Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Сперматогенез у мужчин в конце XХ века (обзор литературы)

Сперматогенез является одним из наиболее динамичных процессов в организме человека, связанных с клеточной регенерацией и дифференцировкой. Он протекает под контролем специфических генов развивающихся гамет и регулируется совокупностью гормонов, цитокинов и факторов роста [22, 25, 40, 64, 69, 90]. В сутки у взрослого мужчины в яичке образуется около 100-200 млн спермиев, что соответствует продукции примерно 70-150 тыс. клеток в минуту или 15 000 спермиев с каждым биением сердца [46, 47, 65, 81]. Вместе с тем в эякулят поступает значительно меньшее количество спермиев, чем то, что начально образуется в семенных канальцах яичка, вследствие их частичной гибели в самом яичке [12, 42, 78] и в семявыносящих путях. В последних, в особенности в придатке яичка, происходит дозревание и накопление этих клеток [10, 43,
47, 98].

Количественные характеристики активности сперматогенеза

Несмотря на длительную историю микроскопического изучения спермиев, насчитывающую более трех веков, впервые методы количественного анализа для оценки их концентрации в эякуляте были использованы лишь начиная с 1929 г. в связи с проблемами бесплодия [63]. В этих исследованиях было впервые сформулировано положение о связи концентрации спермиев в эякуляте с фертильностью мужчины, определены средние и пограничные значения этого показателя у здоровых лиц, которые составляли 100 и 60 млн спермиев в 1 мл соответственно. Хотя вскоре было показано, что у 15-25% здоровых мужчин, имеющих детей, отмечается более низкая концентрация спермиев в эякуляте, однако величина, принятая за норму, в течение длительного времени не пересматривалась. В дальнейшем нижняя граница концентрации спермиев в эякуляте, условно разделяющая нормоспермию и олигозооспермию, была снижена сначала до 40 млн/мл, а в последние 10-15 лет - до 20 млн/мл [1, 5, 62, 65, 67, 110, 111].

В последующем в оценку состояния спермиев, наряду с их концентрацией и общим содержанием в эякуляте (которое рассчитывают с учетом объема последнего), были введены два других основных показателя, отражаемые в спермограмме, относительное содержание подвижных и морфологически нормальных форм. Первоначально в качестве нормальных значений этих показателей были приняты величины 70 и 80% соответственно, однако в дальнейшем они были пересмотрены в сторону снижения. В настоящее время в соответствии с принятыми критериями ВОЗ (1992) подвижность более 50% спермиев при относительном содержании морфологически нормальных форм более 30% трактуется как нормоспермия [2, 3, 81, 111]. Как правило, упомянутые выше три основных показателя состояния сперматогенной функции (концентрация спермиев в эякуляте, их подвижность и морфологические характеристики) меняются сочетанно [82].

Современные тенденции изменения активности сперматогенеза

Приведенные выше сведения об изменении величин количественных показателей состояния сперматогенной функции человека, принятых за норму, могут свидетельствовать либо о завышении первоначально принятых критериев, либо о действительно происходящем снижении активности сперматогенеза. В связи со второй гипотезой в литературе возникла дискуссия, которая заметно оживилась благодаря недавно опубликованным сообщениям о снижении активности сперматогенеза у мужчин в различных странах, наблюдаемом в последние десятилетия [18, 24, 28, 48, 82].

Важнейшие доказательства реально происходящего снижения показателей активности сперматогенеза содержатся в выводах аналитического исследования [17], в котором суммированы данные 61 статьи за период с 1938 по 1990 г., посвященной количественной оценке сперматогенной функции у нормальных мужчин. В анализ были включены показатели эякулята 14 947 здоровых мужчин в возрасте 17-64 лет, обследованных в различных странах мира. При использовании линейного регрессионного анализа было установлено, что концентрация спермиев за последние 50 лет снизилась - с 113 млн/мл в 1940 г. до 66 млн/мл в 1990 г. (в 1,7 раза). За этот же период несколько уменьшился и средний объем эякулята - с 3,4 до 2,75 мл. Эти изменения не могут быть объяснены только различиями подбора доноров, использованных методик и географическими особенностями. Последующий анализ результатов, полученных в одном учреждении в течение различного времени, также выявил отчетливую тенденцию к снижению концентраций спермиев [18, 54].

При рассмотрении современных тенденций изменения перматогенной функции человека особый интерес представляют результаты исследований, проведенных на больших контингентах обследуемых в различных странах мира в течение последнего десятилетия, в сопоставлении с данными этих же центров за более ранние годы.

Так, исследование, проведенное в Великобритании, показало, что в эякуляте 577 молодых мужчин-доноров спермы за 10-12 лет снизились средняя концентрация и общее содержание спермиев (с 98 до 78 млн/мл и с 310 до 214 млн соответственно), а также общее число подвижных спермиев (с 169 до 129 млн). Снижение данных показателей сперматогенеза происходило со скоростью примерно 2% в год [49]. Сходные результаты получены при обследовании 1351 донора спермы в Париже за 20-летний период: отмечено неуклонное снижение содержания спермиев в эякуляте со скоростью 2,1% в год - с 89 млн в 1973 г. до 60 млн в 1992 г. при одновременном уменьшении доли подвижных и морфологически неизмененных спермиев [9, 88].

Высокодостоверное снижение показателей подвижности и доли морфологически нормальных спермиев за 17 лет при стабильном общем количестве спермиев в эякуляте обнаружено при следовании стандартными методами кандидатов в доноры спермы в специализированном центре в Бельгии. В 1990 г. субнормальные характеристики спермы отмечены более чем у 40% обследованных, а до 1980 г. - лишь у 5% [20]. Проведенный в этой же стране ретроспективный анализ показателей эякулята у 416 здоровых молодых мужчин установил, что за 19 лет (с 1977-1980 по 1990-1995 гг.) произошло снижение концентрации спермиев (на 12,4 млн/мл), относительного содержания морфологически нормальных форм (с 39,2 до 26,6%) и подвижных спермиев (с 52,7 до 31,7%). Доля кандидатов в доноры спермы, отстраненных в связи с ее низкими показателями, за период наблюдения увеличилась с 13 до 54% [100].

Близкие результаты о снижении сперматогенной функции в последние десятилетия получены также при обследовании мужчин в Греции, Италии и Германии [8, 37, 66]. В целом эти данные служили основанием для заключения об общем снижении сперматогенной функции у европейских мужчин [21].

Более сложная картина отмечена в США [30]: исследование спермы 1283 фертильных мужчин в течение 25-летнего периода (1970-1994) в целом по стране не выявило тенденции к снижению концентрации спермиев. Вместе с тем обнаружены выраженные географические различия этого показателя между отдельными штатами (с колебаниями от 131,5 до 72,7 млн/мл). Сходная картина отмечена в Канаде, где исследования, проведенные в 11 репродуктологических центрах (около 49 тыс. наблюдений), выявили общую тенденцию к небольшому, но статистически значимому снижению концентрации спермиев за период с 1984 по 1996 г. Различия между отдельными центрами заключались как в отношении величины показателей (колебания от 48,6 до 104,5 млн/мл), так и выраженности их снижения (в трех центрах - до 52-63% исходных значений) [112].

Характерно, что различия в концентрации спермиев обнаружены между мужчинами, живущими не только в географически далеких, но и сравнительно близко расположенных регионах. Так, в группе скандинавских стран отмечена выраженная вариабельность этого показателя: самые низкие его значения отмечены в Дании, а наиболее высокие - в Финляндии [51, 101]. Более того, даже у мужчин, живущих в двух разных районах такой небольшой страны, как Дания, описаны различия в концентрации спермиев и доле морфологически нормальных форм в эякуляте (56,0 и 44,8 млн/мл, 42,5 и 39%) [50]. Точно так же, в одних окрестностях Лондона (Великобритания) в течение ряда лет наблюдалось снижение общей концентрации спермиев и концентрации подвижных спермиев (со 105 до 76 млн/мл и с 61,7 до 48 млн/мл соответственно), а в других оно отсутствовало [34].

Вместе с тем некоторые исследования не выявили существенных изменений показателей сперматогенеза у мужчин в ряде стран Европы и в США или дали противоречивые результаты. Так, обследование кандидатов в доноры спермы в Тулузе (Франция) не обнаружило за период с 1977 по 1992 г. достоверных сдвигов в концентрации спермиев [16]. Аналогичные результаты получены в различных центрах в США при обследовании потенциальных доноров спермы в штате Висконсин [109], клинически здоровых мужчин в Сиэтле (штат Вашингтон) [76] и мужчин из бесплодных пар в Калифорнии [6].

Исследование спермы бездетных мужчин в специализированной клинике в Швеции выявило отсутствие ухудшения ее параметров в течение 10-летнего периода (с 1985 по 1995 г.) [11]. Стабильно высокие показатели сперматогенной функции отмечены в Финляндии, причем, как подчеркивают авторы, они соответствуют уровням, наблюдавшимся в США 45-50 лет назад. За 28 лет (1967-1994) выявлено лишь небольшое уменьшение объема эякулята при сохранении уровня других показателей [101]. Полученные результаты авторы считают подтверждением наблюдений, ранее выполненных финскими исследователями [94]. С высокой активностью сперматогенеза связывают и более высокую плодовитость финских пар по сравнению с британскими [52].

Между тем в двух сериях наблюдений, недавно проведенных в Финляндии с использованием гистологического анализа секционного материала, полученного от внезапно скончавшихся мужчин среднего возраста, неожиданно выявлена картина существенных нарушений сперматогенеза [73, 74], что привлекло пристальное внимание специалистов и вызвало оживленную дискуссию [53]. В первой из указанных серий, состоявшей из двух групп мужчин общей численностью 271 человек, нормальный сперматогенез отмечен лишь у 21,2 и 42% [74]. Во второй серии наблюдений (528 мужчин) этот показатель выявлен у 41,7% обследованных, причем отмечено, что он снизился с 56,4% в 1981 г. до 26,9% в 1991 г. За указанный период выявлено также достоверное уменьшение массы яичек, диаметра извитых семенных канальцев, нарастание объема соединительной ткани (фиброз) [73].

Рядом авторов высказаны сомнения в корректности выводов о снижении показателей активности сперматогенеза у человека в последние десятилетия. Как правило, полученные сдвиги относят за счет случайных причин, а также хорошо известной изменчивости показателей сперматогенной функции мужчин (интра- и интериндивидуальной). Отмечается также возможная роль повторных пересмотров критериев оценки нормальных величин [15].
Главными объектами критики служат различия в обследуемых контингентах мужчин (доноры спермы, кандидаты в доноры, представители общей популяции, мужчины с установленной плодовитостью, пациенты репродуктологических клиник, лица различного или только молодого возраста), отсутствие стандартизации в предварительной подготовке пациентов (например, в продолжительности воздержания перед получением проб спермы), приемов получения проб спермы и ее количественного и качественного анализа, а также неодинаковые или не полностью адекватные методы статистического анализа полученных данных [28, 60, 61]. Однако детальный анализ приводимых авторами результатов не оставляет сомнения, что, несмотря на различия полученных данных, их неполную сопоставимость и имеющиеся противоречия, они описывают объективно протекающий общий процесс снижения сперматогенной
функции человека, который может в неодинаковой степени проявляться в различных контингентах обследуемых, географических зонах и при действии тех или иных факторов внешней среды.

Возможные механизмы снижения активности сперматогенеза

Описанные изменения сперматогенной функции у мужчин (количественные или качественные дефекты выработки спермиев) могут возникать в результате воздействия повреждающих факторов либо на внутриутробно развивающийся организм, либо на организм взрослого.

Действие повреждающих факторов в пренатальном периоде

Известно, что причиной полного или частичного угнетения процессов сперматогенеза являются некоторые генетические нарушения, в частности анэуплоидия и структурные аномалии хромосом. Транслокации аутосом выявляются в 10 раз чаще у стерильных мужчин по сравнению с плодовитыми. Обнаружены также часто встречающиеся делеции Y-хромосомы (Yq). Предполагают, что микроделеции или мутации локуса фактора азооспермии (AZF) могут приводить к нарушению сперматогенеза у хромосомно нормальных мужчин [14, 27, 35, 64, 69, 106]. Вместе с тем в литературе отсутствуют сведения о повышении в последние десятилетия частоты указанных генетических нарушений, которые можно было бы связать со снижением показателей сперматогенеза.

Значительно более часто аномалии развития яичка обусловлены не генетическими нарушениями, а действием физических, химических и гормональных факторов в течение внутриутробного периода. Следует, однако, учитывать, что функциональные нарушения, выявляемые во время полового созревания или на более поздних сроках, не всегда легко связать с внутриутробным воздействием химических соединений, что приводит к недооценке ндуцированных химическими веществами нарушений развития органов репродуктивного тракта [55]. Более того, выраженность потенциальных аномалий развития половой системы невозможно точно предсказать и оценить, основываясь на данных о воздействии химических веществ на взрослый организм, поскольку он более дифференцирован и способен переносить более значительные химические нагрузки. Те же дозы химических веществ, что вызывают лишь транзиторные эндокринные отклонения у взрослых индивидуумов, могут привести к возникновению постоянных необратимых аномалий при воздействии на плод.

Установлено, что фактором, ограничивающим максимальное число вырабатываемых спермиев, служит содержание клеток Сертоли в яичке [70]. Эти клетки впервые появляются в развивающемся яичке на 6-7-й неделе, дифференцируются на 8-й неделе и достигают максимальной численности на 13-16-й неделе внутриутробного развития [107, 108]. Поэтому очевидно, что любые воздействия в течение внутриутробного периода (особенно в указанные сроки), угнетающие рост числа клеток Сертоли, обусловят уменьшение активности сперматогенеза в последующей взрослой жизни.

К веществам, которые, воздействуя пренатально, вызывают нарушение сперматогенеза в последующей жизни, относят соединения, дающие эстрогенный или антиандрогенный эффекты [19, 23, 55, 89]. Ранее было экспериментально доказано, что пренатальное воздействие синтетического эстрогена диэтилстильбэстрола приводит к ряду нарушений развития мужской половой системы - повышению частоты крипторхизма и дефектов формирования полового члена и уретры (гипоспадии), а в дальнейшем к снижению концентрации спермиев [93]. Эти экспериментальные наблюдения полностью согласуются со сведениями о повышенной частоте аномалий мочеполовой системы у мужского потомства более 2 млн женщин, получавших во время беременности диэтилстильбэстрол [41].

Выявляемые в настоящее время аналогичные клинические аномалии с высокой вероятностью указывают на общий этиологический фактор - пренатальное воздействие веществ с эстрогеноподобным и антиандрогенным эффектами, источником которых является окружающая среда [97]. В последние десятилетия зарегистрировано повышение частоты врожденных аномалий мужской половой системы, в особенности крипторхизма (в 1,5-2 раза), который увеличивает риск возникновения азооспермии более чем в 5 раз [81] и является важным фактором, предрасполагающим к развитию рака яичка спустя 30-40 лет [33, 36, 75]. Распространенность гипоспадии повысилась в последние десятилетия на 65-77% [36, 48, 75].

Частота рака яичка в настоящее время во всем мире возросла в 3-4 раза с 1940 г. и более чем в 2 раза с 1960 по 1990 г. [36, 48]. Характерно, что она в наибольшей степени повысилась в тех странах, где отмечено самое значимое снижение концентрации спермиев в эякуляте (Дания, Великобритания, Норвегия) [7, 44].

Действие повреждающих факторов на взрослый организм

Влиянию различных факторов на активность сперматогенеза у взрослого мужчины посвящена обширная литература. Основные неблагоприятные факторы можно условно разделить на три группы: химические, физические и бытовые.

Химические факторы. Как и в случае антенатального воздействия, из химических факторов особое внимание уделяется разнообразным соединениям, которые имитируют эффекты эстрогенов или являются лигандами рецепторов андрогенов. Такие вещества способны вмешиваться в естественные пути эндокринной регуляции процессов гаметогенеза и стероидогенеза в мужском организме [55].

К веществам с указанным действием относят естественные эстрогены растительного происхождения (фитоэстрогены), попадающие в организм с продуктами питания. Однако несравненно большую опасность представляют разнообразные группы искусственно созданных (антропогенных) химических соединений, обладающих эстрогенной или антиандрогенной активностью, которые практически повсеместно все в большей степени загрязняют окружающую среду [55, 96, 97]. Эта группа соединений включает широко применяемые в промышленности химические вещества, компоненты топлива и соединения, образующиеся при сгорании нефтепродуктов - полициклические ароматические углеводороды, полихлорированные бифенилы, диоксины, эфиры фталата, алкилфенольные соединения, а также используемые в сельском хозяйстве и животноводстве хлорорганические пестициды, инсектициды и фунгициды (наиболее известный пример - ДДТ).

Указанные вещества проникают в организм на производстве и в быту - с водой, вдыхаемым воздухом и всеми видами пищи (как растительной, так и животной). Некоторые из них оказывают токсическое влияние непосредственно на дифференцирующиеся половые клетки, другие действуют на гормональные механизмы на уровне гипоталамуса и гипофиза. Часть их оказывает дополнительное неблагоприятное действие на репродуктивную функцию мужчин путем изменения характера секреции предстательной железы и семенных пузырьков [4, 55, 56, 81, 96, 97, 105].

Помимо веществ с эстрогенным и антиандрогенным эффектом, угнетению сперматогенной функции могут способствовать соединения, оказывающие токсическое воздействие на сперматогенные клетки, клетки Лейдига, гипоталамус, гипофиз и нарушающие механизмы обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-яички. К таким веществам относят тяжелые металлы, нейротропные яды (фенол, толуол, бензин, хлорид аммиака), которые встречаются на производстве в различных отраслях промышленности и постоянно попадают в окружающую среду.

В данный список необходимо включить и широкий спектр фармакологических препаратов - седативные средства и антидепрессанты, некоторые антибиотики и все сульфаниламиды, кетоконазол, диуретики, гиполипидемические средства, гормоны (эстрогены, андрогены), блокаторы гистаминовых рецепторов (противоязвенные препараты), антигипертензивные, средства химиотерапии опухолей [39, 47, 58, 59, 81, 82, 84].

В связи с приведенными данными высказывается положение о том, что параметры семенной жидкости человека являются ценными показателями токсического и, возможно, генотоксического влияния профессиональных и экологических факторов [58, 59, 82].

Физические факторы. Из физических факторов, влияющих на сперматогенез, наибольшее действие оказывают температура, облучение и вибрация. Температура, при которой протекает сперматогенез, оказывает влияние на его количественные и качественные показатели: повышение температуры тела (в связи с действием производственных факторов, при лихорадочных состояниях, частом приеме горячих ванн, посещении сауны) вызывает подавление сперматогенеза. Сперматогенез, как известно, страдает также при таких заболеваниях, как крипторхизм и варикоцеле, при которых одним из повреждающих факторов служит повышенная интратестикулярная температура [47, 81-83, 86, 92]. Как показали недавние исследования, даже умеренное локальное перегревание яичек вследствие ношения плотно прилегающего белья способно оказывать повреждающее влияние на сперматогенез [95].

Хорошо известным фактором, нарушающим сперматогенную функцию, является облучение, эффект которого зависит от общей дозы, кратности и длительности воздействия, возраста, в котором оно происходит, и пубертатного статуса [47, 68, 81, 87]. В последние годы особое внимание уделяется долгосрочному влиянию низких доз облучения, с которым некоторые авторы связывают снижение активности сперматогенеза [53].

Физическим фактором, оказывающим повреждающее влияние на сперматогенез является вибрация, которая служит фактором профессиональной вредности у рабочих ряда специальностей (водители, механизаторы, горняки и др.). У таких лиц повышена частота олигозооспермии и азооспермии, снижены объем эякулята и доля подвижных спермиев, повышена частота морфологически аномальных спермиев [77]. Вибрационную болезнь рассматривают как дисгормональное состояние с гиперпродукцией кортикостероидов [4].

Бытовые факторы. Влияние бытовых факторов связано с индивидуальными особенностями образа жизни, которые систематически, а в последние годы - охватывая все более широкие массы - оказывают угнетающее влияние на сперматогенез.

Хорошо известно, что алкоголь способен вызвать тяжелые нарушения сперматогенеза, повреждая сперматогенные клетки и клетки Лейдига, нарушая метаболизм половых стероидов, поражая гипоталамус и гипофиз. В яичке алкоголиков гистологически выявляется атрофия клеток Лейдига и извитых семенных канальцев с потерей сперматогенных клеток (вплоть до полной - синдрома "только клетки Сертоли"), снижается содержание зрелых спермиев и доли подвижных и морфологически нормальных форм, развивается фиброз яичка. Более 80% хронических алкоголиков стерильны [13, 38, 45, 47, 57, 71-73, 99, 102].

Степень нарушения сперматогенеза отчетливо связана с количеством потребляемого алкоголя. При ежедневной дозе 80-160 г и выше нормальный сперматогенез сохраняется только у 21-37% мужчин, у 54-74% отмечается частичное или полное нарушение сперматогенеза, у 4-9% - синдром "только клетки Сертоли". Тот факт, что у пятой части алкоголиков сперматогенез сохраняется на достаточно высоком уровне, указывает на существенные индивидуальные различия в чувствительности к алкоголю [72, 74].

Важным фактором, оказывающим негативное влияние на активность сперматогенеза, является курение. У курящих снижены секреция тестостерона яичком, концентрация спермиев в эякуляте, их подвижность, оплодотворяющая способность, доля морфологически, генетически и функционально нормальных клеток. Этот эффект связывают с нарушением деятельности клеток Лейдига и Сертоли, а также с прямым цитотоксическим влиянием на сперматогенные клетки [45, 80, 85, 91, 103, 104, 113]. Тяжелые расстройства сперматогенеза при систематическом употреблении наркотиков (в особенности марихуаны, каннабиса и героина) часто проявляются олигоастенозооспермией и некроспермией. На ультраструктурном уровне выраженные дегенеративные изменения отмечаются практически во всех отделах зрелых спермиев [26].

К факторам, угнетающим сперматогенез, относят действие выраженного стресса (в том числе психологического), которое опосредуется рядом гормональных сдвигов - снижением уровня тестостерона и дигидроандостерона при повышении концентраций кортикостероидов [29, 31, 32, 79, 82].

Заключение

Представленные сведения указывают на отчетливую тенденцию к снижению активности сперматогенной функции у мужчин, которая в конце XX века отмечается во всем мире. Это явление, по всей вероятности, служит отражением возрастающего воздействия на организм человека вредных факторов, встречающихся в окружающей среде, на производстве и в быту. Среди этих факторов особую роль играет многочисленная группа соединений с эстрогенным или антиандрогенным эффектом, которые, действуя в антенатальном периоде или на организм взрослого, нарушают сперматогенез вследствие вмешательства в гормональные механизмы его регуляции или прямого цитотоксического эффекта.

По-видимому, многие вредные факторы (профессиональные, природные и бытовые) по отдельности оказывают повреждающее влияние на сперматогенез лишь при достаточно высокой интенсивности воздействия, однако в сочетаниях и при длительной экспозиции они могут вызывать выраженные нарушения. Для разработки эффективных методов защиты от действия факторов, угнетающих сперматогенную функцию человека, очевидно, требуется значительно более детальное понимание механизмов их повреждающего эффекта при изолированном и сочетанном воздействиях.

Тот факт, что серьезное внимание специалистов-медиков и широкой общественности к проблеме снижения сперматогенной функции мужчин было привлечено лишь в течение последних 10 лет, может указывать на значительные компенсаторные резервы репродуктивной системы, благодаря которым ее нарушения проявляются только при достаточно мощных кумулятивных воздействиях.

В.Л. Быков
Кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова

Литература

1. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ). Руководство по лабораторному исследованию спермы человека и взаимодействию спермы с цервикальной слизью. Пер. с англ. Тбилиси 1988.
2. Воробьева О.А., Леонтьева О.А., Корсак B.C. Влияние морфологии сперматозоидов на частоту оплодотворения и нарушения развития эмбрионов в программе ЭКО. Пробл репрод 1998; 1: 14-18.
3. Леонтьева О.А., Воробьева О.В. Сравнительный анализ морфологии сперматозоидов человека: нативный эякулят - прогрессивно подвижная фракция. Пробл репрод 1999; 3: 29-36.
4. Никитин А.И. Факторы среды и репродуктивная система человека. Морфология 1998; 6: 7-16.
5. Овсянникова Т.В., Корнеева И.Е. Бесплодный брак. Акуш и гин 1998; 1: 32-36.
6. Acacio B.D., Gottfried Т., Israel R., Sokol R.Z. Sperm counts in Southern California are stable: evaluation of a large cohort of men presenting for a screening semen analysis. Fertil Steril 1999; 71 (Suppl 1): 19S.
7. Adami H., Bergstrostrom R., Mohner M. et al. Testicular cancer in nine Northern European countries. Int J Cancer 1994; 59: 33-41.
8. Adamopoulos D.A, Pappa A., Nicopoulos S. et al. Seminal volume and total sperm number trends in men infertility clinics in the Greater Athens area during the period 1977-1991. Hum Reprod 1996; 11: 1936-1941.
9. Auger J., Kunstmann J.M., Czyglik F., Jouannet P. Decline in semen quality among fertile men in Paris during the past 20 years. N Engl J Med 1995; 332: 281-285.
10. Aumuller G., Renneberg H., Wennemuth G. et al. The role of apocrine released proteins in the posttesticular regulation of human sperm function. Adv Exper Med Biol 1997; 424: 193-219.
11. Berling S., Wolner-Hanssen P. No evidence of deteriorating semen quality among men in infertile relationships during the last decade: a study of males from Southern Sweden. Hum Reprod 1997; 12: 1002-1007.
12. Blanco-Rodriguez J. A matter of death and life: the significance of germ cell death during spermatogenesis. Int J Androl 1998; 21: 236-248.
13. Boiesen P.T., Landholm J., Hagen С. et al. Histological changes in testicular biopsies from chronic alcoholics with and without liver disease. Acta Pathol Microbiol Scand 1979; 87: 139-142.
14. Bourgeron T., Barbaux S., McElreavey K.., Fellous M. Chromosome Y et spermatogenese. Contracept Fertil Sexual 1997; 25: 620-625.
Bromwich P., Cohen J., Stewart I., Walker A. Decline in sperm 15. counts: an artefact of changed reference range of "normal"? Brit Med J 1994; 309: 19-22.
16. Bujan L., Mansat A., Pontonnier F., Mieusset R. Time series analysis of sperm concentration in fertile men in Toulouse, France between 1977 and 1992. Brit Med J 1996; 312: 47-49.
17. Carlsen E., Giwermann A., Keiding N., Skakkeback N.E. Evidence of decreasing quality of semen during the past 50 years. Brit Med J 1992; 305: 609-613.
18. Carlsen E., Giwercman A., Skakkabaek N.E., Keiding N. Decreasing quality of semen. Brit Med J 1993; 306: 461.
19. Chapin R.E., Stevens J.T., Hughes C.L. et al. Endocrine modulation of reproduction. Fundament Appl Toxicol 1996; 29: 1-17.
20. Comhaire F., Van Waeleghem K., De Clercq N. et al. Statement on the general reduction in sperm quality. Int J Androl 1995; 18 (Suppl 2): 1-2.
21. Comhaire F., Van Waeleghem K., De Clercq N., Schoonjans F. Declining sperm quality in Euro-pean men. Andrologia 1996; 28: 300-301.
22. Cooke H.J., Hargreave Т., Elliott D.J. Understanding the genes involved in spermatogenesis: a progress report. Fertil Steril 1998; 69: 989-995.
23. Cooper R.I., Kavlock R.J. Endocrine disruptors and reproductive development: a weight-of-evidence overview. J Endocrinol 1997; 152: 159-166.
24. de Kretser D.M. Are sperm counts really falling? Reprod Fertil Dev 1998; 10: 93-95.
25. de Kretser D.M., Loveland K.L., Meinhardt A. et al. Spermatogenesis. Hum Reprod 1998; 13 (Suppl 1): 1-8.
26. el-Gothamy Z., el-Samahy M. Ultrastructure sperm defects in addicts. Fertil Steril 1992; 57: 699-702.
27. Elliott D.J., Cooke H.J. The molecular genetics of male infertility. Bioessays 1997; 19: 801-809.
28. Farrow S. Falling sperm quality: fact or fiction? Brit Med J 1994; 309: 1-2.
29. Fenster L., Katz D.F., Wyrobek A.J. et al. Effects of psychological stress on human semen quality. J Androl 1997; 18:194-202.
30. Fisch H., Felfdshuh J., Goluboff E.T. et al. Semen analyses in 1283 men from the United States over a 25 year period: no decline in quality. Fertil Steril 1996; 65: 1009-1014.
31. Gerhard I., Lenhard К., Eggert-Kruse W., Runnebaum В. Clinical data which influence semen parameters in infertile men. Hum Reprod 1992; 7: 830-837.
32. Giblin P.T., Poland M.L., Moghissi K.S. Effects of stress and characteristic adaptability on semen quality in healthy men. Fertil Steril 1988; 49: 127-132.
33. Gill В., Kogan S. Cryptorchidism. Current concepts. Pediatr Clin North Amer 1997; 44: 1211-1227.
34. Ginsburg J., Okolo S., Prelevic G., Hardman P. Residence in the London area and sperm density. Lancet 1994; 343: 230.
35. Girardi S.K., Mielnik A., Schlegel P.N. Submicroscopic deletions in the Y chromosome of infertile men. Hum Reprod 1997; 12: 1635-1641.
36. Giwercmann A., Carlsen E., Keiding N., Skakkeback N.E. Evidence for increasing incidence of abnormalities of the human testis: a review. Environ Health Perspect 1993; 101 (Suppl.): 65-71.
37. Glockner D., Gaevert K. Kleinstein J. Declining sperm quality in men of childless couples. Andrologia 1998; 30: 55.
38. Goverde H.J., Dekker H.S., Janssen H.J. et al. Semen quality and frequency of smoking and alcohol consumptionan explorative study. Int J Fertil Menopaus Stud 1995; 40: 135-138.
39. Grabski J. Problemy zatruc zwiazkami chemicznymi w srodowisku wielkoprzemyslowym a czynnosc niektorych gruczolow wydzielania wewnetrznego i rozrodczych. Pol Tygod Lekar 1992; 47: 289-291.
40. Hecht N.B. Molecular mechanisms of male germ cell differentiation. Bioessays 1998; 20: 555-561.
41. Henderson В.E., Benton В., Cogsgrove M. et al. Urogenital tract abnormalities in sons of women treated with diethylstilbestrol. Pediatrics 1976; 58: 505-507.
42. Hikim A.P., Wang C., Lue Y. et al. Spontaneous germ cell apoptosis in humans: evidence for ethnic differences in the susceptibility of germ cells to programmed cell death. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:152-156.
43. Hinton В.Т., Palladino М.А., Rudolph D., Labus J.C. The epididymis as protector of maturing spermatozoa. Reprod Fertil Devel 1995; 7: 731-746.
44. Hoff Wanderas E., Tretli S., Fossa S.D. Trends in incidence of testicular cancer in Norway 1955-1992. Eur J Cancer 1992; 31: 2044-2048.
45. Howe G., Westhoff C., Vesey M., Yates D. Effects of age, cigarette smoking and other factors on fertility: findings in a large retrospect study. Brit Med J 1985; 290: 1697-1700.
46. Human Semen and Fertility Regulation in Men (Ed. E.S.E. Hafez). Saint Louis: The C.V. Mosby Co., 1976.
47. Infertility: Male and Female (Eds. V.Insler and B.Lunenfeld). 2nd edit. Edinburgh et al.: Churchill Livingstone, 1993.
48. Irvine S. Is human testis still an organ at risk? Brit Med J 1996; 312: 1557-1558.
49. Irvine S., Cawood E., Richardson D. et al. Evidence of deteriorating semen quality in the United Kingdom: birth cohort study in Scotland over 11 years. Brit Med J 1996; 312: 467-470.
50. Jensen T.K., Andersson A.M., Hjollund N.H. et al. Inhibin B as a serum marker of spermatogenesis: correlation to differences in sperm concentration and follicle-stimulating hormone levels. A study of 349 Danish men. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 4059-4063.
51. Jensen T.K., Giwermann A., Carlsen E., Scheike Т., Skakkeback N.E. Semen quality among mem-bers of organic food associations in Zealand, Denmark. Lancet 1996; 347: 1844.
52. Joffe M. Decreased fertility in Britain compared with Finland. Lancet 1996; 347: 1519-1521.
53. Joffe M. Disorders of spermatogenesis in Finland. Is this a period effect, and if so, why? Brit Med J 1997; 314: 1042-1043.
54. Keiding N., Giwercman A., Carlsen E., Skakkebaek N.E. Falling sperm quality. Brit Med J 1994; 309:131.
55. Kelce W.R., Gray L.E., Wilson E.M. Antiandrogens as environmental endocrine disruptors. Reprod Fertil Devel 1998; 10: 105-111.
56. Keice W.R., Stone C.S., Laws S.C. et al. Persistent DDT metabolite, p,p'-DDE is a potent androgen receptor antagonist. Nature 1995; 375: 581-585.
57. Kuller L.H., May S.T., Perper J.A. The relationship between alcohol, liver disease and testicular biopsies and testicular pathology. Amer J Epidemiol 1978; 108: 192-199.
58. Lahdetie J. Occupation- and exposurerelated studies on human sperm. J Occupat Environ Med 1995; 37: 922-930.
59.Lamb J.C., Chapin R.E. Testicular and germ cell toxicity: in vitro approaches. Reprod Toxicol 1993; 7 (Suppl 1): 17-22.
60. Lerchl A. Evidence for decreasing quality of sperm. Presentation of data on sperm concentration was flawed. Brit Med J 1995; 311: 569-570.
61. Lerchl A., Nieschlag E. Decreasing sperm counts? A critical (re)view. Exp Clin Endocrinol Diabet 1996; 104: 301-308.
62. Mac Leod J., Gold R. The male factor in fertility and infertility. II. Spermatozoa counts in 1000 men of known fertility and in 1000 cases of infertile marriage. J Urol 1951; 66: 436-445.
63. Macomber D., Sanders В. The spermatozoa count. Its value in the diagnosis, prognosis, and treatment of sterility. N Engl J Med 1929; 200: 981-990.
64. McLachlan R.I., Mallidis С., Ma К. et al. Genetic disorders and spermatogenesis. Reprod Fertil Devel 1998; 10: 97-104.
65. Medicine de la Reproduction Masculine. (Ed. G.Schaison et al.) Paris: Flammarion med. scien., 1984.
66. Menchini-Fabris F., Rossi P., Palego P. et al. Declining sperm counts in Italy during the past 20 years. Andrologia 1996; 28: 304.
67. New Developments in Reproductive Biology (Ed. R.H. Walker). Arch Pathol Lab Med 1992; 116: 4.
68. Ogilvy-Stuart A.L., Shalet S.M. Effect of radiation on the human reproductive system. Environ Health Perspect 1993; 101 (Suppl. 2): 109-116.
69. Okabe M., Ikawa M., Ashkenas J. Male infertility and the genetics of spermatogenesis. Amer J Hum Genet 1998; 62: 1274-1281.
70. Orth J.M., Gunsalus G.L., Lamperti A.A. Evidence from the Sertoli celldepleted rats indicates that spermatid number in adults depends on numbers of Sertoli cells produced during the perinatal development. Endocrinology 1988; 122: 787-794.
71. Pajarinen J.T., Karhunen P.J. Spermatogenic arrest and Sertolionly syndrome - common alcohol-induced disorders of the human testis. Int J Androl 1994; 17: 292-299.
72. Pajarinen J., Karhunen P.J., Savolainen V. et al. Moderate alcohol consumption and disorders of human spermatogenesis. Alcohol, Clin Exper Res 1996; 20: 332-337.
73. Pajarinen J., Laippala P., Penttila A., Karhunen P.J. Incidence of disorders of spermatogenesis in middle aged Finnish men, 1981-91: two necropsy series. Brit Med J 1997; 314: 13-18.
74. Pajarinen J., Savolainen V., Perola M. et al. Glutathione S-transferase-M1 'null' genotype and alcoholinduced disorders of human spermatogenesis. Int J Androl 1996; 19: 155-163.
75. Paulozzi L., Erikson J.D., Jackson R.J. Hypospadiasis trends in two US surveillance systems. Pediat-rics 1997; 100: 831-834.
76. Paulsen C.A., Berman N.G., Wang C. Data from men in greater Seattle area reveals no downward trend in semen quality: further evidence that deterioration of semen quality is not geographically uniform. Fertil Steril 1996; 65: 1015-1020.
77. Penkov A., Stanislavov R., Tzvetkov D. Male reproductive function in workers exposed to vibration. Centr Eur J Publ Health 1996; 4: 185-188.
78. Pentikainen V., Erkkila К., Dunkel L. Fas regulates germ cell apoptosis in the human testis in vitro. Amer J Physiol 1999; 276 (2Pt. 1): E310-E316.
79. Poland M.L., Giblin P.Т., Ager J.W., Moghissi K.S. Effects of stress on seminal quality in semen donors. Int J Fertil 1986; 31: 229-231.
80. Potts R.J., Newbury C.J., Smith G. et al. Sperm chromatin damage associated with male smoking. Mut Res 1999; 423: 103-111.
81. Pratique de l'Assistance Medicale a la Procreation. (Eds. P.Barriere, S.Hamamah, J., D.Le Lannou and D. Royere). Paris et al.: Masson, 1996.
82. Purvis К., Christiansen E. Male infertility: current concepts. Ann Med 1992; 24: 259-272.
83. Rachootin P., Olsen J. The risk of infertility and delayed conception associated with exposures in the Danish workplace. J Occup Med 1983; 25: 394-402.
84. Robins Т.G., Bornman M.S., Ehrlich R.I. et al. Semen qualty and fertility of men employed in a South African lead acid battery plant. Amer J Industr Med 1997; 32: 369-376.
85. Rubes J., Lowe X., Moore D. et al. Smoking cigarettes is associated with increased sperm disomy in teenage men. Fertil Steril 1998; 70: 715-723.
86. Setchell В.P. The Parkes Lecture. Heat and the testis. J Reprod Fertil 1998; 114: 179-194.
87. Shalet S.M. Effect of irradiation treatment on gonadal function in men treated for germ cell cancer. Eur Urol 1993; 23: 148-151.
88. Sharpe R.M. On the importance of being earnest. Decline in semen quality among fertile men in Paris during the past 20 years. Hum Experim Toxicol 1995; 14: 463-464.
89. Sharpe R.M., Skakkebaek N.E. Are oestrogens involved in falling sperm counts and disorders of the male reproductive tract? Lancet 1993; 341: 1392-1395.
90. Smith E.P., Conti M. Growth factors and testicular function: relevance to disorders of spermatogenesis in humans. Semin Reprod Endocrinol 1996; 14: 209-218.
91. Sofikitis N., Miyagawa I., Dimitriadis D. et al. Effects of smoking on testicular function, semen quality and sperm fertilizing capacity. J Urol 1995; 154: 1030-1034.
92. Steeno O.P., Pangkahila A. Occupational influences on male fertility and sexuality. Andrologia 1984; 16:5-22.
93. Stillman R.J. In utero exposure to diethylstilboesterol: adverse effects on the reproductive tract and reproductive performance in male and female offspring. Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 905-921.
94. Suominen J., Vierula M. Semen quality of Finnish men. Brit Med J 1993; 306: 1579.
95. Tiemessen C.H., Evers J.L.H., Bots R.S.G.M. Tightfitting underwear and sperm quality. Lancet 1997; 347: 1844-1845.
96. Toppari, J., Larsen J.C., Christiansen P. et al. Male reproductive health and environmental xenoestrogens. Environ Health Perspect 1996; 104 (Suppl): 741-803.
97. Turner K.J., Sharpe R.M. Environmental oestrogens - present understanding. Rev Reprod 1997; 2: 69-73.
98. Turner Т.Т. On the epididymis and its role in the development of the fertile ejaculate. J Androl 1995; 16: 292-298.
99. Van Thiel D.M., Lester R., Sherins R.J. Hypogonadism in alcoholic liver disease: evidence for a double effect. Gastroenterology 1974; 67: 1188-1199.
100. Van Waeleghem К. De Clercq N. Vermeulen L. Schoonjans F. Comhaire F. Deterioration of sperm quality in young healthy Belgian men. Human Reproduction 1996; 11: 325-329.
101. Vierula M., Niemi M., Keiski A. Saaranen M. Saarikoski S., Suominen J. High and unchanged sperm counts of Finnish men. Int J Androl 1996; 19: 11-17.
102. Villalta J., Ballesca J.L., Nicolas J.M. et al. Testicular function in asymptomatic chronic alcoholics: relation to ethanol intake. Alcoh Clin Exp Res 1997; 21: 128-133.
103. Vine M.F. Smoking and male reproduction. Int J Androl 1996; 19: 323-337.
104. Vine M.F., Margolin B.H., Morrison H.I., Hulka B.S. Cigarette smoking and sperm density: a meta analysis. Fertil Steril 1994; 61: 35-43.
105. Vines G. Some of our sperm are missing. New Scient 1995; 147: 23-25.
106. Vogt P.H. Genetic aspects of human infertility. Int J Androl 1995; 18 (Suppl 2): 3-6.
107. Voutilainen R. Differentiation of the fetal gonad. [Review] [23 refs] Hormone Research 1992; 38 (Suppl 2): 66-71.
108. Waters B.L., Trainer T.D. Development of the human fetal testis. Ped Path Lab Med 1996; 16: 9-23.
109. Wittmaack F.M., Shapiro S.S. Longitudinal study of semen quality in Wisconsin men over one decade. Wiscon Med J 1992; 91: 477-479.
110. World Health Organization. Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction. Cambridge: Cambridge, Univ Press, 1987.
111. World Health Organization. Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction. Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1992.
112. Younglai E.V., Collins J.A., Foster W.G. Canadian semen quality: an analysis of sperm density among eleven academic fertility centers. Fertil Steril 1998; 70: 76-80.
113. Zavos P.M., Correa J.R., Karagounis C.S. et al. An electron microscopic study of the axolemmal ultrastructure in human spermatozoa from male smokers and nonsmokers. Fertil Steril 1998; 69: 430-434.