Результаты лечения тубоперитонеальной формы бесплодия эндоскопическим методом
|
Одной из наиболее частых форм женского бесплодия является тубоперитонеальное. Трубный фактор, по данным литературы, наблюдается у 30–85% женщин, страдающих бесплодием, а перитонеальная форма бесплодия встречается в 9,4–34% случаев [1–3]. Эта форма бесплодия, как правило, является следствием оперативных вмешательств на органах малого таза, перенесенных воспалительных заболеваний придатков матки. В последние годы в диагностике и лечении данной патологии все чаще используются эндоскопические методы как наиболее щадящие и наименее травматичные [4, 5], с минимальным риском осложнений при проведении эндохирургических операций.
Материал и методы Под наблюдением с 1992 г. по 1995 г. находилось 60 больных в возрасте от 27 до 36 лет. 21 пациентка страдала первичным бесплодием, 39 – вторичным. Всем больным в предоперационном периоде, наряду с общими клиническими и гормональными исследованиями, дополнительно были проведены эхоскопия органов малого таза и гистеросальпингография. У 15 пациенток наблюдались двусторонние гидросальпинксы, у 9 — гидросальпинкс с одной стороны. У 40 больных при лапароскопии отмечен выраженный перитубарный спаечный процесс, у 9 пациенток наблюдался спаечный процесс III–IV степени. У 2 пациенток ранее было проведено удаление придатка с одной стороны. У 51 больной в анамнезе были воспалительные заболевания придатков матки, по поводу которых неоднократно проводилось комплексное противовоспалительное лечение. 32 больным ранее были выполнены операции на органах брюшной полости: у 26 – аппендэктомия, у 11 – операции на придатках матки (кистэктомия, тубэктомия, аднексэктомия, клиновидная резекция обоих яичников). Трубы были непроходимы в ампулярных отделах у 16 больных, частично проходимы – у 20. Лапароскопию производили под эндотрахеальным наркозом по общепринятой методике с использованием эндоскопического оборудования и инструментов фирмы «Karl Storz» (Германия). Визуальный контроль и видеозапись проводили с помощью эндоскопической видеосистемы фирмы «Cabot Medical» (США). У больных, перенесших ранее чревосечения по поводу операций на придатках матки, вхождение в брюшную полость первым троакаром осуществляли в точке на 2 см выше пупка и на 1 см левее средней линии. У 3 больных при вхождении в брюшную полость был использован метод открытой лапароскопии. После осмотра органов малого таза, брюшной полости, диафрагмы и печени оценивали степень спаечного процесса и состояние придатков матки. Были произведены следующие операции: сальпинго- и сальпингоовариолизис (42 больным), терминальная сальпингостомия с фимбриопластикой (16-ти), сальпингонеостомия (4). Рассечение спаек производили тупым и острым путем с использованием игольчатого электрода, крючка Редера и электроножниц. Любое вмешательство на маточных трубах с целью восстановления их проходимости мы начинали после тугого заполнения их метиленовым синим. После адгезиолизиса, при проведении терминальной сальпингостомии, вскрывался ампулярный отдел маточной трубы с помощью монополярного электрода или ножниц. Следующим этапом операции было выворачивание краев раны ампулярного отдела в виде «розетки». При этом использовался биполярный коагулятор. Последним и завершающим этапом операции была санация области оперативного вмешательства и брюшной полости с целью профилактики спаек. Мы не использовали при данных операциях шовный материал, поскольку согласны с мнением хирургов, полагающих, что он вызовет выраженную перифокальную воспалительную реакцию [6–8]. Четырем больным была произведена сальпингонеостомия. Эту операцию мы выполняли при восстановлении проходимости трубы в ампулярном отделе и отсутствии технических возможностей произвести ее на прежнем месте. После тугого заполнения маточной трубы метиленовым синим, в месте предполагаемого рассечения стенки трубы, со стороны, противоположной мезосальпинксу, производили линейную электрокоагуляцию точечным коагулятором на расстоянии 2–3 см вдоль ампулярного отдела маточной трубы. Затем ножницами вскрывали просвет маточной трубы на расстоянии 1,5–2,5 см. Края неостомы выворачивали на 1 см с каждой стороны с использованием атравматического зажима и биполярного коагулятора. Результаты Нормальная проходимость маточных труб была восстановлена у 38 женщин. Каких-либо интра- или послеоперационных осложнений не наблюдалось. В послеоперационном периоде и после выписки из стационара практически всем пациенткам были проведены мероприятия, направленные на восстановление транспортной функции маточных труб: физио- и рассасывающая терапия, энзимотерапия. 16 пациенткам после пластики маточных труб был проведен курс микроинстилляции. После операций пациентки наблюдались в течение 2 лет. 18 женщинам после тубопластики в течение 1 года была выполнена контрольная гистеросальпингография. Только у 2 маточные трубы были снова непроходимы в ампулярных отделах с формированием гидросальпинксов. У остальных женщин трубы были проходимы. В дальнейшем у 17 (28%) пациенток наблюдалась маточная беременность, внематочных беременностей не было. Интересно отметить, что беременность наблюдалась у пациентки, перенесшей тубэктомию в анамнезе, у которой была произведена сальпингонеостомия единственной маточной трубы. Заключение Проведение эндоскопических операций позволило сократить продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре до 3 дней, период восстановления трудоспособности до 10 дней. Эндоскопический метод позволяет свести до минимума возникновение рецидива спаечного процесса в послеоперационном периоде, что дало возможность восстановить детородную функцию у 28% женщин при лечении тубоперитонеальной формы бесплодия. А.Г. Хомассуридзе, А.М. Гвенетадзе, В.В. Хатиашвили, Л.Ш. Цховребашвили, Р.Г. Чарекишвили НИИ репродукции человека им. И.Ф. Жордания, Тбилиси, Республика Грузия Литература 1. Грищенко В.И., Паращук Ю.С., Смагний Н.Ю. Оценка функциональной активности спермиев человека по биохимическим показателям. Современ вопр репродуктологии Тбилиси 1988; 43–44. 2. Moeloek F.A., Affandi В., Samil R.S. Peritoneal factors in infertile women in Jakarta, Indonesia. J Reprod Med 1984; 29: 8: 603–608. 3. Хадсон Б., Пепперелл Р.Дж. Проблема бесплодия. М: Медицина, 1983; 7–14. 4. Пшеничникова Т Я., Земм К., Кузнецова Т.Е., Волков Н.И. Практическое руководство по оперативной эндоскопии в гинекологии. «Техноэкспорт Гмбх», Висбаден 1991; 45. 5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. М: Медицина 1995; 184. 6. Bruhat M., Mage G., Pouly J., Manhes H., Canis M., Watties A. Operative Laparoscopy. New York: MacCraw Hill 1992. 7. Bruhat M., Manhes H. Endosc Surg Current Opinion in Obstetr & Gynecol 1995; 7: 4: 239-242. 8. Gomel V. Salpingo-ovariolysis by laparoscopy in infertility. Fertil Steril 1983; 40: 607–611. |