Результативность программы ЭКО в зависимости от количества и качества перенесенных эмбрионов

Частота наступления беременности, по данным разных центров ЭКО, находится в пределах 20–40%. Этот показатель зависит от многих факторов: причины бесплодия, применяемой схемы индукции суперовуляции, качества аспирированных яйцеклеток, показателей спермограммы, способности эндометрия к имплантации полученных эмбрионов. По данным большинства исследователей, одним из важных критериев удачного исхода программы ЭКО является количество и качество переносимых эмбрионов. Вопрос оптимального количества клеток, используемых для переноса эмбрионов, остается самым дискуссионным. Так, в некоторых центрах ЭКО рекомендуют использовать для переноса эмбрионов не более 2 эмбрионов [7], в других – в полость матки переносят все полученные эмбрионы [3]. Что касается морфологических особенностей переносимых эмбрионов, то одни авторы настаивают на выборе клеток оптимального качества, другие, ссылаясь на то, что эмбрионы до 8-клеточной стадии развития являются тотипотентными, считают не обязательным учитывать степень их фрагментации [8, 11]. Целью настоящего исследования явился выбор оптимального числа переносимых эмбрионов, а также изучение влияния процесса фрагментации эмбрионов на частоту наступления беременности. Материал и методы Материалом служили эмбрионы, полученные после экстракорпорального оплодотворения ооцитов пациенток, участвующих в программе ЭКО в Харьковском Центре репродукции человека. Проанализированы результаты 356 циклов ЭКО, закончившихся переносом эмбрионов. Под наблюдением находилось 213 пациенток с первичным и 143 с вторичным бесплодием. Показаниями к ЭКО во всех случаях послужил трубно-перитонеальный фактор. Возраст пациенток составил 23–36 лет (средний возраст 33,7 года). Индукцию суперовуляции осуществляли с использованием агонистов рилизинг-гормона (супрефакт, "Choechst") и фолликулостимулирующего гормона (метродин, "Serono"). Ультразвуковой мониторинг, аспирацию фолликулов, культивирование гамет и эмбрионов проводили по общепринятым протоколам программы ЭКО [1, 2]. Проанализирована частота наступления беременности в результате переноса 1340 эмбрионов в 356 циклах ЭКО. Для переноса эмбрионов использовали клетки как с нормальной морфологией, так и с признаками фрагментации. Контроль качества эмбрионов осуществлялся визуально при их микроскопировании. Перед переносом эмбрионов оценивали морфологию бластомеров, степень фрагментации и вакуолизации цитоплазмы. Эмбрионы считали нормального качества, если бластомеры имели ровные, четкие границы и были одинаковы по величине, отсутствовали признаки вакуолизации и фрагментации цитоплазмы. Эмбрионы с неровными бластомерами, с наличием фрагментации цитоплазмы бластомеров классифицировали как фрагментированные. Перед переносом эмбрионов отмечали количество переносимых клеток, описывали их морфологические характеристики и стадию развития. Результаты исследования На рис. 1 представлены данные о частоте наступления беременности в зависимости от числа перенесенных эмбрионов с фрагментацией и без таковой. Рис. 1. Частота наступления беременности (в %; кривая линия) в зависимости от числа и качества перенесенных эмбрионов (прямоугольники). Прежде всего следует отметить, что частота наступления беременности положительно коррелирует с числом перенесенных эмбрионов. При переносе 1, 2, 3, 4 и 5 эмбрионов (без учета их морфологических особенностей) частота наступления беременности составила 23, 30, 30,6, 31,7 и 47,2% соответственно (рис. 2). Рис. 2. Число переносов эмбрионов (темные столбики) в сравнении с числом положительных результатов (число беременностей – светлые столбики). При переносе эмбрионов без признаков фрагментации частота наступления беременности была довольна высокой во всех исследуемых группах и составляла при переносе 1, 2, 3, 4 и 5 эмбрионов соответственно 29,6, 33,3, 35,3, 34,5 и 58,1%. Проводя программу ЭКО, мы в исключительных случаях использовали для переноса эмбрионы с сильной степенью фрагментации. Так, 12 пациенткам был перенесен 1 эмбрион с фрагментацией бластомеров, пятерым – 2 эмбриона, четырем – 3. Не было зарегистрировано случаев переноса четырех эмбрионов, и 5 эмбрионов с признаками фрагментации было перенесено 11 пациенткам. Таким образом, эмбрионы с признаками фрагментации были перенесены 34 женщинам. Беременность наступила лишь в 1 случае, причем при переносе одного эмбриона. При "смешанном" переносе эмбрионов, т.е. с признаками фрагментации и без таковых, вероятность наступления беременности увеличивалась с возрастанием числа эмбрионов без фрагментации. Особенно наглядно это прослеживалось в группе, где осуществлялся перенос 5 эмбрионов. При переносе эмбрионов с признаками фрагментации ни в одном случае не наступила беременность: перенос 1 нормального эмбриона и 4 фрагментированных позволил в 20% случаях получить беременность. Если из общего числа клеток морфологической целостностью обладали 2 эмбриона, то результативность программы возрастала до 33,3%, 3 эмбриона – до 54,5%, 4 эмбриона – до 57,9% и всех – до 58,1%. Однако следует отметить, что с увеличением числа перенесенных эмбрионов возрастает не только общее число беременностей, но и количество многоплодия (рис. 3 и 4). Рис. 3. Число многоплодных беременностей к общему числу беременностей. 1 – одноплодные беременности; 2 – двухплодные; 3 – трехплодные; 4 – четырехплодные; 5 – пятиплодные. Рис. 4. Процент многоплодных беременностей (темные столбики) к общему проценту беременностей (светлые столбики). С увеличением числа эмбрионов и их качества возрастают не только положительные характеристики, такие, как процент беременности, но и отрицательные – многоплодие. Перенос 5 эмбрионов предполагает возможность появления пятиплодной беременности, несмотря на малую вероятность этого события. Рис. 5. Частота возникновения самопроизвольных абортов в исследуемых группах (1 – число самопроизвольных абортов; 2 – общее число беременностей). Нами была изучена частота возникновения самопроизвольных абортов во всех исследуемых группах. Как видно на рис. 5, самопроизвольные аборты являются практически случайным явлением и их частота не зависит от числа и качества перенесенных эмбрионов. Обсуждение Как мы уже отмечали, в литературе вопрос оптимального количества переносимых эмбрионов остается открытым. Так, одни авторы [4] указывают на резко возрастающую частоту наступления беременности с увеличением числа переносимых клеток, другие [3] не отмечают линейной зависимости. Одни – категорически настаивают на переносе только 1 эмбриона отличного качества [4], другие [8] – на большом экспериментальном материале демонстрируют, что перенос даже шести эмбрионов не вызывает увеличения числа многоплодных беременностей. Авторы [3] показали хорошую корреляцию между качеством переносимых эмбрионов и частотой наступления беременности, в работах [6, 9] не наблюдается такой зависимости. A.Shulman отметил положительную корреляцию между частотой имплантации и качеством переносимых эмбрионов. Отмечено, что при переносе 6 и более эмбрионов низкого качества не было зарегистрировано случаев наступления многоплодных беременностей. Обнаружена корреляция между числом переносимых эмбрионов низкого качества и частотой имплантации: вероятность многоплодия увеличивалась с 10% при переносе эмбрионов низкого и высокого качества до 30,76% при переносе эмбрионов только наилучшего качества. Автор делает вывод, что при лечении бесплодия методом ЭКО следует уделять особое внимание морфологии эмбрионов. Интересными в сравнительном аспекте являются работы H.Tasdemir. Он изучил 486 циклов ЭКО у 287 пар и при этом оценивал качество 1224 эмбрионов по характеру дробления и морфологии как хорошее (А) и низкое (В). При переносе АА, ААА, ВВ или ВВВ частота наступления беременности составила соответственно 40,5, 42,9, 11 и 22,9%. Вероятность многоплодия при переносе 2 и 3 эмбрионов составила 14,3 и 32,4% [11]. При нескольких безуспешных попытках программы ЭКО в некоторых центрах переносят более 6 клеток. Примечательным является тот факт, что в таких случаях отмечается низкая имплантация эмбрионов, а частота возникновения многоплодных беременностей остается незначительной. Самым интересным в данном аспекте является вопрос развития эмбрионов с признаками фрагментации. Ведь зачастую встречаешься с явлениями, когда фрагментированный эмбрион достигает стадии бластоцисты и после переноса дает начало прогрессивно развивающейся беременности. Природа и причины возникновения фрагментации остаются малоизученными. Большинство авторов считают, что фрагментация участков цитоплазмы –генетически запрограммированная гибель эмбрионов на ранних этапах дробления. Подтверждением этому служит ряд работ по изучению хромосомного баланса фрагментированных эмбрионов. Так, в работе A.Bongso и соавт. [4] показано, что более 30% таких эмбрионов несут те или иные хромосомные аномалии: мозаицизм встречается в 19,8% клеток, а полиплоидия в 5,5%. По данным M.Plachot и соавт. [10], хромосомные аномалии фрагментированных эмбрионов встречаются в 2 раза чаще, чем у эмбрионов с нормальной морфологией. Кроме того, эти авторы считают, что эмбрионы с признаками фрагментации в большинстве случаев не имплантируются, а если имплантация происходит, то до 60% таких эмбрионов все же абортирует. N.Winston и соавт. [12] считают, что фрагментация цитоплазмы бластомеров является результатом неравномерного распределения ядерного материала в процессе деления бластомеров. Встречаются работы, в которых делается вывод о том, что фрагментация эмбрионов происходит из-за неоптимальных условий культивирования и тактики работы с клетками. После попадания эмбрионов в условия in vivo остаются возможными их дальнейшее развитие и имплантация. Выводы С увеличением числа переносимых эмбрионов пропорционально возрастает частота наступления беременности. Несмотря на то, что фрагментация эмбрионов снижает вероятность их имплантации, это не исключает наступление беременности в случае переноса таких клеток. Перенос 5 эмбрионов чреват возникновением пятиплодной беременности, несмотря на малую вероятность этого события. Частота самопроизвольных абортов является случайным явлением и не зависит от количества и качества перенесенных эмбрионов. В.И. Грищенко, М.П. Петрушко, В.И. Пиняевя Центр репродукции человека "Имплант", Харьков Литература Манк М. Биология развития млекопитающих. Методы. М: Мир 1990; 406. 1. Элдер К., Эйвери С., Миллз К. IVF. Лабораторные процедуры. Bourn-hallam group 1990; 23. 2. Azem F., Yaron Y., Amit A. Transfer of six or more embryos improves success rates in patients with repeated in vitro fertilization failures. Fert Ster 1995; 63: 1043–1046. 3. Bongso A., Ng S., Lim J. et al. Preimplantation genetics: chromosomes of fragmented human embryos. 1991; 56: 1: 66–70. 4. Claman P., Armant D.R., Seibel M.M. et al. The impact of embryo quality and quantity on implantation and the establishment of viable pregnancies. J In Vitro Fert Embryo Transfer 1987; 4: 218. 5. Cohen J., Inge K.L., Suzman M., Wiker S.R., Wright G. Videocinematography of fresh and cryopreserved embryos: a retrospective analysis of embryonic morphology and implantation. Fert Ster 1989; 51: 820–827. 6. Erenus M., Zouves C., Rajamahendran et al. The effect of embryo quality on subsequent pregnancy rates after in vitro fertilization. Fert Ster 1991; 56: 4: 707–710. 7. Ezra Y., Simon A., Laufer N. Defective oocytes: a new subgroup of unexplained infertility. Fert Ster 1992; 58: 24–27. 8. Hill G., Freeman M., Bastias M. et al. The influence of oocyte maturity and embryo quality on pregnancy rate in a program for in vitro fertilization-embryo transfer. Fert Ster 1989; 52: 5: 801–806. 9. Plachot M., Junca A.M., Mandelbaum J. Chromosome investigations in early life. Human preimplantation embryos. Hum Rep 1989; 4: 91.Tarlatzis В.С. 10. Oocyte collection and quality. Assisted Reprod Rev 1992; 2: 16–22. 11. Winston N.J., Braude P.R., Picnering et al. The incidence of abnormal morphology and nucleocytoplasmic ratios in 2, 3 and 5 day human pre-embryos. Hum Repr 1991; 6: 1: 17–24.