Опыт проведения индукции суперовуляции без применения гормонального мониторинга в циклах ЭКО
|
Индукция aовуляции является первым этапом и неотъемлемой частью различных видов вспомогательных репродуктивных технологий, одним из которых является программа ЭКО. За время существования циклов вспомогательной репродукции предложено множество схем протоколов проведения управляемой суперовуляции. Как правило, с целью надлежащего наблюдения за ростом фолликулов в программах ЭКО помимо трансвагинального ультразвукового мониторинга применяется и гормональный контроль. Тем не менее использование гормонального скрининга в ходе цикла ЭКО значительно удорожает последний, так как требует наличия специально оснащенной лаборатории, а также серий взятия крови у пациентов. В настоящем исследовании мы оценили результаты ЭКО с использованием стимуляции овуляции, проведенной без скрининга эстрадиола крови.
Материал и методы За период 1997–1998 гг. проведено 120 циклов ЭКО-ПЭ 103 пациенткам. Все супружеские пары заполняли информированное согласие до начала программы, а также ранее прошли базовое обследование и лечение по поводу бесплодия согласно установленным протоколам. Средний возраст пациенток составил 30,8 года (21–47 лет). Длительность бесплодия в среднем была 5,6 года (2–15 лет). Причинами бесплодия у 41% пациенток были сочетанные факторы, у 25% – трубно-перитонеальное, у 13% – эндометриоз, у 11% – эндокринные нарушения, у 6% – причина не установлена, у 4% – мужской фактор. У всех пациенток перед программой ЭКО определялся уровень ФСГ, ЛГ, пролактина и эстрадиола в первую фазу менструального цикла. Индукция овуляции проводилась согласно общепринятым схемам протоколов при помощи чМГ (хумегон, "Органон", Голландия) или пергонал ("Сероно", Швейцария) и ФСГ (метродин, "Сероно", Швейцария). Для проведения индукции овуляции в 14 циклах ЭКО использовались длинные протоколы с применением даун-регуляции гипофиза при помощи агониста ГнРГ бузерелина (супрефакт, "Хехст", Германия) начиная с 21-го дня предыдущего менструального цикла. В остальных случаях с целью создания суперовуляции использовались короткий протокол с применением бузерелина со 2-го дня цикла совместно с ФСГ и/или чМГ начиная с 3-го дня цикла, а также со 2-го по 6-й день цикла кломифенцитрат – КЦ (серофен, "Сероно", Швейцария)в дозе 50–100 мг совместно с чМГ и/или ФСГ. Начальная дозировка гонадотропинов во всех лечебных циклах колебалась от 150 до 300 ME/сут. Ультразвуковой контроль развития фолликулов проводился трансвагинально датчиком 5 МГц на аппарате "Сименс" (Германия) начиная с 5-го дня начала стимуляции гонадотропинами. После этого дозу гонадотропинов подбирали индивидуально на основании яичникового ответа на начальную дозу препаратов. В дальнейшем ультрасонографический мониторинг проводился каждые 2–3 сут. Критерием для введения триггера овуляции 10 000 ЕД чХГ (профази, "Сероно", Швейцария или прегнил, "Органон", Голландия) являлось наличие, как минимум, одного фолликула диаметром 18 мм. Трансвагинальную аспирацию фолликулов проводили в амбулаторных условиях малой операционной под ультразвуковым контролем иглой калибра 20 G с использованием внутривенной анестезии. После взятия ооцитов всем пациенткам во 2-ю фазу назначался микронизированный прогестерон (утрогестан, "Исковеско", Франция) в дозе 400–600 мг вагинально или орально. Степень зрелости полученных ооцитов оценивалась согласно рекомендациям Bourn Hall Clinic, после чего проводилась их инсеминирование и культивирование в инкубаторе "Флоу" (Великобритания). Через 48–72 ч после аспирации полученные эмбрионы трансцервикально переносились в матку катетерами Edwards–Wallace и Fridman, при этом в трех случаях под трансабдоминальным ультразвуковым контролем. Качество эмбрионов оценивалось согласно их морфологических характеристик по 4 степеням. Обсуждение результатов За указанный период было начато 120 циклов ЭКО. Как уже отмечалось, длинный протокол индукции овуляции был использован в 14 наблюдениях, короткий – в 25. С использованием KЦ и ФCГ-чMГ проведен 81 цикл. В 2 циклах стимуляция овуляции не проводилась (аспирация фолликула выполнялась в естественном цикле). Число отмененных циклов вследствие неадекватного ответа на стимуляцию составило 2 (1,6%). В обоих циклах для индукции овуляции использовался КЦ с ФСГ/чМГ. Отменных циклов в длинных и коротких протоколах не наблюдалось. В среднем, в результате стимуляции суперовуляции было получено 6,9 фолликула (разброс от 1 до 24). Среднее число ооцитов на одну аспирацию составило 4,8. В 6 случаях из стимулированных фолликулов ооцитов не получено (3 – в длинном протоколе, 2 – в протоколе КЦ и чМГ и 1 – в нестимулированном цикле). Из всех проведенных циклов нами отмечено 10 (8,3%) случаев синдрома легкой гиперстимуляции яичников, которые потребовали консервативного наблюдения и лечения. Случаев синдрома гиперстимуляции яичников средней и тяжелой степени не было. После проведенных программ ЭКО наступила 21 клиническая беременность, что составляет 17,2% на начатый цикл, 17,5% на аспирацию и 18,4% на эмбриотрансфер. 5 беременностей прервалось в ранние сроки гестации. У 16 пациенток после родоразрешения путем кесарева сечения родились здоровые доношенные дети. Многоплодная беременность (одна двойня и одна тройня) отмечена у 2 пациенток. Заключение Наши данные свидетельствуют, что при стимуляции овуляции гонадотропинами под контролем трансвагинальной сонографии без использования скрининга эстрадиола в программе ЭКО не повышается число отмененных циклов, процент синдрома гиперстимуляции яичников, а также не происходит удорожание стоимости цикла лечения. Репродуктивные исходы ЭКО без использования гормонального мониторинга сопоставимы с результатами циклов с одновременным гормональным и ультразвуковым контролем. Вышеописанный метод мониторинга в условиях отсутствия возможности быстрого получения результатов уровня эстрадиола, является адекватным методом контроля фолликулогенеза. В.В. Литвинов, И.В. Лившиц, М.М. Адамов, И.Б. Глазкова, И.А. Хомуленко Клиническое объeдинeниe "Центр охраны материнства и детства", Симферополь Литература 1. Гладчук I.З. Дiагностiка та лiкування ановуляторноi неплiдностi. Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя 1997; 1: C71–73. 2. Cowan B.D., Seifer D.B. Clinical Reproductive Medicine 1997; 216–218. 3. Yong E.L., Ng S.C., Chan C.L.K. et al. Chronic low-dose follicle stimulating hormone compared with clomiphene/human menopausal gonadotropin for induction of ovulation. Gyneacol Endocrinol 1997; 11: 35–42. 4. Chervenak F.A., Isaacson G.C., Campbell S. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1993; II: 1569–1609. 5. Weissman A., Barash A., Stapiro H. et al. Ovarian hyperstimulation following the sole administration of agonistic analogues of gonadotrophin releasing hormone. Hum Reprod 1998; 13: 3421–3423. |