Evidence-based Medicine: Obstetrics and Ginecology 2000;1–2
|
Evidence-based Medicine: Obstetrics and Ginecology 2000;1–2
Понимание статистики ПРОВЕРКА ГИПОТЕЗ Любое исследование начинают с формулировки гипотезы. Ее проверяют путем наблюдений за предметом исследования с дальнейшим обобщением полученных результатов относительно определенной популяции, из которой произведена выборка. Пример гипотез: антибиотикотерапия при медицинском аборте уменьшает риск воспалительных заболеваний (ВЗ) верхнего отдела генитального тракта. Нулевая гипотеза (Но) Получается, если взаимосвязи между вмешательством и результатом не выявлено. Пример: антибиотикотерапия при мед. аборте не уменьшает риск ВЗ верхнего отдела генитального тракта. Дальнейшая проверка этой гипотезы проводится в отдельных группах. Если при этом получено значительное отклонение от Но, то выдвигается альтернативная гипотеза (На) о зависимости между вмешательством и исходом. Проверка гипотез и ошибки Проверка гипотез - метод выбора между Но и На. При сравнении экспериментальной и контрольной групп возможен один из двух результатов (см.таблицу). При проверке гипотез возможны два вида ошибок. a -ошибка (тип I, ложно-положительная) возникает, если Но отвергают, несмотря на ее правильность. Например, получены статистически значимые различия исходов между двумя группами, приводящие к выводу о большей эффективности лечения экспериментальной группы против контрольной, хотя на самом деле это различие отсутствует. Величина a – максимально приемлемая вероятность ошибки I типа. Например, при a =0,05 риск составляет 1 из 20, при a =0,001 риск – 1 из 1000, На практике избежать этой ошибки можно только с учетом результатов других исследований. b -ошибка (тип II, ложно-отрицательная) возникает, если верна На, а результаты не позволяют отвергнуть Но. Величина b (обычно 0,1–0,2) - вероятность (10–20%) невыявления значительной разницы и ошибочного принятия нулевой гипотезы (того, что оба лечения будут считаться равноэффективными, хотя в действительности одно лучше). Мощность исследования (1-b ), вероятность определения статистически достоверного различия, того, что b -ошибки удастся избежать.
В клинических исследованиях необходимо учитывать зависимость между a -и b -ошибками, размером выборки и мощностью исследования. При уменьшении a необходимо увеличивать размер выборки для установления доказательных различий между экспериментальной и контрольной группами. При увеличении размера выборки и постоянной a становится возможным определение небольших различий между показателями нулевой и альтернативной гипотез. АКУШЕРСТВО ОГРАНИЧЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ СОЛИ НЕ ПРЕДОТВРАЩАЛО ГИПЕРТЕНЗИЮ БЕРЕМЕННЫХ Knuist M. и соавт. Br J Obstet Gynecol 1998; 105: 430–434 В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании изучали влияние низкосолевой (<50 нмоль/день) диеты на профилактику и лечение легкой гипертензии у 184 беременных против 177 с обычным потреблением соли. Факторами риска считали: двукратное повышение диастолического давления (ДД) ³ 85 мм рт. ст., прибавку веса > 1 кг/нед – 3 недели и чрезмерные отеки. В исследование не включали при наличии многоплодной беременности, диабета, гипертензии и заболеваний почек. Среднее увеличение ДД составило 6,5± 9,6 против 6,5± 10,4 мм рт. ст. (NS), доля беременных с максимальным ДД ³ 100 мм рт. ст. – 19 против 26% (р=0,13, RR 0,7, 95% CI 0,5–1,1), госпитализация по поводу гипертензии – 20 против 24% (р=0,34, RR 0,8, CI 0,6-1,2). По данным анализа мочи строго соблюдали малосолевую диету 24%, частично – 57%. Комментарий L. Magee, Канада Вывод авторов о неоправданности существующей в Нидерландах практики правомерен. Однако повышение ДД не может считаться исходом вмешательства. Это – симптом преэклампсии, развившейся менее чем у 5% беременных каждой группы и не приведшей к различным перинатальным исходам. Авторы не упоминают о возможных побочных эффектах малосолевой диеты при беременности: клинически значимом уменьшении потребления белков, жиров и кальция (van Buul B.J.A. и соавт., 1995). ИНТРАНАТАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛАКТАТА В КРОВИ ГОЛОВКИ ПЛОДА СОПРОВОЖДАЛОСЬ МЕНЬШЕЙ ЧАСТОТОЙ НЕУДАЧ, ЧЕМ рH-МЕТРИЯ Westgren M. и соавт. Br J Obstet Gynecol 1998; 105: 29–33 В рандомизированное контролируемое исследование включали рожениц, которым по данным кардиотокографии в родах был показан анализ крови плода (n=341,8% всех родов). Сравнивали лактат-тест (5 m л крови, 60 сек) (n=172) c рН-метрией (35 m л крови, 47 сек) (n=169). Пороговым считали лактат> 3,08 ммоль/л, рН<7,20, Проведено 313 (1,8/женщину) против 321 (1,9/женщину) процедур. Определение лактата отличалось меньшей частотой неудач – 1,3 против 20,6% (p<0,0001, OR 16), инцизий на процедуру – 1 против 2 и меньшей продолжительностью – 120 против 230 сек (p<0,05). Частота вакуум-экстрации плода, кесаревых сечений, низкой оценки по Апгар, ацидемии при рождении и потребности в интенсивной помощи новорожденным между группами не различались. Комментарий J.P. Neilson, Великобритания Идея определения лактата в крови головки плода в родах не нова, но предыдущие исследования (Smith N.C. и др., 1983) не выявили ее преимуществ перед рН-метрией. Работа отвечает высоким методологическим стандартам. Поскольку для лактат-теста с помощью диагностической полоски требовалось меньшее количество крови, оно и сопровождалось меньшей долей неудач. Выводы авторов об экономических преимуществах метода не подтверждены расчетами. ОТСЛАИВАНИЕ ОБОЛОЧЕК УМЕНЬШАЛО ВРЕМЯ ДО РОДОВ, НО НЕ НЕОБХОДИМОСТЬ РОДОВОЗБУЖДЕНИЯ Boulvain M. и соавт. Br J Obstet Gynecol 1998; 105: 34–40 В многоцентровом рандомизированном слепом контролируемом исследовании изучали эффективность и безопасность отслаивания оболочек у 198 беременных с несрочными (3–7 дней) показаниями к родовозбуждению: перенашивание ³ 41 нед (86%), осложненная доношенная беременность (гипертензия, диабет, ЗВУР). В первой группе (n=99) у 82 беременных циркулярными движениями отслаивали оболочки от нижнего сегмента матки, у 6 – в сочетании с дилатацией шейки, у 8 из-за недосягаемости мембран проводили только массаж шейки. В контрольной группе (n=99) ограничивались вагинальным осмотром. Отмечено значительное уменьшение времени до родов: 77± 48 против 95± 56 часов (р=0,01, АТЕ 18) и необходимости в родовозбуждении у повторнородящих с оценкой по Бишоп ³ 6 (RR 0,55). В целом индукцию родов проводили у 49,5 против 59,6% (р=0,15, RR 0,83). В первой группе отмечалась большая болезненность процедуры, частота выделений (52 против 39%, р=0,09) и болезненных схваток (37 против 12%, р<0,001). ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ОТСЛАИВАНИЕ ОБОЛОЧЕК УМЕНЬШАЛО ЧАСТОТУ ПЕРЕНАШИВАНИЯ И НЕОБХОДИМОСТЬ ИНДУКЦИИ РОДОВ Cammu H. и соавт. Br J Obstet Gynecol 1998; 105: 41–44 В рандомизированном контролируемом исследовании оценивали частоту перенашивания после еженедельной (с 39 нед) процедуры отслаивания оболочек у 140 против 138 беременных с обычным еженедельным вагинальным осмотром. Группы различались по числу беременностей, достигших срока 41 нед, – 19 против 33% (р=0,01, OR 0,49, АТЕ 14%, NNT 8) и необходимости индукции родов – 11 против 26% (р<0,001, OR 0,34, АТЕ 15%, NNT 7). Процедура отслаивания в одном случае сопровождалась преждевременным излитием околопродных вод, и в одном – значительной кровопотерей. Комментарий M. Bebbington, Канада Работы дополняют 8 предыдущих рандомизированных исследований, противоречиво оценивавших широко распространенную ранее практику. Клинически оправданна тактика еженедельного отслаивания для уменьшения перенашивания и потребности в родовозбуждении по этому поводу. Однократная процедура эффективна только у повторнородящих с оценкой по Бишоп ³ 6. ОТКАЗ ОТ УШИВАНИЯ КОЖИ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ЦЕЛОСТНОСТИ ПРОМЕЖНОСТИ ЭФФЕКТИВЕН, УМЕНЬШАЕТ НАТЯЖЕНИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ БОЛЕВЫЕ ОЩУЩЕНИЯ Gordon B. и соавт. Br J Obstet Gynecol 1998; 105: 435–440 В рандомизированном слепом контролируемом исследовании сравнивали тактики восстановления целостности промежности после эпизиотомии (37%), разрыва промежности первой и второй (61%) степени. У 890 родильниц проводили двухэтапную процедуру, оставляя сопоставленные £ 0,5 см края кожи неушитыми, у 890 контрольной группы – трехэтапное ушивание. Хотя заживление происходило медленнее при неушитой коже, различий по ранним болевым ощущениям и необходимости наложения вторичных швов не было. При этом уменьшалось чувство натяжения (14 против 18%, р=0,02), частота болевых ощущений (8 против 10%, р=0,07) и диспареунии через 3 месяца (18 против 23%, р=0,03), необходимость удаления шовного материала (7 против 11%, р=0,002). СРАВНЕНИЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ ПРОМЕЖНОСТИ ПОЛИГЛАКТИНОМ-910 С ХРОМИРОВАННЫМ КЕТГУТОМ: РАННИЕ ОЩУЩЕНИЯ БОЛИ И НАТЯЖЕНИЯ МЕНЬШЕ Mackrodt C. Br J Obstet Gynecol 1998; 105: 441–445 В рандомизированном слепом контролируемом исследовании сравнивали последствия восстановления целостности промежности после эпизиотомии (37%), разрыва промежности первой и второй (61%) степени разным абсорбируемым шовным материалом: у 889 – полиглактином-910 (викрил, этикон), у 891 – хромированным кетгутом. Кожу ушивали непрерывно у 42%, отдельными субкутикулярными швами у 14%, и у 44% сопоставленные края оставляли неушитыми. Применение полиглактина-910 отличалось меньшими ранними (24–48 ч) ощущениями боли (59 против 67%, р< 0,01), натяжения (17 против 23%, р=0,001), неудобства в области швов (33 против 44%, р=0,03), большей скоростью заживления и необходимостью удаления шовного материала (11 против 7%, р=0,002). Через 3 месяца различий выраженности болевого синдрома и диспареунии не отмечалось. Комментарий K.J. Kaufman, Канада Обе работы отличают четкое следование мед.персонала предписанным методикам ушивания: только у одной из 1780 родильниц использовали иной шовный материал, у 12% вместо двухэтапной произведена трехэтапная процедура. Наблюдением в течение 24–48 часов и 10 дней охвачено 100% родильниц, в течение 3 месяцев – 93% – очень высокий показатель для послеродовых исследований. Методическая точность работ позволяет рекомендовать их результаты для внедрения в широкую практику. ПРОФИЛАКТИКА АЦИКЛОВИРОМ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА ПРИ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ЭКОНОМИЧЕСКИ ЭФФЕКТИВНА Scott L.L. и соавт. Am J Perinatol 1998; 15: 57–62 Авторы сравнивали затраты на роды и лечение рецидивирующего генитального герпеса в случае профилактики ацикловиром (400 мг 3 раза в день с 36 недель до родов) против отсутствия лечения. С учетом сделанных допущений ожидается частота кесаревых сечений 27 против 35%, затраты – $7442 против 7625. Профилактика теряет экономическую целесообразность при переносимости £ 64% против ожидаемой 90%, частоте КС при наличии сыпи £ 50% против ожидаемой 85%, риске рецидива у нелеченных пациентов £ 13% против ожидаемого 20%. Наибольшая экономическая выгода ожидается для пациенток с первым эпизодом генитального герпеса при беременности и с частыми рецидивами. Комментарий P. Brocklehurst, Великобритания Проведенный экономический анализ основан на допущениях о клинической эффективности профилактики ацикловиром рецидивирующего генитального герпеса, особенно в части снижения частоты КС. До тех пор, пока это окончательно не подтверждено в рандомизированных контролируемых исследованиях, выводы об экономической эффективности преждевременны. Гинекология МЕНОРАГИЯ: ТЕРМОБАЛОННАЯ И ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ АБЛАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ОДИНАКОВО ЭФФЕКТИВНЫ Meyer W.R. и соавт. Obstet Gynecol 1998; 92: 98–103 В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали технику аблации эндометрия у 275 пременопаузальных женщин с неясной менорагией не менее 3 месяцев (в среднем 10 лет). После диагностического выскабливания у 131 проводили термобалонную аблацию, у 124 – гистероскопическую электродиатермию. Нормализацию менструальной кровопотери отмечали у 80 против 84% (р=0,40), аменорею – 15 против 27% (р=0,02). Термобалонную аблацию отличала меньшая потребность в общей анестезии (53 против 84%, р<0,001) и длительность процедуры (за 30 мин 71 против 29%, р<0,001) при равной частоте интра- и послеоперационных осложнений. Комментарий A. Prentice, Великобритания Результаты работы подтверждают значительное уменьшение менструальных кровопотерь при обеих методиках аблации эндометрия. Достоинство работы – широкий (94%) охват длительным (12 мес) наблюдением, однако различия групп по виду обезболивания и месту лечения могли влиять на восприятие процедуры пациенткой. Данные о безопасности термобалонной аблации нуждаются в дальнейшем уточнении. ЭНДОМЕТРИОЗ: СОЧЕТАНИЕ ГОЗЕРЕЛИНА С ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИЕЙ (ЗГТ) УМЕНЬШАЕТ ПОТЕРИ КОСТНОЙ МАССЫ И ПРИЛИВЫ Moghissi K.S. и соавт. Fertil Steril 1998; 69: 1056–1062 В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучали эффективность сочетания гозерелина с ЗГТ в лечении 345 пременопаузальных женщин с I–IV стадиями эндометриоза. Через 2 недели после начала терапии гозерелином (per os 3,6 мг в 4 нед. – 24 недель), 113 пациенток ежедневно получали конъюгированные эстрогены (CЕЕ) 0,3 мг и медпроксипрогестерон ацетат (МРА) 5 мг; другие 113 – СЕЕ 0,625 мг и МРА 5 мг; остальные 119 – плацебо. Ежемесячно в течение лечения и трижды за период наблюдения (48 нед) по специальным шкалам пациентки и врач оценивали течение эндометриоза, плотность поясничных позвонков и симптомы гипоэстрогении. ЗГТ уменьшала потери костной массы (1,1, 0,8, 2,2% на 12 нед; 1,9, 1,6, 4,1% на 24 нед; 1,7, 1,2, 2,8% на 48 нед, 1,2, 0,5, 1,7% на 72 нед) и побочные проявления гипоэстрогении, не влияя на облегчение болевого синдрома. Эффективность терапии не различалась при СЕЕ 0,3 и 0,625 мг. ЭНДОМЕТРИОЗ: СОЧЕТАНИЕ ДЕПО ЛЕПРОЛИД АЦЕТАТА С ПРОГЕСТИН± ЭСТРОГЕНОВОЙ ТЕРАПИЕЙ УМЕНЬШАЕТ БОЛИ И ПОТЕРЮ КОСТНОЙ МАССЫ Hornstein M.D. и соавт. Obstet Gynecol 1998; 91: 16–24 В многоцентровом рандомизированном тройном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивали клиническую эффективность сочетания терапии депо лепролид ацетата (3,75 мг в/м раз в 4 нед в течение года) с ЗГТ: группа А (n=51) получала плацебо; группа В (n=55) норэтиндрон ацетат (NА) 5 мг и плацебо вместо эстрогенов; группа С (n=47) NА 5 мг и СЕЕ 0,625 мг; группа D (n=48) NA 5мг и СЕЕ 1,25 мг. Болевой синдром и побочные эффекты оценивали каждые 4 нед, изменения костной массы – на 24 (81%) и 52 (59%) нед. Сочетанная терапия в группах В и С уменьшала проявления заболевания, потерю костной массы и побочные проявления гипоэстрогении. Доза СЕЕ 1,25 мг признана слишком высокой, так как у 60% отмечены кровотечения, а 17% из-за отсутствия динамики болевого синдрома прекратили лечение. Комментарий Lemay, Канада В работе Moghissi и соавт. добавление ЗГТ через 2 нед после начала лечения аГнРГ не предотвращало полностью потерю костной массы, но минимизировало менопаузальную симптоматику, не влияя на лечение болевого синдрома. Авторы не учитывали динамику костной массы вне лечения а-ГнРГ и не привели данных о результатах определения маркера резорбции – алкалин-фосфатазы. По данным Hornstein и соавт., значительное уменьшение костной плотности наблюдали при добавлении СЕЕ 0,625 мг и NA 5 мг, и незначимое увеличение – при СЕЕ 1,25 мг и NA 5 мг. При этом NA-компонент неблагоприятно влиял на липидный спектр, а бoльшая доза СЕЕ оказалась неприемлема. В целом от лечения отказались 30 и 50% пациенток каждого исследования. На практике длительное (3–6 мес) лечение аГнРГ больных эндометриозом необходимо через 2 нед дополнять ЗГТ с учетом факторов риска остеопороза и возможных неблагоприятных изменений липидного спектра. Оптимальный режим безопасной add-back терапии остается неустановленным. ВАКУУМ-АСПИРАЦИЯ У НЕРОЖАВШИХ: 400 m г МИЗОПРОСТОЛА ВЫЗЫВАЕТ РАСШИРЕНИЕ ШЕЙКИ ЧЕРЕЗ 3 Ч Fong Y.F. и соавт. Br J Obstet Gynecol 1998; 105: 413–417 В рандомизированном слепом контролируемом исследовании сравнивали вагинальные дозы мизопростола 400m г (n=30) и 200 m г (n=30) для расширения шейки перед вакуум-аспирацией у нерожавших. Через 3 и 4 ч расширение ³ 8 мм достигнуто у 93 и 100% (р=1,0) против 0 и 47% (р< 0,006), в целом у 97 против 23% (p<0,001, RR 4,1, CI 2,3–8,2). Умеренные боли в животе отмечали 37 против 6% (р< 0,01), кровянистые выделения 5–30 мл – 63 против 43% (р=0,20). В группе 400m г эти симптомы при дилатации через 4 против 3 ч составили 53 против 20% (р=0,13), 87 против 40% (р=0,02). Аборт до вакуум-аспирации произошел у одной женщины через 4 ч от введения 400m г мизопростола. Комментарий D. Young, Канада Работа отражает огромный интерес к проблеме: более 180 публикаций с 1991 г. об изолированном применении мизопростола или сочетанном с антипрогестинами (мифепристон, метотрексат), модуляторами рецепторов эстрогенов (тамоксифен). Авторы продолжили собственное исследование 1998 г. (дозы 600 и 800 m г), считая оптимальным режимом 400 m г за 3 ч до вакуум-аспирации. Адекватный статистический анализ позволяет считать выводы достоверными, хотя дискуссия о режимах и дозах простагландинов для расширения шейки перед вакуум-аспирацией у нерожавших остается открытой. ИНДУЦИРОВАННЫЙ АБОРТ НЕ УВЕЛИЧИВАЛ РИСК НЕВЫНАШИВАНИЯ ПОСЛЕДУЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ Parazzini F. и соавт. Br J obstet Gynecol 1998; 105: 418–421 В исследование случай-контроль включены 782 пациентки после самопроизвольного аборта в 4–8 (38%) и 9–-2 нед (62%) и в группу контроля – 1543 родильниц. Медицинский аборт в прошлом отметили 13 и 12%, 2 и более – по 2% в каждой группе. Относительный риск составил 1,1 для женщин с одним абортом в анамнезе и 0,9 – при двух и более; при первом аборте в возрасте ³ 24 лет 1,6, менее 20 лет – 0,6, в 20–23 года – 0,9. Индуцированный аборт увеличивал риск потери следующей беременности только при привычном невынашивании (OR 1,9). Комментарий K. Ayers, Великобритания Результаты работы не удивительны, поскольку в последние годы процедура индуцированного аборта значительно изменилась: медикаментозное расширение шейки, аспирационный кюретаж, профилактическая антибиотикотерапия даже в группах низкого риска. Дизайн исследования не позволяет считать его доказательным, но результаты могут быть использованы при консультировании перед абортом в современных условиях. АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПРОТИВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ: МЕНЬШАЯ ВЫРАЖЕННОСТЬ СТРЕССА Yuen P.M.. и соавт. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1–5 В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали исходы гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний (68% миома): у 24 пациенток абдоминальным доступом, у 20 – лапароскопическим. В работу не включали при размерах матки более 16 нед и наличии показаний к вагинальной гистерэктомии. Увеличение концентрации маркеров стресса значительнее при абдоминальном доступе: интерлейкин-6 (р=0,01), С-реактивный белок (р=0,005), кортизол (р=0,04), норэпинефрин мочи (р=0,001), кортизол мочи (р=0,02), число лейкоцитов (р=0,009). Помимо меньшей реакции на стресс, лапароскопический доступ отличали меньшая кровопотеря (200 против 450 мл, р<0,01), потребность в анальгезии (5,5 против 14 мг, р<0,05), фебрилитет (3 против 11 случаев, р<0,05) и длительность госпитализации (4 против 6 дней, р<0,001). Комментарий O. Daramola, Великобритания Хотя работа представляет собой рандомизированное контролируемое исследование, ее результаты не могут служить основанием для замены абдоминальной гистерэктомии лапароскопической. Размер выборки слишком мал, а рассчитанный авторами объем – 25 участников – не мог обеспечить 80%-мощность исследования. Сопоставимость двух групп по показаниям к операции сомнительна. Критерии исключения из работы, квалификация хирурга, возможные различия абдоминального доступа также требуют разъяснений. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПРОТИВ АБДОМИНАЛЬНОЙ: РАВНЫЕ ПРЯМЫЕ ЗАТРАТЫ, МЕНЬШИЕ НЕПРЯМЫЕ Ellström M. и соавт. Obstet Gynecol 1998; 91: 30–34 В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали экономические затраты на гистерэктомию по поводу доброкачественных заболеваний: у 71 лапароскопическим доступом (TLH) с 72 абдоминальным (ТАН). Прямые хирургические и госпитальные затраты между группами не различались, но восстановление работоспособности и возвращение к обычному образу жизни происходило раньше после TLH. Комментарий E. Athanassiou, Великобритания Работа дополнила предыдущие исследования, оценивавшие только прямые затраты на операцию, ее длительность и частоту осложнений. Несмотря на рандомизацию, группы несколько различались: ИМТ 23,2 против 25,2, вес матки 157 против 174 г, сопутствующее удаление яичника у 27 против 16 пациенток. Клинические преимущества TLH в плане непрямых затрат не должны привести к полной замене ТАН, поскольку возможные осложнения при меньшей квалификации хирурга превысят экономию. Репродуктивная эндокринология и бесплодие STEP-UP ПРОТОКОЛЫ РЕКОМБИНАНТНОГО ФСГ В ЛЕЧЕНИИ АНОВУЛЯЦИИ: ХРОНИЧЕСКИЙ НИЗКОДОЗОВЫЙ НЕ ИМЕЛ ПРЕИМУЩЕСТВ ПЕРЕД ОБЫЧНЫМ Hedon B. и соавт. Hum Reprod 1998; 13: 2688–2691 В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании оценивали эффективность и безопасность двух протоколов рекФСГ в лечении женщин с кломифен-резистентной ановуляцией: хронический низкодозовый (1 ампула 75 IU ежедневно 14 дней, прибавляя по половине ампулы каждые 7 дней) проводили у 53 пациенток, обычный (1 ампула – 7 дней, прибавляя по ампуле каждые 5 дней) – у 50, Стимуляцию отменяли при развитии > 3 крупных фолликулов, риске СГЯ, отсутствии ответа в течение 35 дней. Развитие одного или двух фолликулов отмечали у 88 против 76% (р=0,14, RR 1,2); овуляцию – у 71 против 63% (р=0,41). Во второй группе число фолликулов > 10 мм было несколько больше, но по среднему числу фолликулов ³ 16 мм в день назначения ХГЧ группы не различались. Уровень эстрадиола в день ХГЧ составил 504± 477 против 989± 740 пг/мл (р< 0,01). Получено 14 и 9 беременностей (26 против 18% на цикл, р=0,31). По числу многоплодных беременностей, невынашивания и умеренного/тяжелого СГЯ группы не различались. Комментарий N. Bayram и др., Нидерланды Авторы впервые приводят данные об использовании рекФСГ в сравнительном анализе двух step-up протоколов. Сомнения вызывает исключение из анализа 11 пациенток первой группы (10 не назначали ХГЧ из-за риска СГЯ или слабого ответа, у одной лечение длилось > 35 дней) и 4 второй (3 из-за риска СГЯ ,1 – преждевременного пика ЛГ). При рекалькуляции с учетом этих пациенток уровень моно-бифолликулярного развития составил по 70%, овуляции – 57 и 58%. Анализ в зависимости от назначенного лечения, не проведенный авторами, показал, что относительный риск моно-бифолликулярного развития – 1,0 (CI 0,77–1,3), многоплодной беременности – 0,94 (CI 0,14–6,4), СГЯ – 1,9 (CI 0,61-5,9), т.е. низкодозовый протокол удваивает риск гиперстимуляции! Другие замечания касаются рассчитанной мощности исследования (20%), которые позволяют считать выявленную разницу моно-бифолликулярного развития в 12% случайной. Таким образом, для окончательного суждения необходимы дальнейшие более крупные исследования. УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ (ДАЖЕ 1–5 РАЗ В НЕДЕЛЮ) ЗНАЧИТЕЛЬНО УМЕНЬШАЕТ ЖЕНСКУЮ ФЕРТИЛЬНОСТЬ Jensen T.K. и соавт. BMJ 1998; 317: 505–510 В популяционном когортном исследовании (1992-95 гг.) изучали влияние алкоголя на фертильность у 430 пар 20–35 лет в течение 6 циклов после отмены контрацепции. У женщин шанс беременности на цикл против не употреблявших алкоголь в этом цикле составил 0,61 при 1–5 в нед, 0,55 при 6–10 в нед, 0,34 при 11–15 в нед, 0,34 при > 15 в неделю (р=0,03 в целом). У мужчин шанс беременности жены на цикл против не употреблявших алкоголь 1–5 раз в нед составил 0,91 при неупотреблении алкоголя в этом цикле, 1,02 при 6–10 в нед, 0,76 при 11–15 в нед, 0,83 при > 15 в неделю (р=0,3 в целом). Авторы считают, что даже редкое употребление алкоголя значительно уменьшает женскую фертильность, не влияя на мужскую. УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ УМЕНЬШАЕТ ЖЕНСКУЮ ФЕРТИЛЬНОСТЬ Hakim R.B. и соавт. Fertil Steril 1998; 70: 63–-637 В популяционном когортном исследовании (1989-1991) изучали влияние алкоголя и кофеина на фертильность у 124 женщин (678 циклов). При исключении фактора курения OR зачатия против неупотребляющих алкоголь составил 0,43 при £ 1 раз в нед, 0,40 при 1–7 раз в нед, 0,65 при > 7 раз в нед. Зависимости между содержанием кофеина в рационе и фертильностью не выявлено. При сочетании употребления алкоголя и > 100 г кофеина в день OR 0,26. Комментарий I.D. Cooke, Великобритания Несмотря на некоторые сомнения относительно достоверности результатов Hakim и соавт., общий результат обеих работ должен быть доведен до внимания широкой общественности. Урогинекология ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ПОВОДУ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ БОЛЕЕ УСПЕШНЫ У ЖЕНЩИН £ 50 ЛЕТ БЕЗ ОЖИРЕНИЯ С ТЯЖЕЛОЙ СИМПТОМАТИКОЙ Hutchings A. И соавт. Br J Urol 1998; 82: 634–641 В проспективном когортном исследовании с помощью многовариантного анализа оценивали 19 прогностических факторов успешного оперативного лечения стрессовой несостоятельности мочевого пузыря (n=442). Полное излечение сочеталось с возрастом £ 50 лет (OR 0,3), только стрессовой несостоятельностью (OR 2,2), отсутствием сопутствующих заболеваний (OR 3,3), проведением операции гинекологом (OR 4,4). Улучшение течения заболевания сочеталось с возрастом £ 50 лет (OR 3,0), несостоятельностью при позывах (0R 0,4), бoльшим дооперационным ограничением активности (OR 0,4), тяжелой симптоматикой (OR 4,6), уродинамическим обследованием (OR 2,8). В целом хирургические вмешательства более успешны у женщин моложе 50 лет без ожирения с тяжелой симптоматикой несостоятельности. Комментарий I. Nygaard, США Новизна этой работы заключается в попытке оценить более широко последствия операций по поводу несостоятельности мочевого пузыря, прогностические факторы успеха. Единственное пожелание авторам – продолжить наблюдение за этими пациентками и повторно оценить результат через несколько лет. ТРЕНИНГ ПО ПОВОДУ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ПОЖИЛЫХ ЖЕНЩИН БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН, ЧЕМ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Burgio K.L. и соавт. JAMA 1998; 280: 1995–2000 В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании сравнивали эффективность мышечного тренинга с терапией оксибутинином (2,5 мг 3 раза в день и более) и плацебо у 197 женщин старше 55 лет с несостоятельностью мочевого пузыря. Уменьшение эпизодов несостоятельности на 75% достигнуто у 73, 57 и 32%; RR 1 против 2 – 1,3; 1 против 3 – 2,6, NNT 2; RR 2 против 3 – 1,8, NNT 4. Максимальная субъективная оценка эффективности и удовлетворенности лечением отмечена для 1, минимальная – для 3, Комментарий G. Mohammed, Великобритания Авторы убеждены в преимуществах тренинга перед медикаментозным лечением, хотя 14% получивших такое лечение хотели бы поменять его на другое. На результаты могли повлиять неучтенные авторами различия между 1 и 2 группами (по числу прекративших терапию, паритету, образованию, наличию ректоцеле), исключение из окончательного анализа 7 пациенток из-за неполностью заполненного дневника. Преимущества тренинга не были проанализированы с учетом степени тяжести несостоятельности. Онкогинекология БЕСПЛОДИЕ, А НЕ ЕГО МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, – ФАКТОР РИСКА ПРЕДРАКА ЯИЧНИКОВ У НЕРОЖАВШИХ Mosgaard B.J. и соавт. Fertil Steril 1998; 70: 1049–1055 В исследование случай-контроль включены 231 пациентка с предраком яичников согласно ICD-0 классификации ВОЗ. В контрольную группу вошли 1721 больных инвазивным раком яичников. Бесплодие было фактором риска предрака только у нерожавших (OR против рожавших 1,6). Лечение (кломифен цитрат; в сочетании с ХГЧ; ЧМГ с ХГЧ) значительно не увеличивало риск ни в одной группе. Отсутствие родов в анамнезе было фактором риска только в сочетании с бесплодием (OR 2,1). Комментарий W. Ledger, Великобритания Достоверность исследований случай-контроль зависит от размеров групп, точности диагноза и полноты данных обеих групп. Возможность точной диагностики предрака яичников подвергается сомнению (Whittemore, 1994), а опрос авторы завершили у 88% первой группы и 80% второй. Оправданы предположения, что бесплодие может быть вызвано и предраком яичников. Роды у таких женщин могут обеспечить некоторую защиту от рака. Менопауза ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ МАКСИМАЛЬНО ПРЕДОТВРАЩАЛА ПЕРЕЛОМ БЕДРА ПРИ ТЕКУЩЕМ И ДЛИТЕЛЬНОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ, И С ПРОГЕСТИНАМИ Michaelsson K. и соавт. BMJ 1998; 316: 1858–1863 В популяционное исследование случай-контроль включены 1327 постменопаузальных женщин в возрасте 50–81 год с текущим переломом проксимального отдела бедренной кости, в контрольную группу рандомизировано из популяции 3262 здоровых того же возраста. Риск перелома бедра в постменопаузе уменьшается при ЗГТ: при предшествующей ЗГТ OR 0,58, текущей – 0,36, давней – 0,76. Эффективность лечения повышается при текущем использовании, большей длительности терапии, добавлении прогестинов и высоких дозах эстрогенов (0,625 мг СЕЕ). При ЗГТ более 2 лет длительность менопаузы до начала терапии не влияла на риск перелома бедра. Комментарий D.A.Grimes, США Выводы авторов не содержат принципиальной новизны, но выбранная методика исследования типа случай-контроль заслуживает внимания. Чтобы избежать сомнений о выборке, путем рандомизации была составлена большая контрольная группа; для достоверности информации пациентки обеих групп передавали опросники по почте; для большей точности использовали логистическую регрессию. Систематический обзор ЭЛЕКТИВНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ УМЕНЬШАЕТ РИСК ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ДВА РАЗА The International Perinatal HIV Group N Engl J Med 1999; 340: 977–987 В мета-анализ включены 15 проспективных когортных исследований, охвативших 15471 матерей с ВИЧ-1, Среди 7840 женщин, принятых в окончательный анализ, 10% были родоразрешены путем элективного КС (до родов и излития околоплодных вод). Вертикальная передача ВИЧ-1 в этой группе отмечена у 8,4% (ОR 0,43), при других способах родоразрешения – у 16.7%. Длительность безводного промежутка < 1 часа не ухудшала результат (OR 0,55). Антиретровирусная терапия также значительно уменьшала риск вертикальной передачи: в пре-, интра- и постнатальном периоде – OR 0,31; только в пре- и интранатальном – OR 0,70; в сочетании с элективным КС – OR 0,13, При прогрессировании заболевания OR 1,7; при массе новорожденных <2500 г – ОR 1,8. Комментарий M.E. Hannah, Канада Все потенциальные сомнения о достоверности мета-анализа разрешены после публикации результатов рандомизированного контролируемого исследования European Mode of Delivery Collaboration (Lancet, 1999): элективное КС эффективно снижает риск вертикальной передачи ВИЧ-1, В дальнейшем этот постулат должен быть проверен среди женщин развивающихся стран, среди планирующих грудное вскармливание и среди группы низкого риска вертикальной передачи. Перевод Я. Корниловой |