Цитогенетические аспекты невынашивания беременности в системе медико-генетического консультирования
|
В системе медико-генетического консультирования семей с невынашиванием беременности цитогенетическое обследование является обязательным. В методических рекомендациях показания для направления на обследование сформулированы следующим образом: исследование кариотипа проводить у женщин, страдающих повторными спонтанными абортами (СА), имеющих в анамнезе мертворождения или рождение детей с пороками развития, обследованию подлежат и их мужья [5].
Это позволяет выявлять носительство числовых и структурных перестроек хромосом. Частота сбалансированных аберраций (транслокаций и инверсий) одного из родителей различна в разных исследованных выборках и зависит от анамнеза супружеских пар: были ли у них только СА или СА и беременности детьми с пороками развития. Если в анамнезе отмечались только СА, частота изменений в хромосомах (наличие хромосомных аберраций, ХА) у женщин составляла 3,4%, у мужчин – 1,6%. В семьях, в анамнезе которых, кроме СА, были мертворожденния или рождение детей с пороками развития, частота ХА составляла 16,4% у женщин и 4,2% – у мужчин [7]. По данным отечественных авторов [2], частота ХА у женщин с невынашиванием беременности равна 7,99%, в нашем предыдущем исследовании она составила 3% [3]. Поскольку полученные нами данные о частоте хромосомной патологии занижены по сравнению с показателями других авторов, мы решили провести исследование, целью которого стало изучение динамики выявления частоты ХА в семьях с невынашиванием беременности по данным кабинета медицинской генетики Калужской областной больницы. Материал и методы За период 1995–1998 гг. цитогенетическое исследование было произведено у 126 супругов, имевших невынашивание беременности. Обязательным условием включения семьи в нашу выборку было наличие данных кариотипирования обоих супругов в семье. Семьи, в которых были обследованы только один из супругов, в выборку не включали. В дополнение к существующим показаниям по проведению хромосомного анализа нами было решено включать в обследование и семьи, страдающие невынашиванием беременности, даже при наличии здорового ребенка в семье. Кариотипирование проводили методом G-окрашивания с помощью красителя Гимзы. С-варианты хромосом как патологические состояния не учитывали, так как, согласно результатам исследования [4], С-варианты хромосом не играют определяющей роли в механизмах нарушения эмбрионального развития плода человека. Результаты и обсуждение Среди исследованной нами выборки выявлено 16 человек с ХА. Среди 16 женщин СА были у 10, СА и медицинские аборты – у 2; ни у одной из них родов не было. У 4 пациенток в анамнезе были одни роды и СА. Результаты цитогенетического исследования приведены в таблице. Цитогенетические нарушения в семьях с невынашиванием беременности
Примечание. – нормальный кариотип. Обсуждение результатов Согласно полученным данным, суммарная частота ХА среди обследованных семей составила 12,7%. Хромосомная патология у женщин встречалась с частотой 7,94%, у мужчин – с частотой 4,76%. Таким образом, можно отметить увеличение выявляемости хромосомной патологии у женщин, страдающих невынашиванием беременности, с 3% [3] до 7,94%. Не исключено, что это могло быть отчасти обусловлено повышением с годами квалификации врача цитогенетика. Выявленная нами частота ХА у женщин с невынашиванием беременности соответствует таковой в исследованиях авторов [2]. Цитогенетическое обследование мужчин, жены которых страдают невынашиванием беременности, показало несколько более высокую частоту (4,76%) ХА по сравнению с данными других авторов. На наш взгляд, это обусловлено расширением нами существующих показаний к цитогенетическому обследованию семей с невынашиванием беременности. Рассмотрим несколько примеров. В семье 15 после родов здоровой девочки следующая беременность закончилась мертворождением ребенка мужского пола. Данные обстоятельства явились основанием для проведения супругам цитогенетического обследования. Определен кариотип жены – 46, ХХ, у мужа выявлен кариотип 47,XYY. Можно предположить у мертворожденного плода кариотип 47,ХХY, что могло обусловить невынашивание беременности [8]. В семье 12 мать и дочь имели кариотип 46, ХХ. Дальнейшие несколько беременностей у супруги заканчивались СА. При обследовании отца ребенка выявлена инверсия Y хромосомы – 46, X, inv (Y), что, по всей вероятности, не давало возможности преодолеть кроссинговер, приводило к формированию мужских гамет с ХА и элиминации плодов мужского пола. Наличие фенотипически здоровых детей в семье и СА в анамнезе не исключает вероятности выявления сбалансированных аберраций и у женщин. Так, в семье 2 у женщины, страдающей привычным невынашиванием беременности во втором браке, обнаружена транслокация хромосом 13 и 17 – кариотип 46, XX, t(17; 13). От первого брака у пациентки имеется ребенок, в кариотипе которого была выявлена такая же транслокация. В семье 1, также отягощенной привычным невынашиванием беременности, у супруги обнаружена транслокация хромосом 7 и 13 – кариотип 46, XX, t(13;7). Данная ХА выявлена и у ее матери, в анамнезе которой тоже отмечались невынашивание беременности и преждевременные роды ребенком с пороками развития. При проведении у супруги при следующей беременности пренатальной диагностики (на базе родильного дома №27 Москвы и МГНЦ, РАМН) в кариотипе плода были найдены: 46, ХХ, -7, +der (7; 13) (q 36;q21) mat. По решению супругов, исходя из медицинских показаний, беременность была прервана в срок 22 нед. При вскрытии у плода были обнаружены множественные врожденные пороки развития: единственная пупочная артерия, двусторонняя анофтальмия, пробосцис, шестипалость обеих кистей рук, голопрозэнцефалия, гипоплазия полушарий мозжечка, единственный легочной ствол, гипоплазия левого желудочка сердца. Данные фенотипические проявления характерны для синдрома Патау, что соответствует частичной трисомии по хромосоме 13 у плода. В нашей выборке у 4 женщин и 1 мужчины сбалансированные ХА были представлены инверсией (inv) хромосомы 9. Согласно данным литературы [8], обнаруженные нами "мелкие" инверсии можно считать вариантами нормы, наследуемыми по аутосомно-доминантному типу и не имеющими сколько-нибудь явных неблагоприятных последствий для потомства. Однако в семьях, консультируемых нами по поводу невынашивания беременности, в случае, когда носительницей инверсии являлась женщина, исходом 1 из 3 беременностей было рождение ребенка с хромосомной аберрацией – 46, ХХ, del (11) (q 22), inv (9) (p 11q 12). В другом случае, при наличии инверсии хромосомы 9 у мужчины, беременность у жены закончилась прерыванием по медицинским показаниям в связи с обнаруженными у плода атрезией пищевода, атрезией ануса, агенезией почки, аплазией нижней пупочной артерии и гипоплазией легких. Цитогенетически плод не был обследован. Таким образом, несмотря на приведенную небольшую выборку, однозначно отнести инверсию хромосомы 9 к варианту нормы невозможно. Наша точка зрения подтверждается результатами работы [1], согласно которым при наличии инверсии у матерей хромосомные нарушения у плода при пренатальном обследовании обнаруживаются в 5,9% случаев, при наличии инверсий у отцов – в 1,9%. Согласно данным других авторов [6], риск рождения ребенка с ХА при наличии инверсии у матери составляет 10%. Выводы Наши данные показали, что цитогенетическое обследование супругов следует проводить при наличии в семье случаев невынашивания беременности, рождения ребенка с пороками развития, мертворождений, не исключая семьи с уже имеющимися фенотипически здоровыми детьми. Данная рекомендация применима как для ретроспективного, так и для проспективного медико-генетического консультирования всех вступающих в брак, имеющих родственников с перечисленными выше репродуктивными нарушениями. Б.Г. Гинзбург Калужская областная больница Литература 1. Бахарев В.А., Каретникова Н.А., Доронина О.А., Алексеева М.Л. Опыт пренатальной диагностики хромосомной патологии. Акуш и гинек 1997; 4: 6–10, 2. Веропотвелян Н.П. Клинико-генетические аспекты патологии репродуктивной функции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1989; 24. 3. Гинзбург Б.Г. Роль медико-генетического консультирования при невынашиваемости беременности. Вопр охр мат и детства1991; 12: 53. 4. Карагеоргий Н.М. С-полиморфные варианты хромосом в механизме нарушения эмбрионального развития человека: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Томск 1994; 22. 5. Козлова С.И., Прытков А.Н. Методика проведения медико-генетического консультирования (методические рекомендации). М 1981. 6. Лурье И.В., Лазюк Г.И., Гуревич Д.Б. Генетика. 1979; 6: 136–141. 7. Дж.Л.Симпсон, Голбус М.С., Мартин Э.О., Сарто Г.Е. Генетика в акушерстве и гинекологии: пер. с англ. М: Медицина 1985; 352. 8. Наследственные болезни при беременности: Пер. с англ. Под. ред. Дж.Д. Шульмана, Дж.Л.Симпсона. М: Медицина 1985; 512. |