Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

О диагностике и лечении интерсексуальных состояний

Интерсексуальные состояния (ИСС), или интерсексуализм – группа генетически неоднородных заболеваний, включающих в себя патологические состояния с промежуточным хромосомным полом и/или несоответствием между различными компонентами, составляющими пол [1]. Одними из таких заболеваний являются синдром тестикулярной феминизации (СТФ, тестикулярная феминизация, синдром нечувствительности к андрогенам, androgen insensitivity syndrome) и смешанный гонадальный дисгенез (СГФ, атипический гонадальный дисгенез, смешанная дисгенезия яичек) [1].

Патогенез СТФ обусловлен дефектом гена рецептора к андрогенам, который расположен на коротком плече Х-хромосомы. В процессе эмбриогенеза у этих больных под влиянием Y-хромосомы гонады дифференцируются как яички, которые секретируют тестостерон и вещество, ингибирующее мюллеровы протоки. Однако из-за дефекта гена андрогенных рецепторов отсутствует чувствительность к тестостерону и дигидротестостерону, ответственным за формирование мужского фенотипа. Секреция эстрогенов надпочечниками и частично гонадами формирует женский фенотип при отсутствии производных мюллеровых протоков (маточных труб, матки и верхней трети влагалища) [1].

Взрослые больные с полной формой СТФ отличаются женским телосложением с развитыми молочными железами, скудным лобковым и подмышечным оволосением, отсутствием внутренних половых органов и слепо заканчивающимся влагалищным мешком. Глубина влагалища может варьировать от нормальной до укороченной.

СГД связывают с частичным дефицитом H-Y-антигена или рецепторов к нему. Причиной этого дефицита могут быть как мутации регулирующих синтез данного белка генов в Y-, Х-хромосоме или 6-й аутосоме, так и часто встречающиеся при СГД мозаицизм 46, XY/ 45, Х0 [1].

Фенотипически СГД имеет черты, близкие к синдрому Шерешевского-Тернера, чем объясняются трудности дифференциальной диагностики.

Комплексное обследование таких пациентов состоит из медико-генетического консультирования, кариотипирования, определения половых гормонов сыворотки крови, ультрасонографии органов малого таза. При подтверждении диагноза рекомендуется гонадэктомия в связи с высоким риском малигнизации.

В статье описана диагностика двух случаев СТФ и СГД с последующим оперативным лечением лапароскопическим методом.

Анализ кариотипа проводили на клетках культуры лимфоцитов периферической крови, культивируемых стандартным полумикрометодом. Хромосомы идентифицировали при помощи дифференциального окрашивания (G- и Q-методами) метафазных пластин.

Оперативная лапароскопия осуществлялась по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом с использованием оборудования "Karl Storz" (Германия) и видеосистемы "Электрон" (Россия).

Пациентка К., 14 лет. Жалобы на первичную аменорею. Из анамнеза: в 4-летнем возрасте произведена правосторонняя паховая герниопластика. Детскими хирургами обнаружена в составе грыжевого содержимого ткань, напоминающая по структуре яичко. Рекомендовано генетическое обследование пациентки. Установлен кариотип 46, XY. К моменту обращения фенотип женский, телосложение нормостеническое, молочные железы развиты соответственно возрасту. Подмышечное и лобковое оволосение выражено слабо. Наружные гениталии полностью соответствуют женскому фенотипу. Интеллект сохранен. Самосознание, полоролевое поведение и психосоциальная ориентация женские. Произведенные осмотр и сонография per rectum выявили отсутствие производных мюллеровых протоков (матки и придатков). Диагноз: полная форма СТФ. Рекомендована гонадэктомия. При лапароскопической ревизии малого таза подтверждено отсутствие матки, маточных труб, связок, яичников с двух сторон. Слева, в области проекции паховой связки, экстраперитонеально визуализируется опухолевидное образование размерами 30 25 25 мм, мягкой консистенции, с тяжем, идущим к стенкам таза. Заключение cito-биопсии: в состав фиброзных оболочек включено дизонтогенетически незрелое образование, морфологически без признаков малигнизации. Участок незрелой ткани яичка. Справа, в области проекции внутреннего кольца пахового канала – расположенное экстраперитонеально опухолевидное образование 25 ' 25 ' 20 мм, подпаяно к передней брюшной стенке, мягковатой консистенции. Cito-биопсия: многокомпонентная тератома яичка. В связи с изложенным произведено удаление образований путем наложения с обеих сторон по три петли Редера с последующим отсечением и коагуляцией культей.

Операция завершена осмотром наружных половых органов с последующим зондированием влагалища (длина по зонду 7 см) и осмотром с помощью детских зеркал Куско №0 и №1: влагалище заканчивается слепо, шейка матки не визуализируется.

Окончательное гистологическое заключение. Левая гонада: дисплазия дистопированных яичек в сочетании с СТФ. Правая гонада: участок фиброзно-мышечной ткани с кистозно-расширенным протоком жировой клетчатки по периферии.Течение послеоперационного периода без особенностей. Выписана на 4-е сутки.

Пациентка Ш., 18 лет. Направлена на консультацию в медико-генетический центр эндокринологом с диагнозом: первичная аменорея; гипогонадизм; синдром Шерешевского–Тернера? В родословной родителей – мультифакториальные заболевания со стороны обоих родителей. Беременности и роды пробандом без патологии. Масса тела при рождении 3500 г, длuнa 51 см. В 2-летнем возрасте произведена правосторонняя паховая герниопластика. С 14 лет – значительное увеличение массы тела. При осмотре в 16 лет – рост 156 см, вес 72 кг. Фенотипически: гиперстеническое телосложение, большая голова, короткая шея, квадратные плечи, широкая грудная клетка, гипертелоризм сосков, узкий таз, Х-образные нижние конечности, укорочение IV–V метатарзальных костей. Подмышечное и лобковое оволосение скудное. Молочные железы гипопластичные. Наружные половые органы соответствуют женскому фенотипу. Интеллект сохранен. Самосознание, полоролевое поведение и психосоциальная ориентация женские. Произведенные осмотр и сонография per rectum выявили отсутствие матки, наличие в малом тазу двух образований 30 ' 15 мм (testes?).

Проведено исследование полового хроматина и кариотипирование. Х-половой хроматин 0%. Кариотип 46, XY – 94%, 45 X0 – 6%. Гормоны крови (иммуноферментный анализ): ЛГ – 11,33 мМЕ/мл, ФСГ – 61,9 мМЕ/мл, пролактин – 130,9 мМЕ/л; кортизол (радиоиммунологический анализ) – 702,3 нмоль/л. Диагноз: СГД. Рекомендованы гонадэктомия, заместительная гормональная терапия. При лапароскопии подтверждено отсутствие матки. Слева в малом тазу визуализируется образование размером 30 ' 10 мм, тестоватой консистенции, от которого отходит семенной канатик. Справа в области проекции внутреннего кольца пахового канала визуализируется аналогичное образование, размером 20 ' 10 мм. Произведено удаление образований с двух сторон путем наложения по две петли Редера с последующим отсечением и коагуляцией культей.

Гистологическое заключение. Правая гонада: участки рыхлой фиброзной ткани, в которой видны железистые структуры, выстланные преимущественно двухрядным эпителием, что по строению напоминает ткань придатка яичка. Левая гонада: видна стенка семенного канатика, построенная из фиброзно-мышечной ткани, просвет его выстлан призматическим эпителием.

Течение послеоперационного периода без особенностей. Выписана на 7-е сутки.

Результаты и обсуждение

В качестве заместительной гормональной терапии после операции в течение 6 мес использовались эстрогены (Овестин, "Organon", Нидерланды), В настоящее время назначены эстрогенные препараты в виде трансдермальных аппликаций (Дивигель, "Orion", Финляндия). Пациенты переносят заместительную терапию хорошо. Наше наблюдение показывает, что подобная методика эстрогенизации достаточна для профилактики посткастрационного синдрома, дальнейшего формирования женского фенотипа, а также позволяет избежать инструментального кольпопоэза в будущем.

Согласно современным представлениям, гонады у больных с ИСС обладают высоким риском малигнизации [9]. Гонадобластома, или дисгерминома тестикул встречается в 20–50% наблюдений [10]. С другой стороны, озлокачествление гонад происходит крайне редко в возрасте пациентов моложе 20 лет. В этой связи половые железы рекомендуют сохранять до завершения пубертатного периода и конституционального формирования, а лишь затем производить удаление гонад [7–10]. Хирургическая тактика в отношении тестикул в настоящее время сводится к лапаротомической гонадэктомии. Предлагавшаяся прежде методика вентрофиксации отвергнута в связи с высоким риском малигнизации и низким косметическим эффектом.

Наши наблюдения показывают, что гонадэктомии у данной группы больных можно и нужно выполнять лапароскопически. Эндохирургическое вмешательство позволяет не только подтвердить диагноз, но и в адекватном объеме произвести оперативное лечение. При этом лапароскопическая гонадэктомия имеет хороший косметический эффект, позволяет сократить сроки пребывания в стационаре, уменьшить экономические затраты.

Все этапы общения с подобными пациентами необходимо обязательно согласовывать с психиатрами, психотерапевтами и психологами, поскольку даже малейшая ошибка чревата тяжелейшими последствиями, вплоть до суицида.

Поскольку наиболее часто диагностика ИСС приходится на препубертатный и пубертатный период жизни пациентов, в общении с ними крайне велика роль родителей. Именно им предстоит разделить с докторами моральную и этическую ответственность. Родители определяют в каждом конкретном случае окончательный объем информации для больного. Вероятно, пациенток можно не информировать о том, что у них мужские половые железы и они, по сути дела, имеют мужскую половую принадлежность, хотя имеют женские фенотип и ролевое поведение. Вместо этого можно указать, что у них дефект Х-хромосомы, и их гонады необходимо удалить из-за высокой степени риска озлокачествления в будущем.

Этап послеоперационной реабилитации также чрезвычайно важен. Проблемы гормональной заместительной терапии, самоидентификации личности, социальной адаптации крайне сложны.

В описанных клинических случаях хочется акцентировать внимание на правильной тактике детских хирургов, которые во время паховой герниопластики у пациентки К. предположили генетическое заболевание и направили ее на цитогенетическое исследование.

Выводы

  • Обнаружение при герниопластике у девочек в грыжевом мешке образований, напоминающих яичко, является показанием для обследования пациенток на ИСС.
  • Гонадэктомии у данной группы больных возможно выполнять лапароскопически. Такая методика имеет хороший косметический эффект, сокращает сроки госпитализации, уменьшает экономические затраты.
  • Заместительная терапия эстрогенами достаточна для профилактики посткастрационного синдрома и дальнейшего формирования женского фенотипа.


К сожалению, вопрос о социальной, психологической и сексуальной адаптации таких больных окончательно не решен. Кто, в какой форме и когда должен информировать пациентку об отсутствии перспектив в выполнении генеративной функции, необходимости и длительности заместительной терапии – сложнейшая задача для психиатров и психологов, обширная тема для научных исследований. Вероятно, лишь коллективные усилия родителей, психологов и медицинских работников позволят решить проблему самоидентификации, определяющую качество жизни пациентов в дальнейшем.

Приглашаем всех заинтересованных лиц (врачей, психологов, пациентов, родителей) к дискуссии по этому вопросу. E-mail: LVV@comd.crimea.ua

В.В. Литвинов, П.Н. Баскаков, И.А. Хомуленко, И.В. Лившиц, Н.А. Афанасьева, А.В. Орлянский, Г.Н. Ефимова
Клиническое объединение "Центр охраны материнства и детства", Симферополь, Украина

Литература

1. Беникова Е.А., Бужиевская Т.И., Сильванская Е.М. Генетика эндокринных заболеваний. К: Наукова Думка 1993; 151–152.
2. Голубева И.В. Гермафродитизм (клиника, диагностика, лечение). М: Медицина 1980; 86, 89, 92–99, 108–112, 115–120.
3. Жуковский М.А. Нарушения полового развития. М: Медицина 1989; 181–193.98.
4. Йен С.С.К., Джаффе Р.Б. Репродуктивная эндокринология. Пер. с англ. М: Медицина 1998; 1: 402–404.
5. Paul Saenger M.D. The journal of pediatrics. 1984; 104: 1: 10–11.
6. Charmian A. Quigley at al. Androgen Receptor Defects: Historial, Clinical, and Molecular Perspectives. Endocrine Reviews, 1995 by The Endocrine Society.
7. Muller J., Skakkebaek N. Testicular carcinoma in situ in children with the androgen insensitivity (testicular feminisation) syndrome. Br Med J 1984; 288: 1419–1420. 1988; 22–23.
8. Cassio A., Cacciari E., D'Errico A., Balsamo A., Grigioni F.W., Pascucci M.G., Bacci F., Tacconi M., Mancini A.M. Incidence of intratubular germ cell neoplasia in androgen insensitivity syndrome. Acta Endocrinol (Copenh) 1990; 123: 416–422.
9. Manuel M., Katayama K.P., Jones Jr. The age of occurrence of gonadal tumors in intersex patients with a Y chromosome. Am J Obstet Gynecol HW 1976; 124: 293–300.
10. DeCherney A., Polan M., Lee R., Boyers S. Decision Making in Infertility.
11. Droegenmueller W., Herbst A., Mishell D., Stenchever M. Comprehensive Gynecology. Mosby Company 1987; 973–974.