Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Состояние репродуктивной системы у женщин с эндемическим зобом и гипотиреозом.

На протяжении всей жизни человека нормальный уровень тиреоидных гормонов является необходимым условием гармоничного функционирования организма [1]. Взаимоотношения между яичниками и щитовидной железой (ЩЖ) в разные возрастные периоды, уровень связи, на котором они осуществляются, привлекают пристальное внимание многих исследователей. Известно, что связь между ЩЖ и гонадами прослеживается в течение всей жизни женщины [2]. Изменение состояния ЩЖ отражается на менструальной и репродуктивной функциях женщины [3–6]. Критические эпизоды в деятельности ЩЖ наблюдаются у женщины: в период полового созревания, во время беременности, лактации, в перименопаузе.

Медико-социальное значение эндемического зоба (ЭЗ) общеизвестно. Среди неинфекционных заболеваний ЭЗ, обусловленный недостаточностью йода в биосфере, занимает первое место по территориальной экспансии и по количеству страдающего в этих регионах населения [7].

ЭЗ встречается во всех странах мира. Общее число людей на нашей планете, пораженных зобом, точному учету не поддается, тем не менее по оценкам ВОЗ оно составляет минимум 200 млн человек [8].

В России более 50% территории (Урал, некоторые регионы Сибири, Центрально-Европейская часть, Север, Среднее и Верхнее Поволжье, Северный Кавказ и др.) традиционно считаются эндемичными по зобу [9].

Несмотря на широкую распространенность, ЭЗ в прежние годы не оказывал существенного отрицательного влияния на рост, развитие и состояние здоровья населения России. Это объяснялось тем, что дефицит йода в большинстве регионов был незначительным. Небольшое компенсаторное увеличение размеров ЩЖ в этих регионах у большинства людей приводило к полной нормализации ее функции [7, 10].

Компенсаторное, иногда даже выраженное увеличение размеров ЩЖ не в состоянии нормализовать ее функцию, что приводит к постепенному нарастанию проявлений сначала субклинического, а затем и клинического гипотиреоза [10, 11].

Принято считать, что наиболее достоверным признаком субклинического гипотиреоза является повышение в крови уровня тиреотропного гормона (ТТГ) [10]. Обращает на себя внимание то, что уровень ТТГ в крови у лиц, проживающих в йоддефицитных регионах, при массовом обследовании оказывается выше, чем в регионах с достаточным уровнем йода. Особенно чувствительна к дефициту йода система гипоталамус-гипофиз-ЩЖ у новорожденных. В связи с этим уровень ТТГ в крови у новорожденных, определяемый при проведении скрининга на гипотиреоз, в настоящее время используется как критерий наличия и тяжести зобной эндемии [9, 12, 13].

У женщин детородного возраста, проживающих в йоддефицитных регионах, на первый план выступает нарушение функции репродуктивной системы [14–16]. Это является причиной частого бесплодия или спонтанных абортов [17]. Новорожденные имеют низкие показатели по шкале Апгар, врожденные пороки развития, плохо адаптируются в неонатальном периоде и умирают в раннем грудном возрасте [18, 19].

Полноценное развитие половой системы происходит под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза и при нормальном функционировании ЩЖ. Для поддержания достаточно высокой активности гонад необходим соответствующий уровень обмена веществ, который может быть достигнут только при наличии в организме определенной концентрации тиреоидных гормонов [20].

В период полового созревания наблюдается наиболее высокая активность ЩЖ, повышается секреция тиреоидных гормонов и ТТГ. Удаление ЩЖ проявляется снижением содержания ЛГ и ФСГ гипофиза и задержкой наступления полового созревания [21].

Во время нормальной беременности наблюдаются гиперплазия ЩЖ, активация гипофизарно-тиреоидной системы, резко повышается гормоно-связывающая способность белков сыворотки, возрастают концентрация тиреоидных гормонов и степень накопления радиоактивного йода [18].

Во взаимодействии гонад и ЩЖ важная роль отводится гипофизу и гипоталамусу [22]. Выключение гонад вызывает изменение содержания тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ) в гипоталамусе и нарушение тиреотропной функции гипофиза, в результате чего меняется функциональная активность ЩЖ. Возможно, наличием сходства в структуре молекул ФСГ, ЛГ и ТТГ и объясняется взаимодействие этих гормонов [23].

Следовательно, можно сделать вывод о стимулирующем влиянии гонад на ЩЖ путем воздействия через гипоталамус и гипофиз.

При заболеваниях ЩЖ, помимо изменений в балансе половых стероидов, имеет место расстройство гормональной функции гипоталамо-гипофизарной системы [24]. Это свидетельствует о действии гормонов ЩЖ на уровне центральных эндокринных механизмов.

Регулятором синтеза и секреции тиреоидных гормонов является ТТГ гипофиза. Взаимоотношения между гипофизом и ЩЖ являются классическим примером регуляции по принципу обратной связи [5]. Эти взаимоотношения с возрастом претерпевают изменения [25]. Результаты экспериментальных исследований выявили, что тиреотропная активность гипофиза бывает низкой у неполовозрелых животных, значительно усиливается у взрослых и достоверно падает в процессе старения [26].

Как известно, дефицит йода является одной из главных причин возникновения эндемического зоба. В ответ на недостаток тиреоидных гормонов развивается гиперплазия тиреоидной ткани, что является приспособительной реакцией организма. Уже в начальных стадиях гиперплазии ЩЖ имеются сдвиги в гормонопоэзе, характерные для гипотиреоза, которые нарастают по мере прогрессирования размеров зоба [11]. Даже субклинические формы гипотиреоза могут явиться причиной нарушения менструального цикла и бесплодия [27]. При эндокринном генезе бесплодия недостаточность ЩЖ выявляется в 14,6% случаев. При этом у 59,1% пациенток с бесплодием тиреоидного генеза нередко имеется первичный гипотиреоз [28].

При первичном гипотиреозе нарушения менструального цикла наблюдаются у 33–80% больных [4, 29]. Менструальные нарушения находятся в прямой зависимости от тяжести гипотиреоза и могут проявляться различными расстройствами, включая развитие стойкой аменореи [20, 21, 30].

В.Н. Прилепской, Т.И. Лобовой [31], в результате комплексного обследования больных с аменореей, обусловленной гипотиреозом, были выявлены следующие характерные клинико-гормональные особенности: нормальная секреция гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ), гиперпролактинемия, ановуляция на фоне гипоэстрогемии, повышение тиреотропной функции гипофиза, обусловленное снижением секреции тиреоидных гормонов (Т3 и Т4). Многие пациентки (71,4%) предъявляли жалобы на бесплодие, в структуре которого преобладало вторичное нарушение фертильности. У большинства (78,6%) пациенток отсутствовали характерные для гипотиреоза клинические симптомы, за исключением галактореи (у 64,3%) и гиперхолестеринемии.

Бесплодие при патологии ЩЖ возможно и при регулярном менструальном цикле вследствие недостаточности лютеиновой фазы или ановуляции [32]. Установлено, что недостаток гормонов ЩЖ снижает чувствительность яичников к гонадотропным гормонам гипофиза [28]. Кроме того, дефицит тиреоидных гормонов влияет на метаболизм эстрогенов, нарушая процесс перехода эстрадиола в эстрон [20].

Как известно, нарушение периферического метаболизма эстрогенов приводит к изменению секреции гонадотропинов с последующей ановуляцией. Хроническая ановуляция характеризуется усилением секреции яичниковых андрогенов; гипотиреоз приводит к уменьшению концентрации белка, связывающего стероидные гормоны, что вызывает увеличение биологически активного тестостерона [31]. С этим, очевидно, у женщин связано сочетание гипотиреоза с гирсутизмом.Особой формой нарушений в системе репродукции при гипотиреозе является синдром галактореи-аменореи, известный под названием синдрома Van Wyk-Rоss-Hennes [5, 27]. Существует мнение, что этот синдром связан с повышением титра антител к тиреоглобулину, что предполагает аутоиммунный генез заболевания.

При гипотиреозе наблюдается снижение уровней ЛГ-рилизинг гормона (ЛГ-РГ) ЛГ и ФСГ. Полагают, что при нем нарушается дофамин-серотонинергический механизм гипоталамической регуляции секреции тропных гормонов, что приводит к снижению выработки ЛГ-РГ и как результат к уменьшению концентрации ЛГ и ФСГ [23]. Однако, по мнению Н.М. Кузнецовой и соавт. [29], при данной патологии ЩЖ концентрация ЛГ и ФСГ не изменяется.

С.В. Бескровный [32] отмечает, что при гипотиреозе наблюдаются 2 типа нарушений секреции гонадотропинов:

1) гипогонадотропный, связанный с гиперпролактинемией;
2) гипергонадотропный, наблюдаемый при нормальном уровне пролактина (ПРЛ). В литературе имеются указания на изменение продукции ЛГ при сохранении секреции ФСГ в пределах нормы [20, 33].

Гипофункция ЩЖ ведет к повышению секреции тиреолиберина (ТРГ), что сопровождается повышенным выделением не только ТТГ, но и пролактина. Гиперпролактинемия, в свою очередь, нарушает циклическое выделение гонадотропинов, что способствует понижению продукции ЛГ и прекращению овуляции [30].

С целью уточнения влияния гипофункции ЩЖ на гипоталамо-гипофизарно-овариальную систему Н.Н. Ткаченко с соавт. [28] было проведено обследование 39 пациенток репродуктивного возраста с первичным гипотиреозом. Обследование включало определение содержания пролактина, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тиреоидных гормонов и ТТГ в крови, а также проведение функциональных проб с тиролиберином, метоклопрамидом и эстрадиолом. Результаты исследования показали, что гиперпролактинемия при первичном гипотиреозе возникает на фоне снижения дофаминергического торможения лактотропной функции гипофиза. Выявлено, что в основе патогенеза яичниковой недостаточности у больных гипотиреозом лежит нарушение моноаминергического контроля секреции люлиберина гипоталамусом и повреждение механизма положительной обратной связи между яичником и гипофизом.

Среди причин невынашивания беременности существенное место занимает недостаточность функции щитовидной железы. Явные или субклинические формы гипотиреоза наблюдаются при целенаправленном обследовании у 10–50% женщин с привычным невынашиванием. Э.К. Айламазян, Е.К. Комаров, Е.А. Михнина [34] из 123 женщин с невынашиванием беременности ранних сроков выявили диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) с латентным гипотиреозом у 24 (19,5%). Функция яичников у этих больных характеризовалась поздней овуляцией или лютеинизацией неовулированного фолликула (ановуляторная лютеинизация) вследствие нарушения механизма положительной обратной связи между яичником и гипофизом. Это сопровождалось формированием гормонально неполноценного желтого тела и нарушениями секреторной трансформации эндометрия. Уровень пролактина у больных с ДНЗ достоверно (р меньше 0,05) понижался к 14–15 дню цикла по сравнению с содержанием в фолликулярную фазу цикла, несмотря на достоверное (р меньше 0,05) повышение содержания эстрадиола в крови.

Беременность и роды у женщин с патологией ЩЖ характеризуются высокой частотой осложнений: ранних токсикозов, гестоза (54,5%), хронической внутриутробной гипоксии плода (22,7%), дискоординации родовой деятельности (35,2%), преждевременных родов (18,2%), угрозы прерывания беременности. Увеличение концентрации антител к ЩЖ зарегистрировано у женщин с привычным невынашиванием [1].

Некоторые авторы отмечают (к сожалению, не уточняя конкретной нозологии), что 68,2% новорожденных от матерей с патологией ЩЖ страдают перинатальной энцефалопатией, 27,8% анемией, 23,4% – внутриутробной гипотрофией [35]. Частота аномалий развития плода при заболеваниях ЩЖ у матери составляет 18–25%. Наиболее часто при этом поражаются ЦНС (гидроцефалия, микроцефалия, функциональные нарушения) и эндокринная система (врожденный гипотиреоз, тиреотоксикоз).

D.Glinoer [36] в когортном исследовании, проведенном в Бельгии, показал, что у части беременных в условиях погранично сниженного поступления йода отсутствуют адекватные механизмы приспособления. Установлено, что концентрации свободных Т4 и Т3 уменьшаются до середины беременности и поддерживаются на низком уровне вплоть до родоразрешения. Примерно у трети обследованных беременных приспособление тиреоидной системы оказывается несовершенным, в связи с чем у них развивается состояние относительной гипотироксинемии. Уже в I триместре у каждой 3-й женщины уровень ТТГ превышает нормативные колебания, а у 2/3 женщин этот уровень оказывается выше во время родов.

При нелеченном гипотиреозе наступление беременности крайне маловероятно, и случай беременности и рождения здорового ребенка у нелеченной больной гипотиреозом описывается как казуистика [37]. Для понимания этих данных напомним, что ранние стадии эмбриогенеза до 6–8 нед беременности протекают под контролем материнских тиреоидных гормонов, и при выраженном дефиците их абсолютно невозможны ни гестация, ни вообще развитие эмбриона. В то же время, если гипотиреоз не резко выражен и до 6–8-й недели к плоду поступает в достаточном количестве хотя бы Т3, то в дальнейшем ЩЖ плода уже начинает функционировать самостоятельно.

A.Balen и A.Kurtz [37] отмечают, что если беременность наступила, то, за исключением регионов с явной нехваткой йода, дети рождаются здоровыми, хотя в возрасте до 7 лет у них регистрируется более низкий интеллект. Разумеется, если имеется дефицит йода, то велика вероятность развития в последующем грубых нарушений в интеллектуальной сфере.

Кроме того, возможен трансплацентарный перенос антитиреоидных антител. У детей от матерей с повышенным уровнем антител к тиреоидной пероксидазе даже при нормальной функции ЩЖ повышен риск задержки умственного развития [38, 39].

Отрицательное влияние на органы и системы оказывают не только выраженные формы гипотиреоза, но и начальные стадии эутиреоидного увеличения ЩЖ I–II степени. Так, ряд авторов отметили позднее половое созревание, нарушение менструального цикла в виде гипоменструального синдрома [2, 40] и более раннее наступление менопаузы у женщин при увеличении ЩЖ II–III степени [41–43].

Таким образом, исследования, посвященные изучению состояния репродуктивной системы у женщин с ЭЗ и гипотиреозом, убедительно свидетельствуют о высокой частоте расстройств менструальной функции, снижения фертильности, осложнений беременности и родов при данной патологии ЩЖ.

А. Эседова, Т. Хашаева
Кафедра акушерства и гинекологии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала

Литература

1. Мельниченко Г.А. Заболевания щитовидной железы и беременность. Русс мед журн 1999; 3: 145–150.
2. Хамадьянов У.Р., Рахматулина А.Г. К вопросу о функциональной взаимосвязи яичников и щитовидной железы. Актуальные вопросы клинической и теоритической медицины. Уфа 1980; 11–113.
3. Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокринология. Руковод. для врач. Ленинград 1986; 128–163.
4. Прилепская В.Н., Ларичева И.П., Лобова Г.А. Функция щитовидной железы у больных вторичной аменореей. Акуш и гинекол 1987; 9: 36–38.
5. Руководство по клинической эндокринологии. Под ред. Н.Т. Старковой. СПб.: Питер 1996; 544.
6. Joshi J. et al. Menstrual irregularities and lactacion failure may preced thyroid dysfunction or goiter. J of postgraduate Med 1993; 39: 137–141.
7. Дедов И.И., Юденич О.Н., Герасимов Г.А., Смирнов Н.П. Эндемический зоб. Проблемы и решения. Пробл эндокринол 1992; 3: 6–15.
8. Виноградов А.П. Гигиенические критерии состояния окружающей среды. Материалы конференции: “Принципы изучения болезней предположительно химической этиологии и их профилактика”. Женева 1990; 6–9.
9. Селятицкая В.Г., Пальчикова Н.А., Одинцов С.В. и др. Частота увеличения щитовидной железы и экскреция йода с мочой у детей Новосибирска. Пробл эндокринол 1997; 2: 3–5.
10. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Ибрагимова Г.В. и др. Анализ современных рекомендаций и критериев Всемирной Организации Здравоохранения по оценке йоддефицитных состояний. Пробл эндокринол 1997; 3: 3–6.
11. Старкова Н.Т., Сурков С.И., Назаров А.Н. и др. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы при эутиреоидной гиперплазии щитовидной железы. Пробл эндокринол 1991; 3: 6–7.
12. Суплотова Л.А., Губина В.В., Карноухова Ю.Б. и др. Скрининг врожденного гипотиреоза как дополнительный метод изучения эпидемиологии йоддефицитных заболеваний. Пробл эндокринол 1998; 2: 19–22.
13. Таранушенко Т.Е., Костюк А.К., Леймон Т.В. и др. Результаты неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Красноярском крае. Пробл эндокринол 1997; 4: 19–21.
14. Бескровный С.В., Алипов В.И., Носова Л.Г. и др. К вопросу о лечебном эффекте тиреоидина у эутиреоидных женщин с гормональным бесплодием. В кн.: Факторы риска, влияющие на здоровье женщин: Тез докл. Таллинн 1987; 250–251.
15. Стыгар А.М., Москаленко Н.В. Ультразвуковые и клинические особенности фолликулогенеза у женщин с невынашиванием ранних сроков беременности. В кн.: Факторы риска, влияющие на здоровье женщин: Тез докл. Таллинн 1987; 328–330.
16. Талантов В.В. Состояние и перспективы проблемы эндемического зоба. Пробл эндокринол 1985; 31: 5: 81–85.
17. Потин В.В., Юхлова Н.А., Бескровный С.В. и др. Патология щитовидной железы и репродуктивная система женщины. Пробл эндокринол 1989; 35: 1: 44–52.
18. Базарбекова Р.Б. Особенности здоровья беременных и детей раннего возраста в очаге зобной эндемии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Алма-Ата 1996; 31.
19. Гросс К.Я., Каск В.А., Кыйв И.К. Тиреоидстатус при нарушениях менструальной функции. В кн.: Современные аспекты антенатальной охраны плода. Тез докл. Тарту 1985; 59–60.
20. Тотоян Э.С. Репродуктивная функция женщин при патологии щитовидной железы. Акуш и гин 1994; 1: 8–10.
21. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Медицина 1989; 415.
22. Samuels M.H., Veldhuis J.D., Henry P., Ridway E.C. Pathophysilogy of pulsatile and copulsatile release of thyroid-stimulating hormone, luteinzing hormone, follicle-stimulating hormone, and alpha – subunit. J Clin Endocrinol Metab 1990; Aug 71: 2: 425–432.
23. Бабичев В.Н., Самсонова В.М., Айрапетянц М.Г. Нейроэндокринные эффекты тиролиберина и его аналогов. Пробл эндокринол 1981; 27: 4: 35–38.
24. Christihher Nordin B.E., Morris H.A., Need A. G. et al. Relationship between plasma calcium fraction other bone related variables and serum follicle-stimulating hormone levels in premenopausal, perimenopausal, and postmenopausal women. Am J Obst Gynecol 1990; 163: 140–145.
25. Bottiglioni F., Aloysio D., Nicoletti G. Physiopathological aspects of body overweight in the femaly climacteric. Maturitas. 1984; 5: 3: 153–169.
26. Bugugnani M.J., Sliosberg R., Vincenot M. Concentrations plasmatigues de la triiodthyronyne libre chez le subjet age authyroiden. Presse med 1985; 14: 2: 103.
27. Соснова Е.А., Ларичева И.П. Состояние репродуктивной системы у больных с нарушением функции щитовидной железы. Акуш и гин 1990; 4: 38–42.
28. Ткаченко Н.Н., Потин В.В., Бескровный С.В. и др. Патогенез гормональной недостаточности яичников у женщин с первичным гипотиреозом. Вестн Росс ассоц акуш гин 1997; 3: 37–39.
29. Кузнецова М.Н. Влияние эндокринных заболеваний на функционирование репродуктивной системы. В кн.: “Руководство по эндокринной гинекологии” Е.М. Вихляевой (Ред.). М.: МИА 1998; 206–214.
30. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Персистирующая галакторея – аменорея. М.: Медицина 1985; 256.
31. Прилепская В.Н., Лобова Г.А., Ларичева И.П. Вторичная аменорея, обусловленная гипотиреозом. Акуш и гин 1990; 4: 35–38.
32. Бескровный С.В. Состояние гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы у женщин с бесплодием, обусловленным гипофункцией щитовидной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л 1981; 29.
33. Ткаченко Н.Н., Потин В.В., Бескровный С.В. и др. Гормональная недостаточность яичников у женщин с гипотиреозом. Акуш и гин 1989; 10: 40–43.
34. Айламазян Э.К., Комаров Е.К., Михнина Е.А. Регуляция функции яичников у больных с диффузным неотоксическим зобом и невынашиванием беременности ранних сроков. Вестн Росс ассоц акуш гин 1996; 1: 17–19.
35. Щеплягина Л.А. Медико-социальные последствия роста напряженности зобной эндемии для детей и подростков. Тироид Россия. Сб. лекций. М 1997; 4: 1–42.
36. Glinoer D. et al. Maternal and neonatal function at birth in a area of marinally low iodine intake. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 800–805.
37. Balen A., Kurtz A. Successful outcome of pregnancy with severe hypotyroidism. Brit J Obstet Gyn 1990; 97: 536–539.
38. Pop V.J. et al. Microsomal Ab during gestation in relation to postpartum thyroid dysfunction and depression. Acta Endocrinol 1993; 129: 26–30.
39. Pop V.J. et al. Maternal thyroid peroxidase antibodies during pregnancy: a marker of impaired child development? J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 3561–3566.
40. Казанбиева Ф.М., Абусуев С.А., Хашаева Т.Х. Состояние репродуктивной системы у женщин с заболеваниями щитовидной железы. Южно-Российский медицинский журнал. М 1998; 1: 29–33.
41. Ворожта Н.В. О среднем возрасте наступления менопаузы у женщин Прибайкальского эндемического очага зоба. Науч. труды Иркутск. мед. инст. 1973; Вып. 120: 99–102. 42. Ходжаева Ш.Х. Особенности течения климактерия с учетом состояния щитовидной железы: Дис. ... канд. мед. наук. М 1989; 19.
43. Эседова А.Э. Перименопаузальный период у женщин с эндемическим зобом: Дис…. ... канд. мед. наук. М 1999; 25.