Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения и перспективы
|
Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья является важнейшей медицинской и государственной задачей, благополучное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда.
Снижение рождаемости и распространение малодетности привело к коренному изменению в структуре медицинской помощи. Если раньше большая часть проблем репродуктивного периода женщины была связана с невынашиванием беременности, то в настоящее время перед супружеской парой стоят задачи избежать нежелательной беременности, произвести на свет желанных детей, регулировать интервалы между беременностями, контролировать выбор времени рождения в зависимости от возраста родителей и определять число детей в семье. Взаимосвязь этих параметров характеризует репродуктивное поведение женщины и обеспечивается ее репродуктивным здоровьем. Известно, что если частота бесплодных браков достигает или превышает 15%, то проблема бесплодия в этом случае приобретает государственное значение. По данным исследователей частота бесплодных браков в нашей стране составляет 12–15% и имеет тенденцию к росту. В связи с этим, проблема диагностики и лечения бесплодного брака является крайне актуальной в акушерско-гинекологической практике и в медицине в целом. Прежде чем сделать всестороннее заключение относительно причины бесплодия, следует рассмотреть возможное влияние географических и социально-экономических факторов. В Шотландии, странах Среднеземноморского бассейна и в Юго-Восточной Азии распространен туберкулез половых органов, но он необычен для Австралии, исключение составляют иммигранты. Непроходимость маточных труб, обусловленная гонококковой инфекцией, характерна для некоторых районов Африки и Новой Гвинеи, в то время как в западных странах более частой причиной непроходимости являются последствия осложненных абортов, особенно там, где они запрещены. В западных странах характер и частоту возникновения некоторых патологических нарушений, приводящих к бесплодию, можно объяснить социально-экономическими причинами. Так, эндометриоз и нарушения овуляции чаще встречаются у женщин, принадлежащих к обеспеченным классам, в то время как для бедных слоев населения характерна непроходимость маточных труб, обусловленная инфекцией. Медико-социологические исследования, проведенные в Центре, показали, что у 93% женщин бесплодие приводит к психическому, социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает число разводов. Таким образом, бесплодие имеет значение не только для индивидуумов, но оказывает влияние на общество в целом, снижая социальную и профессиональную активность этой группы населения. Последние десятилетия уходящего столетия характеризуются значительными достижениями в области диагностики и лечения различных форм бесплодия. Достаточно сказать, что если в начале 20-го века научно обоснованных методов лечения бесплодия практически не существовало, то в конце этого же века можно проблему диагностики и лечения бесплодия считать принципиально решенной. Основными научными достижениями, позволившими решить проблему бесплодия явились: 1. Расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщины. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования позволили понять основные закономерности процессов роста фолликулов, овуляции и развития желтого тела, охарактеризовать особенности гонадотропной регуляции этих процессов. Полученные данные в совокупности с результатами изучения секреции половых и гонадотропных гормонов в динамике менструального цикла послужили основой для создания представлений о системе взаимосвязей, обеспечивающих циклическую активность репродуктивной системы женщины. В результате научных исследований были синтезированы гормональные препараты: эстроген-гестагенные (оральные контрацептивы), гестагены, антиэстрогены, гонадотропины, гонадотропин-рилизинг гормоны, агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормонов. Современную акушерско-гинекологическую практику невозможно представить без использования гормональных препаратов. Спектр их применения обширен; контрацепция, лечение эндокринных форм бесплодия, стимуляция суперовуляции в программе экстракорпорального оплодотворения, профилактика и лечение тяжелых гинекологических заболеваний, таких как эндометриоз, гиперпластические процессы в матке и молочных железах, миомы матки, рак. Прошедшие десятилетия по праву можно назвать эпохой гормональных препаратов. 2. Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов явилось вторым важнейшим этапом, обеспечившим эффективность диагностики и лечения бесплодия. Более того, достижения эндоскопических оперативных технологий полностью изменили подходы к проведению оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста. Если раньше задачей хирурга являлось удаление поврежденного органа или образования путем чревосечения, то в настоящее время основная цель – это ликвидация патологических изменений при сохранении целостности репродуктивных органов и репродуктивной функции женщины. Опыт Центра за последние 15 лет работы, согласующийся с мировым опытом, отчетливо демонстрирует развитие эндоскопических технологий. Если в середине 80-х лапароскопия среди оперативных вмешательств по поводу бесплодия составляла 15%, при этом в основном это была диагностика, то к концу 90-х все операции по поводу бесплодия производятся только эндоскопическим доступом, и все они являются оперативными. На первых этапах лапароскопические вмешательства производились по поводу спаечного процесса в малом тазу и непроходимости маточных труб, причем наличие предыдущих чревосечений, гидросальпинксов, объемных образований в малом тазу (миом матки, кист яичников больших размеров) расценивалось как противопоказание к эндоскопическому доступу. В настоящее время практически все гинекологические операции, вплоть до гистерэктомии, могут быть выполнены эндоскопическим путем. Более того, современные установки в отношении объема оперативных вмешательств изменились и у женщин старшего возраста, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. Теперь многие женщины настраиваются на проведении органосохраняющих операций или операций без вскрытия брюшной полости, что способствует приоритету эндоскопических методов в оперативной гинекологии. 3. Важнейшим и принципиальным этапом в лечении бесплодия явилась разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Этот этап можно назвать завершающим на данном уровне развития науки и практики в решении проблем бесплодия. Метод ЭКО дал возможность реализовать функцию деторождения при таких формах бесплодия, которые ранее считались абсолютно бесперспективными для лечения: отсутствие или полная непроходимость маточных труб, отсутствие или истощение яичников, даже отсутствие матки не является абсолютным препятствием для рождения ребенка. Однако использование репродуктивных технологий и их успехи воспринимаются общественностью и самими исследователями неоднозначно, возникает ряд морально-этических вопросов, например, о статусе эмбриона человека, возраста, с которого он рассматривается как личность, защищаемая законодательством, правомочность манипуляций на половых клетках и эмбрионах человека как с медицинскими, так и исследовательскими целями; правомочность замораживания эмбрионов человека, ооцитов и сперматозоидов и использования их для реципиентов; права и обязанности доноров половых клеток; право использования “суррогатной матери”, правомочность выбора пола плода без медицинских на то показаний и т.д. В России эти проблемы практически не обсуждаются общественностью, и законодательные акты в отношении большинства из перечисленных вопросов отсутствуют. Между тем, решение этих проблем – это вопросы не будущего, а уже актуальная потребность настоящего времени. Использование современных гормональных, ультразвуковых и эндоскопических методов позволило диагностировать форму бесплодия и определить тактику лечения больной в течение нескольких дней обследования, тогда как раньше на это требовались месяцы и даже годы. Таким образом, несомненна экономическая целесообразность применения именно современных, высокоинформативных диагностических методик, несмотря на их высокую стоимость. Несмотря на различия, которые привносят географические и социально-экономические факторы, выявляемые причины бесплодия можно сгруппировать. Традиционно и вполне оправданно в структуре бесплодного брака выделяют эндокринные формы бесплодия – 30–40%; трубно-перитонеальное бесплодие – 50–60%; сочетанные формы бесплодия – 20–30%. Исследования, посвященные диагностике и лечению эндокринных форм женского бесплодия, позволили придти к некоторым теоретическим обобщениям, которые явились базисом для лечебных мероприятий. Так было доказано, что ановуляция является причиной эндокринного бесплодия у женщин, причем механизм возникновения ановуляции един при всех типах бесплодия; он заключается в нарушении реализации связей в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Раннее выявление, правильная диагностика типа нарушения, применение адекватных методов лечения приводит к наступлению беременности у 60–90% женщин, что позволяет считать проблему реализации функции деторождения при эндокринных формах бесплодия в принципе решенной. Кроме того, лечение эндокринных форм бесплодия является оправданным в медико-социальных аспектах, так как 82% индуцированных беременностей донашиваются и заканчиваются рождением живых детей, а здоровье рожденных детей не отличается от популяционной нормы. Деторождение способствует нормализации социального и психологического статуса супружеской пары, укреплению семейных отношений. Эндокринное бесплодие в подавляющем большинстве случаев не зависит от характера репродуктивного поведения женщины и ее репродуктивного анамнеза. Другое дело – бесплодие трубно-перитонеального генеза, самая большая группа больных в структуре бесплодного брака. Основными причинами этих форм бесплодия продолжают оставаться аборты, инфекция, передающаяся половым путем, оперативные вмешательства на органах малого таза, выполненные методом чревосечения. Наш опыт показал, что при III–IV степени распространения спаечного процесса в малом тазу, сактосальпинксах, непроходимости единственной маточной трубы, в сочетании с более старшим возрастом женщины, длительным бесплодием, наличием неоднократных оперативных вмешательств или инфекции, методы эндоскопической микрохирургии малоперспективны для восстановления репродуктивной функции женщины. Сочетанное применение эндоскопических методов и методов ЭКО позволяет реализовать репродуктивную функцию у 40–50% женщин с трубно-перитонеальным или абсолютным трубным бесплодием. Таким образом, вопросы сохранения репродуктивной функции и профилактики бесплодия являются наиболее актуальными для этого контингента женщин. Сюда относится санитарное просвещение, консультирование по вопросам планирования семьи, обеспечение противозачаточными средствами, выявление и лечение генитальной инфекции. Долгие годы бесплодие считалось чисто женской проблемой, что во многом обусловило интенсивное изучение этого вопроса и успехи, достигнутые в области его диагностики и лечения. Вместе с тем, правильно рассматривать проблему в контексте бесплодного брака, выделяя женские, мужские и сочетанные факторы бесплодия. Известно, что доля женского и мужского факторов в структуре бесплодного брака приблизительно равны. Достижения репродуктивных технологий позволили внедрить в клиническую практику метод ИКСИ – инъекцию сперматозоидов в цитоплазму ооцитов. При помощи этого метода возможно решение проблемы отцовства даже при самых тяжелых формах мужского бесплодия. Успешное решение проблем, связанных с диагностикой и лечением бесплодия, привело к постановке новых задач, поскольку целью лечения бесплодия является не только наступление беременности, но в первую очередь рождение здоровых детей при сохранении здоровья женщины. Актуальной на сегодняшний день является разработка методов ведения беременностей, наступивших вследствие применения различных способов лечения бесплодия, профилактика внутриутробной патологии плода. В этой связи чрезмерное увлечение гормональными препаратами, применяемыми при невынашивании беременности, вряд ли является оправданным и безразличным для здоровья рожденного ребенка. В настоящее время уже целое поколение детей, рожденных с помощью репродуктивных методов, достигло детородного возраста. Вопросы, касающиеся состояния репродуктивного здоровья этого контингента и здоровья уже третьего поколения, т.е. рожденных ими детей, являются крайне актуальными. Не менее актуальной является проблема влияния методов, используемых для достижения беременности на состояние здоровья леченых женщин. Известно, что стимуляция овуляции и суперовуляции может приводить к развитию тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников, характеризующегося нарушением деятельности всех систем организма женщины и представляющего угрозу для ее жизни. Решение этих вопросов становится еще более актуальным в связи с наметившейся социальной тенденцией рождения детей женщинами старшего возраста, чаще старше 40 лет. Бесспорно, что болезнь лучше предупредить, чем лечить. Поэтому, отмечая несомненные успехи в области восстановления репродуктивной функции и лечения бесплодия, все-таки приоритетными задачами следует считать комплексные медико-социальные мероприятия, направленные на сохранение репродуктивного здоровья населения. Это регуляция репродуктивного поведения, предупреждение нежелательной беременности, сокращение числа абортов, профилактика полового инфицирования. Реализация этих мероприятий будет способствовать рождению здоровых детей естественным путем и снижению роли репродуктивных технологий в воспроизведении потомства. Дальнейшие достижения в вопросах восстановления и сохранения репродуктивной функции человека видимо будут развиваться в трех основных направлениях: Первое – фундаментальные исследования на молекулярном и генетическом уровне, позволяющие выявить тонкие механизмы процессов фолликулогенеза, овуляции, сперматогенеза, оплодотворения, нидации и имплантации яйцеклетки, патологического течения беременности. Знания вышеуказанных механизмов обусловят эффективное проведение целого ряда профилактических и лечебных мероприятий в восстановлении и сохранении репродуктивной функции у женщин и мужчин. Второе – дальнейшая разработка новых медицинских технологий (методы вспомогательной репродукции, новые препараты и схемы стимуляции овуляции, модификация эндоскопических операций, внедрение в акушерско-гинекологическую практику экстракорпоральных методов – плазмаферез, плазмофильтрация, иммуносорбция, методы фотомодификации крови, редукция плодов при многоплодной беременности), которые будут осуществляться как на базе фундаментальных биологических исследований в области репродукции, так и на основе развития медицинской техники. И, наконец, третье направление – это совершенствование методов организации лечебного процесса. Только хорошая организация позволит действительно внедрить в практическое здравоохранение новые медицинские технологии, разработанные на основе фундаментальных результатов исследований. Состояние репродуктивного здоровья населения является предметом интереса не только медицинской практики, но и мировой общественности. Репродуктивное здоровье женщин выделяется своей общественно-политической значимостью, так как оно напрямую связано со здоровьем детей, а следовательно – с будущим государства и нации. В.И.Кулаков Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва |