Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Использование ассоциированного с беременностью протеина-А для раннего скрининга синдрома Дауна

Словарь
Анеуплоидия – геномная мутация, характеризующаяся нарушением числа отдельных хромосом.
Трисомия – наличие в кариотипе дополнительной хромосомы.
Синдромы Дауна, Эдвардса и Патау – трисомии по хромосоме 21, 18 и 13, соответственно.

В настоящее время интенсивно развиваются как инвазивные, так и неинвазивные методы пренатальной диагностики синдрома Дауна (СД) и других анеуплоидий. Последние методы предназначены, главным образом, для выявления беременных женщин групп высокого риска рождения детей с хромосомными заболеваниями и пороками развития. Наиболее часто с этой целью применяются такие биохимические маркеры, как a1-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (XГ) и неконъюгированный эстриол. Скринирующие программы, основанные на определении их концентраций в сыворотке крови на 16–20-й неделе беременности и учете возраста матери, позволяют обнаружить СД примерно в 60% случаев [1]. В 1991 г. B.Brambati и соавт. [2] впервые выявили отчетливую депрессию сывороточного уровня ассоциированного с беременностью протеина-А (pregnancy-associated plasma protein-A или РАРР-А) на 6–12-й неделе при СД плода. Затем было установлено, что для этой часто встречающейся трисомии характерно выраженное увеличение концентрации свободной b-цепи ХГ в конце I триместра беременности [3], и показано, что при исследовании обоих белков уровень ее выявляемости может превышать 70% [4]. При обследовании большого числа беременных в различных странах были получены многочисленные подтверждения этих данных, что послужило толчком для разработки коммерческих диагностических тест-систем для измерения концентрации РАРР-А в сыворотке крови. Патологические изменения уровня РАРР-А и других маркеров хромосомных синдромов плода были характерны также для ряда разнообразных нарушений течения беременности. Поэтому целью настоящей работы явилось обоснование их комплексного исследования при биохимическом мониторинге гестационного процесса.

Физико-химические свойства и биологическая активность РАРР-А

Молекулярная структура РАРР-А окончательно не установлена. Ранее считалось бесспорным то, что он является тетрамером, состоящем из субъединиц с молекулярной массой около 200 кДа [5–7]. Но в 1993 г. датские биохимики показали, что в сыворотке крови беременных женщин РАРР-А находится в комплексе с проформой главного основного протеина эозинофилов (proeosinophil major basic protein, proMBP) [8], причем две его субъединицы связаны с двумя цепями последнего дисульфидными мостиками. Данный лейкоцитарный белок способен разрывать мембрану шистосом и оказывать повреждающее воздействие на ткани; он синтезируется плацентой, и его уровень резко увеличивается при беременности [9].

Аминокислотная последовательность РАРР-А на значительном протяжении уникальна. Лишь в С-концевом отделе имеются участки, гомологичные белкам системы комплемента и селектинам. Кроме того, три фрагмента его цепи обнаруживают сходство с факторами, регулирующими раннюю тканевую дифференцировку [10].

Молекула белка характеризуется высокой степенью гликозилированности. Аффинитет маннозоспецифичного пектина конканавалина А к РАРР-А из сыворотки крови беременных, плод которых имеет трисомию по хромосоме 21, несколько ниже, чем к РАРР-А из сыворотки крови матерей с нормальным кариотипом плода, что косвенно указывает на изменение его углеводного компонента при данной анеуплоидии [11].

Остаются не выясненными механизмы взаимодействия РАРР-А с протеиназами. Некоторые авторы считают, что он ингибирует активность широкого круга протеиназ подобно a2-макроглобулину (МГ) [12, 13]. По мнению M.Sinosich и соавт. [14], этот белок беременности является специфическим инактиватором нейтрофильной эластазы. Но, в целом, доминирует представление об отсутствии у него какой-либо антипротеиназной активности.

РАРР-А in vitro дозозависимо ингибирует пролиферативную активность лимфоцитов, индуцированную лектинами или аллогенными клетками [15, 16], поэтому он входит в группу белков-иммуносупрессоров, к которым относятся ХГ, трофобластический b1-глобулин (ТБГ), АФП и ассоцированный с беременностью a2-гликопротеин (pregnancy zone protein, PZP). Предполагают, что эти белки in vivo обеспечивают подавление иммунологической реактивности материнского организма по отношению к развивающемуся зародышу (плоду). Определенное сходство ряда физико-химических и биологических свойств МГ, PZP и РАРР-А послужило основанием для включения последнего в семейство a2-макроглобулинов человека [17].

Биосинтез РАРР-А и изменение его сывороточного уровня при нормально развивающейся беременности

У небеременных женщин небольшие количества РАРР-А находили с помощью иммунохимических методов в гранулезных клетках и в жидкости фолликулов яичников, а также в слизистых оболочках маточных труб, шейки матки и эндометрия [18]. N.Bersinger и соавт. [19] наблюдали продукцию РАРР-А эксплантантами эндометрия, которые получали в секреторную фазу нормального менструального цикла, причем она определялась с первых суток культивирования при низком уровне дифференциации стромальных клеток, тогда как синтез пролактина начинался только через несколько суток при более высокой децидуализации последних. Прогестерон оказывал стимулирующее воздействие на секрецию РАРР-А различными клетками репродуктивной системы женщины.

У мужчин основными продуцентами РАРР-А являются клетки Лейдига, поэтому его уровень в семенной жидкости в 10–20 раз выше, чем в плазме крови [20].

Подобно ХГ, ТБГ и плацентарному лактогену (ПЛ), РАРР-А синтезировался трофобластом in vitro [21]. При беременности уровень экспрессии его мРНК в трофобласте был во много раз выше, чем в других тканях, поэтому не вызывает сомнения то, что его сывороточный пул имеет преимущественно плацентарное происхождение [22]. Значительные количества этого белка выявлялись с помощью иммуноморфологических методов в цитоплазме синцитиотрофобласта в ранней бластоцисте, в поверхностном эпителии эндометрия и в децидуальных клетках вокруг зоны имплантации, а также в эпителии амниона [23].

В течение первых 8 нед беременности концентрация РАРР-А в сыворотке крови удваивается каждые 4,9 сут [24]. Но из-за очень низкого исходного уровня этого белка в кровотоке большинство исследователей достоверно оценивали его содержание только через 5–6 нед после зачатия, т.е. к моменту наиболее резкого прироста концентрации ХГ. Тем не менее, РАРР-А оказался надежным маркером беременности, наступившей после ЭКО-ПЭ, поскольку увеличение сывороточного уровня ТБГ и ХГ не исключает последующего отторжения плодного яйца, а уровень последнего может быть повышен из-за присутствия в кровеносном русле экзогенного белка [25]. С помощью методов математического моделирования установлено, что на ранних этапах гестационного процесса кривые экспоненциального роста массы плаценты, концентраций ТБГ и ПЛ во многом идентичны друг другу. Однако сывороточный уровень РАРР-А повышается более стремительно, и к 10-й неделе он увеличивается примерно в 100 раз, тогда как уровни ТБГ и ПЛ возрастают только в 11 и 40 раз соответственно [26]. В дальнейшем, кривые, отражающие сывороточное содержание двух последних плацентарных белков, приобретают сигмовидную форму за счет платообразного участка в конце III триместра (36-я неделя) [19]. Концентрация РАРР-А градиентно увеличивается в течение всей беременности, и у многих женщин перед родами она может превышать 100 мкг/мл [27].

Методы оценки концентрации РАРР-А

До сих пор не налажено производство коммерческих тест-систем для измерения уровня РАРР-А в сыворотке крови беременных женщин, хотя отдельные их компоненты уже предлагаются фирмой «Dakopatts» (Дания). Первые поликлональные антитела к нему перекрестно реагировали с МГ, ТБГ, гаптоглобином и proМВР, поэтому их использование в иммуноферментных или радиоиммунологических методиках приводило к получению недостаточно достоверных результатов [28, 29]. Как свидетельствуют наши наблюдения и данные зарубежных исследователей [19], глубокая иммуноабсорбция позволяет убрать все примесные антитела и сконструировать не только высокоспецифичную, но и достаточно чувствительную иммуноферментную тест-систему. Однако более вероятно, что коммерческие эссеи будут создаваться на основе моноклональных антител, которые специфически связываются только с РАРР-А или его комплексами с proМВР [30]. Использование различных комбинаций моноклональных антител значительно изменяло многие характеристики иммунофлюорометрической тест-системы для диагностики СД, а их замена на коммерческие поликлональные антитела А230 («Dakopatts», Дания) заметно снижала ее эффективность, что косвенно указывает на полиморфизм упомянутых комплексов. Предложен также удобный для широкой клинической практики вариант иммунофлюороэссея для одновременного определения концентраций РАРР-А и свободной b-цепи ХГ, в котором моноклональные антитела были конъюгированы с ионами европия (Eu3+) и самария (Sm3+) соответственно [31].

По-прежнему на вооружении зарубежных иммунохимиков находится радиоиммунологический метод оценки концентрации РАРР-А [32], который по чувствительности и экономичности уступает другим твердофазным методикам [30, 33].

Абсолютные значения сывороточного содержания РАРР-А во многом зависят от используемой тест-системы. Но для биохимического скрининга СД и других заболеваний это не имеет большого значения, поскольку отклонение уровня белка от нормы выражают обычно через кратность медиане, которая является средней в ряду упорядоченных по возрастанию значений уровня белка при нормальной беременности данного срока и обозначается Мом (multiples of median). Границами нормы считается диапазон от 0,5 до 2,0 Мом.

РАРР-А имеет более высокую устойчивость к
тиоловым протеиназам, чем ХГ, поскольку при хранении образцов сыворотки без йодацетамида его содержание не изменяется, тогда как уровень ХГ в этих условиях может возрастать из-за протеолитического расщепления гормона. Кроме того, возможна объективная оценка концентрации РАРР-А при хранении (пересылки почтой) сыворотки на бумажных фильтрах, что, безусловно, в дальнейшем облегчит массовый скрининг беременных [33].

РАРР-А как маркер хромосомных заболеваний плода

K.Farra и J.Grudzinskas (1995) [18], проанализировав результаты первых 11 публикаций, пришли к заключению о целесообразности использования РАРР-А для ранней пренатальной диагностики СД и других хромосомных синдромов как самостоятельно, так и в комбинации со свободной b-цепью ХГ и данными ультразвукового сканирования. Биохимический скрининг, который проводили с научной целью в различных странах в 1996–1998 гг., показал, что вероятность обнаружения СД в I триместре беременности при одновременном определении концентраций РАРР-А и свободной b-цепи ХГ, а также учете возраста матери находится в диапазоне 55–68,5% при уровне ложноположительных результатов, приближающемся к 5% [34–37]. Исследование в I триместре только свободной b-цепи ХГ, концентрация которой увеличивается при СД и уменьшается при трисомии по хромосоме 18 и других анеуплоидиях, снижало эффективность биохимического скрининга примерно в 2 раза, что объясняется, отчасти, отсутствием сильной корреляционной зависимости между уровнем РАРР-А и данной субъединицы в сыворотке крови. Еще более низкую диагностическую ценность при хромосомных нарушениях имело определение концентрации высокоинформативного маркера плацентарной недостаточности ТБГ [38]. По данным E.Casals и соавт. [39], исследование РАРР-А и АФП в I триместре позволяет выявить более 80% плодов с СД, при этом аналогичные показатели для каждого из двух последних белков были 66 и 18% соответственно.
Депрессия уровня РАРР-А при хромосомных аномалиях плода была наиболее выражена на 10–11-й неделе беременности, а в более поздние сроки различия с контрольной группой, в которую входили практически здоровые женщины без хромосомных аберраций плода, несколько стирались [40]. Из-за уменьшения теменно-крестцового размера плода при анеуплоидиях срок беременности при ультразвуковом сканировании часто занижается, что приводит к неправильной оценке уровня РАРР-А [41].

В конце I триместра беременности средняя концентрации РАРР-А в сыворотке крови матери при синдромах Эдвардса (18 женщин) и Патау (8 женщин) равнялась соответственно 0,17 Мом (0,06–1,45 Мом) и 0,25 Мом (0,10–0,62 Мом) [42]. Для синдрома Шерешевского–Тернера и других анеуплоидий по половым хромосомам (11 женщин) характерно крайне слабое, хотя и статистически достоверное (р меньше 0,05) снижение уровня РАРР-А, который находился в диапазоне 0,09–2,48 Мом и в среднем составлял 0,72 Мом. К сожалению, в других сообщениях группы беременных с перечисленными синдромами были еще более малочисленными. Подлежит проверке на современном методическом уровне обнаруженное в 1983 г. резкое снижение содержания РАРР-А в материнской сыворотке и плаценте при синдроме Корнелии де Ланге, для которого характерны множественные пороки развития и структурные изменения хромосом [43]. По данным австралийских исследователей, снижение сывороточных концентраций РАРР-А и свободной цепи b-цепи ХГ в I триместре, наблюдающееся при трисомии по хромосоме 22, положительно коррелировало со снижением экспрессии этих белков в плаценте [44].

Наблюдая в динамике 47 беременных с СД плода, E.Berry и соавт. [35] обнаружили у 12 женщин во II триместре изменение уровня свободной b-цепи ХГ и АФП, характерное для данной трисомии, однако ее скрининг в I триместре с помощью свободной b-цепи и РАРР-А привел к негативному результату. Только у 3 женщин имело место обратное соотношение индивидуальных рисков в I и II триместрах. Во II триместре отмечалось также увеличение более 1,5 Мом сывороточного содержания димерного ингибина А, который супрессирует секрецию гипофизом ФСГ и модулирует продукцию стероидов, у 70% с СД плода, однако оно наблюдалось у 22% плодов без хромосомной патологии [45]. Одновременное исследование на 14–22-й неделе беременности димерного ингибина А, свободной b-цепи ХГ и АФП оказалось эффективным при скрининге СД в 97% случаев (уровень ложноположительных результатов равнялся 16%) [46]. Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности проведения пренатального биохимического скрининга хромосомных заболеваний с помощью маркерных белков на различных сроках беременности.

Диагностическая ценность РАРР-А при некоторых видах акушерской патологии

Отсутствие существенных патологических изменений концентраций РАРР-А, ТБГ, ПЛ и белка эндометрия РР-14 в сыворотке крови женщин, наблюдающихся по поводу угрозы прерывания беременности, в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о низкой вероятности развития каких-либо серьезных осложнений течения гестационного процесса [47, 48]. Нормальный уровень РАРР-А в I триместре был ассоциирован с благоприятным исходом беременности в 99% случаев [18]. В группах беременных женщин с преждевременными (до 37 нед) родами и гипотрофией новорожденных не зафиксировано достоверных отклонений сывороточных концентраций РАРР-А и свободной b-цепи ХГ в I триместре [49]. Однако, если беременность наступала после ЭКО-ПЭ, то у женщин, у которых в I триместре определялось низкое сывороточное содержание РАРР-А и ТБГ, отмечалось достоверное увеличение частоты преждевременных родов [50].

Депрессия уровня РАРР-А в первой половине беременности предшествовала спонтанным абортам примерно у 50% женщин (при 4,9% уровне ложноположительных результатов) [51], но его прогностическая ценность при этой патологии была несколько ниже таковой для ХГ и ТБГ [52].
При эктопической беременности определяется крайне низкое содержание РАРР-А и ХГ в сыворотке крови [53], что объясняется замедлением созревания трофобласта из-за отсутствия (или нарушения) его контакта с эндометрием и уменьшения его кровоснабжения. Однако более удобным показателем эффективности консервативного лечения внематочной беременности метатрексатом оказался ХГ [54].

Оценка динамики сывороточных концентраций трофобластных белков ХГ, ТБГ и РАРР-А в сыворотке крови матери имеет существенное значение для наблюдения за постимплантационным приживлением искусственно оплодотворенной яйцеклетки. В частности, их содержание при эктопической беременности или анэмбрионии было заметно ниже, чем при синглетной беременности или сочетания последней с анэмбрионией [55]. Анализ динамики концентраций трофобластных белков между 8-й и 21-й неделей до и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности показал, что уровень РАРР-А в меньшей степени зависит от числа развивающихся плодов, чем уровень ТБГ. Наиболее вероятно, что это обусловлено наличием в кровотоке РАРР-А нетрофобластного происхождения [56]. При первично низкой плацентации на фоне умеренно повышенной продукции РАРР-А в течение беременности у всех женщин в группе пациенток с поздними выкидышами сывороточный уровень этого белка был в среднем в 7 раз больше, чем при благоприятном исходе беременности, а во II триместре имело место его резкое снижение [57]. Концентрация ТБГ при данной патологии в I триместре была повышена не столь резко, а во II триместре она обнаруживала тенденцию к стабилизации, тогда как в контроле наблюдался ее градиентный рост. Задержка развития плода при низком расположении плаценты была ассоциирована с заметным увеличением во II триместре содержания обоих белков в сыворотке крови матери, что, безусловно, является адаптивной реакцией гипертрофированной плаценты. В III триместре активация их биосинтеза (или секреции) отчетливо определялась в группе женщин с преждевременными родами. По-видимому, именно истощение компенсаторных резервов этого провизорного органа, проявляющееся на тканевом уровне снижением сывороточных концентраций РАРР-А и ТБГ во II триместре, приводит к снижению уровня защиты плода и выкидышам.

Для беременности, протекающей на фоне инсулинзависимого сахарного диабета, характерно уменьшение содержания РАРР-А в I триместре и более резкое снижение уровня ПЛ и, особенно, ХГ в сыворотке крови матери [58]. Известно, что при сахарном диабете на клеточном и субклеточном уровнях прослеживаются компенсаторные реакции в виде повышения функциональной активности синцитиотрофобласта. Поэтому не исключено, что замедлению проникновения трофобластных белков в материнский кровоток способствуют микроциркуляторные нарушения в плацентарной ткани, также характерные для этого заболевания. Во II–III триместрах беременности снижение концентрации РАРР-А было более выраженным при тяжелых формах сахарного диабета [59].

Таким образом, депрессия сывороточного уровня РАРР-А часто ассоциирована с патологией плода и плаценты. При СД плода около 45% беременностей заканчивается выкидышем или рождением нежизнеспособного ребенка. Однако пока не ясно, характерно ли снижение концентрации РАРР-А в I триместре при этой анеуплоидии для женщин с неблагоприятным исходом беременности.

Возможные механизмы патологических изменений сывороточного уровня РАРР-А

Известно, что нейтрофильная эластаза, которая специфически ингибируется РАРР-А, является одним из факторов, ответственных за диссоциацию молекул ХГ на субъединицы. Поэтому предполагается, что увеличение эластазной активности при беременности приводит как к снижению концентрации РАРР-А, так и к увеличению содержания в сыворотке крови свободной b-цепи ХГ [18].

N.Bersinger и соавт. в 1995 г. [33] сформулировали гипотезу «плацентарной компенсации», которая основана на особенностях динамики сывороточных уровней различных по молекулярной массе трофобластных белков в ходе беременности при СД плода. Для данной трисомии в I триместре характерно снижение концентрации РАРР-А, ТБГ и ХГ, причем уровень последнего снижен только первые 5–7 нед после зачатия. При прогрессировании беременности их концентрации достигают физиологического уровня, а затем и превышают его. Секреция синтезируемых плацентой белков имеет пассивный характер, поэтому, по мнению этих исследователей, она находится в прямой зависимости от их молекулярной массы. Наиболее ранним является подъем сывороточного уровня ХГ (39,5 кД). Концентрация более «тяжелого» ТБГ (90 кД), сниженная в I триместре, во II триместре становится, как правило, выше значения ее медианы в субпопуляции беременных без хромосомных заболеваний плода. Уровень РАРР-А (750–820 кД), резко подавленный на ранних этапах гестационного процесса, в ходе беременности имеет более высокие темпы роста и в конце ее может быть больше, чем таковой в контрольной группе. Существенно повышенное содержание свободной цепи ХГ (23 кД) при трисомии по хромосоме 21 выявляется в сыворотке крови уже в I триместре, тогда как концентрация димерной (интактной) формы ХГ резко повышается только во II триместре, что служит еще одним аргументом в пользу правильности предложенной гипотезы.

Установлено, что уровень экспрессии мРНК a- и b-цепей ХГ в экстрактах плацентарной ткани при СД в I триместре достоверно выше, чем при нормальном кариотипе плода [60]. Однако выраженность экспрессии плацентарной мРНК РАРР-А при трисомиях плода по хромосомам 21 и 18 мало отличается от таковой у плодов без хромосомных нарушений [61]. Следовательно, истощение сывороточного пула РАРР-А при СД может быть вызвано либо посттрансляционными нарушениями его стабильности, например, вследствие изменения углеводного компонента, либо снижением секреторной активности клеток, либо блокировкой его транспорта в плацентарной ткани. Не исключено, что при анеуплоидиях подавляется продукция РАРР-А клетками неплацентарного происхождения.

В целом, есть основания считать, что клетки плаценты, имеющие несбалансированный кариотип, не способны обеспечить нормальную концентрацию РАРР-А в материнском кровотоке. Поскольку этот белок имеет широкий спектр иммунорегуляторных свойств и играет весьма важную роль в обеспечении иммунологической толерантности плода при беременности, его дефицит следует рассматривать как одно из проявлений плацентарной недостаточности.

Таким образом, РАРР-А относится к высокоинформативным белковым маркерам хромосомных заболеваний плода. Усилиями многих исследователей четко очерчена область его применения в неинвазивной диагностике акушерской патологии и показана целесообразность его исследования в комплексе с АФП, ХГ, ТБГ и другими белками беременности. На наш взгляд, появление в ближайшем будущем доступных для большинства иммунохимических лабораторий диагностических тест-систем для измерения уровня РАРР-А в сыворотке крови существенно повысит эффективность раннего пренатального биохимического скрининга различных нарушений течения гестационного процесса.

В.С. Горин, В.Н. Серов, С.Г. Жабин, О.Б. Дубленников, А.Г. Маркдорф, Р.В. Горин
Институт усовершенствования врачей, Новокузнецк;
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, Москва;
Центр охраны здоровья матери и ребенка, Новокузнецк

Литература

1. Wald N.J., Cuckle H.S., Densern J.W. et al. Maternal serum screening for Down’s syndrome in early pregnancy. Br Med J 1988; 297: 883–887.
2. Brambati В., Lanzani A., Tului L. Ultrasound and biochemical assessment of first trimester pregnancy. In: Chapman M.,„ Grudzinskas G. and Chard T. ed. The embryo: normal and abnormal development and growth. New York: Springer-Verlag. 1991; 181–194.
3. Spencer K., Maсri J.N., Aitken D.A., Connor J.M. Free b-hCG as first trimester marker for fetal trisomy. Lancet 1992; 339: 1480.
4. Brambati В., Tului L., Bonacchi I. et al. Serum PAPP-A and free b-hCG are first trimester screening markers for Down’s syndrome. Hum Reprod 1993; 8 (suppl. 1): 183.
5. Bischof P. Purification and characterization of pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A). Arch Gynecol 1979; 227: 315–326.
6. Sinosich M.J. Molecular characterization of pregnancy-associated plasma protein-A by electrophoresis. Electrophoresis 1990; 11: 70–78.
7. Зорин Н.А., Жабин С.Г., Белогорлова Т.И., Архипова С.В. Сравнительное изучение a2-макроглобулина и ассоциированных с беременностью a2-гликопротеина и протеина А как возможных аналогов. Вопр Мед Хим; 1993; 3: 48–50.
8. Oxvig С., Sand O., Kristensen T. et al. Circulating human pregnancy-associated plasma protein-A is disulfide-bridged to the proform of eosinophil major basic protein. J Biol Chem 1993; 268: 12243–12246.
9. Исследование системы крови в клинической практике. Под ред. Г.И. Козинца и В.А. Макарова. М 1997; 480.
10. Kristensen Т., Oxvig С., Sand О. et al. Amino acid sequence of human pregnancy-associated plasma protein-A derived from cloned cDNA. Biochemistry 1994; 33: 1572–1598.
11. Bersinger N.A., Brizot M.L. Lectin binding of pregnancy-associated plasma protein-A purified from different sources. Biochem Soc Trans 1996; 24: 498.
12. Sutcliffe R.G., Kukulska-Langlands B.M., Coggins J. et al. Studies on human pregnancy-associated plasma protein-A. Purification by affinity chromatography and structural comparisons with a2-macroglobulin. Biochem J 1980; 191: 799–809.
13. Zorin N.A., Zhabin S.G., Semenkov N.N. Interaction of human pregnancy-associated plasma protein-A with serineproteinases. Clin Chem Acta 1995; 239: 47–55.
14. Sinosich M.J., Davey M.W., Ghosh P., Grudzinskas J.G. Specific inhibition of human granulocyte elastase by human pregnancy-associated plasma protein-A. Biochem Int 1982; 5: 777–786.
15. Мальцева Н.В., Горин B.C., Жабин С.Г., Зорин Н.А. Сравнительное изучение иммуносупрессорных свойств ассоциированного с беременностью протеина А и a2-гликопротеина, а также a2-макроглобулина. Акуш гинекол 1991; 5: 27–30.
16. Мусатов М.И., Жабин С.Г., Протопопов Б.В. и др. Влияние ассоциированного с беременностью протеина А на первичную аллогенную смешанную культуру лимфоцитов человека. Иммунология 1992; 3: 59–60.
17. Зорин Н.А., Зорина P.M., Горин B.C. и др. Семейство макроглобулинов (обзор литературы). Клин лаб диагн 1993; 1: 52–56.
18. El Farra К., Grudzinskas J.G. Will PAPP-A be a biochemical marker for screening of Down’s syndrome in the first trimester? Early Pregnancy 1995; 1: 4–12.
19. Bersinger N.A., Alternatt H.J.,„ Brikhдuser M.H. et al. Non-placental production of pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A): old and new evidence. Early Pregnancy 1997; 3: 96–101.
20. Schindler A.M., Dayer A., Bischof P. Immunohistochemical localization of pregnancy-associated plasma protein A in the male genital tract. Hum Reprod 1986; 1: 55–59.
21. Bischof P., Sizonenko M.T.,„ Herrmann W.L. Trophoblastic and decidual response to RU486: effects on human chorionic gonadotrophin, human placental lactogen, prolactin and pregnancy-associated plasma protein-A production in vitro. Hum Reprod 1986; 1: 3–6.
22. Bonno M., Oxvig C., Kephart G.M. et al. Localization of pregnancy-associated plasma protein A and colocalization of pregnancy-associated plasma protein A messenger ribonucleic acid and eosinophil granule major basic protein messnger ribonucleic acid in placenta. Lab Invest 1994; 71: 560–566.
23. Sabet L.M., Daya D., Stead R. et al. Significance and value of immunohistochemical localization of pregnancy specific proteins in feto-maternal tissue throughout pregnancy. Mod Pathol 1989; 2: 227–232.
24. Chemnitz J., Folkersen J., Teisner B. et al. Comparison of different antibody preparations against pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A) for use location and immunoassay studies. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93: 916–923.
25. Bersinger N.A., Brandenberger A.W., Birkhuser M.H. Endometrial and placental protein markers and ovarian steroids in serum during in vitro fertilization cycles. Hum Reprod 1995; 10: 2149–2154.
26. Sшrensen S., Momsen G., Ruge S., Pedersen J.F. Differential increase in the maternal serum conxentrations of the placental proteins human chorionic gonadotrophin, pregnancy-specific b1-glycoprotein, human placental lactogen and pregnancy-associated plasma protein-A during the first half of normal pregnancy elucidated by means of a mathematical model. Hum Reprod 1995; 10: 453–458.
27. Зорин Н.А., Горин B.C., Зорина P.M. и др. Белки беременности у небеременных, беременных, рожениц и родильниц. Акуш и гин 1990; 3: 65–67.
28. Жабин С.Г., Зорин Н.А., Мальцева Н.В. Иммуноферментный метод определения концентрации ассоциированного с беременностью протеина-А. Лаб Дело 1989; 12: 52–54.
29. Knight G.J., Palomaki G.E., Haddow J.E. et al. Pregnancy-associated plasma protein-A as a marker for Down’s syndrome in the second trimester of pregnancy (letter). Prenat Diag 1993; 13: 222–223.
30. Qin Qin-Ping, Christiansen M., Oxvig C. et al. Double-monoclonal immunofluorometric assay for pregnancy-associated plasma protein A / proeosinophil major basic protein (PAPP-A/proMBP) complex in first-trimester maternal serum screening for Down syndrome. Clin Chem 1997; 43: 2323–2332.
31. Qin Qin-Ping, Christiansen M.,„ Lovgren T. et al. Dual-label time-resolved immunofluorometric assay for simultaneous determination of pregnancy-associated plasma protein A and free beta-subunit of human chorionic gonadotrophin. J Immunol Meth 1997; 205: 169–175.
32. Pedersen J.F., Sшrensen S., Mшlsted Pedersen L. Serum levels of human placental lactogen, pregnancy-associated plasma protein A and endometrial secretory protein PP14 in first trimester of diabetic pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 155–158.
33. Bersinger N.A., Marguerat P., Pescia G., Schneider H. Pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A): measurement by highly sensitive and specific enzyme immunoassay, importance of first-trimester serum determinations, and stability studies. Reprod Fertil Dev 1995; 7: 1419–1423.
34. Haddow J.E., Palomaki G.E., Knight G.J. et al. Screening of maternal serum for fetal Down’s syndrome in the first trimester. N Engl J Med 1998; 338: 955–961. 35. Berry E., Aitken D.A.,„ Crossley J.A. et al. Screening for Down’s syndrome: changes in marker levels and detection rates between first and second trimesters. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 811–817.
36. Wald N.J., Hackshaw A.K. Combining ultrasound and biochemistry in first-trimester screening for Down’s syndrome. Prenat Diag 1997; 17: 821–829.
37. Krantz D.A., Larsen J.W., Buchanan P.D., Macri J.N. First-trimester Down syndrome screening: free beta-human chorionic gonadotrophin and pregnancy-associated plasma protein A. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 612–616.
38. Aitken D.A., McKinnon D., Crossley J.A. et al. Changes in the maternal serum concentrations of PAPP-A and SP1 in Down’s syndrome pregnancies between the first and second trimester. J Med Genet 1994; 31: 170–178.
39. Casals E., Fortuna A., Grudzinskas J.G. et al. First-trimester biochemical screening for Down syndrome with the use of PAPP-A, AFP, and b-hCG. Prenat Diag 1996; 16: 405–410.
40. Bersinger N.A., Brizot M.L., Johnson A. et al. First trimester maternal serum pregnancy-associated plasma protein A and pregnancy-specific b1-glycoprotein in fetal trisomies. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 970–974.
41. Macintosh M.C., Brambati В., Chard Т., Grudzinskas J.G. Predicting fetal chromosome anomalies in the first trimester using pregnancy-associated plasma protein-A: a comparison of statistical methods. Methods Inf Med 1993; 32: 175–179.
42. Brizot M.L., Snijders R.J., Bersinger N.A. et al. Maternal serum pregnancy-associated plasma protein A and fetal nuchal translucency thickness for the prediction of fetal trisomies in early pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 84: 918–922.
43. Westergaard J.G., Teisner B., Poulsen H.K. et al. Pregnancy-associated plasma protein-A: a possible marker in the classification and prenatal diagnosis of Cornelia de Lange syndrome. Prenat Diag 1983; 3: 225–232.
44. Wheeler D.M., Edirisinghe W.R., Petchell F. et al. Trophoblast antigen levels in the first trimester of a trisomy 22 pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 66: 197–199.
45. Wenstrom K.D„., Owen J., Chu D.C., Boots L. Elevated second-trimester dimeric inhibition A levels identify Down syndrome pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 992–996.
46. Wenstrom K.D., Owen J., Chu D.C., Boots L. a-Fetoprotein, free b-human chorionic gonadotrophin, and dimeric inhibin A produce the best results in a three-analyte, multiple-marker screening test for fetal Down syndrome. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 987–991.
47. Stabile I., Campbell S., Grudzinskas J.G. Treatened miscarriage and intrauterine hematomas sonographic and biochemical studies. J Ultrasound Med 1985; 8: 289–292.
48. Pedersen J.P., Ruge S., Serensen S. Serum levels of hPL (placental lactogen), PAPP-A and PP14 in patients with early pregnancy bleeding and subchorionic hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 30–32.
49. Morssink L.P.,„ Kornman L.H., Hallahan T.W. et al. Maternal serum levels of free beta-hCG and PAPP-A in the first trimester of pregnancy are not associated with subsequent fetal growth retardation or preterm delivery. Prenat Diag 1998; 18: 147–152.
50. Johnson M.R., Riddle A.F., Grudzinskas J.G. et al. Reduced circulating placental protein concentrations during the first trimester are associated with preterm labour and low birth weight. Hum Reprod 1993; 8: 1942–1947.
51. Westergaard J.G., Sinosich M.J., Bugge M. et al. Pregnancy-associated plasma protein A in the prediction of early pregnancy failure. Am J Obstet Gynecol 1983; 145: 67–69.
52. Bersinger N.A., Keller P.J., Naiem A. et al. Pregnancy-specific and pregnancy-associated proteins in threatened abortion. Gynecol Endocrinol 1987; 1: 379–384.
53. Poulsen H.K., Westergaard J.G., Teisner B., Bolton A.E., Norman R.G., Grudzinskas J.G. Measurements of hCG and PAPP-A in uncommon types of ectopic gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987; 26: 33–37.
54. Sinosich M.J., Torode H., Saunders D. Diagnosis and management of extrauterine pregnancies. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1993; 33: 307–311.
55. Johnson M.R., Bolton V.N., Riddle A.F. et al. Interactions between the embryo and corpus luteum. Hum Reprod 1993; 8: 1496–1501.
56. Abbas A., Sebire N.J., Johnson M. et al. Maternal serum concentrations of pregnancy-associated placental protein A and pregnancy specific beta-1-glycoprotein in multifetal pregnancies before and fetal reduction. Hum Reprod 1996; 11: 900–902.
57. Жабин С.Г., Дубленников О.Б., Краюшкина Н.А. Белки беременности при аномалиях и внутриутробной задержке развития плода у женщин с первично низким расположением плаценты. В кн. «Прогнозирование и профилактика нарушений здоровья матери и ребенка». М 1988; 126–129.
58. Pedersen J.F., Sшrensen S., Mшlsted Pedersen L. Serum levels of human placental lactogen, pregnancy-associated plasma protein A and endometrial secretory protein PP14 in first trimester of diabetic pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 155-158.
59. Sutcliffe R.G., Kukulska-Langlands B.M., Coggins J. et al. Studies of the concentrations of human pregnancy-associated plasma protein-A during normal and complicated pregnancy. Placenta 1982; 3: 71–80.
60. Brizot M.L., Jauniaux E., McKie A.T. et al. Placental expression of a and b subunits of human chorionic gonadotrophin in early pregnancy with Down’s syndrome. Hum Reprod 1995; 10: 2506–2509.
61. Brizot M.L., Hyett A., McKie A.T. et al. Gene expression of human pregnancy-associated plasma protein A in placenta from trisomic pregnancies. Placenta 1996; 17: 33–36.