Современная тактика ведения больных доброкачественными опухолями.
|
Сокращения:
РО-тест – тест на опухолевый рост; УЗИ – ультразвуковое исследование; ТЦДК – трансвагинальное цветное допплеровское картирование; КТ – компьютерная томография; РКТ – рентгеновская компьютерная томография; МРТ – магнитно-резонансная томография; СПОКП – спаечный процесс с образованием кистозных полостей; ОМ – онкомаркеры. Проблема диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников сложна и чрезвычайно актуальна. Опухоли яичников являются часто встречающейся гинекологической патологией, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов. По данным разных авторов, частота опухолей яичников возрастает и за последние 10 лет увеличилась с 6–11 до 19–25% всех опухолей половых органов [6, 10, 11]. Литература, посвященная новообразованиям яичников, обширна, однако значительная часть ее касается злокачественных опухолей, в то время как большинство новообразований яичников являются доброкачественными [5, 12]. Несмотря на успехи, достигнутые в выявлении опухолей яичников, остаются трудности в дооперационном установлении истинной природы овариального образования. В настоящее время появились новые возможности ранней и более точной дифференциальной диагностики новообразований яичников, основанные на дальнейшей разработке и усовершенствовании методов визуализации овариальных образований и иммунологических тестов [1–4, 8, 9]. Однако обобщающие исследования, дающие сравнительную оценку этих исследований при опухолях яичников, отсутствуют. Появление на современном этапе новых хирургических методик и материалов изменило подход к лечению доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников. Эндоскопическая хирургия стала методом выбора при объемных образованиях в области придатков матки [5, 7, 11]. Несмотря на ее признание, до сих пор отсутствуют четкие критерии выбора лапароскопического доступа при доброкачественных опухолях яичников. Разноречивы данные относительно возраста больных, размеров опухолей яичников, влияния сопутствующих гинекологических заболеваний и спаечного процесса. Не отработаны такие этапы лапароскопического удаления опухолей яичников, как пунктирование овариальных образований, обработка раны яичника, варианты применения хирургической энергии, извлечение опухоли, соблюдение абластики и т.д. В доступной литературе отсутствуют обобщенные данные о послеоперационном мониторинге и отдаленных результатах после эндоскопических операций на яичниках. Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики и лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников и разработка современной тактики ведения больных с этой патологией. Материал и методы Работа имеет клинико-экспериментальный характер. Клиническая часть исследования основана на клинико-лабораторном обследовании и хирургическом лечении 681 пациентки в возрасте от 15 до 77 лет с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Лапароскопический доступ использован у 340 (49,9%) женщин, лапаротомический – у 331 (48,6%), пункция опухолевидных образований яичников («серозоцеле») осуществлена у 10 (1,57%) больных. Истинные опухоли яичников встретились у 280 (41,1%) больных, в том числе у 155 (22,8%) – цистаденомы; у 18 (2,6%) – фибромы, текомы; у 107 (15,7%) – зрелые кистозные тератомы. Опухолевидные процессы яичников имели место у 401 (58,9%) больной, в том числе у 198 (29,1%) – эндометриоидные кисты яичников, у 134 (19,7%) – кисты яичников (фолликулярные, желтого тела, простые), у 34 (5%) – паровариальные кисты, у 35 (5,1%) – СПОКП («серозоцеле»). Помимо общеклинического обследования, всем пациенткам до операции было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с помощью аппаратов Aloka SSD-650, Toshiba SSA-240A, Aloka SSD-2000 (Япония) с трансабдоминальными и трансвагинальными датчиками частотой 3,5 и 5 МГц, 37 пациенткам – ТЦДК опухолей яичников. После хирургического лечения УЗИ выполнено 77 женщинам в сроки от 5 до 24 мес после операции. 89 больным до операции проведена компьютерная томография. Осуществлено 314 постановок теста на опухолевый рост (РО-тест) у 169 женщин перед операцией и у 145 женщин после операции в сроки от 10–12 дней до 4–5 лет. Изучены опухолевые маркеры в сыворотке крови СА 125, СЕА и СА 19-9 у 211 женщин до операции и у 145 женщин после операции. Критерии выбора доступа для хирургического лечения анализировали на основании возраста, сопутствующих соматических заболеваний, величины и структуры овариального образования, сопутствующих гинекологических заболеваний и характера спаечного процесса. Закрытую лапароскопию как метод диагностики и хирургического лечения осуществляли по общепринятой методике под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Использовали оборудование фирм “Karl Storz” (Германия), “Wolf” (Германия), “Olympus” (Япония), “Сabot medical corp.” (США), “Circon” (США). Во время лапароскопической операции монополярная методика применения тока высокой частоты использована у 58 больных, биполярная – у 209, аргонусиленная – у 28, ультразвуковой скальпель применен у 29 больных, СО2-лазер – у 16. Аппликация противоспаечного полимерного материала Интерсид осуществлена у 20 женщин. Все овариальные образования подвергались срочному гистологическому исследованию. С целью непосредственного исследования послеоперационного состояния яичников нами выполнена контрольная лапароскопия у 100 женщин: ранняя – у 62 (62%) и поздняя – у 38 (38%). О процессах заживления яичников судили на основании визуальной макроскопической оценки яичников и клеточной реакции послеоперационного экссудата, цитоморфологическое исследование последнего проведено у 62 (18,2%) женщин. Отдаленные результаты прослежены у 171 женщины после резекции (частичной) яичников в сроки от 5 мес до 5 лет, в том числе у 92 – после лапароскопии и у 79 – после лапаротомии. Экспериментальная часть исследования базировалась на 5 сериях экспериментов общим числом 60, выполненных на яичниках крольчих: I серия – воздействие на яичник механической энергии; II серия –монополяром; III серия – биполяром; IV серия – аргонусиленным коагулятором; V серия – ультразвуковым скальпелем. Изучение динамики макро- и микроскопических изменений яичников проводили на 3, 10, 21 и 60-й дни после эксперимента. Результаты исследования Результаты исследования основаны на сравнительном анализе двух однородных массивов данных о больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, оперированных с помощью современной эндоскопической хирургии и путем традиционной лапаротомической методики. Анализ анамнестических данных показал, что у больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников отсутствуют достоверные клинические симптомы, присущие какой-либо одной опухоли, а при гинекологическом исследовании объемные образования в области придатков матки обнаруживаются у 74,9% женщин. В связи с чем на первый план выступает роль дополнительных методов исследования и в первую очередь УЗИ. Точность нозологической диагностики объемных образований яичников с помощью трансвагинальной эхографии у обследуемых больных была следующая. Наиболее точный результат получен при эндометриоидных кистах яичников – (94,97%), на втором месте стояла диагностика тератом (94,3%), на третьем цистаденом (90,9%), на четвертом – кист желтого тела (88,9%), на пятом месте – фолликулярных кист (83%), на шестом – фибром и теком (76,5%), на последнем диагностика простых кист (74,5%). Результаты показали, что при доброкачественных овариальных образованиях ТЦДК характеризуется наличием внутриопухолевого кровотока в 31,25% случаев, чувствительность метода составляет 71,4%, специфичность – 53,3%. Установлено, что при доброкачественных опухолях яичников точность нозологической диагностики при рентгенологической и магнитно-резонансной компьютерной томографии (КТ) при цистаденомах составила 81,25 и 85,71% соответственно, при фибромах – 67 и 80,15%, при тератомах – 90,91 и 100%, при эндометриоидных кистах – 63,64 и 100%, при кистах яичников – 60 и 80% соответственно, при паровариальных кистах – 96 и 100%. Наши исследования показали, что наибольшая чувствительность, специфичность и точность РО-теста отмечена в контрольной группе злокачественных опухолей яичников – 94, 98, 97% соответственно. При доброкачественных опухолях яичников эти показатели составили 38, 65, 72% соответственно, при опухолевидных процессах яичников – 31, 37, 62%. Анализ полученных данных свидетельствует, что все онкомаркеры (СА125, СА19-9, СЕА) чувствительны при злокачественных опухолях яичников: 88, 56, 31% соответственно. При доброкачественных опухолях яичников чувствительность онкомаркеров составила 36, 24, 0% соответственно, при опухолевидных процессах (без эндометриоидных кист) – еще ниже: 29, 0, 0%, при эндометриоидных кистах – она была несколько выше: 47, 51, 0% соответственно. Таким образом, сочетанное использование методов визуализации (УЗИ, ТЦДК, КТ) и иммунологических методов исследования (РО-тест и онкомаркеры) позволяет осуществить нозологическую диагностику доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников с высокой степенью точности. Изучение критериев выбора различных хирургических доступов для удаления овариального образования показало, что возраст больных для лапароскопии не лимитирован. Установлено, что сопутствующие соматические заболевания у больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников могут стать противопоказанием для лапароскопического хирургического доступа в связи с особенностями техники выполнения лапароскопии. За последние 3 года частота соматических заболеваний при лапароскопии возросла в 3 раза, что свидетельствует о совершенствовании опыта выполнения и анестезиологического пособия при эндоскопических операциях. Изучение роли размеров овариальных образований в выборе хирургического доступа выявило, что ограничений в размерах для лапароскопии нет. Установлено, что при лапароскопическом доступе главным являются не размеры овариальных образований, а выполнение адекватного имеющемуся заболеванию объема операции, что указывает на значение структуры овариального образования при выборе лапароскопического доступа. Так, при внутренней структуре, подозрительной на злокачественный процесс, что особенно важно при сулидном или сулидно-кистозном строении опухоли, показан лапаротомический доступ. Изучение влияния сопутствующих гинекологических заболеваний на выбор лапароскопического доступа свидетельствует о том, что сопутствующие гинекологические заболевания не влияют на выбор доступа, а лишь расширяют объем оперативного вмешательства. При этом спаечный процесс не является противопоказанием к лапароскопическому доступу. Таким образом, факторами для отказа от лапароскопического доступа при опухолях и опухолевидных образованиях яичников являются обоснованное подозрение на злокачественный процесс и наличие сопутствующих соматических заболеваний для анестезии. Все остальные факторы имеют условное значение. Анализ особенностей проведения эндоскопических операций при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников свидетельствует о высокой эффективности оперативного вмешательства лапароскопическим доступом. Последний позволяет в первую очередь осуществить интраоперационную оценку овариального образования и дать увеличенную визуальную картину, характерную для каждой доброкачественной опухоли и каждого опухолевидного образования яичника. При лапароскопической визуальной картине правильный диагноз был поставлен при цистаденомах в 94,29% случаев, при фибромах – в 100%, при тератомах – в 94,03%, при эндометриоидных кистах – в 100%, при фолликулярных и простых кистах – в 86,21%, при кистах желтого тела – в 80,88%, при паровариальных кистах и СПОКП – в 100%. Установлено, что пункция образований не является первостепенной и как изолированная процедура не может быть рекомендована, так как все овариальные образования мы направляли на срочное гистологическое исследование и окончательный диагноз ставили после получения гистологического ответа. Объем эндоскопических операций при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников был тот же, что и при традиционном лапаротомическом доступе. Частичная резекция яичников была произведена у 81% женщин, удаление паровариальных кист – у 8%, радикальные операции на придатках матки (овариэктомия, аднексэктомия) – у 7%. Эндоскопические операции на яичниках в большой степени зависят от инструментального обеспечения. Нами определены основные этапы выполнения эндоскопических оперативных вмешательств на яичниках в настоящее время и разработаны методики поэтапного применения современных хирургических энергий (механической, электрической, ультразвуковой, световой), которые позволяли проводить основные хирургические приемы по рассечению тканей яичника, связок и коагуляции с гемостазом раневых поверхностей. Наши данные показали, что наиболее оптимальными энергиями являются аргонусиленный коагулятор и ультразвуковой скальпель. При этом в эксперименте выявлено, что результаты воздействия на яичник монополярного тока аналогичны результатам воздействия механической энергии в виде скальпеля или ножниц. Использование моно- и биполярной электрохирургии приводило к более выраженной воспалительной реакции по сравнению с аргонусиленным коагулятором. Кроме того, при биполярной и аргонусиленной электрохирургии более рано появляются коллагеновые волокна и начинается процесс фиброзирования раневого дефекта. Микроскопическое изучение процессов репаративной регенерации оперированных яичников при использовании ультразвуковой энергии показало, что воспалительная реакция яичника на хирургическую травму менее выражена и быстрее переходит в стадию формирования соединительнотканного рубца. Мы оставляли яичник открытым в 87% случаев и зашивали в 17% случаев. Извлекали образования в контейнерах для препарата в 94% случаев через переднюю брюшную стенку, в 6% – через заднее кольпотомическое отверстие. Опорожняли образования в контейнере. Результаты наших исследований показывают, что способ извлечения овариального образования зависит от общего объема удаляемых мягких тканей и строения образования. Сулидные, кистозно-сулидные образования и образования больших размеров целесообразно удалять через кольпотомическое отверстие. Таким образом, выполнению эндоскопических операций на яичниках с минимальной травмой способствуют применение наиболее щадящих хирургических энергий (аргонусиленный коагулятор, ультразвуковой скальпель), тщательный гемостаз, предупреждение ишемии тканей (отсутствие швов), использование при необходимости ареактивного шовного материала, противоспаечного барьерного материала (интерсид), предупреждение попадания опухолевых тканей в брюшную полость (специальные контейнеры), тщательное промывание брюшной полости. Правомерность вышеперечисленного подтверждают ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического хирургического лечения. О более благоприятном течении раневого процесса при лапароскопическом доступе в сравнении с лапаротомией свидетельствовали достоверно (р меньше 0,05) быстрое (в 3,4 раза) купирование болевого синдрома после операции, более редкое (в 4,3 раза) развитие паретического состояния кишечника, более ранняя (в 2,2 раза) нормализация температурной реакции, менее выраженные лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево с более быстрым возвращением к норме. Послеоперационные осложнения встретились при эндоскопических операциях на яичниках в 2,6 раза реже по сравнению с традиционными операциями на яичниках. Более гладкое течение послеоперационного периода способствовало сокращению (в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой) пребывания больных в стационаре. На основании данных контрольной лапароскопии выявлено, что участки некротических изменений яичников при лапароскопии встречались в 1,3 раза реже, спаечный процесс – в 1,7 раза реже, клеточная реакция послеоперационного содержимого брюшной полости была выражена в 1,2 раза меньше. Отдаленные результаты показали, что после лапароскопических органосохраняющих операций на яичниках менструальная функция восстановилась у 25% больных, что было достоверно в 1,3 раза (р меньше 0,05) выше по сравнению с лапаротомией. Беременность имела место у 39% женщин, что также было в 1,3 раза выше, чем при лапаротомии. Рецидивы заболевания (цистаденомы и эндометриоидные кисты) при лапароскопии составили 4%, при лапаротомии – 6%. Их раннему выявлению способствовали УЗИ, РО-тест и онкомаркеры. Результаты УЗИ показали, что после эндоскопической частичной резекции яичников они восстанавливаются в размерах и достоверно не отличаются от контроля. Обсуждение Современная тактика ведения больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников требует наиболее точной дифференциальной диагностики овариальных образований, в связи с чем возрастает значение ультразвукового сканирования. Однако несмотря на технические возможности этого метода, процент неправильных результатов колеблется от 5,1 до 25,5. Наибольший процент ошибок относится к кистам яичников и опухолям сулидного строения. Поэтому УЗИ нельзя считать единственным методом диагностики. Его можно сочетать с допплерометрией, которая с большой степенью вероятности позволяет исключить злокачественный процесс. Для детализации целесообразно привлечение магнитно-резонансной томографии, которая на 14% точнее, чем рентгенологическая КТ. Сочетание в иммунодиагностике теста на опухолевый рост и онкомаркеров не дает возможности уточнить гистологическое строение доброкачественных опухолей яичников, но делает их ценными для исключения рака яичников. Основным методом лечения данной патологии является хирургический, хотя сейчас увеличилась доля консервативного лечения овариальных образований путем пункции [5, 11]. Однако учитывая трудности их нозологической диагностики, пункцию кистозных полостей мы делали только у больных с «серозоцеле», у всех остальных больных – 671 (98,5%) – лечение было хирургическим. Если раньше ограничениями для лапароскопии при опухолях яичников считали возраст больных, размеры образования, сопутствующие гинекологические заболевания, спаечный процесс, то теперь все эти факторы приобрели условное значение. Лапароскопическая хирургия яичников в настоящее время стала методом выбора при овариальных образованиях, что подтверждается многими авторами. Для лучшего выполнения целесообразно соблюдать этапность эндоскопических операций на яичниках и использовать различные технические средства на каждом этапе. Рассечение и коагуляцию тканей можно выполнять с использованием различных видов хирургической энергии: механической (ножницы, скальпель), электрической (моно- и биполяр, аргонусиленный коагулятор), ультразвуковой (ультразвуковой скальпель), световой (лазер). Наилучший эффект дает применение аргонусиленного коагулятора и ультразвукового скальпеля, что подтверждено данными экспериментального исследования. Большинство авторов рекомендуют зашивать раневую поверхность яичника [10,11]. Наши исследования показали, что швы не нужны в тех случаях, когда в результате полноценной коагуляции раневая поверхность яичника сокращается, а края разреза яичника имеют тенденцию к смыканию. При больших асимметричных дефектах яичника для лучшей коаптации краев раны, а не для гемостаза, накладывали 1–2 шва ареактивными нитями. Для предупреждения попадания опухолевых тканей использовали специальные контейнеры, на целесообразность которых указывают многие авторы. Отмечены хорошие результаты применения интерсида с целью профилактики спаек. На более благоприятное течение раневого процесса при лапароскопическом доступе по сравнению с лапаротомическим указывают более быстрое купирование болевого синдрома, более редкое развитие пареза кишечника, более ранняя нормализация температурной реакции, менее выраженные лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево с более быстрым возвращением к норме, более короткий послеоперационный койко-день. Выявлена зависимость этих показателей от использования различных видов энергии, шовных и барьерных материалов. Заключение Тактика ведения больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников определяется на этапе обследования и требует не только установления наличия опухоли, но и наиболее раннего ее выявления с предполагаемым морфологическим строением. Диагностика включает в себя общеклинические методы обследования, трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование, трансвагинальное цветное допплеровское картирование, магнитно-резонансную томографию, лапароскопию, определение теста на опухолевый рост и онкомаркеров СА 125, СЕА, СА 19-9. Основным методом лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников остается хирургическое вмешательство. Доступом выбора для оперативного лечения яичниковых образований является лапароскопический доступ при условии обеспечения необходимого объема операции, адекватного выявленной патологии. Разработанные этапность и усовершенствование техники лапароскопической хирургии яичников позволяют выполнять операции с минимальной травматизацией органов и тканей. Экспериментальные исследования и мониторинг ближайших и отдаленных результатов лапароскопической хирургии яичников свидетельствует об улучшении результатов хирургического лечения по сравнению с традиционным лапаротомическим доступом. Отдаленные результаты показывают, что после лапароскопии происходит анатомо-функциональное восстановление яичников. Для раннего выявления рецидивов целесообразно использовать УЗИ, уровни теста на опухолевый рост и онкомаркеров СА 125, СЕА, СА 19-9. С.Е. Белоглазова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Литература Агеенко А.И., Ерхов В.С. Универсальный метод диагностики злокачественности опухолевого роста. Материалы конференции «Актуальные проблемы колопроктологии». Нижний Новгород 1995; 70–71. Адамян Л.В., Мурватов К.Д. Современные методы визуализации в гинекологии. В кн.: «Международный конгресс по эндометриозу с курсом эндоскопии». НЦ АГиП РАМН. М 22–26/IV 1996; 189–190. Алексеева М. Л., Фанченко Н.Д., Новиков Е.А., Маргиани Ф.Р. Опухолевые маркеры в гинекологии. Акуш и гин 1995; 5: 35–37. Демидов В.Н., Гатаулина Р.Г., Волков А.И., Гус А.И., Гаспаров А.С., Шилова М.Н. Лапароскопия и эхография в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин с бесплодием. В кн.: «Проблемы эндоскопии в гинекологии», II Российская научно-практическая конференция гинекологов-эндоскопистов. М 16/VI 1995; 53–54. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. Нижний Новгород 1997; 464. Нечаева И.Д. Опухоли яичников. Л: Медицина 1987; 214. Савельева Г.М. Преимущества лапароскопической хирургии в гинекологии. В кн.: «Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Международный конгресс НЦ АГиП РАМН. М 14–18/VI 1998; 27–29. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Трансвагинальный ультразвуковой мониторинг инвазивных методов исследований в гинекологии. Акуш и гин 1994; 5: 55–60. Стручкова Н.Ю., Медведев М.В., Зыкин Б.И. Возможность допплерографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей яичников: обзор современной литературы. Ультразвуковая диагностика 1998; 3: 5–15. Hulka J., Phillips J. Managment of ovarian masses. AAGL 1990 survey. End Gyn Proc 20 an meet 1993; 35–38. Lee V., Nair S., Leing N., Yap L.K. The laparoscopic management of adnexal masses in the department of reproductive medicine in Kandang Kerbau Hospital. Gyn Endoscopy 1997; 6: 1: 37. Li H., Yliskoski M., Antlila M., Syrjanen K., Saarikoski S. Management of stage I borderline ovarian tumors. Int J Gyn Obstet 1996; 54: 37–44. |