Human Reproduction 2000;3
|
Эндокринология
Проспективное двойное слепое рандомизированное мультицентровое сравнительное исследование эффективности и безопасности рекомбинантного ФСГ (Гонал-Ф) и высокоочищенного мочевого ФСГ (Метродин HP) при ВРТ, включая ИКСИ R. Frydman и соавт., Франция В исследовании участвовали 278 пациенток, которым во время длинного протокола аГнРГ в течение 6 дней вводили подкожно по 150 МЕ/сут рФСГ (n=139, 1-я группа) или мФСГ (n=139, 2-я группа). На 7-й день дозу корректировали в зависимости от ответа яичников. чХГ (10 000 МЕ) назначали однократно при наличии более 1 фолликула диаметром 18 мм и 2 фолликулов диаметром 16 мм. Спустя 36–38 ч после введения чХГ как минимум один ооцит был получен у 128 (92%) пациенток 1-й группы и 113 (81%) пациенток 2-й группы. Среднее количество полученных ооцитов и количество эмбрионов оказались значительно выше в 1-й группе по сравнению со 2-й (11,0 ± 5,9 против 8,8 ± 4,8, р = 0,002, и 5,1 ± 3,7 против 3,5 ± 2,9, р = 0,0001 соответственно). В 1-й группе продолжительность введения и количество необходимых ампул ФСГ оказались значительно меньше, чем во 2-й (р= 0,0001). СГЯ развился в 5 и 2,2% в 1-й и 2-й группах соответственно. После ПЭ в 1-й и 2-й группах родились 36 и 33 живых ребенка соответственно. Сделан вывод, что рФСГ более эффективно стимулирует множественный фолликулогенез по сравнению с мФСГ. 520–525 Стимуляция яичников чМГ: результаты III фазы Европейского проспективного рандомизированного сравнительного исследования антагонистов ГнРГ цетрореликса и бусерелина C. Albano и соавт., Бельгия–Германия С целью подавления преждевременного пика ЛГ при стимуляции яичников в циклах ЭКО/ИКСИ 188 пациенток получали цетрореликс (1-я группа) и 85 – бусерелин (2-я группа). Введение чХГ оказалось возможным у 181 (96,3%) пациентки 1-й группы и 77 (90,6%) пациенток 2-й группы. Среднее количество необходимых ампул чМГ и продолжительность стимуляции были значительно меньше в 1-й группе по сравнению со 2-й группой (р меньше 0,01). Повышение концентраций ЛГ и прогестерона наблюдалось у 3 из 188 пациенток 1-й группы. В день введения чХГ во 2-й группе преобладали фолликулы небольшого диаметра (11–14 мм), а также наблюдалась более высокая средняя концентрация Е2 в плазме по сравнению с 1-й группой (р меньше 0,01). Похожие результаты были получены относительно процентов оплодотворения, дробления и наступления беременности в обеих группах. Таким образом, использование антагонистов ГнРГ является целесообразным и позволяет значительно сократить продолжительность лечения. 526–531 Концентрация ингибина В (КИВ) в периферической крови пациенток, у которых впоследствии развился синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), повышается во время стимуляции яичников, а концентрация ингибина А (КИА) – после развития СГЯ A. Enskog и соавт., Швеция Исследовали КИА и КИВ как возможные прогностические факторы развития СГЯ у 15 пациенток с тяжелым СГЯ (1-я группа) и 15 пациенток контрольной 2-й группы, участвовавших в программе ЭКО. Пробы крови брали пятикратно от начала стимуляции яичников до 3-го дня после переноса эмбрионов (ПЭ). КИА в 1-й группе постепенно возрастала и значительно повышалась за 3 дня до получения ооцитов. Максимальная КИА наблюдалась в день ПЭ и оставалась высокой в течение 3 дней после ПЭ. Во 2-й группе КИА повышалась временно, значительное повышение выявлялось только во время получения ооцитов и ПЭ. Значительное превышение КИА в 1-й группе по сравнению со 2-й наблюдалось только после развития СГЯ (3 сутки после ПЭ) и уменьшалось после лечения. В целом во 2 группе наблюдалась положительная корреляция между количеством фолликулов и КИА. КИВ в обеих группах возрастала с началом стимуляции, достигала пика за 3 дня до получения ооцитов и затем снижалась. При этом КИВ за 3 дня до и в день получения ооцитов в 1-й группе значительно превышала таковую во 2-й группе В обеих группах КИВ за 3 дня до получения ооцитов коррелировала с общим количеством фолликулов. 532–538 Прогностическая значимость оценки содержания лептина в плазме крови и фолликулярной жидкости (ФЖ) здоровых женщин и женщин с СПКЯ, участвующих в ВРТ C. Mantzoros и соавт., Израиль–США Лептин – гормон, полученный из адипоцитов, – играет центральную роль в регуляции массы тела и энергетического гомеостаза, сигнализируя головному мозгу о наличии адекватных энергетических запасов, необходимых для репродукции. Известно, что лептин в первую очередь влияет на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, однако последние данные свидетельствуют о возможности влияния лептина непосредственно на яичники. Исследовали концентрацию лептина у 53 женщин, достигших беременности после не более 3 циклов ЭКО или ГИФТ (1-я группа), у 50 женщин, не достигших беременности после 3 циклов (2-я группа), и у 22 женщин с СПКЯ (3-я группа). Обнаружено, что низкая концентрация лептина в ФЖ является маркером успеха ВРТ у здоровых женщин. Концентрации лептина у женщин 3-й группы превышали таковые у женщин 1-й и 2-й группы, что, скорее всего, связано с более высоким индексом массы тела у женщин с СПКЯ. Среди пациенток 3-й группы женщины, достигшие беременности, имели более низкую концентрация лептина в ФЖ по сравнению с незабеременевшими женщинами. Для обнаружения возможных факторов, влияющих на концентрацию лептина в ФЖ, и выяснения механизмов, лежащих в основе влияния лептина на исход ЭКО, требуются дальнейшие исследования. 539–544 Иммунология Повышенное содержание антитиреоидных антител у женщин с эутиреозом и повторными неудачными ЭКО в анамнезе S. Bussen и соавт., Германия Исследовали плазменную концентрацию антител к тиреоглобулину (ТГ) и тиреоидной пероксидазе (ТП), а также антикардиолипиновых антител (АКА) класса IgGи IgM у 24 женщин, не достигнувших беременности после 3 и более циклов ЭКО-ПЭ (1-я группа) и 24 бесплодных женщин контрольной (2-я) группы, не имеющих эндокринных нарушений. Все пациентки имели нормальные концентрации ТТГ. Положительные титры антител к ТГ и ТП были обнаружены у 13 женщин 1-й группы и 2 пациенток 2-й группы (р = 0,002). Средние концентрации ТГ в 1-й группе оказались значительно повышены по сравнению со 2-й группой (156 ± 167 МЕ/мл против 33,5 ± 32,0 МЕ/мл, р = 0,009). Плазменные концентрации ТП и АКА были одинаковыми в обеих группах. Таким образом, антитиреоидные антитела являются независимыми маркерами неудач в циклах ЭКО. 545–548 Физиология репродуктивной системы Плазменная концентрация димерных ингибинов, активина А, гонадотропинов и яичниковых стероидов во время менструального цикла у пожилых женщин S. Muttukrishna и соавт., Великобритания Переход яичников от регулярной циклической активности к менопаузе связан с повышением содержания в крови ФСГ, возникающим несмотря на сохранение стабильных концентраций Е2 в перименопаузе. Сравнивали характер секреции димерных ингибинов, активина А, гонадотропинов и стероидов у женщин 40–50 лет с регулярным менструальным циклом и нормальным ( меньше 8 мМЕ/мл, n = 10, 1-я группа) или повышенным ( больше 8 мМЕ/мл, n = 6, 2-я группа) плазменным уровнем ФСГ в раннюю фолликулярную фазу, а также у 6 женщин 25–33 лет с нормальным уровнем ФСГ (3-я группа). Модели секреции ингибинов и активина А не отличились в 1-й и 3-й группах. Во 2-й грппе отмечалось более низкое содержание ингибина А перед пиком ЛГ и в середине лютеиновой фазы и ингибина В в раннюю фолликулярную фазу по сравнению с 1-й группой. Концентрации активина А, прогестерона и Е2 не различались между группами. Сделан вывод, что повышение уровня ФСГ в раннюю фолликулярную фазу у пожилых женщин связано со снижением концентрации ингибина В и, возможно, со снижением концентраций ингибина А в лютеиновую фазу. 549–556 Клеточная пролиферация и морфология сосудов в желтом теле обезьян F. Young и соавт., Великобритания–Австралия Установлено, что пролиферация ангиогенных клеток и изменения в сосудистой сети желтого тела обезьян прямо коррелируют с его функциональным состоянием. 557–566 Пересадка культивированных эксплантов эндометрия человека голым мышам M. Nisolle и соавт., Бельгия С помощью иммуногистохимических методов установлено, что благодаря активной васкуляризации культура эндометрия человека не только прекрасно приживается у голых мышей, но и проявляет высокую активность, отличную от первоначальной культуры. 572–577 Выработка ингибинов А, В и про-С (ИА, ИВ, ИС) оболочками плода, децидуальной тканью, плацентой и плодом в родах S. Riley и соавт., Великобритания Ингибины являются регуляторами паракринной и эндокринной функций во время беременности, однако до сих пор точно не установлено место их секреции. Изоформы ИА, ИВ и ИС в высоких концентрациях присутствуют в амниотической жидкости, в то время как в плазме матери обнаруживаются высокая концентрация ИА и ИС и низкая концентрации ИВ. В пуповинной крови ИС обнаруживается во всех образцах, ИВ – только у плодов мужского пола, ИА отсутствует. В тканевых культурах гладкий хорион секретирует ИА, ИВ и ИС, а плацента – только ИА и ИС. Все ингибины в низкой концентрации секретируют decidua parietalis и амнион. Плацентарный котиледон секретирует ИА и ИС в материнский кровоток и только ИС в меньшем количестве в плодовый кровоток. Таким образом, трофобласт является доминирующим источником ингибинов, характер секреции которых зависит от его расположения внутри матки. Обнаружено значительное снижение содержания ИА и ИС в амниотической жидкости во время своевременных самопроизвольных родов по сравнению с таковым во время кесарева сечения (р меньше 0,001). Возможно, это различие отражает местные изменения в ингибин-активиновой системе и клетках трофобласта гладкого хориона во время родов, которые могут играть важную роль в паракринной регуляции взаимодействия между матерью и плодом, поддержании беременности и инициации родов. 578–583 Патология репродуктивной системы Флюоресцентная диагностика эндометриоза в хорион-аллантоидной мембране (ХМ) с использованием 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) E. Malik и соавт., Германия При использовании ХМ как модели индуцированного эндометриоза обнаружено, что 5-АЛК селективно накапливается в эктопическом эндометрии. При последующей флюоресцентной микроскопии наблюдается быстрое усиление флюоресценции, которое достигает пика через 10–14 ч, что позволяет дифференцировать эндометрий от слабофлюоресцирующей неизмененной брюшины и фимбриальной ткани (р меньше 0,01).584–588 Особенности репродуктивной функции женщин с гранулезоклеточным раком яичников (ГКРЯ), развившимся в фертильном возрасте L. Unkila-Kallio и соавт., Финляндия Сравнивали репродуктивную функцию 50 женщин с ГКРЯ, развившимся в фертильном возрасте, (1-я группа) и 96 женщин с ГКРЯ, диагностированным в более старшем возрасте (2-я группа). В 1-й группе чаще встречались нерожавшие (50%) и бесплодные (22%) женщины. У 7 из 12 женщин бесплодие было связано с ановуляцией, однако только 5 пациенток принимали индукторы овуляции, и ни одна не прибегала к ЭКО. Гиперплазия эндометрия сопутствовала ГКРЯ независимо от возраста, рак эндометрия после 45 лет развился в 1 случае. Сделан вывод, что ГКРЯ в фертильном возрасте чаще встречается у нерожавших женщин и пациенток с ановуляторным бесплодием, в то время как репродуктивная функция женщин с ГКРЯ, развившимся в более старшем возрасте, не отличается от среднестатистической, исключая более высокий риск рака эндометрия. 589–593 Повторный полный пузырный занос (ПЗ) может иметь материнское, отцовское или смешанное происхождение R. Fisher и соавт., Великобритания Исследовали генетическое происхождение повторного ПЗ у пациентки, имевшей 3 пузырных заноса от 2 разных партнеров и ни одной нормальной беременности в анамнезе. С помощью флюоресцентного генотипирования установлено, что все три ПЗ имеют скорее смешанное, чем отцовское происхождение. Исследование маркеров для каждой гомологичной пары хромосом при двух ПЗ не подтвердило гипотезу о дисомии у одного из родителей, т. е. скорее всего, фенотип ПЗ явился результатом нарушения нормального импритинга из-за дефекта материнского генома. Сделано предположение, что ИКСИ с последующим отбором эмбриона мужского пола позволит предотвратить повторный ПЗ. Однако исследование специфических последовательностей половых хромосом ПЗ показало, что два из них имеют женский и один – мужской генотип. Предполагается, что генетическое происхождение повторного ПЗ должно быть определено перед ЭКО, при этом существующие стратегии предотвращения ПЗ могут быть неэффективными в случаях его смешанного происхождения. 594–598 Менопауза и риск острого инфаркта миокарда (ОИМ), не приводящего к летальному исходу: контролируемое исследование и обзор литературы F. Fioretti и соавт., Италия Изучены истории болезней 429 женщин старше 75 лет с одним приступом ОИМ в анамнезе и 863 женщин, находившихся в тех же стационарах с острыми неонкологическими заболеваниями, не связанными с сердечно-сосудистой или эндокринной системой. Установлено, что риск ОИМ в постменопаузе не отличается от такового в пре- и перименопаузе (коэффициент риска (КР) = 0,99). КР для женщин, у которых менопауза наступила до 45 лет, составил 1,54 по сравнению с женщинами, у которых менопауза наступила в 45–49 лет, 1,36 – по сравнению с менопаузой в 50–52 года и 0,97 – по сравнению с менопаузой после 53 лет. Не обнаружено зависимости КР от продолжительности постменопаузы (КР = 0,85 после 10 лет менопаузы) и возраста женщины. Несмотря на то, что данное исследование не выявило связи между менопаузой и риском нелетального ОИМ, эпидемиологические данные свидетельствуют о наличии умеренной зависимости. 599–603 Распространенность злокачественных новообразований у детей, рожденных после ЭКО F. Bruinsma и соавт., Австралия Обследовали 5249 детей, рожденных с помощью ВРТ в 2 австралийских клиниках в период 1979–1995 гг. Ожидаемая встречаемость рака составила 4,33 случая, реальная – 6 случаев, коэффициент риска (КР) составил 1,39 (95% CI 0,62–3,09). Таким образом, частота развития злокачественных новообразований среди детей, зачатых посредством ВРТ, статистически значимо не отличается от таковой в общей популяции. 604–607 Пузырный занос (ПЗ) в сочетании с наличием двух живых плодов: национальное совместное исследование в Японии H. Matsui и соавт., Япония Исследовали 72 случая ПЗ в сочетании с двойней (ПЗД). В 18 случаях ПЗ имел андрогенное происхождение (полный ПЗ). Персистирующая опухоль трофобласта (ПОТ) наблюдалась у 30,6% пациенток с ПЗД и у 9 из 18 пациенток с андрогенным полным ПЗД. Среди пациенток с андрогенным полным ПЗД беременность была прервана в среднем в 20,4 недель при наличии ПОТ и в 19,4 недель при отсутствии ПОТ. Частота тяжелых осложнений оказалась выше у пациенток, у которых впоследствии развилась ПОТ (р меньше 0,05). Таким образом, частота развития ПОТ у пациенток с полным ПЗД значительно превышает таковую у пациенток с одиночным полным ПЗ (50 и 12,5% соответственно). Поскольку риск озлокачествления не повышается с ростом срока гестации, пролонгирование беременности у пациенток с ПЗД позволительно при условии нормального кариотипа и развития плода и строгого контроля возможных тяжелых осложнений со стороны матери. 608–611 СПКЯ и привычный выкидыш: переоценка R. Rai и соавт., Великобритания Определяли распространенность СПКЯ среди 2199 женщин с повторными выкидышами в анамнезе (в среднем 3 выкидыша) (1-я группа). СПКЯ диагностировали на основании увеличения объема яичников ( больше 9 мл), наличия не менее 10 кист диаметром 2–8 мм в одной плоскости яичника и повышенной плотности стромы. В дальнейшем анализировали исход предстоящей беременности у 486 женщин 1-й группы, не имеющих антифосфолипидных антител и не получающих медикаментозной терапии (2-я группа). В 1-й группе распространенность СПКЯ составила 40,7% (у 895 из 2199). Частота живорождения во 2-й группе не отличалась у женщин с СПКЯ и женщин с нормальной морфологией яичников (60,9% у 142 из 233 и 58,5% у 148 из 253 соответственно). Не обнаружено зависимости между повышенной частотой выкидышей и повышенной плазменной концентрацией ЛГ ( больше 10 МЕ/л) и тестостерона ( больше 3 нмоль/л). Таким образом, СПКЯ не является фактором, предрасполагающим к прерыванию беременности у овулирующих самопроизвольно беременеющих женщин с привычным выкидышем. Продолжается поиск специфических эндокринных нарушений, позволяющих прогнозировать исход беременности у женщин с СПКЯ. 612–615 Бесплодие ПЭ под ультразвуковым контролем повышает процент наступления беременности после ЭКО B.Coroleu и соавт., Испания В период с октября 1998 г. по январь 1999 г. 362 пациенткам было проведено ЭКО: 182 женщинам ПЭ осуществляли под контролем УЗИ (1-я группа) и 180 женщинам – без такового (2-я группа). Проценты наступления беременности в 1-й и 2-й группах составили 50 и 33,7% (р меньше 0,002), имплантация произошла в 25,3 и 18,1% случаев соответственно (р меньше 0,05). Таким образом, использование УЗИ при ПЭ значительно повышает процент наступления беременности и имплантации после ЭКО. 616–620 ИСД у одиноких женщин и лесбийских пар: сравнительное исследование частоты наступления беременности I. Ferrara и соавт., Великобритания Ретроспективно изучали исход ИСД в 675 циклах у одиноких женщин (n = 122; 536 циклов, 1-я группа) и лесбийских пар (n = 35; 139 циклов, 2-я группа). Средний возраст женщин 1-я группа составил 34,5 лет, 2-я группа – 38,5 лет (р= 0.005). Проценты наступления клинической беременности в 1 и 2-й группе составили 36 и 57% (р меньше 0.05), кумулятивные проценты наступления беременности после 6 циклов – 47% и 70% соответственно, при этом различие оказалось статистически не значимым после поправки на возраст. Проценты выкидышей составили в 1 и 2-й группах 35% и 15% и не зависели от возраста (р меньше 0,05). Различия в исходах лечения у пациенток одного возраста из 1 и 2-й групп могут быть объяснены тем, что во многих случаях у женщин 1-й группы еще до начала лечения имелись проблемы с наступлением беременности. 621–625 Успешная беременность двойней после ЭКО и ИКСИ у семейной пары, в которой оба супруга имеют трансплантированные донорские органы: описание случая A. Case и соавт., Израиль Описан случай наступления двуплодной беременности после ЭКО/ИКСИ у женщины с трансплантированной печенью, супруг которой имел трансплантированную почку и тяжелую олигозооспермию. Сделан вывод, что использование ВРТ у бесплодных пациентов с трансплантированными органами является возможным при тщательном наблюдении с привлечением соответствующих специалистов и адекватной оценке факторов риска. 626–628 Контрацепция Ежемесячное однократное введение антипрогестина Org 31710 пациенткам, ежедневно принимающим 75 мкг дезогестрела: влияние на активность гипофизарно-яичниковой оси A. van Heusden и соавт., Нидерланды–Великобритания В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом двухцентровом исследовании определяли плазменную концентрацию ЛГ, ФСГ, Е2 и прогестерона у 48 здоровых женщин, принимавших каждые 28 дней 150 мг Org 31710 (n= 25, 1 группа) или плацебо (n = 23, 2-я группа) на фоне ежедневного приема чисто прогестинового контрацептива (75 мкг дезогестрела). На 3–5-й цикл приема пациенткам дважды в неделю проводили трансвагинальное УЗИ, при котором определяли количество и размеры фолликулов и толщину эндометрия. В 1-й группе овуляция произошла у 7 женщин и во 2-й группе – ни у одной. Независимо от овуляции в 1-й группе наблюдались более высокие концентрации ЛГ между 9 и 11 днями цикла и более низкие концентрации Е2 на 3 день цикла по сравнению со 2-й группой Толщина эндометрия на 7–13 и 19 день цикла в 1-й группе оказалась больше, чем во 2-й. Не выявлены факторы, позволяющие прогнозировать овуляцию, а также различия между параметрами у овулирующих и неовулирующих женщин 1-й группы. Наблюдавшиеся различия могут быть объяснены конкурирующим влиянием Org 31710 на подавляемую прогестинами гипофизарно-яичниковую ось, повреждением механизмов обратной связи с участием Е2 и/или нарушением рецепции. 629-636 Потенциальное влияние мужской гормональной контрацепции: основы для разработки новых препаратов C. Martin и соавт., Великобритания–Китай–ЮАР С целью выяснения отношения мужчин к новым гормональным методам мужской контрацепции проводили опрос 450 мужчин из Эдинбурга, Шанхая и Гонконга и 493 мужчин из Кейптауна, включая равные доли черного, цветного и белого населения. Все опрашиваемые проявили высокий уровень знаний о женской и мужской контрацепции. Большинство мужчин приветствовали появление новых гормональных методов контрацепции, 44–83% хотели бы использовать их в будущем. В среднем таблетки оказались более приемлемыми по сравнению с инъекционными формами и имплантами. В некоторых группах приемлемость гормональных методов мужской контрацепции была высокой, но варьировала в зависимости от особенностей культуры и метода контрацепции, используемого в настоящий момент. Предполагается, что при наличии доступных методов контрацепции участие мужчин в планировании семьи существенно возрастет. 637–645 Смогут ли женщины доверить своим партнерам прием противозачаточных таблеток? A. Glasier и соавт., Великобритания–ЮАР–Китай Опрашивали 1894 женщины, посещавшие центры планирования семьи в Шотландии, Китае и ЮАР. Более 65% женщин отметили, что ответственность за предохранение от беременности в большей степени лежит на женщинах. Более 90% женщин Шотландии и ЮАР, 71% женщин Гонконга и 87% женщин Шанхая сочли “мужские таблетки” хорошей идеей, около 13% всех женщин нашли их неперспективными и 2% заявили, что не доверят своим партнерам их прием. 78% шотландских женщин, 71% женщин Шанхая, 78% белых и 40% чернокожих женщин Кейптауна желали бы в будущем пользоваться данным методом контрацепции. Полученные результаты опровергают мнение о том, что женщины не смогут доверить своим партнерам прием противозачаточных таблеток, и позволяют оценить спрос на данный метод контрацепции. 646–649 Внутриматочные полипы: случай кровотечения прорыва у женщины, использующей ВМС с левоноргестрелом (ЛНГ) S. Brechin и соавт., Великобритания ЛНГ-высвобождающее ВМС – контрацептив, значительно уменьшающий кровопотерю во время менструации. Относительно частым осложнением данного метода являются кровотечения прорыва, характерные для всех чистых прогестинов. У большинства женщин спустя 12 мес после введения ВМС развивается аменорея. Любые нарушения менструального цикла на фоне аменореи или длительное сильное кровотечение могут быть связаны с сопутствующей патологией эндометрия, например, полипами эндометрия. В таких случаях для исключения внутриматочной патологии амбулаторно показаны гистероскопия и УЗИ с солевым раствором. 650–652 Андрология Проспективное сравнительное исследование микрохирургической и стандартной ТЕSА при необструктивной азооспермии: оценка серии УЗИ M. Amer и соавт., Египет У 100 пациентов с необструктивной азооспермией выполняли двухстороннюю диагностическую ТЕSА классическим открытым способом с одной стороны (1-я группа) и с помощью микрохирургии с другой стороны (2-я группа). Безопасность процедур оценивали у 60 пациентов при УЗИ спустя 1, 3 и 6 мес. Процент получения сперматозоидов во 2-й группе оказался значительно выше, чем в 1-й группе (47 и 30% соответственно; р меньше 0,05). Острые и хронические осложнения во 2-й группе возникали значительно реже, чем в 1-й группе (15 против 58.3% и 3 против 30% соответственно; р меньше 0,05). Сегментарная деваскуляризация была обнаружена в 7 случаях в 1-й группе и 2 случаях во 2-й группе, однако спустя 6 мес ни у одного из пациентов не наблюдалось стойкого нарушения кровообращения. Таким образом, микрохирургическая ТЕSА не лишена осложнений, но является относительно безопасной по сравнению с традиционным способом и позволяет в большем проценте случаев получить сперматозоиды. 653–656 Упаковка спермального хроматина как показатель частоты оплодотворения (ЧО) при ЭКО A. Esterhuizen и соавт., ЮАР Оценивали соотношение между морфологией сперматозоидов, упаковкой хроматина и ЧО после ЭКО у 72 фертильных или субфертильных мужчин. После получения спермограммы пациентов делили на 2 группы: меньше 4% нормальных форм (1-я группа) и больше 4% нормальных форм (2-я группа). Проценты окрашивания хромомицином А3 (ХА3) в 1-й и 2-й группах составили 65,9 ± 3,5% и 44,5 ± 1,7% соответственно (р=0,001). Обнаружена отрицательная корреляция между процентом сперматозоидов с нормальной морфологией и окрашиванием ХА3, положительная корреляция между процентом нормальных сперматозоидов и ЧО (r=0.45, р=0,0001) и отрицательная корреляция между окрашиванием ХА3 и ЧО (r=0,51, р =0,0001). Таким образом, оценка упаковки хроматина может стать ценным дополнением к обычной диагностической программе при ВРТ.657–661 Разработка непрерывной программы строгого контроля качества для улучшения морфологии сперматозоидов в некоторых лабораториях Африки D. Franken и соавт., ЮАР–Кения–Швейцария В разработке принимали участие 20 андрологических лабораторий Африки. После внедрения программы контроля качества средний коэффициент отклонения от нормы снизился с 33±11% до 14 ± 5% через 3 мес и до 5 ± 5% через 6 мес. Предполагается, что обучение лаборантов и профессиональный контроль должны проводиться на национальном и международном уровне и поддерживаться опытными лабораториями. Проведенное исследование показало, что непрерывный контроль качества работы андрологических лабораторий является необходимым, так как обеспечивает хорошие результаты. 667–671 Е2 усиливает индуцированное тестостероном (Т) подавление сперматогенеза у человека D. Handelsman и соавт., Австралия Обследовали 3 группы здоровых мужчин с сохранной функцией гонад: 11 пациентам 1-й группы вводили подкожный имплант, содержащий 600 мг Т, 7 пациентам 2-й группы к Т добавляли 10 мг и 8 пациентам 3-й группы – 20 мг Е2. Спустя 1 мес после введения Е2 наблюдалось дозозависимое повышение пиковой концентрации Е2 в плазме крови и длительное снижение плазменных концентраций ЛГ и ФСГ, приводящее к значительному усилению супрессии сперматогенеза. При этом в равном числе случаев развивались азооспермия и тяжелая олигозооспермия (23 и 27% соответственно), что оказалось недостаточным для обеспечения адекватного контрацептивного эффекта согласно стандартам ВОЗ. Концентрации общего и свободного Т оставались в пределах нормы. В то время как в 1-й группе наблюдалось минимальное подавление сперматогенеза, во 2-й грппе между 4 и 6 месяцем исследования выявлены относительный дефицит андрогенов и/или избыток эстрогенов. Не обнаружено значительных различий в телосложении, уровне липидов, простатспецифического антигена, гематологических и биохимических показателях между группами. Таким образом, Е2 имеет низкий терапевтический диапазон и оказывает ограниченное побочное действия в дозах, недостаточных для достижения полноценного контрацептивного действия. 672–679 Хирургия Образование спаек у интубированных кроликов усиливается при высоком инсуффляционном давлении во время эндоскопической операции N. Yesildaglar и P. Koninckx, Бельгия Оценивали влияние внутрибрюшинного давления (ВД) и скорости потока газа (СПГ) на образование спаек после лазерного и биполярного воздействия во время эндоскопии с использованием увлажненного СО2 при 35 ± 1°С у кроликов. ВД и СПГ составили 5 мм рт.ст. и 1 л/мин в 1-й группе (n = 5), 5 мм рт. ст. и 10 л/мин во 2-й группе (n = 4), 20 мм рт. ст. и 1 л/мин в 3-й группе (n = 5) и 20 мм рт. ст. и 10 л/мин в 4-й группе (n= 4) соответственно. С помощью вариационного анализа было становлено, что показатели спайкообразования после воздействия лазера возрастают при повышении СПГ (р= 0,0003) и инсуффляционного давления (р = 0,002), а после воздействия биполяра – только с повышением ВД (р = 0,02). Показатели спайкообразования после комбинированного воздействия лазера и биполяра возрастали как при повышении СПГ (р = 0,005), так и при повышении ВД (р= 0,004). Таким образом, при эндоскопических операциях с использованием СО2 инсуффляционное давление, так же как и коагуляция, является фактором, способствующим образованию спаек. 687–691 Лапароскопическая пластика влагалища у женщины с пересаженной почкой: описание случая L. Fedele и соавт., Описан случай успешной пластики влагалища по Vecchietti у пациентки с синдромом Рокитанского и пересаженной почкой. Операция проводилась специальным лапароскопическим доступом во избежание травмы почки. Отсутствие каких-либо интра- и послеоперационных осложнений позволило сделать вывод о достаточной приемлемости данной техники у такого рода пациенток. 692–693 Эмбриология Нарушение взаимодействия сперматозоида с zona pellucida (zp): основная причина неудач при ЭКО D. Liu и H. Baker, Австралия Оценивали связывание сперматозоидов с zp и пенетрацию на 4 группах ооцитов, полученных для ЭКО, в которых частота оплодотворения составила 0% (n = 369), 1–25% (n = 194), 26–50% (n = 81) и 51–95% (n = 100) соответственно. В 1-й группе 70% ооцитов имели по 5 связанных с zp сперматозоидов и в 42% случаев отсутствовала пенетрация. В 4-й группе только 17% ооцитов оказались связанными с 5 сперматозоидами и в 6% случаев не обнаружено пенетрации. В 1-й группе гораздо чаще встречались нарушения морфологии сперматозоидов по сравнению с 4-й группой (36 и 7% соответственно). При инкубации ооцитов 68 супружеских пар, у которых наблюдалось низкое зональное связывание и отсутствие оплодотворения, с фертильными донорскими сперматозоидами наблюдалось нормальное связывание с zp, и в большинстве случаев происходила пенетрация. Сделан вывод, что основной причиной низкой частоты оплодотворения при ЭКО является нарушение взаимодействия сперматозоида с zp, обычно связанное с дефектами сперматозоида. Рекомендуется проводить скрининг возможных дефектов сперматозоидов до начала ЭКО, чтобы вовремя направить пациентов на ИКСИ. 702–708 Беременность и акушерство Сравнение двух методик интравагинального введения мизопростола с целью прерывании беременности во II триместре: рандомизированное исследование K. Wong и соавт., Китай В проспективном рандомизированном исследовании участвовали 148 женщин 16–40 лет. С целью прерывания беременности во II триместре женщинам 1-й группы интравагинально вводили 400 мкг мизопростола каждые 3 ч, максимум 5 доз за 24 ч, а женщинам 2-й группы – каждые 6 ч, максимум 3 дозы за 24 ч. Если выкидыш не происходил в течение 24 ч, схему повторяли. Среднее время, через которое происходил выкидыш, оказалось значительно меньше, а процент выкидышей через 48 ч – выше в 1-й группе по сравнению со 2-й (15,2 ч и 90,5% против 19,0 ч и 75,7%, р меньше 0,02). В 1-й группе чаще отмечалось повышение температуры тела по сравнению со 2-й (р= 0,01). Сделан вывод, что схема введения препарата, примененная в 1-й группой, является более эффективной. 709–712 Продукция цитокинов лимфоцитами матери во время нормальной беременности и при необъяснимом привычном выкидыше R. Raghupathy и соавт., Кувейт Сравнивали концентрации цитокинов Т-хелперов 1-го и 2-го типа (Тх-1 и Тх-2), продуцируемых мононуклеарными клетками периферической крови 23 женщин с необъяснимым привычным невынашиванием беременности (1-я группа) и 25 женщин с нормально протекавшей беременностью в те же сроки гестации в анамнезе (2-я группа). В 1-й группе образцы крови забирали во время выкидыша, а во 2-й группе – в конце I триместра беременности. Концентрация Тх-2 цитокинов в 1-й группе оказалась значительно понижена, а концентрация Тх-1 – повышена по сравнению со 2-й группой. Сделан вывод, что при нормальной беременности основную роль играют Тх-2, а при невынашивании беременности – Тх-1. 713–718 Прерывание беременности, наступившей после оплодотворения с использованием донорских ооцитов и сперматозоидов: описание случая S. Marcus и P. Brinsden, Великобритания Описаны 2 случая, когда в клинику ВРТ обратились пары с длительным первичным бесплодием по причине тяжелой олигоастенотератозооспермии у мужа и перименопаузы у жены. У обеих женщин после переноса эмбрионов, полученных от донорских ооцитов и сперматозоидов, наступила беременность: триплодная в первом случае и двуплодная – во втором. После повторного обращения и консультирования обе женщины решили прервать беременность, несмотря на противоположные рекомендации. Обсуждаются причины, по которым супруги приняли решение прервать долгожданную беременность, наступившую после длительного лечения бесплодия. 719–722 Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) Оптимальное использование диагностических тестов и методик лечения при бесплодии Основным диагностическим критерием бесплодия является снижение способности к зачатию по сравнению со средней в популяции, при этом бесплодные пары разделяют на 2 группы: пары, неспособные к зачатию без лечения, и субфертильные пары, способные зачать без лечения. Первичное обследование при бесплодии должно включать в себя исследование уровня прогестерона в середине лютеиновой фазы, анализ спермограммы и определение проходимости маточных труб. Определение прогестерона является наилучшим тестом наличия овуляции. Наилучшим одиночным критерием овуляции является определение пика ЛГ, наибольшей прогностической ценностью обладает совместное определение пика ЛГ и преовуляторного уровня эстрогенов. На сегодняшний день первостепенным методом исследования морфологии матки и маточных труб является гистеросальпингография. Однако УЗИ, особенно с применением контрастных сред, также способно дать полезную информацию. Лапароскопия сама по себе или в комбинации с эндоскопической хирургией является следующим этапом диагностики бесплодия. В некоторых ситуациях, например, при азооспермии, абсолютной прогностической значимостью обладает спермограмма. В целом спермограмма остается существенной частью программы обследования при бесплодии, однако следует критически относиться к ее прогностической ценности. Показателем хорошей клинической практики является проведение генетических тестов до, во время и после ВРТ. Генетический скрининг позволяет правильно поставить диагноз и провести адекватное консультирование пары в таких случаях, как синдром Тернера у жены, генотип 47XXY у мужа, структурные хромосомные аберрации у одного из партнеров, Yq11 делеция или врожденное двустороннее отсутствие семявыносящих протоков у мужа. В то же время пациенты должны быть предупреждены о возможности новых спонтанных мутаций в сперматозоидах или эмбрионе. Терапевтическая ценность некоторых методов лечения бесплодия является доказанной (например, индукция овуляции), эффективность других методов остается спорной. Среди многих эмпирических методов, предложенных для лечения пониженной фертильности, рассматриваются эффективность хирургического лечения варикоцеле у мужчин, лечения тазового эндометриоза у женщин и ВРТ. Большинство исследований, посвященных проблеме варикоцеле, не соответствует критериям доказательной медицины. Немногочисленные исследования, которые соответствуют критериям, выполнены на небольших выборках и не выявляют повышение частоты наступления беременности после хирургического лечения варикоцеле. Таким образом, на настоящий момент не накоплено достаточное количество научно-обоснованных данных, позволяющих рекомендовать хирургическое вмешательство как рутинный метод лечения бесплодия у субфертильных мужчин и/или пациентов с олигозооспермией и варикоцеле. Рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования показали незначительную эффективность аблации эндометриоидных очагов в повышении частоты наступления беременности у бесплодных женщин, в то время как медикаментозное подавление овуляции не оказывало никакого влияния на фертильность бесплодных женщин с эндометриозом. Несмотря на то, что имеется большое количество данных, свидетельствующих о снижении эффективности ЭКО с каждым последующим циклом ВРТ, не представляется возможным точно установить реальный процент успеха в каждом цикле ЭКО. Также до сих пор мало известно о причинах низкой эффективности лечения бесплодия с помощью ЭКО. 723–732 Перевод А. Смирновой |