Тезисы XVI Всемирного конгресса по фертильности и стерильности. San Francisco.
|
Возраст и фертильность
A.Tempelton Статья посвящена анализу отрицательного влияния возраста женщины на фертильность вообще и, в частности, на эффективность различных методов лечения бесплодия. В Великобритании в стандартных программах ЭКО (50 000 циклов за период с 1991 по 1994 гг.) наивысшая прогнозируемая частота рождения живых детей наблюдалась в категории женщин около 30 лет (16,1%). У женщин 35 лет этот показатель составил 7,3%, а после 40 – 1,9%. В США данный показатель составлял в среднем 25% для пациенток младше 34 лет и также значительно снижался с возрастом. В обеих странах не отмечалось наступление беременности у пациенток ЭКО старше 46 лет. Для данной возрастной группы инфертильных женщин наиболее перспективно участие в программе Донации Ооцитов (ДО). При этом результаты лечения бесплодия могут достигать показателей у молодых пациенток ЭКО. Несмотря на некоторое снижение рецептивности эндометрия с возрастом, многие исследователи считают, что на результаты программы ДО больше влияет возраст донора, чем реципиента. В связи с этим, например, в Великобритании донором ооцитов могут стать лишь женщины не старше 35 лет. В программе контролируемой стимуляции овуляции и ИСМ, аналогично, наивысшая частота наступления беременности на цикл наблюдается у пациенток младше 30 лет (19%), тогда как у женщин около 40 лет он составляет всего 5% (по данным Agarwal и соавт.). Pearlstone и соавт. отмечают у пациенток около 40 лет ЧНБ до 3,5 % на цикл. Однако, учитывая высокую частоту самопроизвольных абортов у данной категории пациенток, частота рождения живых детей составила лишь 1,2%. У женщин старше 43 лет не наступило ни одной беременности. Эти данные указывают на низкую эффективность стимуляции овуляции и ИСМ у женщин старше 40. При оценке результатов внутриматочной инсеминации донорской спермой (ИСД) мы также наблюдаем снижение ЧНБ на попытку с возрастом пациентки. Она составляет 10,5% у женщин 26–30 лет, 9,1% – у женщин 31–35 лет и 6,5% – старше 35 лет. Кумулятивная ЧНБ после 12 циклов ИСД достигает соответственно 74%, 61% и 54%. Хорошие исходы после неоднократных попыток ИСД могут в некоторой степени оправдать применение этого метода у женщин старше 35 лет при мужском факторе бесплодия, учитывая невысокую стоимость лечения, однако, более перспективно применение в такой ситуации программы ЭКО или ИКСИ. Результаты долговременного наблюдения за детьми, рожденными в результате применения методов ВРТ F.Olivennes Несмотря на то, что первый ребенок в результате процедуры ЭКО был рожден уже 20 лет назад, в литературе имеется мало публикаций о долговременном наблюдении за здоровьем детей, рожденных в результате применения методов ВРТ. В основном, имеющиеся исследования касаются наблюдения за состоянием детей, рожденных в результате стандартной процедуры ЭКО, и большинство авторов приходят к выводу об отсутствии отрицательного влияния процедуры на здоровье детей. Однако еще проведено мало исследований по влиянию других программ ВРТ, включая ИКСИ, перенос криоконсервированных эмбрионов, вспомогательный хэтчинг, созревание ооцитов in vitro и т. д. Трудности в проведении исследований отчасти связаны с этическими проблемами, так как многие родители с нежеланием соглашаются на включение своих детей в исследования. Кроме того, учитывая долгосрочность наблюдения, высока частота выпадения пациентов из исследований. На достоверность результатов влияет и отсутствие стандартизованного подхода к подбору групп сравнения. Так, например, более высокая частота многоплодных беременностей, характерная для программ ВРТ, влечет за собой повышение частоты акушерских и перинатальных осложнений. В связи с этим возможны сложности в интерпретации результатов наблюдения за состоянием детей и сравнение их с контрольной группой. Однако проведение таких исследований является необходимым для выяснения безопасности данных процедур, особенно, в связи с внедрением в практику все новых методов ВРТ. Селективная редукция многоплодной беременности после ВРТ P.Boulot, J.Vignal и соавт. За последние 10 лет в связи с широким внедрением в клиническую практику методов стимуляции овуляции и ВРТ резко повысилась частота многоплодной беременности. Так, например, во Франции она с отметки 0,9/10 000 в 1972 году возросла до 4,2/10 000 в 1993. По различным данным среди беременностей, наступивших в результате ВРТ, до 35% являются многоплодными. При этом в 23,7–28,3% случаев отмечаются двойни, в 4,3–5,9% – тройни и в 0,3–0,6% – беременности более высокого порядка. В случае наличия многоплодной беременности (более 3 эмбрионов) рекомендуется проводить редукцию многоплодной беременности (РМБ) путем введения KCl посредством иглы (калибр 18–21) трансабдоминальным, трансцервикальным или трансвагинальным путем под контролем УЗИ. РМБ проводится для профилактики таких осложнений многоплодной беременности, как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, недоношенность и т. д. Рекомендуется проводить редукцию до двух плодов. По различным данным при сравнении течения многоплодных беременностей после РМБ и без него было показано, что РМБ приводит к увеличению срока гестации (в среднем на 2 недели), повышению массы детей при рождении (в среднем на 450 г), а также снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Несмотря на положительные стороны РМБ, она является инвазивной процедурой, при которой риск потери беременности в результате выкидыша составляет от 8% до 16%. В связи с этим РМБ следует проводить по строгим медицинским показаниям и обязательно информировать пациентку о возможных осложнениях. Кроме того, в последние годы для профилактики наступления многоплодной беременности в программах ВРТ рекомендуется производить перенос не более 3 эмбрионов. Регулирование программ ВРТ J.Cohen, H.W. Jones Jr. Юридические механизмы и моральные аспекты программ ВРТ отличаются в различных странах. Авторы статьи сравнивают законы и рекомендации, принятые в разных странах, и пытаются ответить на вопрос: Проводить ли лечение методами ВРТ? Какой паре показано лечение? Проводить ли криоконсервацию эмбрионов? Сколько эмбрионов следует переносить? Проводить ли селективную редукцию эмбрионов? Проводить ли предимплантационную генетическую диагностику? Показана ли донация ооцитов? Использовать ли донорскую сперму? Показана ли донация эмбрионов? Какие следует принять меры по профилактике передачи инфекции в программах ВРТ? Рамки генетического скрининга в программах ВРТ I.Liebaers и соавт. У категории мужчин и женщин, страдающих бесплодием, часто бывает необходимо проведение специфических генетических исследований, учитывая, что причиной бесплодия могут быть различные хромосомные и генетические нарушения. Данные анамнеза и клиника часто дают основание к проведению генетического исследования до начала лечения методами ВРТ. В рамках самих программ ВРТ также возможно проведение гентического исследования ооцитов (одного или двух полярных телец) или предимплантационная генетическая диагностика (ПГД). При ПГД выявляется носительство определенной наследственной патологии. Для этого используется один или два бластомера дробящегося эмбриона. Для исследования определенных генетических мутаций разработаны специальные системы, в которых используется методика полимеразной цепной реакции, а для выявления структурных хромосомных аберраций используется техника флюоресцентной гибридизации in situ (FISH). ПГД показана при наличии родственников с наследственными заболеваниями или если пациенты являются носителями генетического дефекта. Также показанием к проведению исследования может служить возраст пациентки. Данная методика позволяет проводить отбор только здоровых эмбрионов для переноса. По мнению авторов в будущем будет возможно проводить рутинное генетическое исследование всех эмбрионов в рамках программ ВРТ. Использование в репродукции генетического материала после смерти пациентов J.A. Robertson В связи с все более широким внедрением в клиническую практику методов ВРТ встает вопрос об использовании генетического материала (гаметы и эмбрионы) после смерти пациентов. В практике центров ЭКО встречаются три основные ситуации: когда имеется письменное согласие пациента(ки) на использование криоконсервированных гамет и эмбрионов после его (ее) смерти, когда такое согласие отсутствует, а также когда получают гаметы уже после смерти пациента(ки) по требованию родственников. Если в первой ситуации сложности в основном не возникают, то во второй и, в особенности, в третьей перед медиками неизбежно встают различные юридические, моральные и этические дилеммы. СПКЯ – от диагностики до лечения V.Grigorescu СПКЯ – одна из самых распространенных эндокринопатий у женщин и наиболее частая причина ановуляторного бесплодия. Однако, его патогенез до сих пор остается загадкой, несмотря на то, что было создано множество теорий. До сих пор не согласованы и диагностические критерии этой патологии. Разработана не одна схема лечения СПКЯ, которое, однако, остается симптоматическим. В статье дается характеристика основных принятых на сегодняшний день критериев (клиническая картина, биохимические показатели, морфологические, гистологические и эхографические признаки), благодаря которым ставится диагноз СПКЯ. Связь между ожирением, инсулинорезистентностью и болезнью поликистозных яичников Z.Shoham and A.Weisman Болезнь поликистозных яичников (БПКЯ) – гетерогенное заболевание, для которого характерно сочетание таких симптомов, как нарушение менструального цикла, гирсутизм, бесплодие, ожирение, повышенный базальный уровень ЛГ, гиперандрогения и поликистозно измененные яичники. БПКЯ считается самой частой причиной ановуляторного бесплодия. У женщин с БПКЯ и ожирением часто наблюдается инсулинорезистентность, которая, однако, может отмечаться и у пациенток с нормальным весом. Вследствие этого возникает гиперинсулинемия, которая стимулирует синтез андрогенов тека-клетками, путем непосредственного действия инсулина на тека-клетки или, опосредованно, через действие на инсулиноподобные факторы роста (ИПФР) или их связывающие протеины. Следовательно, инсулинорезистентность может играть важную роль в патогенезе БПКЯ у определенной подгруппы пациенток. В связи с этим, при наличии у женщин с БПКЯ и ожирением бесплодия или других метаболических нарушений, следует в первую очередь рекомендовать снижение массы тела. Следует также учитывать, что при индукции овуляции кломифеном или гонадотропинами у пациенток с ановуляторным бесплодием и инсулинорезистентностью более высок риск развития синдрома гиперстимуляции яичников. К современным методам лечения БПКЯ относятся медикаментозная терапия препаратами, повышающими чувствительность к инсулину, и хирургическая термокаутеризация (диатермия) яичников. К отдаленным осложнениям БПКЯ, ожирения и инсулинорезистентности относятся повышенный риск развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. СПКЯ – медицинское значение и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы D.Jakubowicz Известно, что у женщин с СПКЯ часто имеет место инсулинорезистентность и как следствие – компенсаторная гиперинсулинемия. Очевидно также, что эти патофизиологические изменения приводят к различным осложнениям – от косметических до гипертензии, дислипидемии, преждевременного атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД) и рака. Принимая во внимание, что метаболические изменения при СПКЯ повышают риск развития ССЗ, внимание клиницистов должно быть обращено не только на краткосрочные, но и на отдаленные осложнения СПКЯ и эту патологию следует воспринимать как хроническое заболевание. Терапия (редукционная диета и прием препаратов, повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину), целью которой является снижение уровня инсулина и свободных андрогенов, направлена не только на восстановление менструальной и генеративной функции, но и на профилактику отдаленных осложнений, связанных с инсулинорезистентностью – интолерантности к глюкозе, дислипидемии, гипертензии, атеросклероза, ИНСД, ССЗ. В данной работе дается обзор: свидетельств гиперинсулинемии при СПКЯ; влияния гиперинсулинемии на продукцию андрогенов в яичниках; ранних и отдаленных осложнений: ожирения, ИНСД, гестационного диабета, дислипидемии, патологии фибринолитической системы, гипертензии, ССЗ; методов лечения. Оперативные вмешательства на маточных трубах в эру ВРТ P.Devroey Несмотря на широкое внедрение в практику лечения бесплодия методов ВРТ, до сих пор при трубном факторе первым этапом лечения остается хирургическое вмешательство лапароскопическим доступом (сальпингоовариолизис, сальпингонеостомия, фимбиопластика). При неэффективности реконструктивной хирургии, полной непроходимости маточных труб следует рекомендовать методы ВРТ. При наличии гидросальпингса рекомендуется перед проведением ВРТ произвести профилактическую сальпингоэктомию, так как показано отрицательное влияние содержимого гидросальпингса на исходы (ЧНБ и ЧИ) программ ВРТ. ИКСИ при бесплодии, не связанном с мужским фактором M.A. Aboulgar и соавт. Высокая частота оплодотворения и наступления беременности, характерные для процедуры ИКСИ при лечении мужского фактора бесплодия, подвели некоторых исследователей к мысли, что во всех программах ВРТ инсеминацию ооцитов следует проводить при помощи ИКСИ вне зависимости от причины бесплодия. Для подтверждения или опровержения целесообразности данной тактики было проведено рандомизированное исследование на пациентках ЭКО с трубным фактором бесплодия, в результате которого не было выявлено статистически значимой разницы в ЧИ и ЧНБ при проведении стандартного ЭКО или ИКСИ. Более того, во II группе наблюдалась более низкая ЧО на общее число забранных ооцитов. Авторы считают, что последнее связано с более строгим отбором ооцитов при ИКСИ (используются только ооциты на стадии метафаза II). То, что не было достигнуто ожидаемой высокой ЧО и ЧНБ при трубном факторе бесплодия, исследователи объясняют следующим образом: при мужском факторе бесплодия у супруга, пациентки сами в основном здоровы и, кроме того, обращаются за помощью в более раннем возрасте, а при трубном факторе бесплодия пациентки обращаются после перенесенного консервативного или хирургического лечения в более старшем возрасте. Что касается других факторов бесплодия, было показано, что при показателях спермограммы на границе нормы в результате инсеминации методом ИКСИ во всех случаях наступило оплодотворение, тогда как стандартное ЭКО в 49% случаев было неэффективным. При необъяснимом бесплодии применение ИКСИ также оказалось более эффективным (ЧО 100% против 73%). Вопросы лечения бесплодия у ВИЧ-положительных пациентов P.Jouannet, E.Dulioust и соавт. До последнего времени ВИЧ-позитивным пациентам, которые обращались по поводу бесплодия в центры ЭКО, отказывали в лечении в связи с риском инфицирования серонегативного партнера и будущего ребенка, а также опасности инфицирования других пациентов и медперсонала. В последние годы в связи с распространением ВИЧ-инфекции, а также разработкой эффективных антивирусных препаратов, которые продлевают жизнь пациентам, эта группа инфертильных пациентов становится все более многочисленной. Учитывая необходимость оказания помощи этим пациентам, перед центрами ЭКО встают многочисленные вопросы. При наличии ВИЧ у матери риск вертикального инфицирования плода доходит до 20–25%. Однако, применение препарата зидовидин приводит к снижению риска инфицирования плода до 6,6% при родах через естественные родовые пути и вплоть до 0,8% при плановых оперативных родах до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек. Данные факты говорят об эффективности современных противовирусных препаратов и необходимости их применения во время беременности. Кроме того, не было отмечено ни одного случая вертикального инфицирования плода серопозитивным отцом при здоровой матери. В связи с этим мы можем изменить отрицательное отношение к беременности у пациенток с ВИЧ-инфекцией. Остается вопрос о передаче ВИЧ-инфекции от серопозитивного партнера через сперму во время инсеминации или ЭКО. Было показано, что во время ВРТ, а в особенности ИКСИ, риск инфицирования намного ниже, чем при естественном зачатии. Кроме того, в данной ситуации можно рекомендовать использование донорской спермы. Однако, учитывая возможность инфицирования от доноров, необходимо проведение их систематического скрининга, а также желательно перед использованием донорского материала выждать 6 месяцев, чтобы подтвердить отсутствие инфекции. Для исключения заражения от материала, содержащего вирус (сперма, фолликулярная жидкость с ооцитами), во время процедур ВРТ персоналу следует принимать повышенные меры предосторожности. Индукция монофолликулогенеза применением ГнРГ в пульсирующем режиме M.Filicori и соавт. ГнРГ в пульсирующем режиме применяют для индукции монофолликулогенеза у пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом. При этом частота наступления овуляции достигает 90%, а ЧНБ – 25–30%. Частота наступления многоплодной беременности незначительна и ограничивается двойней. Также редко наблюдается гиперстимуляция яичников. Данный метод индукции овуляции является наиболее физиологичным. При СПКЯ данный режим терапии менее эффективен. ЧНО достигает лишь 50%, а ЧНБ – 10%. У пациенток с СПКЯ при применении ГнРГ при наступлении овуляции отмечается высокий уровень ЛГ, ФСГ и Е2, что повышает риск мультифолликулогенеза. К методам повышения эффективности индукции овуляции у данной категории пациенток относится сочетание ГнРГ с кломифен-цитратом, чМГ или ФСГ, предварительное назначение а-ГнРГ. Это приводит к нормализации гормонального фона, повышению ЧНО (75%) и ЧНБ (18%), снижению частоты многоплодной беременности и СГЯ. Повышенная масса тела у пациенток с СПКЯ, в отличие от женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом, является фактором, снижающим эффективность индукции овуляции ГнРГ в пульсирующем режиме. «Дриллинг» яичников H.Sumioko, T.Utsunomiya «Дриллинг» яичников лапароскопическим доступом – один из современных методов немедикаментозной индукции овуляции у пациенток с СПКЯ. Принцип данной терапии идет от классической методики клиновидной резекции яичников. Однако, в результате совершенствования технологии, применяемой при оперативных вмешательствах на яичниках, и развития лапароскопии, на современном этапе стали производить электрокаутеризацию яичников, а с внедрением оперативной лазерной техники – «дриллинг» яичников. При этом возможна вапоризация не только утолщенной капсулы, но и глубоко расположенной ткани теки, а также перфорация стромы. По своей эффективности методика не уступает индукции овуляции гонадотропинами. Так, частота наступления овуляции и зачатия составляют соответственно 80–90% и 45–65%. Для сравнения, соответствующие параметры при индукции овуляции гонадотропинами составляют 76–95% и 28–66%. К положительным чертам методики относятся более низкая частота наступления многоплодной беременности и выкидышей, а также СГЯ. Стоит ли лечить наружный эндометриоз легкой/средней степени? R.Maheux и соавт. При диагностической лапароскопии по поводу бесплодия нередко диагностируется наружный эндометриоз легкой/средней степени. Существует разногласие по поводу эффективности удаления эндометриоидных гетеротопий в плане лечения бесплодия. Авторы провели рандомизированное исследование по выялению эффективности оперативной лапароскопии (I гр.; n=172). В качестве контроля выступили пациентки, которым была произведена лишь диагностическая лапароскопия (n=169). Длительность наблюдения составила 36 месяцев, а при наступлении беременности – до 20 недель беременности. Вероятность наступления беременности и ее пролонгирования до 20 недель за срок наблюдения составила 31,2% и 18,1% соответственно. Частота зачатия составила соответственно 4,81 и 2,51 на 100 человеко-месяцев. Тем самым доказана эффективность оперативной лапароскопии у пациенток по поводу наружного эндометриоза легкой/средней степени в плане лечения бесплодия. Связь между лечением бесплодия и раком яичников и молочных желез D.L. Healy Несмотря на то, что индукция овуляции как метод лечения бесплодия широко применяется в клинической практике более 30 лет, до сих пор остается невыясненным вопрос о влиянии этого лечения на развитие рака женских половых органов. Этот вопрос стал еще более актуальным в связи с применением методов ВРТ. В Австралии было проведено эпидемиологическое исследование 10 358 женщин, обратившихся по поводу бесплодия в центры ЭКО. Из них 5564 вступили в программу (I группа; от 1 до 10 и более попыток), а 4794 (контроль) не получили лечения по различным обстоятельствам или которым было проведено ЭКО на «естественном» цикле. В результате наблюдения за пациентками в течение не менее 1 года не было выявлено статистически значимого повышения частоты рака яичников и молочных желез вне зависимости от количества попыток ЭКО. Неожиданным для исследователей было обнаружение высокой частоты рака яичников у пациенток с необъяснимым бесплодием. Делается предположение, что у данной группы пациенток еще до начала лечения имелся рак на ранней стадии, который и являлся причиной развития бесплодия. Конечно же, короткий срок наблюдения уменьшает ценность полученных результатов, в связи с чем исследователи собираются продолжить наблюдение. Y хромосома и мужское бесплодие D.C. Page et al. Было показано, что делеции AZFc района Y хромосомы ведет к нарушению сперматогенеза у мужчин. Предполагается, что участок AZFc вовлечен в генерацию и поддержание сперматогониальных стволовых клеток. DAZ ген, локализованный в AZFc регионе, экспрессируется в сперматогониях и кодирует РНК-связывающий протеин. Делеции de novo AZFc района обнаружены у 13% мужчин, страдающих необструктивной формой азооспермией, и в меньшем проценте мужчин с тяжелой формой олигозооспермией. 13–16 Является ли ИКСИ последней процедурой BPТ A.Van Steirteghem et al. После первой удачной клинической попытки в 1992 г. ИКСИ стал широко применяться для лечения мужского бесплодия. При этом возможно использовать как эякуляторные, так и эпидидимальные и тестикулярные сперматозоиды. Результаты нескольких тысяч ИКСИ-циклов по частоте оплодотворения, дробления эмбрионов и имплантации не отличаются от результатов обычного ЭКО в супружеских парах с трубным и идиопатическим бесплодием. Частота нормального оплодотворения ооцитов после проведения ИКСИ с использованием эякуляторных, эпидидимальных свежих, эпидидимальных криоконсервированных и тестикулярных сперматозоидов составила 67,0%, 59,8%, 57,3% и 56,6% соответственно. Средний процент наступления беременности на цикл за 1991–1997 гг. для вышеперечисленных групп составил 33,6%, 39,8%, 27,8% и 29,8%. Важным вопросом остается безопасность данного метода для потомства. Результаты исследования ИКСИ беременностей и детей, рожденных после данной процедуры, указывают на небольшое возрастание аномалий половых хромосом и аутосомальных транслокаций de novo у плодов. Частота серьезных врожденных аномалий составила 2,3% (46 из 1966 рожденных детей), что не отличается от данных национального регистра по ВРТ. 27–38 Биопсия полярного тела Y.Verlinsky et аl. Для того чтобы избежать оплодотворения и переноса генетически аномальных ооцитов был разработан подход для генетической оценки ооцитов человека, используя биопсию первого и второго полярных тел (ПТ). Было показано, что биопсия не влияет на оплодотворение и дальнейшее дробление ооцитов, так же как и на пре- и постимплантационное развитие эмбрионов. Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) была выполнена в 725 клинических циклах, в том числе для выявления мутаций в уникальных генах – муковисцидоза (21), талассемии (17), синдрома Тая–Сакса (3), гемофилии А (8) и В (1) и др. ПГД также проведена у 426 пациентов, возраст которых был старше 36 лет. Аспирированные ПТ исследовали с помощью FISH с использованием специфических проб на 13, 18 и 21 хромосомы. Полученные результаты после FISH окраски были читабельны в 81,6% из всех биопсированных ооцитов. Было исследовано 3217 ооцитов, результаты получены по 3217 ооцитам, из которых 1388 (43,1%) оказались аномальными по исследуемым хромосомам. 1558 из 1829 ооцитов, оцененных как нормальные, были перенесены в 614 лечебных циклах. Достигнута 131 клиническая беременность, при этом частота наступления беременности составила 21,3% на ПЭ, что в среднем выше для данной возрастной группы. Из 131 беременностей 88 закончились рождением здоровых детей, 37 – спонтанными абортами и 37 — прогрессирующие беременности. 213–221 Биопсия эмбрионов для предимплантационной генетической диагностики A.N. Handysite & А.Thornhill Более 7 лет назад была получена первая беременность после ПГД у супружеской пары, имеющей риск наследования Х-сцепленного заболевания. В настоящее время FISH используют для выявления различных хромосом и ПЦР для исследования специфических генных дефектов. Частота наступления беременности после переноса эмбрионов, прошедших ПГД, составляет 26%. В данном сообщении дается подробная методика выполнения биопсии 3-х дневных эмбрионов. 223–229 Биопсия бластоцисты S.A. Carson В настоящее время, в связи с последними успехами культивирования эмбрионов человека in vitro, выполнение биопсии для ПГД на стадии бластоцисты может иметь практический интерес. Преимущество биопсии на данной стадии заключается в том, что только клетки трофобласта аспирируются для анализа, при этом клетки внутриклеточной массы остаются интактными. Также от одного эмбриона можно получить несколько клеток, что повышает надежность генетического анализа. Отрицательным моментом является то, что эмбрионы должны культивироваться in vitro дополнительных 2–3 дня. 255–260 Практические аспекты созревания ооцитов человека in vitro A.J. Rutherford Созревание ооцитов человека in vitro (IVM), полученных из антральных фолликулов, и последующее их оплодотворение in vitro имеет определенное практическое преимущество перед обычным ЭКО-ПЭ при лечении супружеских пар, страдающих бесплодием. Главные из этих преимуществ — уменьшение затрат на лечение и менее инвазивная технология. В данном сообщении обсуждаются практические аспекты IVM, такие как ядерное и цитоплазматическое созревание, отбор пациентов и получение ооцитов, среды для культивирования и др. Имеются значительные практические различия в технике получения ооцитов и условиях культивирования по сравнению со стандартным ЭКО. В добавление ко всему, развитие эмбрионов, полученных из таких ооцитов, замедлено, а частота наступления беременностей после ПЭ довольно низкая. Необходима дальнейшая работа по увеличению эффективности и изучению полной безопасности данного метода до его широкого внедрения в клиническую практику лечения бесплодия. 577–586 Будущие области применения созревания ооцитов in vitro K.Y. Cha Недавно была разработана технология IVM ооцитов человека. Эта техника может быть особенно полезна для лечения бесплодных пациентов с различными нарушениями функции яичников. В данном сообщении впервые описывается IVM незрелых ооцитов, полученных у нестимулированных пациентов, страдающих СПКЯ. У 76 таких пациентов проводилось лечение по программе ЭКО-ПЭ. В среднем получено 12,3±6,4 ооцита на пункцию. После созревания in vitro 61,8% ооцитов достигло стадии MII. Частота оплодотворения и дробления составила 68,7% и 91,6% соответственно. В 82 циклах был выполнен ПЭ (в среднем 4,2±2,5 эмбрионов на перенос) и получено 22 (26,8%) беременности. Большое внимание уделяется развитию эффективных методов для криоконсервации незрелых ооцитов и ткани яичников. 589–595 Криоконсервация ооцитов человека Е.Porcu et аl. Криоконсервация женских гамет может решить некоторые религиозные, правовые и этические проблемы, которые возникают в некоторых странах при замораживани эмбрионов. Кроме того, данная технология могла бы сохранить фертильность женщин, страдающих различными патологиями репродуктивной системы, такими как преждевременная недостаточность яичников, эндометриоз и др. Криоконсервация ооцитов может широко применяться в донорской программе. Приведены различные протоколы замораживания ооцитов. В статье приводятся научные данные о влиянии замораживания на различные структуры ооцита – хромосомы, мейотическое веретено, цитоскелет, зону пеллюцида, а также на партеногенетическую активацию. Частота оплодотворения замороженных-оттаянных ооцитов варьирует от 13% до 71%. 599–613 Криоконсервация ткани яичника человека R.Gosden et аl. Метод криоконсервации ткани яичника развивается с целью сохранения фертильности молодых женщин, имеющих риск ранней дисфункции яичника. Экспериментальные исследования на животных продемонстрировали, что после замораживания-оттаивания и последующей аутотрансплантацией корковых срезов яичника, у животных восстанавливался овуляторный цикл и даже фертильность. Более того, был достигнут высокий уровень выживания примордиальных фолликулов после ксенотрансплантации ткани яичника человека иммунодефицитным животным. 615–620 Криоконсервация тестикулярной ткани W.Schulze et аl. В сообщении представлен оптимальный протокол для извлечения сперматозоидов из криоконсервированных тестикулярных биоптатов, полученных от мужчин, страдающих бесплодием. В общей сложности у 770 мужчин проведена тестикулярная биопсия. Полученный биоптат ткани делили по крайней мере на четыре фрагмента. Из них один фрагмент использовали для гистологического исследования. Два фрагмента замораживали в среде SpermFreeze, содержащей глицерин в качестве криопротектора. Четвертый фрагмент сразу исследовали на возможность извлечения сперматозоидов с использованием коллагеназы. Сперматозоиды были получены из тестикулярной ткани у 629 пациентов (81,7%). Причем 94,9% (187 из 197) мужчин, страдающих азооспермией и имеющих нормальную концентрацию ФСГ ( меньше 8IU/l), имели позитивный результат. Но даже когда концентрация ФСГ была повышена, в 65,1% случаях сперматозоиды были получены. Созревания in vitro преовуляторных ооцитов человека, реконструированных с помощью переноса ядер J.Zhang et аl. Известно, что частота наступления беременности и имплантации эмбрионов резко падает у пациенток старше 40 лет. Это в первую очередь связано с увеличением случаев хромосомных анеуплоидий в ооцитах и эмбрионов, полученных от данной возрастной группы женщин. Данные аномалии в расхождении хромосом связаны с функциональными нарушениями первого и второго деления мейоза. Предполагается, что за эти нарушения ответственны цитоплазматические факторы. Предложена модель, с помощью которой можно устранить влияние «некомпетентных» цитоплазматических факторов на I и II деления мейоза. Ядра ооцитов на стадии зародышевого пузырька, полученные от возрастной группы женщин, переносят в предварительно энуклеированные ооциты, находящиеся на такой же стадии, но полученные от молодых женщин. Таким образом, ядро попадает в «нормальное» цитоплазматическое окружение, где проходит заключительные стадии мейоза. 629–635 Биохимический вспомогательный хэтчинг S.I. Roh Проведена работа по исследованию влияния протеиназ, добавленных в культуральную среду, на структуру зоны пеллюцида (ЗП), а также развитие и хэтчинг мышиных эмбрионов. Добавление проназы Е (ПЕ) или протеиназы К (ПК) в культуральную среду не оказывало негативное влияние на развитие эмбрионов до стадии бластоцисты и в то же время значительно увеличивало частоту хэтчинга. Наблюдали изменения ультраструктуры ЗП. Также было изучено влияние протеиназ на развитие эмбрионов человека и частоту наступления беременности в программе ВРТ. Было проведено два исследования. В первом исследовании концентрация протеиназ составила 1 мкг/мл для ПЕ, 0,1 мкг/мл для ПК, 1 мкг/мл ПЕ + 0,1 мкг/мл ПК в среде HTF с добавлением 0,5% альбумина сыворотки человека (АСЧ). Оплодотворенные ооциты культивировали в течение 24 ч в одной из вышеперечисленных сред. После культивирования эмбрионов в средах с протеиназами наблюдали истончение ЗП, в то же время нарушения в эмбриональном развитии зарегистрировано не было. Частота наступления клинической беременности была выше в ПЕ, ПК и ПЕ+ПК группах по сравнению с контролем [36,0% (32/89), 35,3% (36/102), 35,1% (39/111) против 25,5% (125/490), р меньше 0,05]. Не было выявлено существенных различий по группам в частоте эмбриональных потерь. Для второго исследования была выбрана проназа Е, с использованием которой были получены лучшие морфологические характеристики эмбрионов и частота наступления беременности. У пациентов старше 35 лет частота наступления беременности в ПЕ группе составила 31,4% (58 из 185) по сравнению 22,2% (51 из 230) в контроле. В циклах с небольшим количеством полученных ооцитов и у пациентов с числом неудачных попыток ЭКО-ПЭ менее 3, частота наступления беременности в ПЕ группе была значительно выше, чем в контрольной (36,8% (86 из 234) против 27,2% (93 из 342), р меньше 0,05; 36,8% (148 из 402) против 29,9 % (168 из 262), р меньше 0,05). Из полученных результатов видно, что улучшение хэтчинга при добавлении протеиназ в культуральную среду обусловлено физиологическими изменениями ЗП, сходными с теми, что наблюдаются в условиях in vivo. Авторы убеждены, что биохимический вспомогательный хэтчинг с использованием протеиназ является простым, безопасным и экономическим приемом в программе ВРТ человека. 637–648 Перевод Р.Нерсесяна, П. и И. Гоголевских |