Fertility and Sterility 1999; 72:5
|
Самопроизвольное прерывание беременности, обусловленное тромбофилией
Z.Blumenfeld и соавт., Израиль Представлен обзор англоязычных публикаций о наследственной тромбофилии и привычном невынашивании. Результаты исследований, проведенных в течение последних 2 лет, показывают, что наследственная тромбофилия ассоциируется с увеличением риска перинатальных потерь и преэклампсии. У большинства женщин, страдающих привычным невынащиванием, тромбоз плаценты может быть последней стадией патофизиологического механизма. Возможно, профилактика тромбообразования у женщин, страдающих наследственной тромбофилией и антифосфолипидным синдромом, является более эффективной, чем назначавшееся ранее лечение преднизолоном, аспирином и иммуноглобулином IV (765–774). Экстракция спермы из заранее криоконсервированной ткани яичек после ее транспортировки и на месте M.C.W. Schotles и соавт., Германия Сравнивали результаты ЭКО и ИКСИ у пар, сперму которых получали из замороженной-оттаянной ткани яичек. Обследовали 35 пар, у которых ткань яичек транспортировали (1-я группа), и 125 пар, у которых ткань яичек получали на месте (2-я группа).Частота наступления клинической беременности на перенос эмбриона и частота имплантации на перенос эмбриона в 1-й группе составили 40 и 18% в случае обструктивной азооспермии и 37 и 26% в случае необструктивной азооспермии. Во 2-й группе эти показатели составили соответственно 42 и 19% и 18 и 10%. Частота имплантации после процедуры ИКСИ в 1-й группе составила 26 и 11%, во 2-й группе 16 и 8% в случае использования подвижных и неподвижных сперматозоидов соответственно. Не выявлено корреляции среднего уровня ФСГ в сыворотке мужчин-партнеров с частотой имплантации. Вывод: транспортировка ткани яичек не влияет на частоту наступления клинической беременности и имплантации (785–791). Сравнительное исследование эффективности внутриматочной и внутришеечной инсеминации спермой донора после процедуры замораживания-оттаивания: мета-анализ J.Goldberg США С помощью компьютерной системы MEDLINE были получены англоязычные публикации 7 проспективных рандомизированных исследований показателей фертильности в расчете на месяц после внутриматочной или внутришеечной инсеминации спермой донора. Результаты анализа публикаций показывают, что частота наступления беременности в расчете на месяц после внутриматочной инсеминации выше, чем после внутришеченой инсеминации (792–795). Сравнение эффективности использования коллоидных сред для выделения сперматозоидов на силиконовой и несиликоновой основе G.Makkar и соавт., Китай Исследовали влияние трех сред для выделения сперматозоидов, двух – на силиконовой основе (Percol; Pharmacia Biotech AB, Uppsala, Sweden, and Isolate; Irvine Scientific, Santa Ana, CA) и одной на неселиконовой основе (Ixaprep; Medicult, Copenhagen, Denmark), на параметры спермограммы. Результаты исследования показывают, что при использовании Isolate и Ixaprep выше восстановление подвижности сперматозоидов, в то время как использование Ixaprep ассоциируется со снижением скорости сперматозоидов и уменьшением количества сперматозоидов с нормальной морфологией (796–802). Сезонные вариации и возрастные изменения числа и подвижности сперматозоидов, их параметров движения и морфологии, а также концентрации лейкоцитов G.Centola и соавт., США Анализировали базу данных, состоящую из результатов анализов 2065 образцов спермы. Результаты статистического анализа с учетом возраста пациентов показывают, что существуют значимые сезонные различия в таких параметрах, как процент сперматозоидов с быстрой подвижностью, скорость прямолинейного движения, доля сперматозоидов с аномалиями хвоста, доля незрелых сперматозоидов и доля сперматозоидов конической формы. Вывод: сезонные вариации являются значительными и их необходимо учитывать при планировании лечебных процедур. (803–8). Культивирование в условиях in vitro облегчает выбор здоровых сперматид в методах вспомогательной репродукции J.Tesarik и соавт., Франция Чтобы оценить эффективность культивирования сперматид для выявления здоровых клеток и клеток с апоптозом, образцы ткани яичек мужчин с секреторной азооспермией в течение 48 ч культивировали в среде, содержащей ФСГ и тестостерон. В свежих образцах высокий уровень апоптоза выявляли лищь на поздних стадиях сперматогенеза. Однако после культивирования сперматиды с признаками апоптоза на поздних стадиях развития встречались значительно реже. Вывод: культивирование сперматид эффективно для предотвращения опасности использования клеток с признаками апоптоза в методах вспомогательной репродукции (809–13). Определение аденовируса в сперме: участвует ли вирусная инфекция в патогенезе мужского бесплодия? V.Rohde и соавт., Германия Исследовали образцы спермы 30 бесплодных и 8 здоровых мужчин на наличие аденовируса (AAV) и паппиломавируса (HPV). В контрольной группе не было выявлено ни одного случая наличия вирусной ДНК. Наличие аденовируса был установлено в 9 (30%) из 30 образцов спермы бесплодных мужчин. В 8 из 9 образцов ДНК аденовируса обнаружили только в сперматозоидной фракции спермы. В 7 из 9 образцов диагностировали олигоастенозооспермию. В образцах спермы 3 из 30 пациентов обнаружили наличие обоих типов вирусов. Авторы предполагают, что на подвижность спермы влияет присутствие вирусной инфекции (814–6). Ионы магния и кальция и половые гормоны в сыворотке крови здоровых молодых мужчин: значимость сывороточного уровня прогестерона O.Muneyyirci-Delale и соавт., США Сравнивали концентрацию ионов магния и кальция, а также половых гормонов в сыворотке крови молодых мужчин и молодых женщин, а также женщин старшего возраста. Обнаружено, что концентрация ионов магния и общее содержание магния в сыворотке молодых мужчин такие же, как в фолликуликулярную фазу менструального цикла у молодых женщин и средняя концентрация у женщин в менопаузе. Уровень ионов кальция в сыворотке крови молодых мужчин сопоставим с сывороточной концентрацией ионов кальция молодых женщин в фолликулярную фазу, но значительно ниже уровня ионов кальция у женщин постменопаузального периода. Концентация ионов кальция у молодых мужчин значительно коррелировала с уровнем прогестерона, а отношение Ca2+/Mg2+ обратно коррелировало с уровнем сывороточного прогестерона. Вывод: прогестерон у мужчин является более значимым стероидным гормоном, чем считалось ранее (817–22). Использование влагалищного геля Crinone, содержащего прогестерон, для поддержки лютеиновой фазы в циклах ЭКО S.Chantilis и соавт., США Для исследования эффективности и безопасности вагинального геля Crinone 8% (Columbia Research Laboratories, FL) 206 пациенток, включенных в программу ЭКО, разделили на 2 группы: для поддержки лютеиновой фазы начиная со дня аспирации ооцитов 100 пациенткам 1-й группы назначили Crinone (90 мг/сут), 106 пациенткам 2-й группы назначили внутримышечные имнъекции прогестерона (50 мг/сут). Между группами не выявлено различий в частоте наступления биохимической (b-ХГ положительной) беременности, клинической беременности и прогрессирующей беременности, хотя в 1-й группе частота возникновения спонтанных абортов была ниже, а частота прерывания биохимической беременности была выше, чем во 2-й группе. Сывороточная концентрация прогестерона была ниже у женщин, использующих Crinone. У нескольких женщин, которые использовали Crion, на 11–13-й день после аспирации ооцитов началось кровотечение. Делается вывод о необходимости проведения проспективного рандомизированного исследования (823–9). Использование содержащего прогестерон влагалищного геля Crinone в циклах ЭКО снижает эффективность имплантации эмбриона M.Damario и соавт. Пациенткам моложе 40 лет, включенным в программу ЭКО, для поддержки лютеиновой фазы назначали либо вагинальный гель Crinone 8% (90 мг/сут), либо внутримышечные имнъекции прогестерона (50 мг/сут). Использование вагинального геля ассоциировалось с более низкой частотой имплантации (16,6% против 26,2%) и частотой наступления клинической беременности (36,4% против 52,9%) и с более высокой частотой наступления биохимической беременности на перенос эмбриона (15% против 5,7%) по сравнению с внутримышечным введением прогестерона. Вывод: использование вагинального геля Crinone 8% для поддержки лютеиновой фазы снижает эффективность имплантации в циклах ЭКО (830–4). Преимплантационная диагностика анеуплоидии у женщин с “плохим” прогнозом, включенных в программу ЭКО: выявление категории пациенток, которым следует рекомендовать это обследование L. Gianaroli и соавт., США В группу с плохим прогнозом относительно исхода беременности были включены пациентки: старше 36 лет (n =157), с 3 неудачными циклами ЭКО в анамнезе (n =54) и с измененным кариотипом (n =51). После предварительного согласия пациенток в исследуемой группе производили преимплантацинную диагностику (n =127), в контрольной группе – вспомогательный хэтчинг (n =134). Результаты анализа 717 эмбрионов в контрольной группе методом флуоресцентной гибридизации in situ показали, что 60% исследуемых эмбрионов имеют хромосомные аномалии. После переноса в среднем 2,2±0,9 эуплоидных эмбрионов на цикл в этой группе удалось получить 37 (37%) клинических беременностей; частота прогрессирующей имплантации составила 22,5%. В контрольной группе переносили в среднем 3,2±1,3 эмбриона на цикл, получили 34 (27%) клинческих беременности; частота прогрессирующей имплантации составила 10,2%. Вывод: селекция эмбрионов с нормальным кариотипом непосредственно влияет на частоту прогрессирующей имплантации, особенно у пациенток старше 38 лет (837–44). Количество антральных фолликулов, подсчитанное с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, связано с возрастом фертильных женщин G.Scheffer и соавт., Нидерланды Число фолликулов размера от 2 до 10 мм оценивали с помощью трансвагинального УЗИ в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла у 162 женщин от 25 до 46 лет, у 81 женщины измерения повторяли в трех последовательных циклах. После логарифмического преобразования полученных данных обнаружили значительную корреляцию между числом растущих фолликулов и возрастом женщины (R = –0,67). Наилучшая аппроксимация данных была получена с помощью двухфазной линиейной модели. Согласно этой модели до 37 лет количество растущих антральных фолликулов снижалось на 4,8% в год, после 37 лет – на 11,7% в год. Воспроизводимость числа растущих фолликулов в 2 последовательных циклах была умеренной. Вывод: число антральных фолликулов в обоих яичниках положительно коррелирует с возрастом женщины и может использоваться для оценки остсавшегося пула примордиальных фолликулов (845–51). Шоколадные кисты образуются из овариальных фолликулов S.Jain и соавт., Великобритания В исследование включены 12 бесплодных пациенток с подтвержденными лапароскопически и обнаружнными с помощью УЗИ шоколадными кистами. Результаты ультразвукового мониторинга развития фолликулов в течение 3 мес показали, что шоколадные кисты образуются из овариальных фолликулов. Диагноз у всех пациенток был подтвержден лапароскопически, у 4 – результатами гистологического исследования (852–6). Экспрессия ингибитора протеазы секреторных лейкоцитов у женщин с эндометриозом N.Suzumori и соавт., Япония Исследовали образцы эндометрия, полученные во время операции пациенток с эндометриозом (n = 27) и пациенток без эндометриоза (n = 21). Обнаружили выраженную экспрессию мРНК ингибитора протеазы секреторных лейкоцитов (ИПСЛ) в эндометриоидной ткани внематочного происхождения и в эутопическом эндометрии женщин с эндометриозом. Концентрация ИПСЛ в перитонеальной жидкости была выше у пациенток с эндометриозом (91,6±6,6 нг/мл против 68,4±5,3 нг/мл в контрольной группе). Вывод: ИПСЛ может принимать участие в патогенезе эндометриоза (857–67). Проспективное рандомизированное контролируемое исследование сравнительной эффективности контрастной лапороскопии (laporoscopic dye studies) и селективной сальпингографии для диагностики проходимости маточных труб R.Woolcott и соавт., Австралия Для выяснения причины бесплодия 278 женщинам под общим наркозом последовательно производили селективную сальпингографию (СС) и контрастную лапароскопию (КЛ). Показано, что при использовании в качестве первого метода КЛ проксимальная окклюзия маточных труб была выявлена у 16 (11,9%) из 135 пациенток, а при использовании СС – у 5 (3,6%) из 138 пациенток. При использовании в качестве первого метода КЛ дистальная окклюзия маточных труб была выявлена у 12 (5,6%) из 122 пациенток и у 14 (10,5%) из 133 пациенток при использовании первой СС. У 15 (11,1%) из 135 пациенток выявили перитубарные спайки при использовании КЛ, и у 3 (2,52%) из 119 – при использовании СС. Результаты исследования с помощью КЛ и СС маточных труб каждой пациентки были сопоставимы. Вывод: СС является более эффективной для диагностики проксимальной окклюзии труб, чем КЛ. Для диагностики дистальной окклюзии труб информативность обоих методов сопоставима. КЛ является более информативным методом для выявления перитубарных спаек. СС и КЛ можно рассматривать как взаимодополняющие методы исследования состояния маточных труб (879–84). Влияние tibolone на ответ стволовой части проводящего пути слухового анализатора (auditory brainstem response) у женщин в постменопаузе: проспективное рандомизированное исследование двойным слепым методом с плацебо-контролем M.Sator и соавт., Австрия В течение 12 нед 24 здоровые женщины менопаузального периода получали либо tibolone (синтетический стероид), либо плацебо. Результаты сравнения латентного состояния стволовой части проводящего пути слухового анализатора показывают значительное снижение пика латентного состояния II, III и V волны у женщин, принимающих tibolone. Между контрольной и исследуемой группой не выявлено статистически значимых различий в концентрации циркулирующих гормонов как до, так и после лечения. Более того, не обнаружено увеличения сывороточного уровня гормонов к 12-й неделе лечения. Вывод: tibolone способствует улучшению слуха у женщин в постменопаузе, повышая чувствительность стволовой части проводящего пути слухового анализатора, и может быть предложен в качестве новой стратегии лечения нарушений слуха (885–8). Долгосрочное введение tibolone в сочетании с аГнРГ для лечения лейомиомы матки: клиническая эффективность и влияние на вазомоторные симптомы, плотность костной ткани и липидный профиль S. Palomba и соавт., Италия Исследовали состояние пациенток с диагнозом лейомиомы матки после 2-летнего курса комбинированного лечения leuprolide acetate (3,75 мг внутримышечно каждые 28 дней) и tibolone (2,5 мг/сут внутрь). Через 6 мес лечния наблюдали значительное снижение размеров матки и лейомиомы, а также уменьшение тяжести связанной с миомой симптоматики по сравнению с исходными показателями. Не выявили значительных изменений плотности костей, сывороточного уровня холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов. Концентрация липопротеинов высокой плотности была значительно ниже исходного уровня после 6 мес лечения, после 18 мес лечения возвращалась к исходному уровню. У пациенток наблюдали снижение среднего числа приливов в день (889–95). Снижение плотности костной ткани независимо от заместительной гормональной терапии эстрогенами у молодых женщин с синдромом Тернера R.Lanes и соавт., США Девушки с синдромом Тернера V стадии по Таннеру принимали конъюгированные эстрогены и прогестерона ацетат в непрерывном режиме в среднем в течение 4,1±1,0 лет. После окончания лечения обнаружили значительное снижение плотности костной ткани поясничных позвонков и шейки бедренной кости. Однако не было выявлено изменений плотности костной ткани за предшествующий началу лечения 6-летний период наблюдения. Концентрация карбокситерминального пропептида коллагена 1-го типа значительно снизилась, в то время как концентрация карбокситерминального телопептида коллагена 1-го типа увеличилась. Вывод: у девушек с синдромом Тернера не удается сохранить нормальную плотность костной ткани, даже если заместительная гормональная терапия начинается в препубертатном периоде. Возможно, снижение плотности костной ткани у данной группы пациенток обусловлено снижением образования и увеличением резорбции костной ткани (896–9). Эффективность методов определения овуляции в программах естественного планирования семьи M.Guida и соавт., Италия У 40 здоровых женщин с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) оценивали точность методов определения произошедшей овуляции. Показана 100% корреляция между определением содержания ЛГ в моче и одновременной ультразвуковой диагностикой овуляции. Характеристики шеечной слизи совпадали с результатами УЗИ в 48,3% случаев, а уровень активности b-глюкуронидазы слюны – в 27,7% случаев. Наличие феномена папоротника в слюне (salivary fernings test) совпадало с диагностикой овуляции по данным УЗИ в 36,8% случаев в день овуляции, однако 58,7% результатов не поддавались интерпретации. Базальная температура тела имела точность 30,4% в определении произошедшей овуляции. Вывод: измерение содержания ЛГ в моче является наилучшим методом определения овуляции (900–4). Гипогонадотропный гипогонадизм у женщин с ожирением после билиопанкреатического отведения (biliopancreatic diversion) C.Carlo и соавт., Италия Обследовали 8 женщин (26,9±5,3 года) с тяжелой степенью ожирения, которым для лечения ожирения произвели билио-панкреатическое отведение (группа А), и 8 женщин (25,8±5,6 года) с нормальной массой. У всех пациенток группы А через 3 мес после операции и потери 25% исходной массы наступила аменорея, хотя их масса все еще оставалась избыточной. К этому моменту их гормональный статус соответствовал гипоталамической аменорее со значительно сниженной частотой пульсации и амплитудой ЛГ. Изменение пульсации ЛГ не удавалось модифицировать введением налоксона. Результаты исследования показывают, что у пациенток, страдающих ожирением, после резкой потери массы может возникнуть гипоталамическая аменорея. Вывод: в этом случае гипогонадотропного гипогонадизма эндогенная опиоидная активность не играет значительной роли (905–9). Анализ мутаций гена EMX2 у пациентов с синдромом Каллманна H.Taylor и соавт., США Исследовали ДНК лейкоцитов переферической крови 120 пациентов с синдромом Каллманна. Для определения мутации гена EMX2 использовали метод структурного полиморфизма однонитевой ДНК (SSCP). Ни у одного пациента не выявили мутаций гена EMX2. Вывод: маловероятно, что мутации гена EMX2 могут быть клинически значимой причиной возникновения синдрома Каллманна (910–4). Скрининг неклассической гиперплазии надпочечников с дефицитом 21-гидроксилазы среди женщин с гиперандрогенией: проспективное исследование R.Azziz и соавт., США Для определения специфичности, чувствительности и прогностической значимости определения базального уровня 17-гидроксипрогестерона (17-HP) для скрининга неклассической гиперплазией надпочечников с дефицитом 21-гидроксилазы (НГН) обследовали 8 здоровых пациенток (контрольная группа), 20 пациенток с НГН и 284 пациентки с гиперандрогенией. Диагноз НГН ставили при стимулированном уровне 17-НР выше 10 нг/мл. Показано, что предельный уровень 17-НР, равный 4 нг/мл, имеет максимальную специфичность и позитивную прогностическую значимость с минимальной потерей чувствительности, если исследование выполняется утром и во время фолликулиновой фазы цикла. Однако предпочтительны более низкие значения предельного уровня 17-НР (т.е. 2 или 3 нг/мл), если исследование проводится в нечетные часы дня и требуется максимальная чувствительность. Вывод: определение базального уровеня 17-НР является эффективным методом скрининга НГН (915–25). Доказательства, что инсулин и андрогены могут участвовать в регуляции сывороточного уровня лептина у женщин E.Carmina и соавт., США Сравнивали результаты анализа гормонов крови 21 пациентки с синдромом поликистозных яичников с нормальной массой (1-я группа), у 8 пациенток с яичниками, имеющими вид поликистозных (2-я группа), и у 21 здоровой женщины (контрольная группа). У пациенток 1-й и 2-й группы с нормальной массой тела сывороточный уровень лептина положительно коррелировал с массой тела и содержанием инсулина, отрицательно – с протеином-1, связывающим инсулинподобный фактор роста, и с дегидроэпиандростендионом. Вывод: у пациенток с нормальной массой тела уровень лептина может регулироваться инсулином. С другой стороны, андрогены могут принимать участие в снижении сывороточной концентрации лептина (926–31). Прогностические факторы контролируемой индукции суперовуляции H.Tinkanen и соавт., Финляндия Обследовали 74 пациентки, включенные в программу ЭКО. Измерения всех показателей производили на 3–5-й день цикла, в котором начинали супрессию гипофиза. Показано, что наилучшими прогностическими факторами для определения числа аспирированных ооцитов являются сывороточный уровень ФСГ, ингибина В, наличие родов в анамнезе (прогноз сбывался в 25% случаев). Резистентность сосудов яичника, наличие родов в анамнезе, сывороточный уровень ФСГ и ингибина В давали точный прогноз относительно количества необходимых гонадотропинов в расчете на ооцит в 44% случаев. Однако для большей части результатов стимуляции яичников исследуемые факторы не имели прогностической значимости (932–6). Дефицит 21-гидроксилазы и синдром Тернера: причина снижения рецептивности эндометриия M.Cohen и соавт., США Описан случай лечения бесплодия у 28-летней пациентки с синдромом Тернера, которая участвовала в прогамме донации ооцитов. 2 цикла с пересадкой 2 свежих эмбрионов и 2 цикла с пересадкой 2 замороженных-оттаянных эмбрионов закончились неудачей. Исследование эндометрия показало, что уровень прогестерона увеличился до начала введения экзогенного прогестерона для поддержки лютеиновой фазы. На увеличение содержания прогестерона не влиял леупролида ацетат, однако супрессии прогестерона удалось достичь с помощью дексаметазона. Дефицит 21-гидроксилазы был подтвержден биохимически. Авторы предполагают, что неудачные исходы программы ЭКО у пациенток с синдромом Тернера можно объяснить повышенным содержанием прогестерона и рекомендуют обследовать таких пациентков на наличие врожденной гиперплазии коры надпочечников (937–9). Донация эмбрионов: программный подход S.Lindheim и M.Saner Эмбрионы получали либо традиционно у пар, включенных в программу ЭКО (n = 8), либо через донацию ооцитов (n = 15). В отдельных случаях производили инсеминацию доноров ооцитов либо донорской спермой, выбранной в соответствии с пожеланиями реципиентов (n = 13), либо спермой, выбранной в соответствии с указаниями медицинского совета по ЭКО (n = 11). В одних циклах использовали свежие эмбрионы (n = 18, 1-я группа), в других – замороженные-оттаянные эмбрионы (n = 21, 2-я группа). Среднее число перенесенных эмбрионов составило 3,1±0,7 и 3,6±0,2 для 1-й и 2-й групп соответственно. Частота наступления клинической и прогрессирующей беременности была равна 44,4 и 33,3% соответственно для 1-й группы, и 57,1 и 47,6% для 2-й группы. Вывод: донацию эмбрионов, рентабельный и эффективный способ достижения беременности можно рассматривать как альтернативный метод для одиноких женщин и лесбиянок (940–1). Гистероскопическая метропластика матки класса Vа с сохранением цервикальной перегородки J.Rock и соавт., США У 21 пациентки с маткой класса Va произведена гистероскопическая резекция маточной перегородки с сохранением цервикальной перегородки. Не выявлено поздних послеоперационных осложнений. У 14 из 15 женщин, которые забеременели в послеоперационный период, родились здоровые дети. Вывод: хирургическая коррекция полной перегородки матки с сохранением цервикальной перегородки ассоциируется с низким количеством послеоперационных осложнений и удовлетворительным исходом беременности, наступившей в послеоперационный период (942–5). Перевод М.Матвеевой |