Течение и исход беременностей после лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции (МВР)
|
Эффективность применения МВР при лечении бесплодия обычно оценивается по частотенаступления беременности в расчете на число пациенток, пункций фолликулов илипереносов эмбрионов. Однако, известно, что такая оценка далеко не всегда отражаетконечный результат терапии инфертильности. Нередко наступившая беременность останавливаетсяв развитии, заканчивается самопроизвольным абортом уже в I триместре или можетбыть эктопической. Многоплодие, наступающее после применения МВР значительно чащечем в популяции, ведет к преждевременному прерыванию беременности и, следовательно,к серьезным перинатальным потерям.
Как в зарубежной, так и в отечественной литературе недостаточно сведений обосложнениях течения беременности, наступившей после применения МВР, родов и послеродовогопериода, состояния плодов и новорожденных, либо эти сведения обобщают данные лишь незначительного числа работ. В то же время, правильное представление об этой проблемеможет способствовать разработке оптимальных подходов к ведению беременности иродов после лечения бесплодия, что, в свою очередь, положительно скажется на егоконечных результатах. Целью настоящей работы явилось изучение течения беременности. наступившей послеприменения МВР, и оценка ее исхода. Материал и методы За период с 01.01.93 по 30.04.96 года в Центре "ЭКО" после лечения бесплодияМВР наступило 529 беременностей у 508 инфертильных пациенток. В 468 супружеских парах проводилось лечение методом ЭКО в его "классическом"варианте, в 5 – методом ГИФТ, в 8 – методом ЗИФТ. Программа Ovum Donation применяласьу 40 пар, метод ЭКО+ICSI – у 8. Возраст женщин колебался от 21 до 58 лет и в среднем составлял 31,8±4,6 года.Трубно-перитонеальной формой бесплодия страдали 250 пациенток, сочетанной (2 иболее факторов) – 164, эндокринной – 28, идиопатической – 9. Инфертильность былаобусловлена отсутствием яичников или их функции – у 40, эндометриозом – у 10 женщин,мужским фактором – в 28 супружеских парах. Продолжительность бесплодия у пациентоксоставила от 2 до 22 лет (в среднем 6,7±5,4 года). Результаты Наступившая беременность в I триместре у 340 пациенток (64,3%) протекала безосложнений, угроза прерывания наблюдалась у 134 (25,3%), у 88 (16,6%) беременныхпроизошел самопроизвольный аборт, из них у 55 (61,5%) – изначально произошла остановкав развитии или гибель эмбриона. Наиболее часто беременность прерывалась при сроках6–8 и 12 недель и в возрастных группах пациенток 21–25 лет и старше 35 лет. Эктопическая беременность выявлена в 56 (10,6%) случаях, из них 10 (1,9%)были гетеротопическими (с одновременным расположением плодных яиц в полости маткии в маточной трубе) и 3 (0,6%) – с локализацией плодного яйца в шейке матки. Многоплодные беременности зарегистрированы в I триместре у 110 (20,8%) пациенток:двойней – у 88 (77,3%), тройней – у 22 (20,0%), четверней – у 3 (2,7%). Следуетотметить, что все многоплодные беременности были разнояйцовыми. Среди 529 беременных, вступивших в I триместр, лишь у 62 (11,7%) были отмеченыклинические проявления раннего токсикоза – рвота беременных легкой и средней степенитяжести, которая только у 8 потребовала кратковременной госпитализации. Основным осложнением течения II триместра беременности (до 28 недель), также как и I, являлся угрожающий аборт – у 52 пациенток, который у 24 (4,5% от общегочисла наступивших беременностей) завершился самопроизвольным прерыванием. Из нихв 15 (62,5%) случаях аборт произошел при многоплодной беременности, а в 3 – первоначально была зарегистрирована задержка развития и гибель плодов при сроках 22–24 недели. Среди других причин, приведших к самопроизвольному аборту во II триместре,следует отметить поздно диагностированную истмикоцервикальную недостаточность– у 3 пациенток, цитомегаловирусное поражение плаценты и плода – у 2, преждевременнуюотслойку плаценты – у 3 и преэклампсию – у 1. Чаще всего беременность прерываласьу пациенток в возрасте 21–25 лет и при сроках 18–24 недели. Таким образом, репродуктивные потери уже в I–II триместрах беременности составили31,2% и, следовательно, за это время снизили общую эффективность лечения бесплодиядо 68,8%. В III триместре течение беременности и родов осложнилось гестозом у 101 женщины(33,7%, из расчета на число беременностей, закончившихся родами), из них водянкой– у 33 (32,7%), нефропатией – у 67 (66,3%), преэклампсией – у 1 (1,6%). Анемиянаблюдалась у 16,7% беременных, гипоксия и внутриутробная задержка развития плода– у 16,7 и 18,7% соответственно, дородовое излитие околоплодных вод – у 19,7%, антенатальная гибель плода – у 2,3%. Исход III триместра беременности удалось установить только у 300 пациентокиз 364. Преждевременные роды произошли у 77 (25,7% от общего числа родов и 14,5% отобщего числа беременностей) беременных, своевременные – у 223 (74,3% и 42,2% соответственно). Течение родов осложнилось предлежанием плаценты у 5 (1,7%) беременных, низкимее прикреплением – у 3 (1,0%), преждевременной отслойкой нормально расположеннойплаценты – у 4 (1,3%), поперечным положением плода – у 5 (1,7%), многоводием– у 5 (1,7%), маловодием – у 3 (1,0%), первичной и/или вторичной слабостью родовыхсил – у 23 (7,7%), ранним излитием околоплодных вод – у 36 (12,0%), кровотечением в последовом и раннем послеродовом периоде – у 7 (2,3%), плотным прикреплениемплаценты – у 2 (0,7%). Кесарево сечение при преждевременных родах проводилосьв 63,3% случаев, при своевременных – в 65,0%. В послеродовом периоде у 24 (8,0%) женщин наблюдалась гипогалактия, у 13 (4,3%)гнойно-септические осложнения. В результате преждевременных родов родилось 96 живых и 17 мертвых (или умерших)детей, из последних 9 – из двоен. Своевременные роды завершились рождением 239живых и 7 мертвых детей (3 из двоен и 1 из тройни). Таким образом, показатель"take home baby" из расчета на общее число наступивших беременностей составил63,3%. Среди пороков развития у родившихся детей обнаружена анэнцефалия у 1 ребенка(из двойни), аномалии губы и неба – у 1, врожденные пороки сердца – у 4 (дефектмежжелудочковой перегородки – у 3, Тетрада Фалло – у 1), порок желудочно-кишечноготракта – у 1, дизостоз в виде шестопалости – у 1, гемангиома – у 2 (из двойни).То есть общая частота пороков развития у детей, родившихся после применения МВР,составила 2,7%, что не превышало общепопуляционного уровня (1,7–3,6%). Выводы Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о существенныхособенностях течения беременности и родов после лечения бесплодия МВР при отсутствиикакого-либо влияния такого лечения на частоту возникновения у детей врожденныханомалий. Особое внимание привлекает значительно более высокая, чем в популяциичастота многоплодия, невынашивания и недонашивания, а также гестозов. Следуетполагать, что именно на предупреждение и лечение этих ситуаций должны быть направленыусилия репродуктологов. По всей видимости, они должны обязательно включать коррекциюэндокринного статуса пациентки в течение лечебного менструального цикла и ранние сроки беременности, а также редукцию числа имплантировавшихся эмбрионов до 2 примногоплодии и сокращение до 2 числа переносимых эмбрионов. В.М. Здановский, И.И. Витязева Кафедра акушерства и гинекологии л/ф РГМУ, Центр лечения бесплодия "ЭКО" |