Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Тезисы 11-го Всемирного конгресса по ЭКО.

Австралия, Сидней, 9–14.05, 1999

Проверялось предположение о влиянии длительности инкубации ооцитов перед отделением от клеток кумулюса под воздействием энзимов на исходы программы ИКСИ. В I группе (n=26) период инкубации составил 2,5–3 ч, а во II (n=27) – 5–5,5 ч. Во II группе оказался выше процент ооцитов, достигших фазы MII (85,1 против 74,8%), дробящихся эмбрионов (71,1 против 56,1%), а также наблюдалась более высокая ЧНБ (37 против 23%). Для подтверждения полученных результатов проводится исследование на более обширной группе пациенток.

Проверялось предположение о прогностической ценности в оценке исхода программы ЭКО/ИКСИ измерения перед ПЭ таких параметров эмбрионов, как толщина зоны пеллюцида (ТЗП) и наличие видимых одноядерных бластомеров (ВОБ). Причем ТЗП измерялась под микроскопом в трех позициях, после чего вычислялась разница в значениях (РТЗП) (в %). По данным параметрам эмбрионы были разделены на 6 групп: 1 – РТЗП < 15%, ВОБ нет; 2 – РТЗП < 15%, ВОБ есть; 3 – РТЗП 15–20 %, ВОБ нет; 4 – РТЗП 15–20 %, ВОБ есть; 5 – РТЗП > 20%, ВОБ нет и 6 – РТЗП > 20%, ВОБ есть. ЧНБ составила соответственно 0, 20, 0, 16,7, 50 и 52,7%. Таким образом, кроме прогностической ценности, измерение РТЗП и ВОБ – хороший метод отбора эмбрионов для переноса, использование которого может повысить результаты программы.

Оценивалась эффективность применения биохимического вспомогательного хэтчинга для улучшения результатов программ ВРТ. С этой целью в исследуемой группе (463 цикла) оплодотворенные ооциты были инкубированы в течение 24 ч в среде, состоящей из HTF и 10% сыворотки пациентки, куда была добавлена проназа (1 г/мл). Далее эмбрионы были культивированы в течение 24 часов в той же среде и перенесены в полость матки. Частота наступления беременности и имплантации оказались выше в исследуемой группе по сравнению с контролем (стандартная среда; 632 цикла)(34,6 против 29,3% и 14,2 против 11,7% соответственно). При оценке исходов лечения в зависимости от возраста пациенток была отмечена существенная разница в группе старше 35 лет (31,4 против 22,2% и 12,4 против 9,3% соответственно), тогда как в молодой группе она была почти несущественной. Также существенная разница в исходе ЭКО наблюдалась у пациенток, у которых было получено небольшое число ооцитов при заборе (36,8 против 27,2% и 15,1 против 12,2%). Таким образом, биохимический вспомогательный хэтчинг является простой и безопасной технологией, применение которой в программах ВРТ, особенно у пациенток старше 35 лет и при плохом ответе на стимуляцию суперовуляции, позволяет повысить исходы лечения.

У пациентов с тератозооспермией (группа T; 29 711 сперматозоидов) и олигоастенозооспермией (группа О; 11 028) проводилась оценка частоты анеуплоидии половой хромосомы при помощи FISH (флуоресцентная гибридизация in situ) метода. Частота дисомии X и Y хромосом в группе T составила 0,093 и 0,024%, а частота дисомии XY – 0,258% соответственно. Общая частота дисомии половых хромосом в этой группе составила 0,375%. В гр. O данные показатели составили 0,036, 0,009, 0,118 и 0,163% соответственно. Эти результаты свидетельствуют о достоверно более высокой частоте анеуплоидии половых хромосом у пациентов с нарушением морфологии сперматозоидов по сравнению с мужчинами с нормозооспермией (0,024, 0,019, 0,044 и 0,087% соответственно).

Для ускорения протокола криоконсервации эмбрионов был разработан более быстрый протокол – ветрификация с применением криоконсервантов. Эмбрионы на стадии 4 и 8 клеток (n=168) были помещены на 2 мин в раствор EF20, состоящий из 30% Ficoll + 0,5M sucrose и 20% этиленгликоль (EG), а затем на 1 мин в раствор EF40, состоящий из 30% Ficoll + 0,5M sucrose и 40% EG при 27 °С, помещены в соломинки и опущены в жидкий азот. При размораживании соломинки опускались в водяную баню с теплой водой, а затем эмбрионы помещались на 5 мин в раствор 0,5M sucrose. При сохранении у эмбрионов более 50% бластомеров они оценивались как выжившие. При применении данного протокола криоконсервации выжило 74% эмбрионов.

При помощи цветного допплеровского картирования у 16 женщин-добровольцев исследовался индекс пульсации (PI) маточной артерии (правой и левой) на протяжении менструального цикла. Получены данные 13 овуляторных циклов. В фолликулярную фазу PI был схож как на стороне яичника, в котором созревал доминантный фолликул, так и на контралатеральной. После овуляции, начиная через 5 дней после пика ЛГ (ЛГ+5), наблюдалось снижение показателя PI на стороне, где произошла овуляция. Максимальное снижение PI достигало в день ЛГ+8 (p<0,005). При этом наблюдалась положительная корреляция между разницей значений PI и уровня ПРГ в плазме с обеих сторон (p<0,005). Авторы имеют две версии для объяснения снижения PI на стороне, где произошла овуляция. Во-первых, желтое тело может секретировать локальные вазоактивные субстанции короткого действия, которые вызывают вазодилатацию; во-вторых, вазодилативными свойствами обладают Е2 и ПРГ, которые поступают в повышенной концентрации в артерию на стороне яичника с желтым телом.

Оценивалось состояние показателей коагуляции и фибрионолиза у пациенток, подвергшихся контролируемой суперовуляции яичников в программах ВРТ. Было показано, что в день забора ооцитов наблюдается состояние гиперкоагуляции (изменение уровня фибриногена, фактора VIII и IX, протеина S).

Оценивалась эффективность введения в день забора ооцитов 500 мл 6% р-ра гидроксиэтилового крахмала (HES) (n=85; группа В) по сравнению с 200 мл 20% р-ра альбумина (n=82; группа А) для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ. Критериями включения пациенток в группу риска развития СГЯ был уровень Е2 > 3000 пкг/мл и наличие более 20 фолликулов > 14 мм в диаметре в день назначения ХГ. В контрольную группу вошли пациентки, которым не проводилось профилактическое лечение. В группах А и В не наблюдалось случаев СГЯ тяжелой степени, тогда как в контрольной отмечено 4 случая. СГЯ средней степени отмечено в 4, 5 и 12 случаях соответственно. Следует отметить один случай анафилактической реакции в гр. А и два случая аллергической реакции («крапивница») в гр. В. Таким образом, HES и р-р альбумина в одинаковой степени эффективны для профилактики СГЯ у пациенток группы риска в программах ВРТ. Однако, учитывая, что отсутствие в HES протеинов и инфекционных агентов, которые могут быть в р-ре альбумина, а также его низкую стоимость, имеется резон предпочесть применение HES.

Проводилась оценка эффективности протокола стимуляции суперовуляции с применением рекомбинантных препаратов ФСГ и ЛГ в различных дозировках в сочетании с кломифенцитратом (КЦ) в программе ЭКО. Самой эффективной схемой оказалось применение 100 мг КЦ с 1 по 5 день стимуляции в сочетании с рФСГ и рЛГ в соотношении 3:1 на 1, 3 и 5 день. При данном протоколе стимуляции ЧНБ достигала 35,7%. Для сравнения ЧНБ при «длинном» протоколе с применением а-ГнРГ в данной клинике составляет 27%. ЧИ составила 18 и 14% соответственно. Таким образом, не следует полностью отказываться от использования КЦ в программах ВРТ, так как в сочетании с рекомбинантными препаратами ФСГ и ЛГ достигается очень эффективная стимуляция суперовуляции. К преимуществам данного протокола относится то, что не применяются аналоги ГнРГ, снижается доза гонадотропинов, число инъекций и частота проведения мониторинга, а следовательно, и снижаются расходы на лечение.

Оценивалось прогностическое значение измерения уровня ХГ на 17 день после ПЭ в программах ВРТ. При дальнейшем мониторинге 181 пациентки с положительным значением ХГ, у 131 (72,38%) диагностирована маточная беременность, у 26 (14,41%) – биохимическая беременность (отсутствие плодного яйца по УЗИ через 4 недели после ПЭ), у 7 (3,9%) – эктопическая беременность и у одной пациентки – гетеротопическая беременность. Было выявлено, что уровень ХГ на 17 день после ПЭ в группе пациенток с прогрессирующей маточной беременностью одним плодом был значительно выше, чем в группе с биохимической беременностью. Нижним пределом следует считать уровень в 250 МЕ/л. При уровне ХГ выше этого значения 93% беременностей в дальнейшем сохраняются, а при более низких значениях ХГ до 58% беременностей прерываются. При двойне уровень ХГ был значительно выше, чем при беременности одним плодом (1813 против 624 МЕ/л). Уровень ХГ после удачных попыток ЭКО или ИКСИ был также аналогичен. Не выявлена также разница в уровне ХГ при поддержке лютеиновой фазы инъекциями ХГ или прогестерона. Таким образом, определение уровня ХГ на 17 день после ПЭ в программах ВРТ является ценной прогностической характеристикой исхода лечения.

Оценивалось прогностическое значение различных маркеров, используемых для пренатального скрининга. С этой целью у 2197 беременных женщин на сроке 9–13 недель измеряли в крови уровень таких показателей, как PAPP-A (ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы) и свободная b-субъединица ХГ. Для верификации диагноза производилась биопсия хориона. У 5,8% женщин с беременностью одним плодом была выявлена патология. В частности, частота Даун синдрома составила 1 из 49 (2,05%), что выше, чем в общей популяции. Это, вероятно, связано с высокой пропорцией женщин старше 35 лет среди участниц исследования. Авторы разработали биохимические профили, основываясь на результатах исследования: 1) норма (один плод) – уровень обоих маркеров находится в пределах нормы; 2) норма (два плода) – уровень обоих маркеров выше нормы; 3) беременности, которые в дальнейшем прервались (наличие анэуплодии) – уровень обоих маркеров снижен; трисомия по 21 хромосоме – уровень PAPP-A снижен, а уровень b-ХГ повышен. Таким образом, PAPP-A и b-ХГ являются хорошими маркерами для пренатального скрининга в I триместре беременности. Однако для повышения точности диагностики синдрома Дауна авторы рекомендуют включение УЗИ (выявление характерного симптома – «воротниковый отек»).

Учитывая противоречивые данные различных авторов о перинатальных исходах после лечения бесплодия методом ЭКО, было решено сравнить эти показатели после ЭКО и ИСМ. В исследование включены данные о 304 беременностях после ИСМ и 756 – после ЭКО, причем возраст женщин на момент зачатия в обеих группах был схож. Не отмечено различия в показателях частоты выкидышей и эктопической беременности, а также аномалий развития и перинатальной смертности между группами. Среди группы после ЭКО отмечена более высокая частота многоплодной беременности (38,4 против 24,5%). Среди беременностей одним плодом схож срок гестации на момент родов. Также схожа частота преждевременных родов и пропорция новорожденных с массой тела менее 2500 г. Масса детей, рожденных после ИСМ, была незначительно (в среднем на 125 г) ниже, чем у детей после ЭКО (статистически незначимо). Кроме того, вес детей после ИСМ в большей степени не соответствовал сроку гестации, чем вес детей после ЭКО (статистически незначимо). Также отмечено, что после ИСМ статистически значимо повышается риск перинатальных потерь по сравнению со здоровой популяцией. В группе после ЭКО этот показатель соответствует норме. Результаты исследования доказали, на перинатальные исходы отрицательно влияет скорее стимуляция овуляции, а не сама методика ЭКО (оплодотворение in vitro).

Предложена новая методика отбора эмбрионов для переноса в программах ВРТ. Она основана на наблюдении, что через 25 часов после инсеминации/ИКСИ некоторые эмбрионы раньше других подвергаются первичному дроблению (РД). Так, в рамках исследования по крайней мере 1 эмбрион с РД был отмечен в 49 из 96 циклов ЭКО (51%) и 34 из 50 циклов ИКСИ (68%), что в совокупности составило 57% общего числа циклов. Ни у одной пациентки не было отмечено РД всех эмбрионов. Несмотря на то, что в данном исследовании отбор эмбрионов для переноса проводился без учета времени первичного дробления, у каждой пациентки отмечалось наличие или отсутствие эмбрионов с РД. При сравнивании исходов лечения было показано, что в циклах, где был перенос эмбрионов с РД, ЧНБ и ЧИ составили 24,1 и 15,7%, тогда как в другой группе эти показатели были значительно ниже и соответствовали 15,9 и 9,5%. Кроме того, при наблюдении за неиспользованными эмбрионами оказалось, что развитие бластоцисты отмечалось у эмбрионов с РД в 28,5%, тогда как при более позднем дроблении – в 14%. Делается вывод, что время первичного дробления эмбрионов можно использовать для их оценки и отбора для переноса в программах ВРТ, причем данная методика проста и не инвазивна. Авторы предостерегают от отбора для переноса только эмбрионов с РД, делая предположение, что в таком случае повысится вероятность наступления многоплодной беременности.

Для оценки связи между привычным выкидышем и патологией гемостаза было исследовано 30 пациенток с 2 и более выкидышами в анамнезе. Тромбофлебия была обнаружена в 63% случаев, дефицит протеина S – в 30%, дефицит протеина С – в 6,6%, дефицит антитромбина III – 6,6% и фактор Лейдена – в 20% случаев. На фоне соответствующей терапии у 18 женщин наступила беременность. На момент публикации произошло 10 родов, наступил 1 выкидыш, а 7 беременностей еще продолжаются. Таким образом, во многих случаях в основе этиологии привычного выкидыша лежат нарушения в системе гемостаза, в частности тромбофлебия.

Пациенткам с СПКЯ, страдающим бесплодием, для повышения эффективности стимуляции овуляции и улучшения исходов лечения бесплодия методами ВРТ часто рекомендуют предварительно производить лапароскопическую электрокаутеризацию яичников (ЛЭЯ). Предложена новая, простая методика подготовки пациенток с СПКЯ к программам ВРТ, которая заключается в трансвагинальном «дриллинге» яичников (ТДЯ), т. е. аспирации максимального числа антральных фолликулов в обоих яичниках специальной иглой Кука под контролем УЗИ. ТДЯ был произведен 6 пациенткам с СПКЯ, у которых было в общей сложности 13 неудачных попыток ЭКО. В течение 6 месяцев после процедуры всем пациенткам было произведено по одной попытке ЭКО со стандартным протоколом стимуляции суперовуляции с применением агонистов ГнРГ. В результате наступило 5 клинических беременностей. Достоверно выше оказались такие показатели, как частота оплодотворения (62 против 42%) и имплантации (38,9 против 0%). Даже учитывая очень малое число пациенток, участвовавших в исследовании, следует признать их результаты очень многообещающими. Преимуществом ТДЯ перед ЛЭЯ является отсутствие необходимости в лапароскопии, что снижает риск хирургических осложнений. Также на опытах с животными доказано, что снижается риск развития спаек. Немаловажен и факт снижения общей стоимости лечения бесплодия.

В более раннем исследовании авторами статьи было выявлено, что при инкубации ткани яичка, полученной путем биопсии, у пациентов с необструктивной азооспермией в среде, содержащей рекомбинантный ФСГ, в течение 24 часов достоверно повышается число подвижных сперматозоидов по сравнению с использованием стандартной инкубационной среды. Целью настоящего исследования было выявление влияния данной методики инкубации тестикулярных сперматозоидов на результаты лечения бесплодия методом ИКСИ у пациентов с необструктивной азооспермией. В исследуемой группе (I; n=73) 898 ооцитам на стадии МII было произведена ИКСИ, а в группе сравнения (II; n=70) – 841 ооциту. При этом в I гр. 646 (71,9%) ооцитам была сделана микроинъекция сперматозоидами с признаками подвижности (от поддергивания до прогрессивной подвижности), тогда как во II гр. это удалось произвести только 245 (27,9%) ооцитам. Частота оплодотворения оказалась выше в I гр. и составила соответственно 68,8 и 42,1% (p<0,05). В день переноса качество эмбрионов (наличие 4 и более бластомеров) было также достоверно лучше в I гр. Частота имплантации и прогрессирующей беременности составили соответственно 20,1 и 47,9% в I гр. против 13,2 и 30% во II гр. (p<0,05). Делается вывод, что 24-часовая инкубация текстикулярных сперматозоидов пациентов с необструктивной азооспермией в среде, содержащей рФСГ, повышает исход лечения бесплодия методом ИКСИ. Повышение ЧО возможно связано с получением подвижных сперматозоидов после инкубации, что, в свою очередь, может происходить посредством стимулирующого воздействия гонадотропина на клетки Сертоли или путем непосредственного действия ФСГ на рецепторы сперматозоидов.

Сравнивались исходы лечения мужского фактора бесплодия у мужчин с азооспермией методом ИКСИ с применением тестикулярных сперматозоидов (n=65) и стандартным методом ЭКО с использованием донорской спермы (n=16). Использовался «длинный» протокол стимуляции суперовуляции с применением агонистов ГнРГ. Частота оплодотворения и дробления составили в I группе 52 и 93%, а во II – 68 и 96% соответственно. Частота наступления беременности составила соответственно 30,7 и 37%. Таким образом, не выявлено статистически значимого различия ни в одном из полученных показателей, что опровергает мнение некоторых исследователей о сниженной способности к оплодотворению тестикулярных сперматозоидов по сравнению с полученными из эякулята. Следовательно, у пациентов с азооспермией следует попытаться получить сперматозоиды из ткани яичка и использовать для ИКСИ, прежде чем предлагать использование донорской спермы.

Предложена новая упрощенная схема переноса эмбрионов после ИКСИ, которая названа переносом активированных ооцитов (ПАО). При данной схеме ооциты, полученные после забора, помещаются на 2 часа в раствор гиалуронидазы, затем на 1 час в культуральную среду. Далее, после ИКСИ, ооциты еще на 1 час помещаются в инкубатор и затем трансцервикальным доступом переносятся в полость матки. Новую методику сравнили со стандартными методами переноса ооцитов на стадии 2PN (на следующие сутки после ИКСИ) и эмбрионов (на вторые сутки после ИКСИ). При этом в исследуемой группе применяли «ультракороткий» протокол стимуляции суперовуляции с применением агонистов ГнРГ, тогда как для групп сравнения выбрали «длинный» протокол. Было выявлено, что результаты лечения при применении всех методов были почти схожими. Так, ЧНБ после ПАО составила 27,8%, после переноса 2PN – 30%, а после ПЭ – 33,3%. Частота имплантации составила соответственно 10,9, 20,5 и 13,9%. Таким образом, учитывая неплохие исходы после ПАО, а также снижение стоимости процедуры в результате внедрения данной методики (снижение числа посещений пациенткой клиники, количества анализов и расходов на обработку эмбрионов), следует приветствовать дальнейшие клинические исследования по внедрению этой методики в широкую практику, как хорошей альтернативе ПЭ в рамках методик ВРТ при лечении мужского бесплодия.

Перевод Р.А. Нерсесяна