Доказательная медицина - акушерство и гинекология
|
Количество публикаций по актуальным вопросам медицины настолько возросло, что практикующему врачу трудно уследить за всем многообразием информации. Среди них немало методологически слабых исследований, достоверность результатов которых сомнительна. Evidence-based Obstetrics & Gynecology – новый журнал, обеспечивающий акушеров-гинекологов достоверной клинически значимой информацией.
Каждый номер содержит информацию по вопросам акушерства, гинекологии, репродуктивной эндокринологии и бесплодия, урогинекологии, онкогинекологии и менопаузы из 32 журналов в виде кратких статей с критическим комментарием. Задача эксперта – выделить находки и недостатки по сравнению с уже известными работами на эту тему, обозначив клиническую целесообразность исследования. Каждый номер журнала включает раздел медицинской статистики, где на примерах конкретных исследований приводится толкование и назначение эпидемиологических понятий. Третья составляющая каждого номера – систематический обзор крупных рандомизированных контролируемых исследований по четырем разделам: акушерство; нарушения менструального цикла и субфертильность; регуляция фертильности; онкогинекология. S.Daya, главный редактор Статистика Достоверная оценка эффекта терапии Для достоверной оценки эффекта терапии проводят контролируемые исследования со случайным распределением на экспериментальную и контрольную группы. Частоту эффекта вычисляют для контрольной (CER) и экспериментальной (EER) групп. Показатели могут быть выражены в величинах относительных (уменьшение относительного риска (RRR), возрастание относительного риска (RRI) и относительный эффект лечения (RTE)) или абсолютных (уменьшение абсолютного риска (ARR), возрастание относительного риска (ARI), абсолютный эффект лечения (ATE) и необходимое количество вмешательств/вреда (NNT/NNH) – cуммарный показатель, облегчающий для врачей и пациентов понимание пользы или вреда терапии). Оценка уменьшения неблагоприятного исхода в результате лечения/вмешательства Известен факт возрастания частоты остеопоротических переломов бедра с возрастом. Для уменьшения вероятности переломов применяют различные способы лечения (ЗГТ, бифосфонаты и др.). В гипотетическом рандомизированном контролируемом исследовании отмечено 124 перелома у 226 женщин контрольной группы (СER=55%) и 42 у 222 женщин экспериментальной группы (EER=19%). RRR=(СER-RRR)/CER=(55–19%)/55%=65%. ARR=CER-RRR=55%–19=36%. NNT=1/ARR=1/36%=2,8, т.е. лечение позволит каждой третьей женщине избежать перелома. Оценка увеличения благоприятного исхода в результате лечения/вмешательства Лечение бесплодия неясного генеза включает методы ЭКО. В гипотетическом рандомизированном исследовании по сравнению ЭКО с обычным лечением беременность наступила у 150 из 610 женщин экспериментальной группы (EER=25%) и 91 из 605 женщин контрольной группы (CER=15%). RTE=(EER-CER)/CER=(25%–15%)/15%=67% ATE=EER-CER=25%–15%=10% NNT=1/ATE=1/10%=10, т.е. у одной на каждые десять пар с бесплодием неясного генеза наступит беременность при ЭКО по сравнению с обычным лечением. Оценка увеличения неблагоприятного исхода в результате лечения/вмешательства В рандомизированном исследовании сравнивали исходы амниоцентеза в первом и втором триместре. Эквиноварусную деформацию стопы наблюдали у 29 новорожденных после 2183 процедур в раннем сроке – экспериментальная группа (EER=1,3%) и у 2 новорожденных после 2185 процедур во втором триместре – контрольная группа (СER=0,1%). RRI=(EER-CER)/CER=(1,3%-0,1%)/0,1%=1200% ARI=EER-CER=1,3%-0,1%=1,2% NNH=1/ARI=1/0,012=83, т.е. в результате раннего амниоцентеза у каждой 83-й женщины можно ожидать рождение ребенка к эквиноварусной деформацией стопы по сравнению с процедурой во втором триместре. АКУШЕРСТВО Сравнение амниоцентеза в I и II триместре: риск прерывания беременности и эквиноварусной деформации стопы Сanadian Early and Mid-Trimester Amniocentesis Trial (CEMAT) Group Lancet 1998; 351: 242–247 В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании на базе 12 госпиталей в Канаде сравнивали исходы амниоцентеза в 11–12 недель у 2183 беременных против 2185 – в 14–15 недель. Отмечено увеличение риска прерывания беременности – 7,64% против 5,92% (р=0,012), технических трудностей – 10,1% против 4,0% (р<0,0001), культуральных потерь – 1,7% против 0,2% (р<0,001), повторных вхождений – 5,4% против 2,1% (р<0,0001), подтекания амниотической жидкости до 22 недель – 3,5% против 1,7% (р=0,0007), эквиноварусной деформации стопы – 1,3% против 0,1% (р=0,0001). Комментарий К сожалению, ранний амниоцентез по сравнению с традиционным вызывает дополнительный риск невынашивания беременности – до 3% и некоторых аномалий (деформации стопы, гемангиомы) – до 2,3%. Если амниоцентез рассматривать только с позиций его безопасности, бесспорны преимущества традиционных сроков. Однако при необходимости раннего диагноза выбор не так очевиден. Z.Alfirevic, Великобритания Низкая чувствительность и малая эффективность антенатального скрининга задержки внутриутробного развития (ЗВУР) Jahn A. и др. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 643–648 Авторы подвергают сомнению целесообразность УЗ-скрининга ЗВУР. Диагноз был установлен у 103 из 2378 плодов (4,3%) в среднем в 33,4 недель: у 90% при УЗИ, у 5% при допплеровской велометрии и у 5% при биохимическом исследовании (с последующим УЗ-подтверждением). Среди новорожденных ЗВУР отмечен у 183 детей, антенатальный диагноз подтвержден у 58 из них (чувствительность 32%). Однако по сравнению с нераспознанным ЗВУР отмечено 3-кратное повышение частоты кесарева сечения, 5-кратное – преждевременных родов и 3-кратное – неонатальной патологии. Комментарий Селективный скрининг ЗВУР в контролируемой среде имеет достаточную чувствительность, оставаясь "золотым стандартом". Однако строгая оценка показаний к родоразшению с позиций доказательной медицины не закончена. Необходимость скрининга ЗВУР следует оценивать по перинатальной смертности, а не заболеваемости. W.D.Fraser, Канада УЗ-скрининг во втором триместре: сплошной или выборочный? Van Dorsten J.P. и др. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 742–749 УЗИ проводили у 2031 женщины: амбулаторно (94%) и в центре пренатальной диагностики (78%). Отмечена большая чувствительность метода при наличии показаний (старший репродуктивный возраст, положительный биохимический скрининг, наличие аномалий в анамнезе, диабет или тератогенное воздействие на ранних сроках) – 90% против 48% (RR=1,9). Однако стоимость сплошного скрининга значительно меньше потенциальных затрат на лечение врожденной патологии. Комментарий Исследование отражает существующую в Северной Америке практику, информирует о возможностях скрининга в группе низкого риска, но содержит ряд методологических недостатков. Высокая чувствительность скрининга по показаниям может быть отчасти обусловлена большей тщательностью и продолжительностью исследования. Среди необнаруженной антенатально патологии в группе сплошного скрининга преобладали малые аномалии, выявление которых не обязательно. P.T.Mohide, Канадa Предыдущие преждевременные роды в анамнезе, фетальный фибронектин и длина шейки матки в 24 недели – независимые прогностические факторы преждевременных родов Iams J.D. и др. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 1035–1040 В многоцентровое проспективное исследование вошли 1282 женщины с одноплодной беременностью. В анамнезе у 98 самопроизвольный поздний аборт, у 78 – преждевременные роды в 27-31 недель, у 202 – в 32–36 недель и у 904 – срочные роды. Вероятность преждевременных родов увеличивалась при отягощенном анамнезе (соответственно 0,15, 0,15, 0,14 и 0,03), при положительном тесте на фетальный фибронектин – 0,46–0,49 и 0,13, при длине шейки матки в 24 недель (25 мм – 0,31–0,32 и 0,08. Срок предыдущего прерывания беременности влияния не оказывал. Сочетание нескольких факторов значительно увеличивал риск прерывания беременности. Комментарий Сравнение полученных результатов с опубликованными в 1994–98 гг. затруднено из-за различия диагностической терминологии. В дальнейшем необходимо оценивать в рандомизированном исследовании не только точность этих прогностических факторов, но и их целесообразность при токолитической и оперативной терапии невынашивания. J.G.Ray, Канадa Изолированная гипертензия в родах: сульфат магния против фенитоина Leveno K.J. и др. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 707–712 В рандомизированное контролируемое исследование вошли 905 первородяших с одноплодной беременностью, родивших доношенных детей ³ 2500 г в головном предлежании без эпидуральной анестезии. По поводу изолированной гипертензии (140–160/90–110 мм. рт ст) в родах 425 женщин получали 10 г 50% раствора сульфата магния в/м (затем 5 г каждые 4 часа до 24 часов после родов) и 480 женщин – фенитоин 1000 мг в/в капельно (повторно капсула 500 мг через 10 часов). Авторы не выявили отрицательного влияния на течение родов сульфата магния против фенитоина: стимуляция окситоцином – 76% против 73% (р=0,22), удлинение II периода – 8,2% против 6,9% (р=0,44), наложение щипцов – 10,6% против 10,2% (р=0,85), кесарево сечение всего – по 18% (р=0,80) и по поводу дистоции – 14,6% против 13,8% (р=0,72). Комментарий Это исследование подтверждает литературные данные от отсутствии влияния сульфата магния на течение и исход родов. Поэтому его применение для лечения преждевременных родов с позиций доказательной медицины не оправдано. M.E.Hannah, Канада Отказ от ушивания брюшины при кесаревом сечении снижает потребность в анальгетиках Hojberg K.E. и др. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 741–745 В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании сравнивали выраженность болевых ощущений и потребность в обезболивании у 21 родильницы после кесарева сечения в нижнем сегменте без ушивания брюшины против 19 после обычной операции. Выявлены различия только по количеству оральных анальгетиков: в среднем 3,5 г против 10,0 г (р<0,00001). Длительность госпитализации составила 6,3± 1,4 против 7,1± 1,7 дней (р=0,1). Комментарий Это небольшое исследование подтверждает оправданность отказа от ушивания брюшины. Помимо общеизвестных фактов (уменьшение продолжительности операции, послеоперационной летальности, длительности госпитализации), интересны данные о потребности в опиатах. Так на второй день она была значительно выше, а на третий и четвертый – значительно ниже контроля. Возможно, отсутствие перитонизации сразу после операции вызывает интенсивную боль, купирующуюся в течение 48 ч за счет спонтанной реперитонизации. A.Strandell, Швеция ГИНЕКОЛОГИЯ Отказ от ушивания брюшины при абдоминальной гистерэктомии экономит операционное время на 20% Gupta J.K. и др. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 178: 796–800 В рандомизированное двойное-слепое контролируемое исследование вошли 144 женщины с тотальной гистерэктомией с (62%) и без сальпинговарикэктомии (38%). Отказ от перитонизации позволил сократить операционное время – 39,1 мин против 49,1 мин (р<0,001), не влияя на выраженность болевого синдрома, длительность и течение послеоперационного периода. Комментарий Несомненно, ушивание брюшины только удлиняет время операции и анестезии при абдоминальной гистерэктомии. Однако в этом исследовании на длительность операции могли влиять и некоторые неучтенные авторами факты: разная квалификация хирургов и более частое использование скобок при ушивании кожи (38% против 30%). Возможно, при оценке болевого синдрома чаще одного раза в сутки и с помощью сочетания методик авторы могли бы выявить тенденцию к его уменьшению. A.Strandell, Швеция Терапия даназолом после резекции эндометрия (600 мг/день 3 мес) увеличивает частоту аменореи Erian M.M. и др. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1998; 38: 210–214 Рандомизированное, плацебо-контролируемое, тройное слепое исследование включало 120 женщин после гистероскопической резекции эндометрия по поводу менорагии. Сравнивали длительность аменореи в группе получавших плацебо, даназол 200 мг/день и 600 мг/день 3 мес: через 3 мес 49, 89 и 66% (р=0,009), через 6 мес – 41, 71 и 68% (р=0,002), через год – 33, 59 и 53% (р=0,01). Достоверные различия получены только при сравнении женщин, получавших даназол в дозе 600 мг/cут, с группой плацебо (р=0,003). Комментарий Несмотря на указанные авторами преимущества, применение даназола в клинической практике ограничено (в первую очередь, за счет плохой переносимости и дороговизны). Цель резекции эндометрия – уменьшение менструальной кровопотери и нормализация цикла. Если клинически необходима аменорея, следует проводить гистерэктомию. G.A.Vilos, Канадa ВМК с левоноргестрелом при менорагии – эффективная альтернатива гистерэктомии La hteenma ki P. и др. BMJ 1998; 316: 1122–1126 В рандомизированное контролируемое исследование включили 56 женщин в возрасте 33–49 лет, ожидавших гистерэктомию по поводу менорагии. Исключали пациенток с миомой > 3 мм или > трех узлов; с подозрением на злокачественный рост, заболеваниями печени, образованиями яичников, текущим воспалительным процессом в малом тазу. Применение ВМК с левоноргестрелом (20 m г/24 ч) способствовало уменьшению кровопотери и такому улучшению качества жизни, что через 6 мес лечения 64% женщин отказались от запланированной гистерэктомии против 14% в группе контроля. Комментарий Считается, что 35% женщин с идиопатической менорагией вынуждены прибегать к гистерэктомии из-за неэффективности других методов лечения. Результаты этого исследования заслуживают внимания, поскольку избежать гистерэктомии удалось примерно у двух третей пациенток, получавших левоноргестрел. K.S.Khan, Великобритания Риск эктопической беременности у чернокожих возрастает с числом выкуриваемых сигарет Saraiya M. и др. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 493–498 Проанализированы 196 историй болезни чернокожих в возрасте 18–44 лет, оперированных по поводу эктопической беременности. Контроль составили 882 родильницы и 237 женщин, ожидавших аборта. Курение отмечено у 40,8% против 22,4% (OR 1,9). Риск эктопической беременности увеличивался с числом выкуриваемых в день сигарет (р=0,0002): 1–5 (27%) OR 1,6; 6–10 (42%) OR 1,7; 11–20 (25%) OR 2,3; более 20 (6%) OR 3,5. Комментарий Установление причинно-следственных связей всегда затруднено, поэтому работу авторов можно рассматривать как гипотезу. Среди их находок интересны возвращение к исходному риску при прекращении курения и эффект зависимости риска от дозы. E.G.Hughes, Канадa Уменьшение инфицированности хламидиями может приводить к снижению частоты эктопической беременности Egger M. и др. BMJ 1998; 316: 1766–1780 В популяционном исследовании анализировали инфицированность хламидиями и частоту эктопической беременности ежегодно в период с 1985 по 1995 гг. у разных возрастных подгрупп. Наибольшая корреляция показана в группе 20–24 лет (r=0,93, р<0,001), умеренная – 25–29 лет (r=0,78, р=0,0050) и 30–34 лет (r=0,69, p=0,02); корреляция отсутствовала в группе 35–39 лет (r=0,07, р=0,8). В группе 20–24 лет наибольшая взаимосвязь получена для инфицированности в течение текущего года (RR 1,85, т.е. увеличение частоты эктопической беременности на 85% на каждые 5 положительных теста из 100). Для групп 25–29 и 30–34 лет наибольшая взаимосвязь показана для инфицированности одним годом ранее (RR 1,72 и 2,27), для группы 35–39 лет – двумя годами ранее (RR 2,58). Комментарий Это сообщение впервые показывает возможность снижения частоты эктопической беременности благодаря широкому скринингу и адекватному лечению хламидиоза. Проявление эффекта терапии в течение года меняет взгляд на эктопическую беременность как отдаленное последствие хламидийной инфекции. W.M.Ankum, Нидерланды Риск хламидиоза возрастает с частотой спринцевания Scholes D. и др. Obstet Gynecol 1998; 91: 993–997 Исследование представляет реанализ данных обследования 1692 женщин, у 58 из которых (3,4%) выявлен хламидиоз. Авторы считают доказанной связь спринцевания с хламидиозом, увеличивающуюся в зависимости от его частоты: менее 1 раза в месяц (28%) OR 1,07, 1–3 раза в месяц (60%) OR 2,60, от 4 и более раз в месяц (12%) OR 3,84. Спринцеванию после менструации (42%) соответствовал несколько больший риск хламидиоза (OR 2,55), чем по другим причинам (43%, OR 2,11). Комментарий С позиций доказательной медицины необходимо рандомизированное контролируемое исследование. Выявленная взаимосвязь уже описана в литературе. Авторы считают, что спринцевание предшествует хламидиозу, поскольку они изучали его частоту в течение года до постановки диагноза. Однако частое спринцевание – скорее последствие хронического процесса. T.Van Dessel, Нидерланды Скрининг на Chlamydia trachomatis экономически оправдан даже при незначительной распространенности хламидиоза Paavonen J. и др. Obstet Gynecol 1998; 92: 292–298 Авторы сравнивали затраты в Финляндии на сплошной скрининг женщин детородного возраста (анализ мочи методом ПЦР) против традиционного выборочного – при наличии жалоб (эндоцервикальные мазки методом ферментного иммуноанализа). Ожидаемые исходы: лечение – 72 против 45%, бесплодие – 5,6 против 11%, ЭКО – 4,2 против 8,3%, трубная беременность – 7,0 против 14%, хронический болевой синдром – 16 против 30%, лапаротомия – 0,2 против 0,3%.Экономически сплошной скрининг оправдан при распространенности хламидиоза от 4% и выше. Комментарий По мнению авторов, при обследованиии 75% населения удается снизить стоимость скрининга на одного пациента на 9% ($46 против 50). Экономическая целесообразность также повышается с увеличением распространенности хламидиоза. Поэтому оправданным может быть обследование методом ПЦР бессимптомных женщин группы высокого риска (незамужних с несколькими половыми партнерами). D.S.Guzick, CША Репродуктивная эндокринология и бесплодие Пропуск первых трех пилюль оральных контрацептивов способствует росту фолликула, не вызывая овуляции Elomaa K. и др. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 41–46 В проспективном мультицентровом рандомизированном исследовании изучали размеры фолликулов, эстрадиол, прогестерон и ФСГ в случае увеличения интервала между приемом ОК с 7 до 10 дней. По 34 женщины получали ОК, содержащие монофазный или трехфазный гестоден и ³ 30 m g этинилэстрадиола (ЭЭ), и 30 женщин – дезогестрел и 20 m g ЭЭ. Отмечено увеличение эстрадиола и размеров фолликула, особенно в третьей группе. Овуляции не было ни в одной группе, хотя у одной женщины первой группы уровень прогестерона соответствовал постовуляторному. Комментарий Известно, что пропуск пилюль (от 1 до 7) после 7 дней приема изменяет контрацептивного эффекта. Однако в сочетании с запоздалым приемом или при отсрочке начала новой упаковки более 3 дней необходимо принимать дополнительные меры безопасности, особенно в случае ОК <30 m g ЭЭ. J.L.H.Evers, Нидерланды Оральная контрацепция: риск тромбоза церебрального синуса выше при врожденной протромботической аномалии De Bruijn S.F.T.M. и др. BMJ 1998; 316: 589–592 В исследование включены 40 женщин в возрасте 18–54 лет с тромбозом церебрального синуса. Применение ОК увеличивает риск тромбоза в 18 раз, а сочетание его с врожденными протромботическими аномалиями (дефект V фактора, дефицит протеина С, S и антитромбина) – еще в 3,2 раза. Комментарий Интерес к этой чрезвычайно редкой патологии обусловлен тем, что 90% составляют практически здоровые женщины, применяющие ОК. Эта работа подверждает литературные данные об увеличении риска такого тромбоза примерно в 20 раз при приеме ОК, возрастающем при некоторых генных мутациях в 10 раз. J.A.Collins, Канадa Ухудшение исходов ВРТ при интрамуральной или субмукозной миоме Eldar-Geva T. и др. Fertil Steril 1998; 70: 687–691 В ретроспективном исследовании сравнивали исходы 106 циклов ВРТ у 88 женщин с миомой с 318 циклами у 249 женщин без миомы или с другой патологией матки. В 38% выявлена субсерозная миома, 52% – интрамуральная, 10% – субмукозная. Частота беременности составила 34, 16, 10 и 31% в контроле (p<0,05, интрамуральная против контроля или субсерозной), имплантационная частота – 15,8, 15,7, 6,4 и 4,3% (p<0,02, интрамуральная против контроля или субсерозной). Показано значительное ухудшение исходов ВРТ при интрамуральной локализации, для субмукозной миомы выявленные отличия статистически недостоверны из-за небольшого количества наблюдений. Комментарий Влияние миоматозных узлов на фертильность в большей степени зависит от их расположения, а не размера или количества. С бесплодием и нарушениями имплантации связывают субмукозную и интрамуральную миому. Мнение о необходимости профилактического медикаментозного или хирургического лечения субсерозной миомы научно не обосновано. I.Brosens, Бельгия Тяжесть тазового воспалительного процесса (PID) отрицательно влияет на дальнейшую фертильность Lepine L.A. и др. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 977–981 В проспективном исследовании изучали влияние числа и тяжести эпизодов PID на дальнейшую фертильность в период до 12 лет. По данным лапароскопии у 371 пациенток подтвержден легкий, 580 – умеренный и 337 – тяжелый сальпингит. Общая вероятность рождения ребенка в период наблюдения составила 90, 82 и 57%. Повторные эпизоды PID отмечены у 18%. Относительный риск невозможности рождения ребенка (по сравнению с легким PID без рецидивов) составил 1,1 при легком PID с рецидивами, 1,3 и 1,8 при средней тяжести PID без и с рецидивами, 1,7 и 8,1 при тяжелом PID соответственно. Авторы пришли к выводу, что рецидивы PID значительно влияют на фертильность только при тяжелых формах. Комментарий Это объемное исследование подтверждает важность адекватного лечения PID у женщин репродуктивного возраста. Однако не содержит информации о способах лечения бесплодия, в том числе обусловленного мужскими факторами, и тяжести последующих эпизодов PID. C.Bergh, Швеция УРОГИНЕКОЛОГИЯ Тест для количественной оценки несостоятельности мочевого пузыря при кашле Miller J.M. и др. Obstet Gynecol 1998; 91: 705–709 В исследование включены 8 женщин в возрасте 59–71 лет с установленным диагнозом несостоятельности мочевого пузыря (положительный стрессовый тест). После измерений участка намокания сложенной втрое бумаги при кашле авторы трижды оценивали количество потерь. Диапазон возможностей измерения – от 0 до 6 мл. Комментарий Диагностическая ценность предложенного теста сомнительна из-за малого количества наблюдений, отсутствия контроля, ограничения измерений до 6 мл. У некоторых участниц исследования вообще не выявлено каких-либо потерь, хотя факт несостоятельности мочевого пузыря установлен при обследовании. R.Kung, Канадa ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ Низкие дозы (0,3 мг/день) конъюгированных эстрогенов связывают с возрастанием риска рака эндометрия Cushing K.L. и др. Obstet Gynecol 1998; 91: 35–39 В популяционном исследовании анализировали 1154 случаев рака эндометрия у женщин 45–74 лет в период с 1985 по 1991 гг. Сравнивали риск заболевания после изолированного приема эстрогенов в дозе 0,3 мг/день (18 случаев против 8 контроля), 0,625 мг/день и 1,25 мг/день. В зависимости от продолжительности лечения 6 мес – 8 лет и более 8 лет OR: 2,1 и 9,2, 1,9 и 9,2, 1,8 и 8,4. Авторы считают доказанным 5-кратное возрастание риска рака эндометрия после лечения низкими дозами эстрогенов. Комментарий Гипотезу авторов трудно признать доказанной из-за отсутствия рандомизации, малого количества наблюдений (18 против 8 контроля) и др. Вызывает недоумение сам факт изолированного лечения эстрогенами женщин с сохранной маткой. L.Elit, Канада Выживаемость при эпителиальном раке яичников увеличилась в период с 1975 по 1994 гг. Bjorge T. и др. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 777–781. Ретроспективно анализировали длительность жизни и уровень 5-летней выживаемости 2769 женщин с гистологически верифицированным в 1975–94 гг. первичным эпителиальным раком яичников. Учитывали возраст женщин, стадию и структуру опухоли. Значительное улучшение прогноза установлено при сравнении 1990–94 гг. с 1975–79 гг.: длительность жизни в среднем 39 против 29 месяцев, 5-летняя выживаемость 43 против 39%. Комментарий Оптимистические результаты исследования об улучшении 5-летнего прогноза при эпителиальном раке яичников не сопровождаются четким объяснением причин. Возможно, определенное влияние оказывает более четкий хирургический диагноз, новые возможности химиотерапии и/или более радикальное оперативное лечение. L.Elit, Канадa Менопауза После 6 месяцев комбинированной заместительной гормональной терапии с низкими дозами прогестерона у большинства женщин наступила аменорея Nand S.L. и др. Obstet Gynecol 1998; 91: 678–684 Цель рандомизированного мультицентрового тройного слепого контролируемого исследования – установить оптимальную дозу медпроксипрогестерон ацетата (МПА) для комбинированной ЗГТ. В сочетании с 1,25 мг/день сульфата эстрона 189 женщин ежедневно получали 2,5 мг МПА, 185 – 5 мг и 183 – 10 мг. Через 6 месяцев аменорея отмечена у 76,5, 80,1 и 90,9%, через 12 мес – у 80,0, 87,8 и 85,8%, через 24 мес – 91,5, 89,9 и 85,8%. Статистически значимых различий между дозами не получено. Гистологическая структура эндометрия через 3, 12 и 24 мес оставалась интактной у 93–99% женщин. Комментарий Отсутствие различий эффективности комбинированной ЗГТ в зависимости от дозы МПА оправдывает следующую клиническую тактику. Для женщин с длительностью менопаузы до 5 лет следует рекомендовать ЗГТ с 5 мг МПА в течение полугода с последующим снижением дозы до 2,5 мг. Остальным следует начинать ЗГТ сразу с минимально эффективной дозы (2,5 мг). R.L.Reid, Канадa Улучшение сна при заместительной гормональной терапии эстрогенами Polo-Kantola P. и др. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 1002–1009 В рандомизированном двойном слепой плацебо-контролируемом исследовании изучали эффективность ЗГТ эстрогенами у 71 постменопаузальных женщин, перенесших гистерэктомию. В возрасте £ 55 лет применяли гель 2,5 г/день, старше 55 лет – пластырь 50 m г/день. По сравнению с плацебо отмечено значительное улучшение сна (р<0,001) в сочетании с уменьшением других климактерических расстройств (приливы, тревожность, мышечные боли, сердцебиение и нарушения памяти). Улучшение сна также отмечено у женщин без жалоб на приливы (р£ 0,01). Комментарий Авторами подтверждено, что нарушения сна вне зависимости от наличия других климактерических расстройств подлежат успешной коррекции ЗГТ. J.Blake, Канадa Трансвагинальная соногистерография с биопсией эндометрия для выяснения причин кровотечения в постменопаузе O’Connell L.P. и др. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 956–961 В проспективном исследовании сравнивали диагностическую точность сочетаний двух методик – соногистерографии с биопсией эндометрия (1) и раздельного выскабливания с гистероскопией (2) – при кровотечении у 104 женщин в постменопаузе. Среди находок: полипы 33%, атрофия 31%, пролиферативные изменения 23%, субмукозная миома 8%, рак 5%, гиперплазия 4%. Чувствительность 1 против 2 – 94%, специфичность 96%, PPV 96%, NPV 94%. Авторы рекомендуют методы оперативной диагностики в случае аденокарциномы, гиперплазии при биопсии, образования в полости матки при соногистерографии или неэффективности консервативного лечения. Комментарий Задачей диагностических мероприятий при кровотечениях в постменопаузе является выявление предраковых состояний и рака эндометрия. К сожалению, авторы не определяли раздельно диагностическую точность каждой методики в отношении этой патологии. Второе сомнение обусловлено различием полученных данных о чувствительности методов от опубликованных ранее. F.Dijkhuizen и др., Нидерланды Алендронат предотвращает потерю костной массы в ранней постменопаузе Hosking D. и др. N Engl J Med 1998; 338: 485–492 В рандомизированном мультицентровом плацебо-контролируемом исследовании у 1609 женщин 45–59 лет сравнивали костную плотность через 12 и 24 мес после приема алендроната 2,5 мг/день, 5 мг/день, плацебо, комбинированной ЗГТ на фоне приема кальция ³ 500 мг/день. При равной переносимости бульшая доза алендроната эффективнее. Клинические результаты (профилактика остеопороза в целом, повышение костной плотности в поясничных позвонках и бедре) сопоставимы с результатами комбинированной ЗГТ. Комментарий Алендронат предоставляет возможность профилактики остеопороза женщинам, для которых ЗГТ неприемлема. Необходимая длительность подобного лечения окончательно не определена. A.Papaioannou, Канадa СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР Антибиотики во время индуцированного аборта снижают риск воспалительных заболеваний (ВЗ) верхних отделов генитального тракта Sawaya G.F. и др. Obstet Gynecol 1996; 87: 884–890 Мета-анализ 12 рандомизированных контролируемых исследований показал значительное уменьшение риска послеабортных ВЗ верхних отделов генитального тракта в случае профилактической антибиотикотерапии. При этом в группе высокого риска: у женщин с ВЗ в анамнезе относительный риск 0,56, с положительным тестом на хламидии – 0,38, с бактериальным вагинозом – 0,64; в группе низкого риска – 0,64. Необходимое количество вмешательств для предотвращения одного случая ВЗ (NNT) – 35 в группе низкого риска и 10 в группе высокого риска. Т.о., подобная практика в США позволит избежать 6500 ВЗ в год. Комментарий Обязательным условием подобных мета-анализов является максимальный охват всех полученных результатов. Однако негативные данные могли остаться неопубликованными. За исключением одной, все работы свидетельствовали о снижении риска постабортных ВЗ, хотя величина эффекта терапии значительно различалась. Несмотря на эти методологические недостатки, авторами подтверждена необходимость антибиотикотерапии для профилактики послеабортных ВЗ вне зависимости от группы риска. Оптимальный режим такой терапии требует дальнейшего анализа. S.Daya, Канада Перевод Я.Корниловой |