Течение и исход беременности у женщин с бесплодием в анамнезе
|
Восcтановление репродуктивной функции женщин, страдающих бесплодием, представляет актуальную медицинскую и социальную проблему, в решении которой наступление зачатия является только первым шагом, за которым следуют задачи обеспечения вынашивания беременности и рождения здорового ребенка. В литературе имеются многочисленные и противоречивые сведения об особенностях течения и исхода беременности у женщин с бесплодием в анамнезе [3, 6, 8–10, 12, 13]. Это объясняется не только многообразием причин бесплодия и способов его лечения, но и неоднородностью групп контроля. Публикации, посвященные течению и исходам беременности после ЭКО, носят единичный характер.
По данным последнего опубликованного всемирного отчета по методам вспомогательной репродукции [5] в 1995 г., только 14,9% циклов ЭКО завершились рождением живых детей. Значительна частота самопроизвольных абортов (46%), эктопических беременностей (до 6,1%), преждевременных родов (до 67%). Материал и методы Нами были проанализированы истории женщин, у которых в результате экстракорпорального оплодотворения, проведенного в центре, в период с 30 мая 1993 по 5 октября 1997 г., наступила беременность. Указанные временные рамки были выбраны для того, чтобы все эти беременности даже в случае запоздалых родов завершились бы к моменту обработки материала (июль 1998 г.). Всего с помощью ультразвукового исследования диагностировано 290 беременностей. Сменили место жительство или не ответили на посланный им запрос 55 (18,9%) пациенток. Исходы 235 беременностей известны. Родами завершились 142 (60,4%) беременности, выкидышами – 57 (24,2%), в том числе 48 (20,4%) выкидышами раннего срока, выкидышами 9 (3,8%) позднего срока. Неразвивающаяся беременность была диагностирована у 23 (9,7%) беременных, эктопическая беременность – у 13 (5,5%). Из 222 женщин с маточной беременностью 140 наблюдались в НИИ акушерства и гинекологии в течение I триместра или в течение всей беременности (1-я группа) и 82 – по месту жительства (2-я группа). Распределение исходов беременностей в этих группах оказалось различным. Родами закончились 112 (80%) беременностей в 1-й группе и 38 (46,3%) – во 2-й группе. Выкидышем в раннем сроке прервалась беременность у 18 (12,9%) женщин в 1-й группе и 28 (34,2%) – во 2-й, в позднем сроке – соответственно у 3 (2,1%) и 6 (7,3%). Неразвивающаяся беременность была диагностирована у 11 (7,9%) и 10 (12,2%) женщин соответственно в 1-й и во 2-й группах. Таким образом, частота невынашивания по причине самопроизвольных выкидышей и неразвивающейся беременности составила в 1-й группе 20%, а во 2-й группе – 53,7%. С целью оценки влияния метода преодоления длительного бесплодия на течение беременности, родов и послеродового периода был проведен сравнительный анализ историй 4 групп женщин, которые лечились по поводу бесплодия, а после наступления беременности наблюдались в НИИ акушерства и гинекологии им Д.О. Отта. В 1-й группе было 97 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, у которых беременность наступила в результате ЭКО с индукцией суперовуляции с помощью кломифена цитрата (КЦ) и человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ). Во 2-ю группу вошли 57 женщин, страдавших хроническим аднекситом и получавших лечение сопутствовавшей ановуляции и недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла КЦ и прогестероном. В 3-ю группу были включены 109 женщин, получавших лечение ановуляции КЦ и парлоделом. 4-я группа (контрольная) была сформирована из 50 женщин со спонтанно наступившей беременностью. Возраст женщин колебался от 20 до 40 лет и в среднем составил в 1-й группе 31,5±0,3 года, во 2-й группе 26,3±0,8 лет, в 3-й группе – 28,2±0,6 года и в 4-й группе – 25,3±0,4 года (p меньше 0,05 при сравнении групп). Продолжительность бесплодия колебалась от 1 года до 19 лет и в среднем составила: в 1-й группе 9,1±0,2 года, во 2-й группе – 6,1±0,6 года, в 3-й группе – 5,6±0,8 года. Вторичное бесплодие превалировало в 1-й и 2-й группах (66 и 62,9% соответственно), в 3-й группе преобладало первичное бесплодие – у 65,6% пациенток (p меньше 0,01 при сравнении этого показателя со 2-й группой). Различными соматическими заболеваниями страдали 82% беременных 1-й группы, 57% беременных 2-й группы, 62% беременных 3-й группы, 52% беременных 4-й группы. Результаты Частота угрозы прерывания беременности, самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности у женщин с бесплодием в анамнезе не имела существенных различий в исследованных группах, но достоверно превышала аналогичные показатели в контрольной группе. Следует отметить значительно большую частоту самопроизвольных выкидышей раннего срока в 1-й группе (ЭКО), превышавшую частоту этого осложнения во 2-й группе (хронический аднексит) в 2 раза, в 3-й группе (ановуляция) – в 3 раза и в 4-й группе– в 5 раз. Признаки угрожающего выкидыша в I триместре беременности имели место почти у двух третей (67,0%) женщин 3-й группы, у каждой третьей женщины (32,7%) 1-й и 2-й групп и только у 6% беременных контрольной группы. Частота неразвивающейся беременности и угрозы прерывания беременности в позднем сроке в исследуемых группах не имела существенных различий. Обращает на себя внимание то, что сохраняющая терапия в I триместре была эффективнее у женщин 3-й группы. В этой группе только 7,3% беременностей закончились самопроизвольными выкидышами по сравнению с 1-й и 2-й группами (11,3 и 10,5% соответственно). Из осложнений беременности следует отметить достоверно более высокую частоту анемии беременных (57,7%) и многоплодия (22,9%) у женщин 1-й группы по сравнению с аналогичными показателями в других группах (24,5 и 2,0 во 2-й группе и 14,1 и 2,4% в 3-й группе соответственно). Многоплодных беременностей в контрольной группе не было. Анемия беременных в контрольной группе составила 10%. Поздний токсикоз осложнил течение беременности у 32,7–40,8% женщин с бесплодием в анамнезе и у 24% женщин с нормальной репродуктивной функцией. Генитальная инфекция была обнаружена во время беременности у 22 (22,6%) пациенток 1-й группы, у 14 (24,6%) – 2-й группы, у 31 (28,4%) – 3-й группы и у 7 (14%) – 4-й группы. Следует отметить, что при обследовании перед ЭКО и проведением индукции овуляции картина биоценоза у всех женщин была нормальной. Среднее число госпитализаций во время беременности у женщин 1-й группы составило 2,3; во 2-й и 3-й группах – 1,4, в контрольной группе – 0,6. В табл. 1 представлены данные об осложнениях в родах у обследованных женщин. Таблица 1. Течение и исход родов у женщин с бесплодием в анамнезе и с нормальной репродуктивной функцией
Высокая частота слабости родовой деятельности в 3-й группе привела к увеличению оперативных пособий: перинеотомий (40,4%) и выходных акушерских щипцов (3%). В 1-й группе у 27 (34,7%) женщин родоразрешение было проведено с помощью кесарева сечения (при сроке 38–40 нед – у 20, при сроке 32–36 нед – у 7), что достоверно превышает аналогичный показатель в остальных группах (во 2-й группе – 13,3%, в 3-й группе – 9,7%, в 4-й группе – 10%). Показанием к оперативному родоразрешению у 15 (83,3%) пациенток было сочетание относительных показаний, в которые чаще всего входили отягощенный гинекологический анамнез (длительное бесплодие), старший возраст пациенток и акушерская патология. По поводу полного предлежания плаценты оперированы 2 беременные, одна беременная – в связи с нарастанием тяжести гестоза и одна роженица с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Сравнительная характеристика состояния новорожденных представлена в табл. 2. Средняя масса тела доношенных новорожденных у всех обследованных женщин достоверно не различалась, но у детей женщин, страдавших бесплодием, несколько чаще, чем в контрольной группе, была выявлена гипотрофия плода. Оценка по шкале Апгар оказалась выше у новорожденных группы ЭКО. У всех детей отсутствовали грубые пороки развития. Все родильницы выписаны из стационара с живыми детьми. Таблица 2. Состояние новорожденных у обследованных женщин с бесплодием в анамнезе и женщин с нормальной репродуктивной функцией
Примечание. * – р меньше 0,05 по сравнению с контрольной (4-й) группой. При анализе особенностей послеродового периода обнаружено, что у 22,2 женщин с гиперпролактинемической недостаточностью яичников в послеродовом периоде наблюдается лактостаз, в большинстве случаев купированный 2–4-дневным приемом парлодела. У 5,1 родильниц 1-й группы послеродовый период осложнился гематомой передней брюшной стенки, что связано с большой частотой оперативного родоразрешения в этой группе. Других существенных различий в течении послеродового периода у женщин с бесплодием в анамнезе и у женщин с нормальной репродуктивной функцией не выявлено. Обсуждение Пациентки, у которых беременность наступила в результате ЭКО, составляют особую группу, отличающуюся не только от беременных с нормальной репродуктивной функцией, но и от беременных с длительным бесплодием в анамнезе. Сравнительный анализ, проведенный среди 313 беременных, показал, что беременные группы ЭКО старше по возрасту, более длительный срок страдали бесплодием и безуспешно лечились от него, их соматический статус более отягощен и чаще имеет характер сочетанной патологии разных систем, среди которой превалировали хронические инфекции различной локализации. У всех беременных группы ЭКО имелся хотя бы один, а у абсолютного большинства несколько факторов, отягощающих прогноз для исхода беременности. Индукция овуляции и особенно суперовуляции также рассматривается как фактор риска невынашивания беременности в связи с возникающей относительной гиперэстрогенией, которая нарушает секреторную трансформацию эндометрия [6]. Многоплодие, доля которого составила больше 20, было причиной преждевременных родов более чем в половине всех случаев в группе ЭКО. Все это позволяет сделать вывод, что прогноз этой группы беременных в отношении течения беременности и родов был менее оптимистичным, чем у пациенток остальных групп. Наши наблюдения показали, что около 90 беременных группы ЭКО сталкивались с проблемой невынашивания и угрозы прерывания беременности. Невынашивание беременности рассматривается как универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, окружающей среды и многих других факторов [3]. В проведенном нами исследовании спонтанные аборты составили 25,7 (57 случаев), причем в ранние сроки – 84,2 (48 случаев). Все случаи неразвивающейся беременности также пришлись на ранние сроки. Это совпадает с данными литературы о том, что спонтанные аборты являются наиболее распространенным осложнением беременности после ЭКО. Их частота колеблется от 12 до 29. При этом беременность прерывается в основном в ранние сроки – 5–6 нед [12]. Следует отметить, что гормональная поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла и беременности в ранние сроки, систематическое наблюдение за беременными, своевременная госпитализация и преемственность в тактике врачей – все те меры, которые мы осуществляли при ведении беременных группы ЭКО в I триместре у нас в Центре, а в дальнейшем в содружестве с сотрудниками других отделений НИИ акушерства и гинекологии, позволили сохранить беременность и завершить ее рождением живых детей у 80 пациенток. В то же время среди женщин, наблюдавшихся по месту жительства, беременность закончилась родами только у 33,9. Столь большое различие в частоте невынашивания (в 2,3 раза) явилось следствием потерь в ранние сроки беременности и связано прежде всего с нарушениями системы мероприятий по профилактике и лечению угрозы прерывания беременности у этого контингента пациенток. Необходимо также учитывать, что невынашивание является одним из механизмов естественного отбора. Частота прерывания беременности из-за генетической патологии эмбриона и плода на ранних сроках беременности достигает 60. По мнению Ю.Верлинского [8], значительные успехи в повышении результативности ЭКО могут быть достигнуты при широком внедрении в клиническую практику преимплатационной диагностики генетической патологии. Особого внимания заслуживают данные о том, что у 22,6 пациенток группы ЭКО во время беременности была обнаружена генитальная инфекция. При этом у всех пациенток перед ЭКО были проведены бактериоскопическое и бактериологическое исследования на флору, в том числе были сделаны посевы на хламидии, микоплазму и уреаплазму с отрицательными результатами. Эти данные можно расценивать как серьезный аргумент в пользу повторных исследований на инфекцию во время беременности. Работы, проведенные в нашем институте под руководством член-корр. РАМН, проф. Э.К. Айламазяна, показали большое значение этой патологии для исхода беременности, здоровья плода и новорожденного [1]. Своевременная антибактериальная терапия с учетом этиологического фактора может существенно улучшить прогноз. На протяжении последних лет частота преждевременных родов в Санкт-Петербурге составляет 7–8 [2]. Преждевременные роды у беременных группы ЭКО, находившихся под систематическим наблюдением в НИИ акушерства и гинекологии, составили 16,7. Проблемы, связанные с многоплодием в программе ЭКО, пытаются решить с помощью селективной редукции «лишних» плодов. Наш опыт свидетельствует об эффективности этого метода для снижения риска прерывания беременности [7]. Но правильным представляется не борьба с патологией, возможность которой предопределена технологией – переносом в полость матки 4 эмбрионов, а предупреждение ее путем уменьшения числа переносимых эмбрионов. Все большее распространение получает подход, при которой в полость матки переносятся 2 или 3 эмбриона. Самым значимым результатом ЭКО является выписка новорожденного домой. Поэтому борьба с невынашиванием является одной из важнейших задач и требует обеспечения преемственности на всех этапах наблюдения за беременными. Роль в этом специалистов, работающих в ЭКО, представляется весьма значительной. Наш опыт профилактики невынашивания свидетельствует о целесообразности и эффективности наблюдения беременных в течение всего I триместра у врачей, проводивших ЭКО. В случае невозможности такого наблюдения справки, выдаваемые беременным для представления в женские консультации, должны содержать конкретные рекомендации по ведению пациенток, а также номера контактных телефонов. Большая частота родоразрешения путем кесарева сечения в группе ЭКО (34,6) прежде всего была обусловлена неблагоприятным сочетанием относительных показаний, среди которых отягощенный гинекологический анамнез (длительное бесплодие), старший возраст пациенток определяли выбор тактики при возникновении акушерской патологии. Выводы 1. Пациентки программы ЭКО по совокупности факторов, связанных с этиологией и патогенезом бесплодия, характером и длительностью предшествовавшего лечения, возрастом, соматическим здоровьем, особенностями психоэмоционального статуса, проведенной индукцией суперовуляции и высокой частотой многоплодия должны быть отнесены к группе риска по невынашиванию беременности, осложненного течения беременности и родов. 2. Обеспечение приемственности в наблюдении и лечении беременных после ЭКО позволяет снизить частоту невынашивания до уровня, сравнимого с частотой этого осложнения в популяции. Большое количество осложнений во время беременности и в родах требует тщательного наблюдения за этой группой женщин. В связи с этим показана 2–3 кратная госпитализация для лечения и профилактики прерывания беременности, анемии беременных и позднего гестоза. В ходе наблюдения необходимы повторные обследования на инфекционные заболевания, передаваемые половым путем. О.Н. Аржанова, В.С. Корсак, О.О. Орлова, Ю.М. Пайкачева Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН; Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург Литература 1. Айламазян Э.К. Эпидемиология, патогенез, диагностика и терапия хламидийной инфекции у беременных и новорожденных. Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы 23 научной сессии НИИАГ им. Д.О Отта. Спб 1994; 17–23. 2. Афонин А.А., Рымашевская Э.П., Князев Ю.А., Польщикова Л.А. Состояние здоровья детей, рожденных женщинами с различным генезом эндокринного бесплодия. Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины: Сб. тр. 1 Северо-Кавказского съезда акушеров-гинекологов. 1994; 65. 3. Игнатова М.Б. Особенности течения беременности и родов у женщин, леченных по поводу эндокринного бесплодия. Акуш и гин 1986; 12: 18–21. 4. Кошелева Н.Г. Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учетом этиологии и патогенеза. Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов 1996; 3: 45–51. 5. Международный регистр результатов лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции. Пробл репрод 1998; 1: 26–37. 6. Овсянникова Т.В., Пшеничникова Т.Я., Осенин А.А., Сперанская Н.В. Особенности течения беременности и родов у женщин после лечения бесплодия парлоделом. Акуш и гин 1987; 4: 32–35. 7. Отева Э. А., Николаева Е. И., Николаева А. А. и др. Акуш и гин 1994; 3: 25–27. 8. Памфамиров Ю.К. Особенности клинического течения синдрома склерокистозных яичников и влияние его на течение беременности, родов и развитие новорожденных, морфологические особенности плаценты: Автореф. дис. ... …канд. мед. наук. Харьков, 1981; 17. 9. Памфамиров Ю.К., Заец В.В., Круговой А.А., Семенюта А.И. Клиническое течение и исход беременности, индуцированной кломифеном. Акуш и гин 1987; 6: 42–44. 10. Balen A.H., Braat D.D., West C. et al. Cumulative conception and live birth rates after the treatment of anovulatory infertility safety and of ovulation induction in 200 patients. Hum Reprod 1994; 9: 8: 1563–1570. 11. Piecos M.W., Binor Z., Rawlins R.G., Radwanska E. Effects of induced hyperprolactinemia on in vitro fertilization cycles. Fertil Steril 1995; 63: 2: 371-376. 12. Staessen C., Nagy Z., Liu J. et al. One year’s experience with elective transfer of two good quality embryos in the human in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection programmes. Human Reprod 1995; 10: 7: 3305-3312. 13. Tuck S.M., Gudkin P.L., Turnbull A.C. End of pregnancy in oldery aged primаpara with anamnesys of infertility or without it. Brit J Obstetr Gyneacol 1988; 95: 3: 230-237. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||