя 3–5 мес после оперативного лечения была проведена контрольная лапароскопия. Результаты Диагноз внематочной беременности ставили на основании комплексного клинико-лабораторного обследования: клинической картины заболевания, количественного определения b-ХГ в плазме крови и трансвагинального сканирования органов малого таза. Основной жалобой при поступлении в стационар являлось нарушение менструального цикла у всех больных, в том числе у 63% – задержка менструации, у 37% – менометроррагия. Боли различного характера и интенсивности в нижних отделах живота отмечены у 80% женщин. Однократное трансвагинальное УЗИ позволило диагностировать внематочную беременность у 66% пациенток, в остальных случаях потребовалось повторное исследование для подтверждения указанного диагноза. Различные патологические эхографические признаки в целом по группе выявлены у 92% пациенток. Из них у 30,7% диагностированы достоверные эхографические признаки внематочной беременности: эктопически расположенное плодное яйцо с эмбрионом. У 61,3% пациенток обнаружены сомнительные признаки внематочной беременности в виде неоднородных придатковых эхо-структур. Изучение концентрации b-ХГ в плазме крови, которое проводилось как однократно, так и с интервалом 2–3 дня, показало отсутствие различий в концентрации гормона в сроке до 3 нед при маточной и внематочной беременности. Однако по мере увеличения срока гестации выявлены значительные отклонения от нормальных показателей, характерных для физиологической беременности. В 67% исследований уровень ХГ в плазме крови в сроке более 3 нед гестации был значительно ниже, чем в соответствующие сроки при маточной беременности. Из них в 89% наблюдений концентрация гормона была менее 1500 МЕ/л, в 11% – более 1500 МЕ/л, но не соответствовала значениям при физиологической беременности. Ранняя диагностика трубной беременности с использованием данных комплексного клинико-лабораторного обследования позволила провести оперативное лечение с помощью хирургической лапароскопии в сроки 3–5 нед гестации всем обследуемым больным. Анализ 62 лапароскопий показал, что у 54 (87%) пациенток была обнаружена нарушенная трубная беременность, в том числе у 33 (61%) – по типу неполного трубного аборта, у 18 (34%) – беременность была неразвивающейся, у 3 (5%) – с нарушением целостности маточной трубы. У 8 (13%) женщин диагностирована прогрессирующая трубная беременность без внутрибрюшного кровотечения. Темная жидкая кровь в брюшной полости при нарушенной трубной беременности была обнаружена при лапароскопии у 40 (74%) пациенток, у 14 (26%) – кровотечения не было. Сопутствующие патологические изменения органов малого таза при лапароскопии были выявлены у 50 (80%) пациенток. Наиболее часто встречался спаечный процесс в малом тазу, диагностированный у 34 (70%) больных. Наружный генитальный эндометриоз выявлен у 6 (15%), кисты яичников – у 2 (3%), миома матки – у 4 (6%), поликистозные яичники – у 2 (3%), порок развития матки – у 2 (3%) больных. У 51 (83%) пациентки с внематочной беременностью выполнены консервативно-пластические операции на маточных трубах, а у 11 (17%) больных произведено удаление маточной трубы в связи с нарушением целостности ее стенки или выраженными деструктивными изменениями. Большинству больных (92%) произведена линейная сальпинготомия при ампулярной или истмической локализации плодного яйца. Из них в 58% случаев – произведено ушивание дефекта трубы с интракорпоральным завязыванием узлов, в 42% – коагуляция ложа плодного яйца без сальпингорафии. У 8% пациенток произведено удаление плодного яйца из фимбриального отдела с помощью больших ложкообразных щипцов. Кроме оперативного вмешательства по поводу внематочной беременности была проведена хирургическая коррекция сопутствующих патологических изменений органов малого таза. У 70% пациенток произвели реконструктивно-пластические операции на маточных трубах и сальпингоовариолизис по поводу спаечного процесса в малом тазу. Коагуляцию очагов эндометриоза выполнили в 15% случаев, миомэктомию – в 6%, биопсию яичников по поводу поликистозных яичников, удаление ретенционных кист яичников – соответственно в 9%. Контрольная лапароскопия для оценки состояния маточных труб произведена у всех 62 пациенток спустя 3–5 мес после оперативного лечения. При повторной лапароскопии было выявлено, что у 68% больных ранее оперированная маточная труба оказалась проходимой, у 2% проходимость трубы была затруднена, у 30% пациенток труба была непроходимой в ампулярном отделе. При оценке анатомического состояния маточной трубы в зависимости от техники оперативного воздействия существенных различий не выявлено: у 75% пациенток маточная труба была проходима после сальпинготомии и сальпингорафии, у 61% – после сальпинготомии с коагуляцией ложа плодного яйца без ушивания дефекта стенки трубы. При наблюдении в течение 1 года после оперативного вмешательства маточная беременность наступила у 22 (34%) пациенток. Повторная трубная беременность диагностирована у 2 (3,2%) женщин. Заключение Своевременная диагностика внематочной беременности основана на данных комплексного клинико-лабораторного обследования с использованием параметров динамического контроля за уровнем b-ХГ в плазме крови и трансвагинального ультразвукового сканирования. Лапароскопия является не только завершающим этапом диагностики, а также наиболее эффективным методом лечения трубной беременности, позволяющим произвести органосохраняющие операции у подавляющего большинства больных в сроке до 5 нед гестации. Частота восстановления репродуктивной функции после эндоскопических операций в обследованной группе больных составляет 34%. И.Б. Цраева, Н.И. Волков, И.Е. Корнеева, Д.П. Камилова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Литература 1. Азиев С.В., Здановский В.М. Лапароскопическая тубэктомия. Андрология, секс. расстройства. М 1993; 2: 2: 13–16. 2. Кулаков В.И., Голубев В.А., Пиганова Н.Л. Некоторые современные аспекты проблемы внематочной беременности. Акуш и гинек 1993; 6: 3–5. 3. Овсянникова Т.В., Степанов В.В., Корнеева И.Е. и др. Диагностика и лечение бесплодия в браке. М 1996; 40. 4. Стрижаков А.П., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. М: Медицина 1995; 176. 5. Dinsmoor M., Gibson M. Obst Gynec 1986; 68: 859–860. 6. Ectopic pregnancy. Acog Technical Bulletin 1990; 150: 2. 7. Kadar N. Diagnosis and treatment of extrauterine pregnancies. New-York, Raven Press 1990; 242. 8. Marnri F., Azziz R. Laparoscopic surgery Ibr ectopic pregnancies: technology assesment and public health implications. Fertil Steril 1993; 59: 3: 487–490. 9. Ory S.J., Nnadi R., Hermann R. et al. Fertility after ectopic pregnancy. Fertil Steril 1993; 60: 231–235. 10. Reich H., Johns D.A., De Caprio, Me Glynn F., Reich F. Faparoscopic treatment of 109 consecutive ectopic pregnancies II. Reprod Med 1988; 33: 885–889. 11. Stabile I. Ectopic pregnancy: diagnosis and management. Cambridge: University Press 1997; 160. |