Результаты лечения синдрома поликистозных яичников методом лапароскопической электрокаутеризации.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – заболевание, известное еще с начала XX века под названием «синдром Штейна-Левинталя» [5], сегодня является одной из наиболее частых причин эндокринного бесплодия. Пристальный интерес к этой проблеме на протяжении последних десятилетий позволил ответить на многие вопросы относительно этиологии и патогенеза СПКЯ, расширить возможности его диагностики и лечения. В настоящее время в арсенале врачей имеется большой спектр лекарственных препаратов, позволяющих бороться с этим заболеванием на разных уровнях нейроэндокринной регуляции. Однако до сих пор возникают вопросы: как долго продолжать консервативную терапию, на каком этапе рекомендовать хирургическое лечение? Какова продолжительность эффекта после операции и какие факторы имеют на это влияние? Первые положительные результаты от двусторонней резекции поликистозных яичников стали известны еще в 20-е годы нашего столетия [1]. С тех пор эта операция претерпела некоторые изменения благодаря широкому внедрению в гинекологию эндоскопических методов лечения, но суть осталась прежней: при разрушении 1/3 ткани кистозно-измененных яичников (преимущественно их мозгового слоя) восстанавливаются механизмы нормальной регуляции в системе гипоталамус – гипофиз – яичники. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности лапароскопической электрокаутеризации яичников у больных с СПКЯ. Материал и методы Обследовано 57 женщин в возрасте от 16 до 33 лет (средний возраст 23,6±1,2 года) до и после лапароскопической электрокаутеризации обоих яичников. Для уточнения диагноза всем пациенткам провели детальное обследование: гормональное исследование крови (ЛГ, ФСГ, тестостерон – Т, пролактин – ПРЛ), трансвагинальное ультразвуковое сканирование органов малого таза, выборочно – рентгенографию черепа в обзорной фронтальной и боковой проекциях. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по Брею. Овуляция оценивалась по тестам функциональной диагностики, степень гирсутизма – по Baron (I – легкая, II – средняя, III – тяжелая, крайне выраженная). Кровь для исследования брали на 5–7-й день от начала менструации или на фоне аменореи. Уровень гормонов до операции оценивался у всех больных, однако нами учитывались только результаты, полученные в гормональной лаборатории Эндокринологического научного центра РАМН. После операции гормональное исследование проведено 10 больным. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза выполнялось во второй половине менструального цикла. Диагностическими критериями являлись: увеличение размеров яичников, наличие в них мелкокистозных изменений диаметром 6–8 мм, утолщение белочной оболочки яичников. Всем больным произведена лапароскопическая электрокаутеризация обоих яичников под эндотрахеальным наркозом, из них четырем – в сочетании с гистероскопией. Под контролем лапароскопа на обоих яичниках делались продольные и поперечные насечки глубиной до 5–6 мм с помощью монополярного лопаточного электрода. Послеоперационный период протекал без осложнений. Эффективность оперативного лечения оценивалась по следующим критериям: — восстановление регулярности менструальных циклов; — наличие двухфазной базальной температуры; — восстановление фертильности у пациенток с бесплодием; — уменьшение степени выраженности андрогензависимых дермопатий. Результаты анализировали с помощью коэффициента Стьюдента и считали статистически достоверными при р меньше 0,05. Оценить длительность эффекта в отношении восстановления овуляторных циклов и фертильности в отдаленные сроки после операции удалось не у всех оперированных, так как уже через год после операции часть женщин начали использовать гормональные контрацептивы. Около 8% больных, удовлетворенных первыми результатами после операции, перестали измерять базальную температуру (со временем их число возросло). При недостаточной эффективности оперативного лечения, через 6 мес после операции, больным назначалась терапия эстроген-гестагенными препаратами, гестагенами, антиандрогенами, кломифеном, агонистами дофамина. Максимальные сроки наблюдения составили 2,5 года. Результаты и обсуждение По данным литературы [2–5], основным видом нарушения менструальной функции у больных с СПКЯ (60–80%) является олигоопсоменорея (рис. 1). Рис. 1. Характер и частота нарушений менструального цикла до операции. Рис. 1. Характер и частота нарушений менструального цикла до операции. В исследование были включены 40 (70,2%) пациенток с олигоопсоменореей, 13 (22,8%) – со вторичной аменореей и 2 (3,5%) – с менометроррагией. В 2 случаях менструальный цикл был регулярный. При анализе графиков базальной температуры до операции у 43 (75,5%) женщин имела место монофазная температура, свидетельствующая об ановуляции. У 10 (17,5%) пациенток монофазная базальная температура чередовалась с гиполютеиновой. Постоянная недостаточность лютеиновой фазы отмечена у 4 (7%) пациенток. В табл. 1 представлены данные гормонального обследования 45 пациенток до операции и 10-ти – после. Таблица 1. Уровень гормонов в периферической крови до и после операции Гормоны крови До операции n=45 После операции n=10 p ЛГ, (3,0–12,0 Ед/л) 11,4±1,94 8,5±3,1 0,14 ФСГ, (1,6–6,6 Ед/л) 3,92±0,59 4,01±1,4 0,8 Т, (0,8–2,7 нмоль/л) 3,05±0,27 2,5±0,7 0,14 ЛГ/ФСГ (норма до 2,5) 3,2±0,46 2,1±0,92 0,16 Примечание. р – показатель достоверности. Уровень ЛГ до операции был в пределах нормы (3–12 ЕД/л) у 27 (60%) пациенток, у 16 (35,6%) – превышал нормальные значения, а у 2 (4,4%) – был ниже нормы в фолликулиновую фазу менструального цикла. Содержание в периферической крови ФСГ в нормальных пределах (1,6–6,6 ЕД/л) отмечено у 37 (82,2%) пациенток, лишь у 4 (8,9%) женщин этот показатель был выше нормы и у 4 (8,9%) – имел значение ниже 1,6 ЕД/л. Однако несмотря на нормальные показатели уровня гонадотропных гормонов у большинства пациенток, повышение отношения ЛГ/ФСГ больше 2,5 выявлено у 26 (57,8%) обследованных больных. После операции у 10 пациенток отмечено снижение среднего уровня ЛГ до 8,5±3,1 МЕ/л и нормализация отношения ЛГ/ФСГ. Уровень Т в среднем снизился до 2,5±0,7 нмоль/л по сравнению с 3,05±0,4 нмоль/л до операции. Недостоверность различий между результатами, полученными до и после операции, вероятно, связана с малой выборкой значений. Исходное повышение уровня ПРЛ до 1466±226,5 ЕД/л (при норме 80–600 ЕД/л отмечено у 6 (13%) пациенток, причем у двух из них гиперпролактинемия сохранялась и после операции. У одной из этих женщин уровень ПРЛ нормализовался на фоне приема парлодела, у другой – заподозрена микроаденома гипофиза, подтвержденная в дальнейшем магнитно-резонансной томографией. Из 32 пациенток, которым до начала лечения была выполнена обзорная рентгенография черепа в боковой проекции, у 22 (68,8%) выявлены обызвествление твердой мозговой оболочки и гиперпневматизация пазухи основной кости, у 3 (9,4%) – признаки внутричерепной гипертензии, что может свидетельствовать о наличии гипоталамо-гипофизарной дисфункции. Изменения показателей ИМТ до и после операции представлены в табл. 2. Прямой зависимости между уровнем массы тела и продолжительностью послеоперационной ремиссии заболевания не установлено. Однако следует отметить, что у 2 больных, снизивших массу перед операцией, рецидив СПКЯ наступил на фоне значительного прибавления (на 10–20 кг) массы в течение года после операции. Таблица 2. Изменение ИМТ (n=57) ИМТ До операции После операции Среднее значение 23,7±1,1 24,1±1,2 Норма 20–25 47,4% 47,4% Меньше 20 14,0% 17,5% 25–30 (I степень ожирения) 29,8% 24,6% 30–35 (II степень ожирения) 8,8% 10,5% УЗИ органов малого таза выполнено до операции всем больным (n=57), после операции – выборочно (n=15). Следует отметить, что на фоне проводимой до операции гормональной терапии СПКЯ (у женщин с ожирением – в сочетании с диетой и метаболической терапией) у многих пациенток размеры яичников уменьшились, а у пяти из них нормализовалась и эхо-структура яичников. Однако сохранялись ановуляторные нерегулярные циклы. Двустороннее увеличение объема яичников в среднем в 1,5–2 раза наблюдалось у 46 (80,7%) из обследованных женщин. У трех обнаружена киста одного из яичников (две – фолликулярные, одна – дермоидная). По данным контрольного УЗИ органов малого таза, выполненного в различные временные промежутки после операции, у 2 женщин имелись функциональные кисты яичников объемом до 30 мл (у одной – правого, у другой — левого). У 3 пациенток с рецидивом СПКЯ при УЗИ сохранялись мелкокистозные изменения, у двух из них размеры яичников были увеличены в 1,5 раза. Двум больным с СПКЯ одновременно с лапароскопической электрокаутеризацией обоих яичников выполнена резекция фолликулярной кисты яичника диаметром до 5 см, у одной больной удалена дермоидная киста левого яичника диаметром 6,5 см. Операционной находкой у одной пациентки было варикозное расширение вен малого таза, у 4 – субсерозная миома матки малых размеров. При гистероскопии, выполненной 4 больным, у двух диагностирован аденомиоз I–II степени, у двух других – железистая гиперплазия эндометрия. В работах разных авторов [3, 4, 6, 7] приводятся данные о наилучшем эффекте после хирургического лечения СПКЯ в отношении восстановления регулярности цикла и овуляторной функции яичников (положительные результаты наблюдались в 84–95 и 64–90% случаев соответственно, в зависимости от давности операции), тогда как бесплодие устраняется с меньшим успехом (50–81% беременностей в течение года после операции). В настоящем исследовании регулярный менструальный цикл в течение года поcле операции восстановился у 55 (91,1%) женщин (табл. 3). Таблица 3. Восстановление фертильности и овуляции в течение года после операции Двухфазная Rt° n=57 Гиполютеиновая Rt° n=57 Беременность n=27 70,2% 12,6% 59,3% Гиполютеиновая базальная температура рассматривалась нами как «положительная динамика» в отношении восстановления овуляторной функции яичников у больных с монофазным графиком до операции. После дополнительной консервативной терапии у этих больных отмечены двухфазные графики температурной кривой, что позволило нам объединить эти группы. При наблюдении за больными и анализе графиков базальной температуры в последующие 1,5 года (2–2,5 года после операции) доля двухфазной Rt° при регулярном ритме менструаций сохранялась в пределах 70%. Из 57 пациенток 27 (47,4%) предъявляли жалобы на бесплодие. Из них у 19 – диагностировано первичное бесплодие, у 8 – вторичное. 17 (31,6%) больных не жили половой жизнью до операции и в ближайшие 2 года после операции. За весь срок наблюдения беременность наступила у 16 (59,3%) женщин, причем у четырех из них – дважды. У 3 женщин первая беременность закончилась самопроизвольным абортом на ранних сроках. При анализе влияния операции на проявления андрогензависимых дермопатий по субъективной оценке пациенток отмечено уменьшение степени выраженности гирсутизма у 15 (29,5%) больных (в результате чего 7% пациенток из группы «умеренно выраженного гирсутизма» перешли в группу «нормотрихоза»), у 33 (64,7%) больных он не изменился, у 3 (5,9%) отмечалось его дальнейшее прогрессирование (рис. 2). Рис. 2. Степень выраженности гирсутизма до и после операции. Рис. 2. Степень выраженности гирсутизма до и после операции. Угревая сыпь и жирная себорея уменьшились у 16 (53,4%) из 30 пациенток, предъявлявших жалобы, исчезли совсем – у 12 (40%), изменений не произошло у 2 (6,6%). Под нашим наблюдением находились 2 больные, ранее оперированные по поводу СПКЯ. Уже в первые 6 мес после повторной операции в нашей клинике у обеих женщин восстановился регулярный ритм менструаций, двухфазная базальная температура, гирсутизм не прогрессировал. У одной из женщин (23 лет) примерно через год после повторной операции наступила беременность, которая протекала с угрозой выкидыша. Роды – нормальные, в срок. У второй женщины (33 лет) через 2,5 года после повторной операции сохраняется двухфазная базальная температура на фоне регулярных менструаций. В беременности не заинтересована. В заключение мы попытались сопоставить результаты, полученные в настоящем исследовании, и результаты ретроспективного анализа эффективности клиновидной резекции яичников путем лапаротомии, выполненной 100 больным с СПКЯ в отделении эндокринной гинекологии ЭНЦ РАМН (табл. 4). Данные этого исследования опубликованы ранее [8–10]. Таблица 4. Отдаленные результаты (через 1 год) лапароскопической электрокаутеризации обоих яичников (ЛС, ЭКОЯ) и лапаротомии, клиновидной резекции яичникoв (ЛТ, КР) Вид операции Регулярные циклы Двухфазная Rt° Беременность Гирсутизм (стабилизация) % ЛС, ЭKОЯ (n=57) 96,5 68,6 59,3 64,7 ЛТ, KР (n=100) 71 77 46 59 Выводы 1. Лапароскопическая электрокаутеризация обоих яичников является эффективным методом лечения СПКЯ, восстанавливая не только регулярные овуляторные циклы, но и оказывая выраженное положительное действие на симптомы андрогензависимых дермопатий. Наблюдаемый эффект, безусловно, связан с тенденцией к нормализации отношения ЛГ/ФСГ и снижением уровня Т в крови. 2. Восстановление фертильности при лапароскопической методике оперативного лечения СПКЯ выше, чем при традиционной лапаротомии, что, очевидно, связано с меньшей опасностью образования послеоперационных спаек. 3. При отсутствии эффекта после лапароскопической операции сохраняется вероятность эффективности повторной операции. 4. Операция достоверно не влияет на изменение массы тела, однако одним из факторов, приводящих к рецидиву СПКЯ, является резкое увеличение массы тела после операции. 5. Оперативное лечение СПКЯ с использованием эндоскопической технологии является одним из этапов комплексного лечения заболевания и не является завершающим: требуется диспансерное наблюдение за больными и своевременная коррекция появляющихся нарушений (гиполютеинизма, ановуляции, нарушений жирового обмена и т.д.). А.А. Пищулин, А.В. Шаргородская, И.С. Яровая, Е.Ф. Гаврилова Эндокринологический научный центр РАМН, Москва Литература 1. Лесной С.К. Акуш и гинекол 1928; 2: 184–191. 2. Здановский В.М., Аншина М.Б. Диагностика и лечение СПКЯ. Мед помощь 1995; 1. 3. Хомасуридзе А.Г., Манушарова Р.А. Результаты лапароскопического лечения при СПКЯ. Пробл репрод 1998; 5: 20–22. 4. Гаспаров А.С., Кулаков В.И., Богданова Е.А. Пробл репрод 1995; 4: 19–21. 5. Stem J., Leventhal M. Amer J Obstet Gynecol 1935; 4: 29: 181–190. 6. Liguori G., Tolino A. et al. Gynecol Endocrinol 1996; Aug. 10 (4): 257–264. 7. Cohen J. Hum Reprod Update 1996; Jul 2 (4): 337–344. 8. Пищулин А.А., Бронштейн М.Э., Мальцева М.Ф. Тезисы докладов III Всероссийского съезда эндокринологов. M 1996; 226. 9. Пищулин А.А., Мальцева М.Ф., Яровая И.С., Гаврилова Е.Ф., Нижарадзе И.А., Бронштейн М.И., Добрачева А.Д. Овариальная гиперандрогения, диагностика и лечение. Кн. «Современные концепции клинической эндокринологии». M 1997; 186–201. 10. Pishchulin А.А., Maltceva M.F. et al. The results of surgery in patients with polycystic ovaries syndrome. 13-th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embriology. Edinburgh 22–25 June, 1997.