Роль генитальной герпетической инфекции в развитии плацентарной недостаточности
|
Прогресс современной перинатологии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода. Среди них ведущее место принадлежит хронической плацентарной недостаточности. Последняя, будучи частым осложнением беременности (по данным разных авторов, от 4 до 22%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного развития плода и является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности (до 60%) [2, 6, 7, 11]. Поэтому решение всех вопросов, связанных с хронической плацентарной недостаточностью, является актуальным в акушерской практике и имеет важное социальное значение для рождения будущих здоровых поколений в стране.
Плацентарная недостаточность – синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями и представляющий собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма. В его основе лежат нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом наблюдаются нарушения транспортной, трофической, эндокринной, метаболической, антитоксической функций плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного [3, 8, 12]. Общепризнанно, что плацентарная недостаточность – симптомокомплекс, сопровождающий практически все осложнения беременности. Его частота у пациенток с вирусной и бактериальной инфекцией составляет в среднем 50–60% [1, 6, 10]. Степень и особенности влияния патологических факторов и состояний беременной на плаценту и плод зависят не только от срока гестации, длительности воздействия, но также от состояния компенсаторно-приспособительных механизмов в фетоплацентарной системе. Последнее позволило на основе морфологических изменений в плаценте выделить относительную и абсолютную недостаточность плаценты. Особого внимания заслуживают инфекции, возбудители которых активно размножаются в плаценте, повреждая ее [4, 13]. Среди них большое внимание уделяется генитальной герпетической инфекции как одной из наиболее часто встречаемых и имеющей тенденцию к быстрому росту во всем мире [2, 6, 9]. Возбудителю этой инфекции отводят определенную роль в нарушении эмбриогенеза, этиологии спонтанных абортов, преждевременных родов, развитии плацентарной недостаточности, врожденной патологии новорожденных, считая это результатом внутриутробной вирусной инфекции [1, 3]. Взгляд на этот возбудитель как на исключительно латентный вирус пересмотрен и признана его этиологическая роль в развитии заболеваний матери, плода и новорожденного. Общепризнанно, что наиболее частой причиной патологического состояния плода является нарушение функции плаценты [5, 7]. Первичный эпизод генитального герпеса, совпавший с беременностью, а также активация латентной инфекции чреваты проникновением вируса в плаценту, воздействием на нее с развитием деструктивных процессов и как следствие этого – плацентарной недостаточностью, степень выраженности которой зависит от уровня развития компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать–плацента–плод [4, 6, 13]. Особенности строения плаценты позволяют вирусам размножаться в ней в больших количествах. Характер изменений в последе зависит как от патогенности возбудителя и способа его размножения, так и от состояния макроорганизма, длительности течения инфекционного процесса и путей инфицирования [2, 8, 12]. Цель настоящего исследования – изучение роли вируса простого герпеса в генезе плацентарной недостаточности и определение специфических изменений в плаценте женщин с генитальной герпетической инфекцией. Материал и методы Проведен анализ течения беременности у 104 женщин с генитальной герпетической инфекцией в сопоставлении с функциональным состоянием фетоплацентарного комплекса и морфологическими особенностями последа. Из них у 6 – первичный эпизод генитального герпеса совпал с данной беременностью (сведения об особенностях течения беременности и родов у этих женщин получены путем выкопировки историй родов). У всех пациенток были изучены данные общего, акушерского и гинекологического анамнеза, проведены общепринятые методы обследования. Состояние иммунной системы оценивали по концентрации иммуноглобулинов трех основных классов A, M, G и содержанию различных субпопуляций Т-лимфоцитов. Для выявления ДНК инфекционного агента использовали метод точечной гибридизации (дот-гибридизации) с применением ДНК-зонда, меченного биотином. Материалом для исследования служили соскобы эпителия вульвы, влагалища, цервикальная слизь. На протяжении всей беременности проводился ультразвуковой скрининг. Для выявления пороков развития плода и изменений в плаценте, характерных для вирусной инфекции, во II и III триместрах гестации основное внимание уделялось биометрии плода, а также расположению, толщине и структуре плаценты, количеству околоплодных вод. Кровоток в сосудах системы мать–плацента–плод определялся методом Доплера в аорте плода, артерии пуповины и маточной артерии. Для наблюдения за состоянием плода проводилась антенатальная кардиотокография. Течение раннего неонатального периода было оценено у 97 новорожденных. У всех новорожденных исследовали слизь из зева на наличие вируса простого герпеса, проводили ультразвуковое исследование головного мозга, изучали иммунный статус. При морфологическом исследовании были изучены последы (плацента, плодные оболочки, пуповина), полученные от 97 родов и 2 самопроизвольных выкидышей в 21 и 26 нед гестации. Применялись макроскопический, морфометрический, гистологический, иммуногистохимический (основанный на выявлении антигенов вируса простого герпеса типов 1 и 2 с помощью флюоресцирующих сывороток), патоморфологический методы исследования. Результаты и обсуждение Возраст пациенток колебался от 19 до 40 лет и составил в среднем 28,2±1,1 года. Из 104 обследованных женщин первобеременных было 28, повторнобеременных – 76, первородящих – 71, повторнородящих – 26. По нашим данным, подавляющее большинство женщин ранее наблюдались и лечились по поводу гинекологических заболеваний, среди которых превалировали кольпиты (69,8%), эктопии шейки матки (49,2%), хронические сальпингоофориты (50,7%), хронический эндометрит (19,4%). Частота первичного бесплодия составила 12,4%, вторичного – 16,2%. У 30,6% пациенток были указания в анамнезе на привычное невынашивание беременности. По данным разных авторов [1, 7, 10], частота выявления герпеса гениталий составляет 47–67% при целенаправленном обследовании женщин с невынашиванием беременности «неясного генеза». Неразвивающиеся беременности отмечены в анамнезе у 16,2%. Наши данные подтверждают мнение A.Mindel [9] о том, что генитальный герпес является одной из ведущих причин, приводящих к привычному невынашиванию беременности. Течение данной беременности характеризовалось обострением генитального герпеса в 51,5% случаев. Обострение в I–II триместре диагностировано в 17,1% случаях, в III триместре – в 28,2%. Обострения на протяжении всей беременности встречались в 4,8% случаях. Частые рецидивы генитального герпеса (3 раза и более) диагностированы в 11,6% случаях, рецидивы от 1 до 3 раз за беременность встречались у 40,3% женщин. Длительность рецидивов заболевания составляла в среднем 3–5 дней, более длительные (8–10 дней) рецидивы имели место в 6,7% случаях. Одной из главных особенностей течения беременности у данного контингента больных являлась высокая частота угрозы прерывания беременности, особенно на ранних сроках (28,1%). Самопроизвольные выкидыши в I триместре произошли лишь при атипичной форме генитального герпеса у 6% женщин. Неразвивающаяся беременность отмечалась у 2%. Частота угрозы прерывания во II триместре была почти в 2 раза ниже (15,4%) по сравнению с I триместром, что согласуется с данными М.А. Власовой и соавт. [1], в соответствии с которыми данная патология при герпетической инфекции составляет 54% в ранние сроки и 25% – в более поздние сроки. В III триместре была выявлена высокая частота угрозы преждевременных родов (25,2%). В I триместре беременности при помощи ультразвукового исследования выявлены 2 (1,9%) неразвивающиеся беременности. Во II триместре обращалось внимание на длину шейки матки, что позволило нам выявить начальные признаки истмико-цервикальной недостаточности и своевременно провести ее хирургическую коррекцию в 4 (3,9%) наблюдениях. Самопроизвольные выкидыши во II триместре беременности произошли у 2 беременных с первичным эпизодом генитального герпеса. В III триместре при ультразвуковом исследовании выявлен кальциноз плаценты различной степени выраженности (42,4%), задержка внутриутробного развития плода с отставанием от гестационного срока на 2 нед (10,1%) и на 3–4 нед (3%), многоводие (13,4%), маловодие (14,5%), кисты плаценты (3,9%), преждевременное созревание плаценты (22,1%). Доплерометрическое исследование позволило в 17,5% случаев выявить нарушения со стороны фето- и маточно-плацентарного кровотока. Признаки внутриутробного страдания плода по данным антенатальной кардиотокографии выявлены в 21,6% случаев. При проведении интранатальной кардиотокографии начавшаяся острая гипоксия плода была диагностирована в 8,2% случаев, что явилось показанием для экстренного родоразрешения. Всего у 104 пациенток произошло 97 родов и 7 самопроизвольных выкидышей. В 75 (77,3%) случаях роды были своевременными, в 22 (22,7%) – преждевременными, в 45,4% произведено абдоминальное родоразрешение, в 54,6% роды проводились через естественные родовые пути. Проведено морфологическое исследование 97 последов с подтвержденной клинико-лабораторно генитальной герпетической инфекцией. Характерными особенностями герпетических плацентитов являлись гигантоклеточный метаморфоз децидуальных клеток базальной пластинки, трофобласта ворсин, стромы, амниона, сосудистых стенок с наличием в ядрах пораженных клеток базофильных включений и антигенов вируса, дающих специфическое свечение при реакции с флюоресцирующими антителами к вирусу простого герпеса типов 1 и 2; патологическая незрелость плаценты в виде диссоциированного развития ворсинчатого хориона; воспалительные изменения во всех слоях плаценты с выраженной лимфоидно-плазмоцитарной и лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией в базальной пластинке, хорионе и экстраплацентарных оболочках, неспецифические изменения, связанные с циркуляторными расстройствами, и инволютивно-дистрофические процессы. При морфологическом исследовании плацент детей, родившихся в удовлетворительном состоянии и массой тела более 3000 г, выявлены, наряду с нарушением их созревания, повреждением и воспалением, хорошо развитые компенсаторно-приспособительные процессы. Основная масса терминальных ворсин была хорошо васкуляризирована. Морфометрически установлено, что 6,0±0,95% терминальных ворсин были бессосудистыми, 12,2±1,4% ворсин содержали 1–2 капилляра, 51,8±2,4% – 3–5 капилляров, 14,6±1,1% – 6–10 капилляров и 15,4±0,94% – более 10 капилляров. Это свидетельствовало о значительной гиперваскуляризации терминальных ворсин, что обеспечило хорошее внутриутробное развитие плода. Кроме того, отмечался сравнительно низкий коэффициент плотности расположения ворсин (2,41±0,08), отражающий наличие большого объема материнской крови в интервиллезном пространстве к моменту родов. Хорошо была представлена пролиферация синцитиотрофобласта с образованием синцитиальных почек и синцитиальных мостиков. Описанные изменения указывали на наличие компенсированной формы относительной плацентарной недостаточности. При морфологическом исследовании последов детей, родившихся с явлениями гипотрофии, наряду с характерными изменениями и различной степени выраженности компенсаторно-приспособительными реакциями, имелась явная редукция сосудистого русла ворсинчатого хориона. Это сочеталось с повышением коэффициента плотности ворсин, который составил 4,09±0,06, и как следствие этого объем материнской крови в межворсинчатом пространстве был уменьшен. Эти изменения соответствовали относительной субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности. При морфологическом исследовании плаценты после самопроизвольных выкидышей наряду с выраженными альтеративными и воспалительными изменениями отмечались резкая задержка развития ворсинчатого хориона, выраженный продуктивный васкулит, что сочеталось со слабовыраженными компенсаторно-приспособительными процессами и свидетельствовало о тяжелом герпетическом поражении плаценты с явлениями декомпенсированной формы хронической плацентарной недостаточности. При патологоанатомическом вскрытии наиболее тяжелые изменения констатированы в головном мозге. Такая патология, как очаговый или диффузный менингоэнцефалит и истинные порэнцефалические кисты, указывали на трансплацентарное прохождение вируса в ранний фетальный период. Патогномоничным для герпетической инфекции являлось наличие некротических изменений в органах и тканях, а также гигантоклеточный метаморфоз эпителиальных и нервных клеток. Проведенные нами исследования показали высокую эффективность иммуноглобулинотерапии, проводившейся под контролем иммунного статуса по схеме, применяемой в отделении ведения беременных с высоким инфекционным риском центра (по 250 мг на 1 кг массы тела беременной через день внутривенно капельно всего на курс лечения 3 раза). Два-три курса данной терапии проведены 37 (37,1%) беременным. Необходимо отметить, что своевременно проведенная беременным иммуноглобулинотерапия способствовала более полной реализации компенсаторно-приспособительных возможностей последа. Это было обусловлено частичной нейтрализацией цитопатогенного действия вирусов. Это касалось не только вируса простого герпеса, но и ассоциирующих с ним респираторных вирусов и бактерий. Известно, что иммуноглобулин способен вызывать агглютинацию и преципитацию бактериальных возбудителей, нейтрализацию их токсинов, усиливать фагоцитарную активность нейтрофиллов и макрофагов [6]. Развернутые пролиферативные изменения в синцитиотрофобласте и сосудистом русле ворсин в центральной, парацентральной и периферической частях плаценты сочетались с увеличением количества терминальных ворсин, содержащих по 5—6 синцитиокапиллярных мембран. Это увеличивало общую поверхность диффузии и способствовало усилению трансплацентарного обмена веществ. На этом фоне отмечалось рождение детей с массой тела более 3000 г, в удовлетворительном состоянии и с нормальным развитием в периоде новорожденности. Мы считаем целесообразным проводить 3 курса иммуноглобулинотерапии в I, II триместрах беременности и за 10–14 дней до предполагаемого срока родов. Отсутствие данной терапии обусловливало наличие более развернутой картины поражения последа, что оказывало неблагоприятное влияние на течение беременности, состояние плода и новорожденного. Трудности в диагностике рецидивов и правильной оценке тяжести течения атипичной формы герпетической инфекции, а также отсутствие в связи с этим своевременной иммуноглобулинотерапии привели к инфекционному заболеванию у 41,3% детей. Заключение Генитальная герпетическая инфекция приводит к развитию хронической плацентарной недостаточности, степень тяжести которой зависит от времени, частоты и длительности рецидивов заболевания. Изменения в плаценте характеризуются наличием как деструктивных, так и компенсаторных процессов, степень сохранности которых определяет дальнейшее развитие и состояние плода. Беременных с данной патологией следует относить к группе высокого риска по возможности развития плацентарной недостаточности. В план обследования пациенток с данной патологией должны быть включены современные методы диагностики состояния фетоплацентарного комплекса и морфологическое исследование последа. Выявленные морфологические изменения последа позволяют своевременно начать патогенетически обоснованную терапию новорожденных, что способствует снижению частоты тяжелых форм неонатального герпеса. В.Л. Тютюнник, З.С. Зайдиева, Н.И. Бубнова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Литература 1. Власова М.А., Островская О.В., Львов Н.Д., Никитина А.А. Влияние бессимптомного генитального герпеса на течение и исход беременности. Вопр вирусол 1991; 36: 6: 501–503. 2. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врача. М: Авиценна, ЮНИТИ 1995; 85–141. 3. Кудашов Н.И. Клинико-диагностические аспекты внутриутробной герпесвирусной инфекции у новорожденных. Вестн акуш и гинекол 1993; 1–2: 5–12. 4. Мельникова В.Ф. Патологическая анатомия поражений последа, вызванных вирусами (респираторным и простого герпеса) и микоплазмами. Дис. ... докт. мед. наук. Санкт-Петербург 1992. 5. Мельникова В.Ф., Аксенов О.А. Инфекционные плацентиты, особенности плаценты как иммунного барьера. Арх патол 1993; 55: 5: 78–81. 6. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997; 224. 7. Brocklehurst P., Carney O., Ross E., Mindel A. The management of reccurent genital herpes infection in pregnancy: a postal sarvey of obstetric practice. Brit J Obstet Gynaec 1995; 102: 791–794. 8. Hyde S.R., Giacoia G.P. Congenital herpes infection; placental and umbilical cord findings. Obstet and Gynec 1993; 81: 5: 852–855. 9. Mindel A. Genital herpes – the forgotten epidemic. The Journal of International Herpes Management Forum. 1994; 1: 39–48. 10. Mindel A. HSV in pregnancy and neonates. World STL/AIDS Congress, Singapore 1995; 24. 11. Oliveira L.H., Fonseca M.E. Placental phagocytic cells infected with herpes simplex type 2 and echovirus type 19. Placenta 1992; 13: 5: 405–416. 12. Overall J.C. Herpes simplex virus infection of the fetus and newborn. Pediatr Ann 1994; 23: 3: 131–136. 13. Swartz D.A., Caldwelt E. Herpes simplex virus infection of placental associated tissues. Arch Pathol Lab Med 1991; 115: 11: 1141–1144. |