Комментарии доктора медицинских наук профессора Г.А. Савицкого.
|
Этот случай является не только ярким, буквально фантастическим достижением современной репродуктологии, но и показывает необходимость осмысления и обсуждения ряда теологических, биологических и медицинских проблем, от решения которых, возможно, будет зависеть прогресс ряда фундаментальных аспектов биологии человека. Когда в 1968 г. я защитил докторскую диссертацию по проблемам патогенеза и лечения врожденных аномалий половой дифференцировки, то и думать не мог о том, что через три десятка лет мне придется комментировать случай беременности и родов у генотипического мужчины.
Варианты тестикулярного дисгенеза всегда вызывали у нас особый интерес прежде всего потому, что при одном и том же кариотипе 46ХY нам удалось выявить и детально обследовать ряд фенотипически отличных синдромов: от выраженных вирильных форм ложного мужского гермафродитизма до фенотипических "женщин"-больных с чистой формой дисгенезии гонад. Детальное гистологическое исследование препаратов из органов репродуктивной системы больных с различными вариантами тестикулярного дисгенеза, решающий вклад в которое сделан проф. В.И. Бреслером – крупным ученым в области изучения мужской гонады, позволило нам выявить ряд важных закономерностей. Первая, на что мы обратили внимание – это то, что мать – носительница патологического гена может рожать нормальных мальчиков, нормальных девочек и больных с различными вариантами тестикулярного дисгенеза. Причем по мере увеличения общего числа беременностей у нее рождаются дети с все более тяжелой патологией мужской гонады. Тяжелые поражения семенника проявляются не только в потере генеративных и гормонокомпетентных структур, но и, что очень важно, в потере способности ингибировать развитие производных мюллерового протока, что приводит к формированию так называемых "штрихгонад" – биологически инертных рудиментов. В таких случаях у субъекта с кариотипом 46XY имеет место симметричное развитие производных мюллерового протока (маточные трубы, матка – тело и шейка, две верхних трети влагалища и производные урогенитального синуса – нижняя треть и вход во влагалище). Наружные половые органы формируются по женскому типу. Поскольку в рудиментах гонад, как правило, выявляются структуры интерстициальной ткани (клетки Лейдига) или остатки семенных канальцев, то в пубертатный и постпубертатный периоды у таких больных довольно часто развиваются опухоли самого разнообразного строения и гистобластических потенций. Нельзя сказать, что при вариантах тестикулярного дизгенеза, относящихся к "чистой" форме дисгенезии гонад, влияние Y- хромосомы на фенотип субъекта отсутствует. Например, при наличии набора 46ХY рост больных на 15–25 см больше, чем у субъектов с вариантами овариального дисгенеза при наличии набора ХХ, и на 35–50 см больше, чем у больных при наличии набора 45Х0 или при "мозаиках" с преобладанием клона Х0. Есть еще ряд особенностей в строении скелета, особенно таза, но самым парадоксальным оказывается то, что все гормонально-зависимые закладки репродуктивной системы субъекта с дисгенезией гонад при наличии набора ХY бисексуальны и при специфическом гормональном воздействии на них их соматические клетки и клеточные ансамбли формируют фенотип, прямо противоположный генотипу. Иначе говоря, применение заместительной циклической гормональной терапии с параметрами гормонемии, находящимися даже на нижних границах нормы, способствует феминизации фактически всех гормонально-зависимых структур – эндометрия, миометрия, железистой ткани молочной железы и т.д., что создает условия для использования "вновь созданной" репродуктивной системы по ее прямому назначению – вынашивания беременности и вскармливания новорожденного. Наш опыт показал, что своевременное начало заместительной гормональной терапии является основой для максимализации эффекта фенотипкорригирующей терапии. Наиболее эффективно использование следующей схемы лечения: а) препубертатная лапароскопическая гонадэктомия с рудиментами маточных труб; б) начало циклической заместительной терапии, которую можно использовать в течение нескольких десятков лет; в) при возникновении необходимости проведения ЭКО в течение 3–6 мес "усиленная" гормонотерапия для реализации возможности получения секреторных преобразований эндометрия. Надо заметить, что последняя задача – наиболее трудная, ибо у пациенток с кариотипом ХY заместительная терапия обычными дозами половых стероидов очень редко приводит к созданию полноценных, в смысле достижения секреторных преобразований эндометрия искусственных циклов. Однако, как свидетельствует приведенный выше случай, это все же оказывается возможным, также как и физиологическая трансформация матки, необходимая для донашивания беременности. Начало этого процесса требует применения экзогенных стероидов, заменяющих функцию желтого тела беременности. На вопрос, является ли матка субъекта с кариотипом ХY абсолютно полноценным плодоизгоняющим органом, сегодня ответить еще нельзя. Наши исследования показали, что в тот момент, когда происходит трансплантация эмбриона, матка женщин с дизгенезией гонад имеет несколько отличный от нормального миометрий. Важным фактором для успешного родоразрешения также является своеобразное строение малого таза с явным сужением выхода из него. Совершенно феноменальным является развитие у генетического мужчины болезни беременности – гестоза. Бисексуальность эмбриональных закладок является в мире животных довольно распространенное явление, свойственное и млекопитающим, в частности приматам. Однако реакция на беременность соматических структур, гормонозависимость которых весьма относительна, у больных с кариотипом ХY вызывает удивление. Предположений на это счет так много, а фактов пока так мало, что остается думать о том, что способность соматических клеток субъекта при любом генотипе в отсутствие фенотипокорригирующего влияния половых желез реагировать на различные экзогенные и эндогенные влияния является универсальной, т.е. базовой. Как один из сотрудников НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН, стоявших у истоков внедрения процедуры ЭКО в практическую жизнь, я поздравляю авторов сообщения с поистине блестящим достижением, открывающим перспективы для дальнейших теоретических и практических исследований. |