Результаты применения длинного протокола контролируемой индукции суперовуляции.
|
Последнее десятилетие ознаменовано широким внедрением в репродуктивную медицину а-ГнРГ. В России первые клинические испытания а-ГнРГ декапептила в программе ЭКО были проведены в лаборатории клинической эмбриологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Частота наступления беременности в этих циклах составила 38% на стимулированный цикл [3].
Наш первый опыт индукции суперовуляции на фоне десенситизации гипофиза относится к 1994 г. и связан с применением золадекса [3]. Частота наступления беременности в этом исследовании оказалась в 2,5 раза выше, чем при использовании кломифенцитрата и человеческого менопаузального гонадотропина. С тех пор доля циклов ЭКО с использованием а-ГнРГ в нашем центре постоянно увеличивалась. В 1995 г. она составила 26,6%, в 1996 г. — 56,4%, в 1997 г. — 98,6%. В клинической работе при выборе доз препарата мы придерживаемся инструкций компаний-производителей. Однако в литературе имеются единичные сообщения об эффективном использовании а-ГнРГ в дозах, отличных от рекомендуемых. Так, J. Balasch и соавт. [4] показали, что подавление гипофизарной и яичниковой функций может быть достигнуто при уменьшении дозы декапептила депо в 2 раза. По мнению авторов, это означает, что в стандартных препаратах содержание трипторелина выше, чем требуется для получения желаемого эффекта. D. Felberg и соавт. [5] в длинном протоколе после достижения десенситизации гипофиза с помощью ежедневных инъекций 0,1 мг декапептила уменьшали его суточную дозу до 0,05 мг и индукцию суперовуляции гонадотропинами проводили на фоне этой дозы декапептила. Это привело к уменьшению курсовой дозы препарата, что снизило стоимость процедуры, не повлияв на результативность. Целью настоящей работы явилось изучение возможности снижения дозы агониста ГнРГ декапептила для десенситизации гипофиза при проведении индукции суперовуляции в программе ЭКО. Материал и методы Исследование проведено в 3 группах пациенток. Группу 1 составили больные, получавшие декапептил 0,1 мг (ежедневно, подкожно, с 21-го дня менструального цикла до дня назначения ХГ), группу 2 — больные, получавшие декапептил 0,05 мг (ежедневно, подкожно, с 21-го дня цикла до дня назначения ХГ), группу 3 — больные, получавшие декапептил депо 3,75 мг (однократная внутримышечная инъекция). Отбор больных в группы проводили по следующим критериям: — трубно-перитонеальный фактор бесплодия; — возраст не старше 39 лет; — отсутствие сопутствующей эндокринной патологии; — отсутствие хирургической травмы яичников в анамнезе. По всем критериям группы были сравнимы. Завершением необходимой десенситизации гипофиза считалось начало менструации и снижение концентрации эстрадиола ниже 50 пг/мл. Индукцию суперовуляции с помощью чМГ (хумегон, пергонал, меногон) назначали с третьего дня менструального кровотечения. Продолжительность индукции суперовуляции зависела от ответа на проводимую гонадотропную стимуляцию, характер которого оценивали по данным ультразвукового контроля за ростом фолликулов и пролиферацией эндометрия. Хорионический гонадотропин (профази, прегнил) в дозе 5000—10 000 ЕД вводили в соответствии с принятыми в нашем центре критериями — при достижении толщины эндометрия не менее 9 мм и диаметра большинства фолликулов в когорте не менее 17 мм [2]. Результаты исследования В таблицах 1—4 представлены результаты проведенного статистического анализа. Таблица 1. Результаты десенситизации гипофиза и индукции суперовуляции
Примечание. Достоверность показателей по сравнению с группой 2: одна звездочка — p меньше 0,05, две — p меньше 0,01. Таблица 2. Результаты оплодотворения ооцитов и развития эмбрионов in vitro
Таблица 3. Характеристика перенесенных в полость матки
Примечание. * — Легкая степень фрагментации — 3 балла, средняя — 2 балла, тяжелая — 1 балл. Таблица 4. Исходы ЭКО (в %)
Из данных табл. 1—4 следует, что из всех 15 показателей, подвергнутых сравнительному анализу, существенные различия были выявлены только в продолжительности индукции суперовуляции и в общей дозе препаратов чМГ. Длительность периода достижения десенситизации гипофиза оказалась одинаковой во всех 3 группах. Продолжительность индукции суперовуляции, день пункции фолликулов были наименьшими в группе 2 (декапептил 0,05 мг). Ни в одной из групп не было случаев спонтанной овуляции, отмены начатой индукции суперовуляции. Всем пациенткам были перенесены эмбрионы. Обсуждение Проведенный сравнительный анализ течения и результатов длинного протокола индукции суперовуляции, результатов оплодотворения ооцитов в культуре и исходов ЭКО при использовании разных доз и форм препарата а-ГнРГ декапептила в однородных по возрасту и причинам бесплодия группах пациенток не выявил каких-либо различий в таких показателях, как среднее число фолликулов и ооцитов, полученных зигот и эмбрионов. Во всех группах не было достоверных различий в качественных и количественных характеристиках перенесенных в полость матки эмбрионов, в частоте наступления беременности, которая колебалась от 40 до 46,7%, и частоте имплантации эмбрионов (16,5—20,2%). При использовании 0,05 мг декапептила продолжительность индукции суперовуляции (10,3±0,2 дня), день проведения пункции фолликулов (14,9±0,3 день) и общая доза чМГ (4635±135 ЕД) были достоверно (p меньше 0,01) меньше, чем при использовании декапептила 0,1 мг, декапептила 3,75 мг. Суточная доза декапептила 0,05 мг, которая составляет 1/2 стандартной суточной дозы, позволила получить десенситизацию гипофиза в сроки (в среднем 11,4±0,3 дня), не отличающиеся от сроков ее наступления при использовании декапептила 0,1 мг (11,2±0,4 дня) и декапептила депо 3,75 мг (11,3±0,5 дня), и обеспечила блокирование спонтанных овуляций при проведении длинного протокола индукции суперовуляции. В то же время использование половины стандартной суточной дозы позволило сократить курсовую дозу чМГ в длинном протоколе индукции суперовуляции в среднем по сравнению с декапептилом депо на 21,2% (8 ампул), а с декапептилом 0,1 мг — на 12,5% (6 ампул). Выводы Использование декапептила в суточной дозе 0,05 мг обеспечивает необходимую десенситизацию гипофиза, не снижает результативность процедуры ЭКО и является экономически оправданным. Можно ожидать, что уменьшение дозы а-ГнРГ и в депо формах этой группы препаратов приведет к снижению потребности в гонадотропинах в длинном протоколе индукции суперовуляции в программе ЭКО и уменьшит стоимость процедуры. В.С. Корсак, А.А. Кирсанов, Э.В. Исакова, Б.А. Каменецкий НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург Литература 1. Корсак В.С., Воробьева О.А., Исакова Э.В., Каменецкий Б.А., Кирсанов А.А. Применение золадекса (гозерелина) в схеме индукции суперовуляции в программе ЭКО. Пробл репрод 1996; 3: 23—27. 2. Корсак В.С., Каменецкий Б.А., Кирсанов А.А., Исакова Э.В., Леонтьева О.А. О критериях назначения ХГ при контролируемой индукции суперовуляции. Пробл репрод 1998; 3: 50—54. 3. Леонов Б.В., Яворовская К.А., Смольникова В.Ю., Фанченко Н.Д., Щедрина Р.Н. Декапептил-депо в реализации программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. Агонисты гонадолиберина в репродуктивной медицине. Опыт применения декапептила, лютрелеф-цикломата. Материалы межд симпозиума. 25 ноября 1993 года. М 1994; 17—24. 4. Balasch J., Gomez F., Casamitjana R. et al. Pituitary-ovarian suppression by the standard and half doses of D-Trp-6-luteinizing hormon depot. Hum Reprod 1992; 7: 1230—1234. 5. Feldberg D., Farhi J., Ashkenazi J., Dicker D., Shalev J., Ben-Rafael Z. Minidose gonadotropin-releasing hormone agonist is the treatment of choice in poor responders with high follicular-stimulation hormone levels. Fertil Steril 1994; 62: 343—346. |