Лапароскопическая диагностика и лечение наружного генитального эндометриоза.
|
Частота эндометриоза колеблется от 7 до 59% у женщин репродуктивного возраста. В течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания эндометриозом (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных) [1, 2, 5, 7].
В последние годы в диагностике и лечении данной патологии все чаще используются эндоскопические методы [1, 2, 6, 7]. При лапароскопическом исследовании у больных, страдающих бесплодием, эндометриоз обнаруживается с частотой 20–40%, в то время как у фертильных женщин с частотой 6–7% [3,4]. Хирургическое лечение генитального эндометриоза остается практически единственным методом, который позволяет удалить механически или уничтожить с помощью энергий (лазерной, электро-, крио- или ультразвуковой) сам морфологический субстрат эндометриоза [1, 2, 8]. „ Однако при оперативном вмешательстве удаляются или уничтожаются лишь видимые или доступные очаги, в то время как микроскопические невизуализируемые гетеротопии могут быть оставлены либо случайно, либо в связи с угрозой возникновения тяжелых осложнений или нецелесообразностью расширения объема операции у молодых женщин. Поэтому современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода и гормономодулирующей терапии [1, 2, 7]. Отмечены минимальный риск осложнений при проведении операций эндоскопическим методом по сравнению с лапаротомией [1–8]. Материал и методы Под наблюдением находилось 475 пациенток в возрасте от 18 до 39 лет, которым была произведена лапароскопия по разным показаниям. У 348 пациенток показанием к лапароскопии служило бесплодие, а у 127 – произведена хирургическая стерилизация. Лапароскопию производили по „общепринятой методике с использованием эндоскопического оборудования и инструментов фирм «Karl Storz» (Германия) и «Cabot Medical» (США). Операции осуществляли под эндотрахеальным наркозом. Диагноз эндометриоза различной степени был установлен у 159 (45,6%) бесплодных пациенток и у 9 (7,1%) пациенток, оперированных по поводу стерилизации. Последние данные свидетельствуют о том, что генитальный эндометриоз не всегда является причиной бесплодия. В группе бесплодных пациенток у 94 (59,1%) обнаружена I степень распространения эндометриоза, у 44 (22,7%) – II степень, у 16 (10,1%) – III степень и у 5 (3,1%) – IV степень. У пациенток, которым лапароскопия проводилась с целью стерилизации, I степень установлена у 7 пациенток, II степень – у 2. Им произведена электрокоагуляция эндометриоидных очагов при помощи монополярной энергии. Из 159 бесплодных пациенток у 65 (1-я группа) диагноз эндометриоза до операции не был установлен ввиду отсутствия клинических проявлений, поэтому предоперационное консервативное лечение им не проводилось. В остальных 94 наблюдениях (2-я группа) диагноз эндометриоза был установлен до операции и проводилось гормональное лечение чистым гестагеном – норколутом. Во время лапароскопии 22 пациенткам произведена энуклеация эндометриоидных кист яичников, остальным 137 – иссечение и электрокоагуляция очагов эндометриоза. При энуклеации эндометриоидных кист первым этапом мы производили рассечение капсулы кисты линейным разрезом. После вскрытия с помощью электронасоса удаляли содержимое кист, полость отмывали физиологическим раствором, вылущивали острым или тупым путем внутреннюю капсулу. После удаления капсулы ложе коагулировали с помощью монополярного коагулятора с шаровидным наконечником. При необходимости в области ворот яичника проводили дополнительный гемостаз с использованием биполярного коагулятора. Рассечение спаек производили острым путем и электрорассечением. Иссечение эндометриоидных гетеротопий вместе с тканью подлежащей брюшины производилось с помощью щипцов и электроножниц. Электрокоагуляция эндометриоидных очагов выполнялась при помощи монополярного электрода с шаровидным утолщением на конце. В обеих группах после лапароскопии проводилось консервативное лечение чистыми гестагенами – норколутом от 3 до 12 мес. Результаты Дополнительные эндоскопические манипуляции при сопутствующей патологии проведены у ряда больных. Так, у 14 больных произведена термокаутеризация кистозно-измененного яичника, у 6 – удаление субсерозных миоматозных узлов. Интра- или послеоперационных осложнений не наблюдалось. У оперированных по поводу эндометриоидных кист яичников проводилось дренирование полости малого таза для контроля за внутрибрюшным гемостазом. Гипертермия в течение 2–3 дней наблюдалась у 10 больных, что потребовало проведения рациональной антибиотикотерапии. Антибиотикопрофилактику применяли строго по показаниям – сопутствующая экстрагенитальная патология, выраженный спаечный процесс, длительность операции. Операции, выполненные эндоскопическим доступом, позволили сократить продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре до 3–4 дней, а временную нетрудоспособность до 10–16 дней. При наблюдении за пациентками после операции в течение 2 лет были получены следующие результаты: в 1-й группе фертильность была восстановлена у 30,1% пациенток, а во 2-й группе – у 32,9%. Заключение Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности более широкого применения оперативной лапароскопии в терапии генитального эндометриоза. Лечение лапароскопическим доступом в сочетании с гормонотерапией имеет широкие показания к применению. Этот метод экономичен, дает высокие результаты лечения при низком проценте рецидивов и осложнений. А.Г. Хомасуридзе, А.М. Гвенетадзе, В.В. Хатиашвили НИИ репродукции человека им И.Ф. Жордания Минздрава Грузии, Тбилиси Литература 1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Генитальный эндометриоз: клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии. М 1997; 30. 2. Международный конгресс по эндометриозу с курсом по эндоскопии. Материалы и тезисы. Москва. 22–26 апреля 1996 г. 492 стр. 3. Barlow & Fernandes Shaw. Immune System In Endometriosis. Understanding and Management (Ed Slaw) 1995; Blackwell Science. 4. Brosens I. Is mild endometriosis a progressive disease? Human Reprod 1994; 9: 2209. 5. Brosens I. Classification of endometriosis revisited. The Lancet 1998; 341: 630. 6. Canis M., Mage G., Wattiez A., Chapron C., Pouly J.L., Bassil S. Second-look laparoscopy after laparoscopic cystectomy of large ovarian endometriomas. Fertil Steril 1992; 58: 617–619. 7. Hoshiai H., Ishikawa M., Sawatari Y. Laparoscopic evaluation of the onset and progression of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 714–719. 8. Redwine D.B. Laparoscopic en bloc resection for treatment of the obliterated cul-de-sac in endometriosis. J Reprod Med 1992; 37: 695–698. |