Эффективность ЭКО после терапии наружного эндометриоза
|
В настоящее время эндометриоз признается наиболее частой гинекологической патологией, поражающей от 15 до 20% женщин в возрасте от 20–35 лет [6, 8, 11]. Известно также, что данное заболевание выявляется у половины пациенток с первичным и вторичным бесплодием [1, 7, 9]. При лечении бесплодия у таких больных общепринятым является первоначальное использование гормональных, хирургических или комбинированных (гормональных + хирургических) методов, направленных на восстановление естественной фертильности. Неэффективность перечисленных методов предопределяет последующее применение вспомогательных репродуктивных технологий, в частности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (17, 11). В связи с этим актуально изучение влияния на результаты ЭКО характера предшествовавшей терапии, направленной на восстановление естественной фертильности.
Необходимость проведения такого исследования определяется тем, что пока не существует единого мнения о преимуществе какого-либо из перечисленных методов терапии бесплодия у пациенток с наружным генитальным эндометриозом. Так, одни авторы настаивают на главенствующей роли хирургического вмешательства или гормональной терапии [1, 4, 8], другие обосновывают преимущество комбинированного (хирургического + гормонального) лечения [3, 5, 10], третьи не видят разницы между этими методами, указывая, что частота наступления беременности зависит от распространенности эндометриоза и сопутствующих ему анатомических изменений, а не от характера терапии [6, 11]. Очевидно, что анализ результатов лечения бесплодия ЭКО у пациенток с наружным генитальным эндометриозом мог бы представить дополнительный и весьма важный аргумент о хирургической, гормональной или комбинированной терапии. Материал и методы В настоящее исследование было включено 87 бесплодных пациенток с перитонеальным эндометриозом. В обследуемую группу отбирались только пациентки с эндометриозом, не сочетающимся с какой-либо другой патологией, влияющей на фертильность. В процессе отбора использовались данные гормонального и инфекционного скрининга, ГСГ, базальной температуры и ПКТ*. Мужской фактор как возможная причина бесплодия в браке исключался исследованием спермограммы. Диагноз перитонеального эндометриоза устанавливался на основании анамнеза, жалоб, гинекологического исследования с расширенной кольпоскопией и лапароскопией [7, 11]. В зависимости от характера предшествовавшей “стартовой” терапии эндометриоза, больные были распределены в 2 группы: – группа А: 36 пациенток, получавших только гормональное лечение; – группа Б: 51 пациентка, получавшая комбинированное (хирургическое + гормональное) лечение. При гормональном лечении больных обеих групп использовались – аналоги ГнРГ (декапептил-дейли, золадекс), производные 17-альфа этинилтестостерона (даназол), 19-норстероидов (гестринон, неместран). Продолжительность применения этих препаратов во всех случаях составляла не менее 6 месяцев. У пациенток группы Б медикаментозная терапия дополняла хирургическое лечение, при лапароскопии. При использовании лечебной лапароскопии у 51 больных группы Б термодеструкция эндометриоидных имплантантов была выполнена у 18 (35,3%), электрокоагуляция – 22 (43,1%), лазерная вапоризация – у 11 (21,6%) пациенток. Энуклеация эндометриоидных кист яичников произведена 5 (9,8%) пациенткам. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Таблица 1. Клиническая характеристика больных
Примечание. Группа А – пациентки, получавшие только гормональное лечение; группа Б – пациентки, получавшие комбинированное (гормональное + хирургическое) лечение. Данные виды терапии эндометриоза не сопровождались восстановлением естественной фертильности в связи с чем все пациентки, отобранные в группы А и Б были направлены на ЭКО. Поскольку у всех пациенток восстановления естественной фертильности не произошло (период наблюдения после проведения “стартовой” терапии эндометриоза в группе А = 3,3+1,2 года, в группе Б = 3,7±1,4 года), всем этим больным было проведено ЭКО по стандартной методике, используемой отделением ЭКО ЦПСиР (Москва). Для подтверждения беременности определяли bХГ в моче на 2–5 день задержки очередной менструации и УЗИ на 21–23 дня после переноса эмбрионов. Результаты и обсуждение Результаты лечения бесплодия с применением процедуры ЭКО приведены в табл. 2. Представленные в ней данные характеризуют влияние на частоту беременности (ЧБ) у пациенток, получавших разные виды терапии эндометриоза (группы А и Б), следующих факторов: Таблица 2. Эффективность ЭКО в зависимости от распространенности эндометриоза и временем от конца терапии до проведения ЭКО.
1. степени распространенности эндометриоза (I. II. III степень по классификации AFS (II)) к моменту назначения "стартовой терапии; 2. длительности наблюдения после завершения лечения эндометриоза, до применения ЭКО (больше 2 лет и меньше 2 лет) Показатель ЧБ после ЭКО составил 20,7% (18 из 87 больных). При сопоставлении данных, полученных при изучении одних и тех же показателей в группах А и Б, можно отметить, что на результаты ЭКО негативное влияние оказывают:
Так, в группе А показатель ЧБ у пациенток с III ст. эндометриоза составил 14,2%, тогда как у больных с I и II ст. он составил 20,1%. При периоде наблюдения более 2 лет после проведения “стартовой” терапии показатель ЧБ, этой группе снижался с 25 до 15%. Сходные результаты получены и в группе Б:
Несмотря на одинаковую направленность показателя ЧБ, в обеих группах в зависимости от распространенности эндометриоза к началу терапии и длительности периода наблюдения после нее, они были более выражены в группе А – ЧБ была больше комбинированной (гормональная + хирургическая) терапии. Это означает, что больные, получавшие комбинированное лечение, имеют лучший прогноз эффективности последующего ЭКО. Тот факт, что утяжеление течения перитонеального эндометриоза снижает эффективность ЭКО, описан многими [7, 11]. Наши данные подтвердили эту закономерность, но при этом мы показали, что характер использованной терапии эндометриоза влияет на исходы ЭКО. Еще более значимыми, по нашему мнению, являются данные, показывающие, что эффективность ЭКО снижается почти на 10% при удлинении периода наблюдения более 2 лет после окончания терапии эндометриоза. Данная закономерность была одинакова в группах А и Б, т.е. среди пациенток, получавших разные виды терапии эндометриоза. Следует также особо отметить, что ухудшение результатов ЭКО у пациенток с более продолжительным периодом наблюдения после “стартовой” терапии не было связано с увеличением среди них больных с эндометриозом III ст., который сам по себе снижает эффективность любых методов ВРТ. Как следует из табл. 3, число больных с эндометриозом III ст. среди пациенток с продолжительностью наблюдения более 2 лет в нашем исследовании было даже меньше, чем среди пациенток, у которых длительность описываемого периода меньше 2 лет – соответственно 14,3 и 31,7%. Это доказывает, что описанное нами снижение эффективности ЭКО при его позднем назначении обусловливается именно фактором длительности эндометриоза. Таблица 3. Степень распространения эндометриоза до начала и после окончания лечения
Можно предположить, что все используемые сегодня методы лечения эндомериоза не гарантируют полного излечения у значительной части больных. Проведенное гормональное или гормонально-хирургическое лечение у многих пациенток обеспечивает лишь видимую клиническую ремиссию, не подавляя до конца патологический процесс. Последний продолжается, усугубляя изменения в репродуктивной системе, которые собственно и обуславливают бесплодие после проведенной терапии [11]. Представленные данные позволяют заключить, что большую эффективность ЭКО имеют пациентки с эндометриозом I и II степени, после комбинированной терапии, а период наблюдения после лечения, до ЭКО, составляет не более 2 лет. Полученные результаты позволяют нам поддержать точку зрения авторов о преимуществе комбинированной терапии перитонеального эндометриоза [5, 7, 10]. И хотя мы не оценивали влияние такой терапии на частоту восстановления естественной фертильности, нам удалось показать ее позититвное влияние на результаты ЭКО. Последнее имеет особое значение, если учесть, что методы ВРТ, в частности ЭКО, показаны практически всем пациенткам, у которых после лечения эндометриоза не происходит восстановление естественной фертильности. К.В. Краснопольская, А.С. Калугина, О.В. Мачанските, С.А. Штыров Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, Центр планирования семьи и репродукции, Москва Литература 1. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л: Медицина, 1990, 240. 2. Баскаков В.П. Состояние репродуктивной системы женщины при эндометриозе (обзор литературы). Пробл репрод 1995; 23: 2: 15–18. 3. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, патогенез, лечение):. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1996; 28. 4. Гхош Индира. Иммунодиагностика и эндохирургическое лечение малых форм эндометриоза у женщин, страдающих бесплодием: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ташкент 1994; 16. 5. Кулаков В.И., Григорян К.В., Гаспаров А.С., Камилова Д.П., Стыгар Д.А. Восстановление репродуктивной функции у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием после комплексного лечения. Пробл репрод 1999; 5: 2: 59–61. 6. Пшеничникова Т.Я. Бесплодный брак. М: Медицина 1991; 318. 7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М:1996; 240. 8. Barbiery R.L. Etiology and epidemiology of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 2: 565–567. 9. Balash J., Creus M., Fabreques F. et al. Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in the patient with chronic pelvic pain: a prospective study. Hum Reprod 1996; 11: 2: 387–391. 10. Edwards R.G., Brody S.A. Principles and practice of assisted human reproduction. W.B. Sounders Company, USA, 1995; 693. 11. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М: Медицинское Информационное Агентство, 1998; 591. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||