Беременность и роды при дисгенезии гонад(случай из практики).
|
Рождение первого ребенка "из пробирки" – Луизы Браун – более 20 лет назад открыло новую эру в репродуктивной медицине. Достижения в экстракорпоральном оплодотворении позволили с помощью донорских программ бороться с абсолютным бесплодием, обусловленным отсутствием или функциональной непригодностью гамет.
Особый научный и практический интерес представляет группа больных с дисгенезией гонад, для которых обязательными признаками являются резкое анатомическое и функциональное недоразвитие гонад, женский тип дифференцировки половых протоков и наружных половых органов. Существует представление [3], согласно которому причина дисгенезии гонад заключается в том, что до места закладки гонады из желточного мешка не доходят первичные зародышевые клетки – гоноциты. Гонады при этой форме заболевания чаще всего представлены биологически инертными соединительнотканными рудиментами. Наличие морфологически инертных рудиментов гонад, независимо от генотипа эмбриона, обусловливает дифференциацию половых протоков по женскому (основному) типу [4]. Попытки генотипической классификации этого синдрома успехом не увенчались, ибо при разных кариотипах наблюдается совершенно аналогичная клиническая картина и при одном и том же кариотипе клиническая картина может быть различной [2]. Все же для удобства принято выделять две клинические формы дисгенезии гонад: типичную и "чистую", которые характеризуются следующими общими признаками: первичная аменорея, отсутствие женских вторичных половых признаков, бесплодие. Однако типичная форма дисгенезии гонад отличается наличием еще и соматических аномалий (рост ниже 145 см, избыток отложения жира на передней брюшной стенке, короткая шея с крыловидными складками, аномалии скелета – вдавление грудины, сужение таза, синдактилия и др., пороки развития внутренних органов – сужение перешейка аорты, незаращение межжелудочковой перегородки, боталлова протока и др.). Четких корреляций между гистологическим типом рудимента гонады, клинической картиной и кариотипом не выявлено. Тем не менее выявляются определенные тенденции [2]. При типичной форме дисгенезии гонад и кариотипе Х0, чаще обнаруживаются рудименты, состоящие из одной фибробластоподобной стромы. При дисгенезии гонад с наличием Y-хромосомы в кариотипе чаще встречаются элементы тестикулярной ткани. При преобладании в кариотипе клона ХХ рудимент гонады напоминает гипопластичный яичник, лишенный фолликулярного аппарата. Характерно частое выявление различных гистотипов опухолей, развивающихся в рудиментах гонад. Примечательно, что в некоторых случаях опухоли гонад обладали гормональной активностью и вели к спонтанному изменению фенотипа. В связи с тем, что опухоли из остатков тестикулярной ткани при наличии Y-хромосомы развиваются чаще, оперативное удаление рудиментов гонад является в этих случаях обязательным. С целью фенотипкорригирующего эффекта у больных с дисгенезией гонад используется длительная гормональная заместительная терапия. Однако до появления экстракорпорального оплодотворения эти больные были обречены на бездетность. Впервые сообщение о наступлении беременности двойней у больной с XY дисгенезией гонад в результате донорства эмбрионов и ее успешном родоразрешении появилось в 1989 г. [5]. Первый опыт осуществления программы "донорства ооцитов" в России был получен в Московском центре по лечению бесплодия "ЭКО" [1]. Однако в этой программе использовались так называемые "лишние" ооциты, полученные в программе ЭКО при лечении бесплодия у других женщин, или яйцеклетки родственниц больной. Уникальность лечения бесплодия методом ЭКО с применением донорских ооцитов в нашем центре обусловлена созданием первого в СНГ “Банка доноров яйцеклеток”, в который вошли 45 специально отобранных женщин в возрасте от 20 до 33 лет. Пациентка К. обратилась в Центр ЭКО в марте 1998 г. в возрасте 36 лет. Впервые диагноз дисгенезии гонад (46XY) был поставлен в 20 лет (1982 г.), по поводу которой в отделении оперативной гинекологии (руководитель – проф. Г.А. Савицкий) Института акушерства и гинекологии (ИАГ) им. Д.О. Отта РАМН было произведено чревосечение и удаление рудиментарных гонад и маточных труб. В результате гистологического исследования обнаружены эмбриональные яйцеводы, канальцы вольфова тела и клетки типа Лейдига, выявление которых подтверждает наличие Y-хромосомы в кариотипе пациентки. Следует отметить, что рост больной в то время был 173 см, соматические аномалии, обычно встречающиеся при типичной форме дисгенезии гонад, отсутствовали. Нерегулярную гормональную заместительную терапию (микрофоллин по 50 мкг в течение 21 дня с прогестероном в дозе 10 мг в сутки внутримышечно в течение последних 10 дней) больная получала с 1982 по 1997 г. Вторичные половые признаки по женскому типу стали формироваться только на фоне гормональной заместительной терапии. Начало половой жизни с 22 лет. На момент обращения рост больной был 183 см, масса – 73 кг. Уровень гонадотропинов составил (год без гормональной терапии): ФСГ– 79,3 МЕ/л, ЛГ – 21,3 МЕ/л, эстрадиол – 16,1 пмоль/л. Других гормональных нарушений, включая гиперандрогенемию, не выявлено. Вторичные половые признаки были развиты достаточно, однако отмечалась гипоплазия матки (по данным УЗИ, размеры ее 36-31-33 мм). Женщина состояла во втором гражданском браке. В течение года больной была назначена гормональная заместительная терапия по описанной выше схеме, которая последние 2 цикла использовалась для синхронизации с менструальным циклом донора яйцеклеток. Кроме того, в качестве подготовки к переносу генетически чужеродных эмбрионов с целью повышения частоты имплантации в иммунологической лаборатории ИАГ им. Д.О. Отта за 5 дней до пункции яичников и взятия яйцеклеток у донора реципиентке была проведена иммуноцитотерапия (подсадка аллогенных лейкоцитов). В марте 1999 г. у реципиентки была осуществлена первая попытка ЭКО с использованием донорских ооцитов. Донором ооцитов была здоровая женщина 29 лет, входившая в "Банк доноров яйцеклеток". Индукция суперовуляции проводилась у нее по "длинному протоколу". Десенситизация гипофиза проводилась с 21-го дня менструального цикла с помощью Декапептила в суточной дозе 0,05 мг, подкожно. Гонадотропная стимуляция продолжалась 10 дней и курсовая доза Хумегона составила 47 ампул (7050 ЕД). В результате пункции яичников на 15-й день индуцируемого цикла аспирировано 19 яйцеклеток. Получено 11 эмбрионов, из них 7 заморожены. Размеры матки у реципиентки перед проведением ЭКО составили 47-35-43 мм. На 18-й день заместительной гормональной терапии (прогинова в возрастающей дозе от 2 до 6 мг в сутки в зависимости от толщины эндометрия) через 72 ч после оплодотворения был осуществлен перенос в полость матки реципиентки 4 эмбрионов. Толщина эндометрия в день переноса составила 11 мм (при дозе прогинов 6 мг). Заместительная терапия была дополнена 100 мг прогестерона в сутки за 2 дня до переноса эмбрионов. В результате лечения у реципиентки наступила беременность тройней. Редукция одного плода была успешно проведена при сроке 10 нед. Беременность протекала с явлениями угрозы прерывания, по поводу которой была трижды госпитализирована в отделение патологии беременности ИАГ им. Д.О. Отта при сроке 7, 31 и 35 нед беременности. Гормональная заместительная терапия проводилась в течение почти всей беременности:
С целью профилактики и лечения угрозы невынашивания беременности дважды (при сроке 5 и 14 нед) проводились повторные курсы иммуноцитотерапии. На фоне вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу, мочекаменной болезни и хронического пиелонефрита с 31-й недели беременности появились отеки, а с 35-й недели развилась нефропатия I степени. Лечение проводилось в условиях стационара. В плановом порядке по сочетанию относительных показаний: дисгенезия гонад (удаление рудиментарных гонад в 1982 г.), беременность, наступившая после ЭКО с использованием донорских ооцитов, двойня, первородящая 37 лет, при сроке беременности в 37/38 нед произведено родоразрешение путем кесарева сечения. Родились мальчик массой 2750 г и длиной 49 см и девочка массой 2850 г и длиной 49 см с оценкой по шкале Апгар 8 (0+0) баллов. Лактация у реципиентки в послеродовом периоде была достаточной. Швы с передней брюшной стенки сняты на 8-е сутки. Мать вместе с детьми была выписана домой на 12-е сутки после родов. Таким образом, абсолютное бесплодие при дисгенезии гонад может быть успешно преодалено с помощью донорских ооцитов в рамках программы ЭКО. Отсутствие или анатомическое и функциональное недоразвитие гонад обусловливают высокий риск невынашивания беременности и, соответственно, необходимость проведения длительной гормональной терапии во время беременности у этой группы больных. Применение иммунокорригирующей терапии, вероятно, является целесообразным в связи с полной генетической чужеродностью переносимых в полость матки эмбрионов как на этапе подготовки к ЭКО, так и во время беременности. Э.В. Исакова, О.Н. Аржанова, Т.Н. Шляхтенко, В.С. Корсак Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург Литература 1. Здановский В.М., Заева В.В., Аншина М.Б. Беременности и роды у женщин без яичников и с нефункционирующими яичниками (первый опыт применения программы ovum donation в России). Пробл репрод 1995; 1: 83–86. 2. Савицкий Г.А. Хирургическое лечение врожденных аномалий полового развития в гинекологической практике. М: Медицина 1975; 56–66. 3. Hauser G.A. Gonadendysgenesie. In: Die Intersexualitat. Stuttgart 1961; 304–344. 4. Jost A. Recherches sur le controle de l¤ ogganogenese sexuelle du lapin et remarques sur. Certaines malformations de l¤ appareil genital humain. Gynec Obstet 1950; 49: 44–60. 5. Sauer M.V., Lobo R.A., Paulson R.J. Successful twin pregnancy after embryo donation to a patient with XY gonadal dysgenesis. Am J Obstet Gynecol 1989; 2: 380–381. |