Тезисы I конгресса "Спорные вопросы акушерства, гинекологии и бесплодия".
|
Выбор эстрогена для ЗГТ
J.Studd и соавт., Великобритания Рассмотрены группы, дозы, лекарственные формы эстрогенов в препаратах для ЗГТ. В случае ранней менопаузы рекомендованы высокие дозы эстрадиола; для пациенток старшего возраста – местные аппликации эстриола, позволяющие избежать системных побочных эффектов (болезненность молочных желез, менструально-подобные кровотечения). Низкодозовые формы достаточны для уменьшения вазомоторных симптомов, сухости влагалища и бессонницы. Высокодозовые аппликационные и имплантационные формы показаны для лечения остеопороза, мигрени, раздражительности и депрессии. Необходимость лютеиновой поддержки:результаты мета-анализа S.Daya, Канада Использование а-ГнРГ для десенситизации гипофиза приводит к блокаде выброса ЛГ не менее 10 дней после его отмены. Мета-анализ показал, что применение как хорионического гонадотропина (ХГЧ), так и прогестерона приводит к значительному увеличению процента наступления беременностей. В циклах без а-ГнРГ необходимость лютеиновой поддержки не доказана. Использование ХГЧ значительно повышает риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ): в 8 раз чаще против плацебо, в 2 – против прогестерона. Вспомогательный хэтчинг при переносе на стадии бластоцисты M.Tucker, США Культивирование человеческих эмбрионов до стадии бластоцисты (5–6 дней) расширяет возможности их отбора для ПЭ и служит пассивным скринингом анеуплоидий. Ретроспективное исследование показало, что лучшие результаты отмечены для эмбрионов, завершивших бластуляцию на 5-й день (IR 32,5%). ВХ "медленных" эмбрионов (завершивших бластуляцию на 6-й день) способствует их имплантации (IR 22,5% против 14% без ВХ) и позволяет достигать большего числа беременностей (PR 46% против 29% без ВХ). ВХ на 3-й день автор считает преждевременным из-за возможности отрыва бластомеров при травматичном ПЭ. Перенос на стадии бластоцисты – это решение? D.K.Gardner, США Принятый ПЭ на стадии дробления (2–3 день) характеризуется низкой имплантационной частотой (10–30%). Для улучшения исходов ЭКО приходится увеличивать количество переносимых эмбрионов, что часто сопровождается многоплодной беременностью. В проспективном рандомизированном исследовании (1998 г.) имплантационная частота значительно выше при переносе на 5-й (50%) в сравнении с ПЭ на 3-й день (30%). Частота наступления беременности при переносе одной бластоцисты хорошего качества может достигать 50% и более (Schollcraft и соавт., 1999 – 65%). Таким образом, перенос на стадии бластоцисты может повышать общую эффективность ЭКО без риска многоплодной беременности. Важна ли культуральная среда для жизнеспособности человеческих эмбрионов при ЭКО? Y.J.R.Menezo и соавт., Франция Среда для культивирования во время первой фазы (до 2 или 3 дня после оплодотворения) должна содержать низкие концентрации глюкозы и фосфатов. Для защиты от свободных радикалов используют ЭДТА и гипотаурин, поскольку до активизации генома не происходит синтеза соответствующих ферментов (El Mouatassim и соавт., 1999). Состав необходимых аминокислот в таких средах остается предметом дискуссий. Представлены данные применения в первую фазу культивирования сред M3 и Elliostep2, содержащих полный набор аминокислот. Результаты выгодно отличаются от полученных G.M. Jones и соавт. (1998) при использовании сред без эссенциальных аминокислот (S1/G1). Маркеры жизнеспособности D.K. Gardner, США Методы прогнозирования и определения жизнеспособности эмбрионов включают: оценку морфологии, развития в культуре, продукцию фактора активации тромбоцитов, ХГ, обнаружение ферментов, измерение потребностей в кислороде и нутриентах. Полученные данные подтвердили гипотезу о возможности отбора эмбрионов с использованием метаболических критериев (активность гликолиза): 80% выбранных таким способом бластоцист реализовались в последующей беременности против 20% при морфологической оценке. Среди бластоцист с неудовлетворительной гликолитической активностью развитие получили только 6%. Изучение других маркеров функции бластоцисты перед переносом, таких как продукция ХГ и фактора активации тромбоцитов, должно быть предметом дальнейших исследований. Схемы стимуляции гонадотропинами и качество эмбрионов U.D.Gordon, Великобритания Присутствие ЛГ в достаточных концентрациях необходимо для нормального развития фолликула и ооцита. Одним из доказательств является отсутствие беременностей при стимуляции рек-чФСГ пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом. Роль экзогенного ЛГ у нормогонадотропных пациенток после глубокой супрессии а-ГнРГ должна быть уточнена в рандомизированном контролируемом исследовании. Снижение ЛГ в гонадотропинах приводит (по данным автора) к увеличению полных неудач оплодотворения (17,6, 13, 11 и 0% для 0, 1, 25 и 75 Ед ЛГ) и ухудшению имплантационного потенциала (19, 10, 18 и 28% соответственно). Препараты гонадотропинов в лечении ановуляции R.Homburg, Израиль Многочисленные сравнения препаратов гонадотропинов для лечения ановуляции не выявили значительных отличий. Добавление ЛГ не влияет на клиническую эффективность препаратов у пациенток с гипогонадотропными состояниями. Не нашла подтверждения гипотеза о целесообразности только ФСГ-содержащих препаратов для пациенток с СПКЯ, поскольку влияние экзогенного ЛГ несущественно. Биологическая активность препаратов рекФСГ выше, но их клинические преимущества у пациенток с СПКЯ не подтверждены. Роль ЛГ в стимуляции множественного фолликулогенеза M.Filicori и соавт., Италия В результате двух сравнительных исследований (ФСГ ВЧ против ФСГ ВЧ+ЧХГ; ФСГ ВЧ против ЧМГ) сделан вывод о том, что ЛГ-компонент препаратов гонадотропинов: 1) ускоряет стимуляцию фолликулогенеза ФСГ; 2) уменьшает длительность стимуляции; 3) облегчает мониторинг; 4) позволяет снизить дозу гонадотропинов (на 55% меньше при добавлении ЧХГ к ФСГ ВЧ); 5) уменьшает развитие мелких фолликулов (<10 мм), ассоциируемых с гиперстимуляцией яичников и многоплодной беременностью (60 против 17% во втором исследовании); 6) оптимизирует стимуляцию и снижает ее стоимость. Содержание ЛГ в менотропинах и исходы ВРТ L.G.Westergaard, Дания Проведенные проспективные рандомизированные исследования не выявили отрицательного влияния ЛГ-компонента ЧМГ на исходы ВРТ. Однако применение рекФСГ после десенситизации а-ГнРГ у половины нормогонадотропных пациенток приводит к глубокой супресии эндогенного ЛГ (в середине фолликулиновой фазы <0,5 Ед/л), значительному уменьшению биосинтеза эстрадиола и высокой частоте абортов раннего срока (45 против 9% женщин c ЛГ³0,5 Ед/л, p<0,05) при отсутствии различий по числу полученных ооцитов, частоте оплодотворения и наступления беременности. Возможность успешного лечения таких пациенток ЧМГ или рекФСГ в сочетании с рекЛГ – предмет дальнейших проспективных рандомизированных исследований. Агонисты ГнРГ против антагонистов – современное состояние J.A.F.Huirne и соавт., Нидерланды Анализ опубликованных открытых исследований не позволяет беспристрастно сравнивать исходы IVF после применения агонистов и антагонистов ГнРГ. Выбор станет возможным после двойного слепого исследования с учетом отдаленных результатов. В будущем вероятно дифференцированное применение обеих групп. Влияние стадии эндометриоза на успех ЭКО B.Gulekli и соавт., Канада Результаты исследований 1985–1990 гг. о неблагоприятности исходов ЭКО при тяжелых формах эндометриоза (3%/цикл против 13%/цикл при минимальной или средней тяжести) опровергнуты работами последних лет (Geber, 1995; Dmowski, 1995; Olivennes, 1995; Pal, 1998). Применение а-ГнРГ в длинном протоколе обеспечивает высокую частоту беременности вне зависимости от стадии заболевания, однако роль пролонгированной супрессии гипофиза остается невыясненной. Наличие эндометриомы не оказывает значительного влияния на исходы ЭКО, но увеличивает риск инфекционных осложнений. Существует ли гестационный диабет? D.R.Coustan, CША Хотя единого мнения о гестационном диабете не существует, многие исследования подтверждают высокий перинатальный риск такой беременности. Нормализация уровня глюкозы крови позволяет предотвратить осложнения беременности и родов, но не исключает отдаленных последствий (ожирение, диабет). Для устранения диагностических несоответствий, в 1998 г. предложены единые критерии при 2-х часовом (75 г) и 3-х часовом (100 г) тестах: натощак – 5,3 ммоль, 1 час – 10 ммоль, 2 часа – 8,6 ммоль, 3 часа – 7,8 ммоль (диагноз устанавливают, если 2 и более уровней равны или превышают указанные). Способы установления зиготности L.G. Keith и соавт., США Предлагается четырехэтапная система установления зиготности, необходимость которой обосновывают медико-биологическим и социально-правовым значением. По УЗИ в I триместре устанавливают, а после рождения документально подтверждают число плодовых оболочек. Монозиготность не подвергается сомнению в случае рождения монохориальной и не исключена при бихориальной двойне с одинаковой половой принадлежностью (для решения вопроса необходим анализ ДНК). УЗ-определение числа хорионов и амнионов при многоплодной беременности I.Meizner, Израиль Определение числа хорионов возможно с 4–5 нед, эмбрионов – с 6 нед, амнионов – с 8 нед (хотя число желточных мешков, определяемых двумя неделями ранее, соответствует количеству амнионов). Критериями в течение II–III триместра являются: 1) определение пола плодов (различный указывает на дизиготность, одинаковый предполагает монозиготность в 25%); 2) установление расположения плаценты (лямбдовидное место слияния двух плацент, Т-образное соприкасание амниотических оболочек при монозиготной двойне); 3) подсчет и измерение толщины оболочек (две тонкие при монозиготной, четыре большей толщины при дизиготной двойне). Методы лечения синдрома "Обкрадывания" у двойни N.M.Fisk, Великобритания Дальнейшее изучение патофизиологии синдрома "обкрадывания", встречающегося у 10–15% монохориальных двоен (1:1600 плодов), приводит к возникновению новых методов лечения. Их эффективность составляет от 20% при медикаментозных (дигоксин, ингибиторы простагландинов) до 60% при амниоредукции или неселективной лазерной аблации. В тяжелых случаях прибегают к окклюзии пуповины одного из плодов, что позволяет сохранить жизнеспособность второго в 85%. Разрабатывается методика селективной аблации АВ-анастомозов. Кесарево сечение для всех двоен? I.Blickstein, Израиль Практика КС у всех двоен подвергается сомнению с позиций доказательной медицины. Отказ от КС оправдан при вертикальном положении обоих плодов (с несколькими исключениями, обусловленными размерами и/или сроком гестации) и при тазовом предлежании первого плода ³ 1500 г. Доказана возможность влагалищного родоразрешения при вертикальном положении первого плода (со многими исключениями, обусловленными размерами и/или сроком гестации) и даже при наличии рубца на матке после предыдущего КС – при вертикальном положении обоих и первого плода (если поворот на ножку не требуется). Вопросы этики при многоплодной беременности F.Chervenak и соавт., США Ведение ятрогенной многоплодной беременности должно предусматривать принципы клинической этики – милосердие и уважение самоопределения. Этические принципы наряду с медицинскими показаниями должны определять информированное согласие на применение препаратов для суперовуляции, выбор числа эмбрионов для переноса и решение о редукции плодов. Дозы эстрогенов в оральных контрацептивах A.M.Kaunitz, CША ОК, содержащие 35 мкг этинилэстрадиола и менее, не повышают риск цереброваскулярных заболеваний и инфаркта миокарда. Все ОК в равной мере повышают риск тромбоэмболии, но его величина (1:10 000, смертность 1:1 000 000) меньше риска, связанного с вождением автомобиля. Для всех ОК, содержащих 30–35 мкг эстрогена и более, доказаны неконтрацептивные эффекты: профилактический (рак эндометрия, яичников) и лечебный (акне, дисменорея). ИКСИ: рутинный метод ВРТ? W.Schoolcraft, США ИКСИ становится рутинным методом ВРТ (до 60% всех циклов): помимо тяжелых форм мужского бесплодия, его используют в случае получения единичных яйцеклеток и у пациенток старшего возраста для предотвращения необъяснимых неудач при оплодотворении. Однако по данным сравнительных исследований значительное увеличение частоты оплодотворения и уменьшение вероятности абсолютного неоплодотворения доказано только при пограничных характеристиках спермы и бесплодии неясного генеза (помимо мужского фактора). Поскольку отдаленные последствия ИКСИ окончательно не установлены, широкое использование метода вне этих показаний не оправдано. Последствия бесплодия – опасность для дальнейших поколений? A.Trounson и соавт., Австралия – Сингапур Широкое применение ВРТ (особенно ИКСИ) устранило природную преграду для передачи генных мутаций и ассоциируется с увеличением СAG-тринуклеотидных повторов в гене рецепторов андрогенов. Увеличение повторов (в норме около 20) связывают с тяжелым мужским бесплодием, а более 40 повторов присуще спинально-бульбарной атрофии, известной как болезнь Кеннеди. Исследование длины CAG-повтора выявило различия между бесплодными (23,2±0,7) и фертильными мужчинами (20,5±0,3), при этом увеличение длины коррелировало с тяжестью бесплодия. Исследования необходимости скрининга длины CАG-последовательности и безопасности ИКСИ у таких пациентов продолжаются. Роль цитоплазматического переноса R.S.Gosden, Канада ЦП применяется при безуспешности попыток ЭКО или в группе пациенток старшего возраста. Разработаны различные методики донорства ооплазмы от предположительно фертильных ооцитов к клеткам худшего качества (Cohen, 1998) и переноса ядерно-цитоплазматического комплекса в энуклиированный оопласт реципиента (Zhang, 1999). Однако достоверных данных об улучшении качества ооцитов в результате экспериментов на животных и рандомизированных клинических исследований не получено, несмотря на единичные сообщения об успешных беременностях. Преимплантационная генетическая диагностика: биопсия полярного тельца Y.Verlinsky и соавт., США Двухстадийный анализ ДНК ооцитов с использованием обоих полярных телец применяли в 827 циклах для ПГД изолированного генного дефекта и хромосомных нарушений. В результате отбора (»2000 из 5000 ооцитов) в 764 циклах наступило 179 клинических беременностей, завершившихся рождением 135 здоровых детей. Метод позволяет не только избежать рождения детей с анеуплоидиями у пациенток старшего возраста, но и, возможно, увеличить частоту беременности в этой группе за счет исключения потенциально нежизнеспособных эмбрионов. О месте гистерэктомии в современном лечении эндометриоза, миомы матки и дисфункциональных маточных кровотечений D.Olive и соавт., США – Бельгия – Великобритания Для лечения доброкачественных гинекологических заболеваний до сих пор наиболее часто используют гистерэктомию, несмотря на возможности медикаментозного и менее радикального оперативного лечения. Она выполняется у трети женщин в США и у 6–20% жительниц Европы и заканчивается летально в 1 из 1000 случаев. В ближайшее время число молодых пациенток с эндометриозом и ДМК, нуждающихся в сохранении репродуктивной функции, увеличится. Поэтому, возможно, гистерэктомия будет реже использоваться для лечения этих состояний. Эндометриоз: загадочный путь для врача и пациента W.Lerger и соавт., США На примере истории болезни обсуждается хроническая природа эндометриоза и проблемы, стоящие перед пациенткой и врачом на каждом этапе (включая применение ВРТ и радикальное оперативное лечение с последующей ЗГТ). Плацебо-контролируемые исследования атозибана для лечения преждевременных родов Т.Murphy Goodwin, CША В первом (1996) из двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований cреди 246 пациенток, получавших атозибан (до 48 часов в/в, затем поддерживающая доза п/к), не нуждались в альтернативном токолизе в течение 24, 48 часов и 7 дней соответственно 73 против 58% (OR 1,93), 67 против 56% (OR 1,62) и 62 против 49% (OR 1,70). Среднее время родоразрешения или терапевтического эффекта не различались (25,6 против 21,0 дней). Во втором исследовании (1998) угроза преждевременных родов отмечалась вновь через 32,6 (против 27,6) дней после лечения (р=0,02), и 23% пациенток (против 31%) нуждались в повторной инфузионной терапии препаратом. Наблюдение детей 6 и 12 месяцев не выявило каких-либо отклонений. Всемирные сравнительные исследования атозибана для лечения преждевременных родов R.F.Lamont, Великобритания Преимущества антагониста окситоциновых рецепторов подтверждены в трех рандомизированных контролируемых исследованиях при сравнении атозибана с b-адреноблокаторами (n=742). После болюсного введения 6,75 мг атозибана в течение 3 часов вводили 300 ug/мин, затем до 45 часов 100 ug/мин. В дальнейшем альтернативном токолизе не нуждались 59,7 против 47,4% (OR=1,78), отсрочка родов на 48 часов отмечена у 88,1 против 88,9%, на 7 суток – у 79,7 против 77,6% (р=0,28). Побочные эффекты (в основном сердечно-сосудистые нарушения) чаще отмечались после b-адреноблокаторов (8,3 против 81,2%, р<0,001), что вызвало отмену терапии у 1,1 против 15,4%. Различий неонатальных исходов не выявлено. Редукция плодов – в первом или втором триместре? S.Lipitz, Израиль Среди различных методик редукции плодов наиболее часто применяется внутригрудное введение хлорида калия при сроке беременности 10–12 нед. Проведение процедуры в 14 нед не сопровождается увеличением риска прерывания беременности и увеличивает шанс обнаружения хромосомных и анатомических аномалий плодов. Многоплодие – редукция до одного? T.Mardesic и соавт., Чехия Редукция до одного не увеличивает риск потери обоих плодов (4,8% против 4,3% при редукции до двойни). Исследование подтвердило данные литературы об улучшении исходов беременности после процедуры: из 21 беременности 10 завершились срочными родами, 10 прогрессирует более 24 недель. Средний вес новорожденных значительно выше (3230±190 г), чем при редукции до двойни (2255±583 г). Однако процедуру не следует рассматривать как неотъемлемую часть ВРТ, принимая все меры недопущения многоплодной беременности. Селективный скрининг или рутинное УЗИ? L.Chitty, Великобритания Практика рутинного УЗИ в 20 недель позволяет выявлять 16–85% аномалий развития плода (Chitty, 1995). При отсутствии отягощенного анамнеза УЗИ в 20 нед рекомендовано только в случае положительного скрининга позадишейного пространства в 10–14 нед и маркерных белков во втором триместре. В поздние сроки УЗИ проводят по клиническим показаниям (несоответствие размеров сроку беременности, многоводие и др.). Тактика селективного скрининга позволяет своевременно выявлять патологию в характерные для нее сроки и заранее принимать решение об исходе беременности. Тактика УЗИ в акушерстве F.Chervenak и соавт., США Стратегия информированного согласия является основой уважительного отношения к пациенту и определяет тактику УЗ-обследования беременной. Автор подвергает сомнению выводы исследователей, оценивавших эффективность акушерского УЗИ только по влиянию на перинатальную заболеваемость и смертность. Экономическая целесообразность метода повышается при высокой квалификации специалистов и качестве оборудования. Скрининг позадишейного пространства L.Chitty, Великобритания Увеличение эхонегативной зоны между подкожной фасцией и кожей на дорсальной поверхности шеи плода, определяемое в 10–14 нед, является признанным маркером генетических синдромов и патологии сердца. Целесообразность скрининга позадишейного пространства в широкой популяции в отличие от группы высокого риска точно не определена. Раннее выявление отклонений требует от родителей принятия трудных решений, хотя шанс прогрессирования такой беременности не велик. Последующая хорионбиопсия может повлечь диагностическую дилемму из-за 1–2% риска мозаицизма и экономически менее оправданна, чем амниоцентез во втором триместре. Амниоцентез по возрастным показаниям: сплошной или выборочный? R.Frydman и соавт., Франция – Канада Женщинам старше 38 лет следует проводить амниоцентез выборочно в зависимости от результатов неинвазивного скрининга. В группу низкого риска (229 из 359 беременных 38–47 лет) включали при величине позадишейного пространства < 3 мм (10–14 нед) и риске по маркерным белкам (АФП, ХГЧ) <1/250. Сплошной амниоцентез проводили у 53% женщин против 81% при наличии отклонений. Среди рожденных не было детей с синдромом Дауна, хотя у 11 плодов по УЗИ в 21–23 нед выявлена некоторая патология, в одном случае обусловленная трисомией по 18. Кесарево сечение для всех? N.M.Fisk, Великобритания Идеальной частотой КС признано 9–15%, однако треть акушеров выбрало бы для себя абдоминальное родоразрешение без особых показаний. Их взгляды обусловлены относительной безопасностью современного КС, желанием предотвратить отсроченные нарушения со стороны тазовых органов (у 20% при влагалищном родоразрешении) и снизить риск для плода (в целом 1:500 при влагалищном родоразрешении и 1:4000 при КС). Дальнейшее снижение частоты КС будет иметь обратный эффект в отношении интересов матери и плода. При увеличении доли КС по желанию в следующем веке общий показатель превысит 50%. Право женщины – кесарево сечение по желанию: да или нет? S.Paterson-Brown, Великобритания Все способы родоразрешения сопряжены с определенным риском, поэтому после получения исчерпывающей информации женщина фактически выбирает приемлемый для себя риск и потом ощущает на себе последствия принятого решения. Поскольку однозначных данных по сравнению риска КС по желанию с родами через естественные родовые пути не существует, нельзя игнорировать мнение пациентки. Однако это не означает, что в целом КС – это хорошо, а влагалищное родоразрешение – плохо. Тем более, эта дискуссия не должна затрагивать показаний к экстренному КС в родах. Влагалищное родоразрешение после двух кесаревых сечений A.Sinha и соавт., Великобритания Многочисленные исследования показали возможность влагалищного родоразрешения у 50–75% пациенток с двумя КС в анамнезе при риске разрыва матки более 1% (H.Abassi, 1998). По данным Miller (1994) это позволяет снизить общую частоту КС на 6,4%. Отмечено возрастание смертности и 2–5-кратное увеличение осложнений среди женщин, у которых неудачная попытка влагалищного родоразрешения завершена КС (McMahon, 1996). Решение проблемы высокой частоты абдоминальных родоразрешений следует искать в уменьшении числа первичных КС, предлагая попытку естественных родов женщинам с одним рубцом на матке. Гидросальпингс и ВРТ A.Strandell и соавт., Швеция Значение сальпингэктомии по поводу гидросальпингса перед первой попыткой IVF оценивали в мультицентровом рандомизированном контролируемом исследовании (1999). Отмечено 1,7-кратное возрастание рождаемости в целом, составившее в группе билатерального гидросальпингса 2,2 и в группе визуализируемого по УЗИ гидросальпингса 3,5. Результаты подтверждают теорию нарушения имплантации из-за повреждений эндометрия содержимым гидросальпингса. Авторы считают профилактическую сальпингэктомию оправданной при УЗ-визуализации гидросальпингса. Беспротеиновая среда для переноса эмбрионов D.K.Gardner, США Обычно для культивирования и переноса эмбрионов используют водную среду с добавлением 5–10% сывороточного альбумина, значительно отличающуюся от содержимого репродуктивного тракта. В опыте на мышах при замене сывороточного альбумина гиалуронаном отмечено значительное увеличение имплантационной частоты, объясняемое его адгезивными свойствами (D.K. Gardner, 1999). Перспективы беспротеиновых сред связывают с возможностью получения гиалуронана путем биоинжиниринга. Генетические исследования для выбора эмбрионов A.Trounson и соавт., Австралия – Италия Существует мнение, что культивирование до стадии бластоцисты позволяет уменьшать долю анеуплоидных эмбрионов. Однако появились данные о том, что значительная часть таких эмбрионов сохраняет способность к развитию до стадии бластоцисты. Степень ошибки существующих методов ПГД достигает 6% (S.Manne, 1998), что не исключает переноса анеуплоидного эмбриона с последующей беременностью и требует дальнейшей пренатальной диагностики. Определение и этиология привычного невынашивания R.F.Casper, Канада Диагноз устанавливают в случае трех последовательных выкидышей до 20 недель гестации, хотя многие клиницисты начинают диагностические процедуры после 2 потерь. Среди этиологических факторов отмечают генетические или хромосомные нарушения, аномалии развития, эндокринные проблемы и дефекты коагуляционных белков, хотя в большинстве случаев точно установить причину не удается. Без лечения вероятность благополучного исхода последующих беременностей составляет до 60%. Привычное невынашивание: необходимость обследования? Когда начинать? S.Daya, Канада Вероятность невынашивания повышается с ростом числа предыдущих выкидышей, но величина риска преувеличена и в целом для женщин с привычным невынашиванием составляет около 40% (1993). Диагностический поиск оправдан после второй неудачи и не должен завершаться при установлении одной причины. Точка зрения о недостаточной эффективности обследования в случае двух выкидышей против трех признана устаревшей. Целесообразность поддерживающей терапии при недостаточности лютеиновой фазы J.Walker, Великобритания Данные некоторых исследований (Harrison 1985, 1992, Svigos 1982, Quenby 1994) об успешной профилактике привычного невынашивания с помощью ХГЧ представляются недостаточными (OR=0,26, CI 0,14–0,52). Поддерживающая терапия оправдана в случае выкидышей раннего срока и при явных дефектах лютеиновой фазы. Критическая оценка иммунологического лечения (за) H.J.A.Carp, Израиль Утверждения о том, что пациентка с тремя выкидышами неясного генеза имеет 60%-вероятность наступления беременности без лечения, неприемлемы, так как не отвечают интересам 40% с неутешительным прогнозом. Авторы провели рекалькуляцию данных мета-анализа иммунотерапии аллогенными лейкоцитами (RMITG, 1994) для пациенток с 5 и более выкидышами в анамнезе при отсутствии антиотцовских антител HLA. У 414 иммунизированных женщин родились 266 детей (64%) в сравнении с 81 у 201 женщин контрольной группы (24%). Больший успех активной иммунизации отмечен в случае сероконверсии (OR=3,99), хотя и при ее отсутствии был в 2,07 выше, чем у неиммунизированных женщин. Критическая оценка иммунологического лечения (против) J.Walker, Великобритания Хотя роль иммунологических факторов в этиологии невынашивания установлена, возможность увеличения рождаемости после иммунологического лечения не очевидна. Проведенный мета-анализ с использованием базы данных Cochrane не выявил статистически значимых различий рождаемости после иммунизации отцовскими лейкоцитами (68,2% против 61,6% без лечения), другими методами клеточной иммунизации и инфузии иммуноглобулинов. В большинстве этих исследований шанс успешного исхода беременности вне лечения привычного невынашивания оценивается около 60%. Поэтому до установления четких диагностических и селекционных критериев риск иммунологического лечения не оправдан. Значение интравенозного иммуноглобулина (IVIG) в лечении привычного невынашивания S.Daya, Канада В ранее опубликованном (1998) мета-анализе (4 рандомизированных плацебо-контролируемых исследования) установлена эффективность IVIG в 10,1%. Результаты мета-анализа индивидуальных характеристик пациенток (125 против 115 плацебо) не предоставили убедительных аргументов о том, что IVIG эффективен при лечении привычного невынашивания неясного генеза. Хотя данные статистически не достоверны, у пациенток с первичным невынашиванием большая эффективность отмечалась при раннем лечении (с фоликулярной фазы) – OR= 2,70 против постимплантационного OR=0,69, а при вторичном невынашивании результативность составила 0,78 и 1,79 соответственно. Лечение варикоцеле при субфертильности у мужчин F.Comhaire, Бельгия По данным ВОЗ (1992), существует обратная связь между клинической выраженностью варикоцеле и общим тестикулярным объемом, концентрацией спермы. Многочисленные исследования подтвердили значительное улучшение характеристик спермы после ликвидации рефлюкса семенных вен, за исключением длительной вазоконстрикции, вызвавшей гиперплазию эндотелия (Comhaire, 1983). При оценке влияния лечения варикоцеле на фертильность отмечены различия в трактовке полученных данных. Ранняя диагностика и (нехирургическое) лечение варикоцеле у подростков позволяет предотвращать дальнейшие нарушения сперматогенеза. Факторы, определяющие успешность получения спермы при МЕЗА-ТЕЗЕ R.Koci и соавт., Чехия По данным ретроспективного исследования (143 пациента с азооспермией, 97 с тестикулярной азооспермией) установлено, что на исход ТЕЗЕ не влияют концентрации ФСГ и тестикулярный объем. Точный прогноз обеспечивает тестикулярная биопсия с последующим анализом по крайней мере 100 семявыносящих канальцев. Получение удлиненных сперматид определяет успешность процедуры ТЕЗЕ, как минимум, в 84%. Отсутствие герминативных клеток в репрезентативном числе канальцев практически исключает вероятность успеха. Рекомендовано начинать стимуляцию овуляции только после анализа биоптата с последующей криоконсервацией. Стимуляция овуляции и рак: есть ли зависимость? L.Lerner-Geva и соавт., Израиль В опубликованных исследованиях, допускающих влияние применяемых для стимуляции овуляции препаратов на возникновение рака (яичников, эндометрия, молочной железы), указывается незначительный период между этими событиями. Поэтому очевидна необходимость тщательного исключения такой патологии до применения ВРТ. Пациенток с гормональным бесплодием следует считать группой риска по развитию рака эндометрия вне зависимости от проведения стимуляции овуляции. По данным наблюдения авторов (в среднем 22,3 года) после лечения бесплодия у 5990 пациенток установлен диагноз рака в 291 случае против 276,7 ожидаемых, анализ данных продолжается. С учетом всех публикаций можно утверждать, что зависимость между стимуляцией овуляции и раком не установлена. Криоконсервация ткани яичника у онкологических больных R.G.Gosden, Канада Во многих центрах сегодня проводится хранение ткани яичника, и результаты первой пересадки криоконсервированного материала у человека ожидаются в ближайшее время. В ходе успешной ксенотрансплантации от человека иммунодефицитным мышам отмечено выживание свыше 70% примордиальных фолликулов (Newton и соавт., 1996). Эффективность гетеротопических имплантатов кортикальной ткани у волонтеров исследована Rutherford и соавт. : отмечено выживание в течение как минимум 3–4 мес 25% фолликулов, аутотрансплантированных на переднюю поверхность матки. Однако для пациентов с риском рецидива рака по данным Shaw и соавт. (1996) трансплантация не рекомендована, что диктует необходимость совершенствования технологии культивирования фолликулов in vitro. Исходы замораживания-оттаивания гамет A.Trounson и соавт., Австралия – Италия Успех криоконсервации спермы основан на значительном количестве клеток и достаточном их выживании (10–50%). Процент выживания человеческих ооцитов после криоконсервации далек от необходимого. По данным E.Porcu (1998), после процедуры с криопротектором 1,2-пропандиолом получено 753 оттаянных ооцита, родилось 7 детей (6 родов) при общем успехе менее 1%. Эти данные сопоставимы с полученными M.J. Tucker (1998): при оттаивании 334 ооцитов выжило лишь 70 (21%), из которых получено 25 эмбрионов с последующим рождением 4 детей (3 родов). Последние предварительные исследования посвящены перспективам применения новой технологии – витрификации, при которой выживание и оплодотворение ооцитов достигает 38–71%. Доказанные клинические эффекты селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (SERMS) M.W.Draper, CША Ралоксифен обладает доказанным антирезорбтивным действием: у 10000 женщин в постменопаузе, получавших его свыше 3 лет, установлено возрастание костной плотности во всех точках измерения на 2–3%; у 8000 пациенток с остеопорозом отмечено снижение риска переломов позвоночника на 40–50%. Доказанный положительный эффект препарата на спектр сывороточных липидов в настоящее время изучается в рамках объемного проспективного исследования по сравнению с ЗГТ. Как конкурирующий антагонист эстрогеновых рецепторов, ралоксифен обладает антипролиферативным действием не только в отношении эндометрия. При 3-летнем лечении женщин с остеопорозом в постменопаузе установлено значительное снижение 76% (против плацебо) риска возникновения рака молочной железы. Аблация эндометрия (АЭ) или гистерэктомия T.Tulandi и соавт., Канада В сравнении с гистерэктомией, процедуру АЭ отличает быстрота, меньший восстановительный период, редкость осложнений. Однако доля неудач при 5-летнем наблюдении достигает 20%, возрастая при последующих АЭ. Предоперационная подготовка аЛГРГ облегчает процедуру, но ее клиническая эффективность окончательно не установлена. Для исключения рака эндометрия рекомендуется предварять процедуру гистопатологическим исследованием биоптата. По данным литературы около 15% пациенток, перенесших АЭ, в дальнейшем проводится гистерэктомия, причем у половины не из-за менорагии. Сравнение техники аблации эндометрия H.Fernandez, Франция В проспективном исследовании не выявлено значительных различий между клинической эффективностью термобаллонной аблации (83,0±5%; n=73) и резекции эндометрия (76,3±6%; n=74). При многовариантном анализе определены прогностические факторы неудач: ретрофлексированная матка при первом вмешательстве и возраст старше 43 лет – при втором. Термобалонная аблация проводится под местной анестезией в течение более короткого времени и не требует владения гистероскопической техникой. По данным литературы с ней связывают меньшее число интраоперационных осложнений. Малигнизация после аблации эндометрия: миф или реальность? A.H.DeCherney, США Аблация эндометрия не является причиной малигнизации, но может маскировать симптомы развивающегося рака, отдаляя по времени появление его первого симптома – кровотечения. Поэтому необходим УЗ-контроль наличия канала для оттока крови, особенно после процедуры в нижнем сегменте. При ЗГТ у таких пациенток применяют комбинированные препараты на фоне регулярного мониторинга толщины эндометрия. Даже после самой тщательной аблации часть эндометрия сохраняется, поэтому АЭ не применяют при предраковых состояниях. Метотрексат или сальпинготомия H.Fernandez, Франция При обнаружении эктопического плодного яйца во время лапароскопии необходимо удаление трофобласта путем линейной сальпинготомии или сальпингэктомии. Последующее внутримышечное введение метотрексата в таких случаях необходимо только при сохранении высокого уровня ХГЧ. Если диагноз установлен до оперативного вмешательства и оценивается по шкале (Fernandez, 1991) <13, эффективна инъекция метотрексата 1 мг/кг. Хирургическое лечение показано при нетипичном болевом синдроме, нарастании гематосальпингса (по УЗИ) или сохранении высоких уровней ХГЧ после дополнительной внутримышечной инъекции метотрексата. Эктопическая беременность: лапароскопическая сальпингэктомия или сальпингостомия A.H.DeCherney, США Предварительное решение принимают с учетом дальнейшей детородной функции, желания пациентки и патологических изменений, предшествующих и вызванных эктопической беременностью. В случае значительной патологии второй трубы, множественных перитубарных спаек, и неприемлемости методов ЭКО для конкретной пациентки, можно произвести сальпингостомию, хотя шанс наступления беременности в дальнейшем не велик. При слабой вероятности функционирования трубы необходима сальпингэктомия. Пациенткам, перенесшим лапароскопию и лапаротомию, через 2 недели после вмешательства проводят тест на сывороточный b-ХГЧ, и в положительном случае однократно назначают метотрексат. (Перевод Я. Корниловой) |