Фоллитропин-бета в лечении бесплодия методами вспомогательной репродукции.

Препараты ФСГ в лечении бесплодия Все схемы лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) включают в себя применение лекарственных препаратов, содержащих ФСГ. Стойкий подъем уровня ФСГ в сыворотке крови при введении этих препаратов, изменяя процесс селекции доминантных фолликулов, стимулирует развитие большего их числа. В результате, преовуляторного состояния достигают несколько фолликулов, что дает возможность получить большее число зрелых ооцитов. Это создает условия для отбора эмбрионов высокого качества для последующего переноса, что повышает вероятность наступления беременности на каждый цикл стимуляции. В настоящее время считается, что индукция суперовуляции гонадотропными препаратами представляет собой наиболее эффективный способ получения достаточного количества зрелых ооцитов для оплодотворения in vitro. Предложены различные схемы использования как препаратов, содержащих смесь ФСГ и ЛГ, так и только ФСГ. В проведенном недавно мета-анализе результатов ВРТ с применением мочевых гонадотропинов показано, что при использовании препаратов, содержащих только ФСГ, достигается большая частота наступления беременности, чем при использовании комбинации ФСГ и ЛГ [1]. Фоллитропин-бета (Пурегон) – рекомбинантный ФСГ Дальнейшие перспективы в лечении бесплодия с помощью ВРТ открыла генно-инженерная (рекомбинантная) технология. Получение человеческого ФСГ in vitro стало возможным после длительных исследований, в результате которых были идентифицированы гены субъединиц ФСГ человека, осуществлено их выделение, перенос и внедрение в ядра клеток млекопитающих (яичника китайского хомячка), с последующим отбором тех из них, которые устойчиво синтезируют молекулы ФСГ с наиболее высокой биологической активностью. Производство гонадотропинов с использованием культуры (клона) клеток с рекомбинантным наследственным материалом имеет ряд преимуществ перед получением препаратов ФСГ из мочи. Эта технология не требует сбора мочи; рекомбинантный продукт не содержит вирусных, белковых, углеводных и стероидных примесей. Очень важно, что в препарате отсутствует даже следовая ЛГ-активность. Важным преимуществом генно-инженерной технологии является высокая биохимическая однородность различных серий препарата. Так, по сравнению с мочевыми гонадотропинами, изогормональный профиль фоллитропина-бета (Пурегона) – рекомбинантного ФСГ – состоит из наиболее активных фракций гормона, что позволило разработать специальные лекарственные формы (по 50, 100 и 150 МЕ), позволяющие снизить лекарственную нагрузку при высокой эффективности лечения. Однако наиболее достоверным критерием большей эффективности препарата являются результаты клинических исследований. Клинический опыт применения фоллитропина-бета (Пурегона): результаты многоцентровых «слепых», рандомизированных исследований Представленные ниже результаты отражают клинический опыт использования фоллитропина-бета – рекомбинантного ФСГ, получившего название – Пурегон. Название отражает высокую чистоту препарата (от английского pure – чистый). В анализ данных не включили результаты испытаний другого рекомбинантного ФСГ – фоллитропина-альфа (Гонал-Ф; «Арес-Сероно», Швейцария). Это объясняется тем, что различия, затрагивающие генетическое происхождение ФСГ-продуцирующих клеток, условия выращивания клеточных культур, методики очистки и технологии изготовления препаратов могут привести к существенным расхождениям в результатах терапии альфа- и бета-фоллитропинами [6]. В то же время, наиболее обширные клинические исследования выполнены с фоллитропином-бета (Пурегоном). Появлению Пурегона на лекарственном рынке Европейского Сообщества предшествовало предрегистрационное проспективное исследование в 18 центрах ЭКО 11 европейских стран. Оно включало 981 пару с бесплодием [4]. Необходимо отметить, что это исследование было рандомизированным (случайным), т.е. исключался фактор подбора более легких или тяжелых пациенток в группу Пурегона или мочевого ФСГ, и слепым, т.е. исключался субъективный фактор при оценке результатов лечения. Это самое большое из когда-либо проводившихся проспективных рандомизированных исследований в области лечения бесплодия. Таким образом, результаты, полученные в этом исследовании, имели высокую степень объективности и достоверности. В последующем, после регистрации Пурегона в странах Европейского Сообщества и США, были выполнены дополнительные клинические исследования с этим препаратом. В настоящее время опубликованные результаты применения Пурегона в программах ВРТ включают более 1000 супружеских пар в 25 центрах ЭКО 13 стран [2, 4, 5]. Для оценки клинической эффективности и безопасности Пурегона особого внимания заслуживают совокупные данные многоцентровых проспективных рандомизированных слепых исследований, обобщенные путем выполнения процедуры мета-анализа [3]. В анализируемых исследованиях участвовали соматически здоровые женщины с бесплодием в возрасте от 18 до 39 лет с нормальными регулярными менструальными циклами. В исследования не были включены пары с мужским фактором бесплодия. Бесплодие в основном (более, чем у половины пациенток) было вызвано непроходимостью маточных труб воспалительного характера или их отсутствием после тубэктомии. В остальных случаях бесплодие было обусловлено наружным генитальным эндометриозом или его сочетанием с трубной патологией. Средний возраст пациенток составил 31,6 лет. Число пациентов, охваченных исследованием, варьировало в разных центрах от 3 до 146 и в среднем составляло 46,4. В целях рандомизации использовали компьютерную программу, с помощью которой случайным образом пациенток распределили по группам и присвоили номер, соответствующий номеру определенной упаковки с лекарственным средством. В двух исследованиях индукция суперовуляции либо Пурегоном, либо ФСГ из мочи (Метродин, «Арес-Сероно», Швейцария) проводилась на фоне назначения агонистов гонадолиберина. В качестве агониста гонадолиберина использовали трипторелин для подкожного введения (Декапептил, «Ипсен», Франция) и бусерелин в виде интраназального спрея (Супрекур, «Хехст», Германия). В третьем исследовании Пурегон сравнивали с чМГ (Хумегон, «Органон», Нидерланды) в циклах без применения агониста гонадолиберина. Пурегон назначали 697 пациентам, тогда как 463 женщины получили Метродин или Хумегон. Во всех случаях гонадотропины вводили внутримышечно. После процедуры рандомизации клинические группы, получавшие разные препараты, существенно не отличались между собой по причинам бесплодия, возрасту, а в последующем и по числу эмбрионов на один перенос. Согласно протоколу исследования, в течение первых четырех дней стимуляции гонадотропинами, пациентки ежесуточно получали одинаковые стартовые дозы препаратов, после чего их назначали индивидуально с учетом реакции яичников. При наличии, как минимум, трех преовуляторных фолликулов, однократно вводили 10 000 МЕ чХГ (Прегнил, «Органон», Нидерланды). Извлечение ооцитов, процедуру ЭКО и поддержку лютеиновой фазы выполняли согласно установленным в каждом центре стандартам. В матку переносили не более трех эмбрионов. В большинстве центров избыток эмбрионов подвергали криоконсервации. Результаты исследований показали, что назначение Пурегона при лечении бесплодия с помощью ВРТ сопровождается получением существенно большего, чем при применении мочевых гонадотропинов числа зрелых ооцитов (рис. 1). По-видимому, этим объясняется и тот факт, что применение Пурегона приводит к получению существенно большего числа эмбрионов высокого качества (рис. 2). Как известно, высокое качество эмбрионов существенно влияет на успех их имплантации и развитие беременности [7]. Причины получения большего числа ооцитов и эмбрионов высокого качества при использовании Пурегона остаются не совсем ясными. По-видимому, значение имеют такие особенности фоллитропина-бета, отличающие его от мочевых гонадотропинов, как относительно щелочной изогормональный профиль, высокая удельная активность (»10 000 МЕ/мг белка!), очень высокая чистота самого препарата (больше 99% ФСГ), исключающая наличие в нем цитокинов, способных негативно влиять на созревание ооцитов. Рис. 1. Среднее количество зрелых ооцитов (результаты лечения 981 пары с бесплодием в 18 центрах ЭКО 11 стран: проспективное рандомизированное «слепое» исследование). Рис. 2. Среднее количество эмбрионов высокого качества (результаты лечения 981 пары с бесплодием в 18 центрах ЭКО 11 стран: проспективное рандомизированное «слепое» исследование). Важно отметить, что более успешные результаты индукции суперовуляции Пурегоном сопровождаются достоверным снижением расхода ФСГ и, следовательно, лекарственной нагрузки (рис. 3). Это объясняется более высокой биологической активностью Пурегона как за счет содержания более активных изогормональных фракций, так и специальной фармацевтической формы – лиосфер, обеспечивающих более высокую биодоступность ФСГ. Рис. 3. Количество ФСГ, затраченного на цикл индукции суперовуляции (результаты лечения 981 пары с бесплодием в 18 центрах ЭКО 11 стран: проспективное рандомизированное «слепое» исследование). Одним из наиболее важных критериев эффективности лечения бесплодия ВРТ является частота прогрессирующей беременности, которая фиксируется при ультразвуковом исследовании после 12 нед от момента переноса эмбрионов. Этот показатель особенно важен, поскольку известно, что после применения программ ВРТ значительная часть беременностей прерывается в первом ее триместре. Данные соответствующих исследований показывают, что назначение Пурегона позволяет достичь большего числа прогрессирующих беременностей по сравнению с мочевыми гонадотропинами (рис. 4). Этот факт может объясняться более высоким качеством ооцитов и эмбрионов при использовании этого препарата, о чем уже было сказано выше. Попытки обосновать различия в частоте прогрессирующей беременности особенностями развития эндометрия при индукции суперовуляции разными гонадотропинами кажутся нам не убедительными, поскольку частота наступления беременности в нестимулированных циклах при переносе замороженных эмбрионов выше после использования Пурегона, чем при применении ФСГ, полученного из мочи. Рис. 4. Частота прогрессирующей беременности после переноса незамороженных эмбрионов в расчете на цикл индукции суперовуляции (результаты лечения 1160 пар с бесплодием в 25 центрах ЭКО 13 стран: три проспективных рандомизированных «слепых» исследования). Наиболее выраженные различия в частоте наступления беременности после применения Пурегона и мочевых гонадотропинов были отмечены в протоколах индукции суперовуляции при использовании агонистов гонадолиберина и, прежде всего, трипторелина (Декапептила). Так, на фоне десенситизации гипофиза этим агонистом при назначении Пурегона частота прогрессирующей беременности составила 30,3% на цикл стимуляции, а при назначении Метродина только – 17,4% [2]. В протоколах с интраназальным введением бусерелина (Супрекур) частота прогрессирующей беременности составила 22,2% – в группе Пурегона и 18,2% – в группе Метродина [4]. При сравнении Пурегона с Хумегоном в протоколах без использования агонистов гонадолиберина этот показатель составил 23,6% и 14,7% соответственно [5]. Таким образом, сводные результаты частоты прогрессирующей беременности показывают существенное преимущество Пурегона перед мочевыми гонадотропинами (рис. 4). В настоящее время большинство центров ЭКО внедряет программы криоконсервации эмбрионов, которые способствуют увеличению частоты наступления беременности на цикл стимуляции суперовуляции и, тем самым, снижают стоимость рождения одного ребенка при применении ВРТ. В этой связи особый интерес вызывают данные о результатах лечения бесплодия с помощью ВРТ с учетом переноса замороженных/оттаянных эмбрионов при использовании разных гонадотропинов. Согласно сводным данным указанных выше многоцентровых исследований, частота прогрессирующей беременности с включением случаев переноса замороженных/оттаянных эмбрионов составила 26,3% в группе, получавшей Пурегон, и 19,9% в группе, получавшей мочевые гонадотропины (р = 0,011). Таким образом, при применении Пурегона в циклах ЭКО с последующим применением программы криоконсервации частота прогрессирующей (после 12 нед) беременности на один цикл индукции суперовуляции была почти на треть выше, чем при использовании мочевых гонадотропинов. Эти данные могут быть объяснены более высоким качеством эмбрионов после лечения Пурегоном, в том числе достаточным числом эмбрионов высокого качества, пригодных для переноса в полость матки [4]. В свою очередь, морфологическая оценка эмбриона хорошо коррелирует с вероятностью успешной имплантации и, следовательно, последующей беременности [7]. Это, в конечном счете, приводит к большему числу беременностей после их переноса в матку в нестимулированных циклах. Вследствие этого повышается частота наступления беременности в каждом из стимулированных циклов, снижаются затраты на те циклы ЭКО, в которых используются замороженные эмбрионы. При анализе осложнений лечения бесплодия с помощью ВРТ с использованием разных гонадотропинов не обнаружено существенного увеличения частоты синдрома гиперстимуляции, внематочной и многоплодной беременности. Это объясняется тщательным мониторингом индукции суперовуляции, а также ограничением числа эмбрионов на перенос. Заключение Лекарственный препарат рФСГ – Пурегон (фоллитропин-бета, «Органон», Нидерланды) в полной мере обладает всеми преимуществами продукта, полученного генно-инженерной технологией. Он имеет высокую биохимическую чистоту и высокую удельную биологическую активность ФСГ. Результаты различных исследований показывают, что применение фоллитропина-бета (Пурегона) в ВРТ, по сравнению с мочевыми гонадотропинами, сопровождается существенно большей частотой наступления беременности. Полученные к настоящему времени данные имеют высокую степень объективности и достоверности, благодаря исследованию Пурегона в строгих по дизайну многоцентровых, рандомизированных, «слепых» исследованиях, а также большому числу наблюдений. Б.В. Леонов, Е.Я. Финогенова, А.Ю. Козлова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН Литература 1. Daya S., Gunby J., Hughes E.G., Collins J.A., Sagle M.A. Follicle-stimulating hormone versus human menopausal gonadotropin for in vitro fertilization cycles: a meta-analysis. Fertil Steril 1995; 64: 347–354. 2. Hedon B., Out H.J., Hugues J.N., Camier B., Cohen J., Lopes P. et al. Efficacy and safety of recombinant FSH (Puregon) in infertile women putuitary–suppressed with triptorelin undergoing in vitro fertilisation: a prospective, randomized assessor-blind, multicentre trial. Hum Reprod 1995; 10: 3102–3106. 3. Out H.J., Driessen S.G.A.J., Mannaerts B.M.J.L., Coelingh Bennink H.J.T. Recombinant follicle-stimulating hormone (follitropin beta, Puregon) yields higher pregnancy rates in in vitro fertilization than urinary gonadotropins. Fertil Steril 1997; 68: 1: 138–142. 4. Out H.J., Mannaerts B.M.J.L., Driessen S.G.A.J., Coelingh Bennink H.J.T. A prospective, randomized, assessor-blind, multicentre study comparing recombinant and urinary follicle stimulating hormone (Puregon versus Metrodin) in in vitro fertilisation. Hum Reprod 1995; 10: 10: 2534–2540. 5. Out H.J., Mannaerts B.M.J.L., Driessen S.G.A.J., Coelingh Bennink H.J.T. Recombinant follicle stimulating hormone (rFSH) in assisted reproduction: more oocytes, more pregnancies. Results from five comparative studies. Hum Reprod Update 1996; 2: 162–171. 6. Out H.J., Olijve W., Coelingh Bennink H.J.T. The coming of wonders [letter]. Fertil Steril 1997; 67: 411–413. 7. Shulman A., Ben-Nun I., Ghetler Y., Kaneti H., Shilon M., Beyth Y. Relationship between embryo morphology and implantation rate after in vitro fertilization treatment in conception cycles. Fertil Steril 1993; 60: 123–126.