Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом
|
Окклюзия дистальных отделов маточных труб и спаечный процесс в малом тазу являются одной из наиболее частых форм бесплодного брака. В 80-е годы при данной форме женского бесплодия в практическую медицину стало все более широко внедряться хирургическое лечение, проводимое лапароскопическим доступом.
Однако, уже в то время представлялось, что несмотря на целый ряд значительных преимуществ перед микрохирургическими операциями, выполняемыми путем чревосечения, такой подход не даст возможности в корне изменить ситуацию и позволит оказать действенную помощь лишь пациенткам с незначительными или весьма умеренными анатомическими изменениями придатков матки, а при выраженном спаечном процессе в малом тазу может вообще оказаться неэффективным. Цель настоящей работы – установить зависимость результатов хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом от степени поражения маточных труб и яичников. Материал и методы Был собран катемнез после лапароскопических операций у 270 пациенток, безуспешно получавших различные виды консервативного лечения по поводу указанной формы инфертильности, подтвержденной с помощью гистеросальпингографии и эндоскопии. Возраст женщин колебался от 20 до 40 лет (в среднем 31,3±2,6 года), продолжительность бесплодия – от 2 до 19 лет (в среднем 6,4±2,6 года). Первичным бесплодием страдали 102 пациентки (37,8%), вторичным – 168 (62,2%). У 199 (73,7%) больных ранее был диагностирован хронический сальпингоофорит, 112 (41,5%) перенесли операции на органах брюшной полости. По поводу трубной беременности ранее было оперировано 45 (16,7%) больных, по поводу воспалительных процессов придатков матки – 21 (7,8%), в связи с трубно-перитонеальным бесплодием – 36(13,3%). Все пациентки были соматически здоровы и имели нормальный двуфазный менструальный цикл. Сперма их мужей была расценена как фертильная, посткоитальный тест (проба Шуварского) оказался положительным у всех супружеских пар. Степень выраженности спаечного процесса в области придатков матки оценивали во время лапароскопии по классификации Hulka с соавт. (1978). При этом I стадия (при проходимости хотя бы одной маточной трубы) была установлена у 48 пациенток (17,8%), II стадия – у 78 (28,9%), III – у 93 (34,4%), IV – у 51 (18,9%). Проявления эндометриоза маточных труб, яичников и/или брюшины выявлены у 9 (18,8%), 14 (17,9%), 21(22,6%) и 12 (23,5%) из этих больных, соответственно. Оперативную лапароскопию осуществляли с помощью оборудования фирмы "Карл Шторц" (Германия) с применением ножниц, эндокоагуляции, моно- и биполярной электрокоагуляции. Эндометриоидные гетеротопии обрабатывали эндокоагулятором. Критерием восстановления проходимости маточных труб являлись данные хромосальпингоскопии. По окончании операции в брюшную полость после ее промывания инстилировали растворы декстранов, кортикостероидов или антибиотиков. В течение 10 дней после операции проводили курс гидротубаций, гинекологический массаж и специальный курс физических упражнений. Сальпингоовариолизис в сочетании с сальпингостомией выполнен у 189 (70,8%) больных, сальпингостомия – у 36 (13,3%), сальпинго- и/или овариолизис – у 45 (16,7%). Восстановление проходимости хотя бы одной маточной трубы удалось достичь у всех пациенток. Результаты Продолжительность наблюдения после операции составила 2 года. К этому времени мы располагали данными о результатах проведенных лапароскопических операций у 241 (89,3%) больной из 270. Распределение числа наблюдений и полученных данных в зависимости от стадии спаечного процесса представлено в табл. 1. Таблица 1. Результаты хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом при различных стадиях спаечного процесса в области придатков матки
Как следует из приведенной таблицы, при I стадии поражения придатков матки спаечным процессом удалось достичь весьма высокой частоты наступления маточной беременности, превышающей 59,0% и соответствующей лучшим результатам лапароскопических операций, приведенных в литературе. При II стадии она снизилась почти в 3 раза (р меньше 0,01), при III оказалась незначительной (р меньше 0,001), а при IV – крайне низкой (р меньше 0,001). Общая частота наступления беременности (маточной и эктопической) имела ту же закономерность: превышая при I стадии 65%, она прогрессивно снижалась до 6,8% при IV (р меньше 0,001). Суммарная частота маточной беременности составила лишь около 20%. Частота эктопической беременности у пациенток с незначительными и умеренными анатомическими изменениями внутренних половых органов также оказалась более высокой, чем у остальных больных (р больше 0,05). Это вполне убедительно, хотя и косвенно, подтверждает крайне низкую эффективность хирургического лечения бесплодия при выраженном спаечном процессе в малом тазу. В таких случаях даже после тщательной коррекции состояния маточных труб и яичников и принятия мер профилактики образования спаек у многих оперированных больных все же не удается избежать рецидива спаечной болезни, препятствующей наступлению не только маточной, но и эктопической беременности. Следует отметить, что диагноз эктопической (трубной) беременности подтвержден во время операции. Из 48 женщин с маточной беременностью у 6 (12,5%) наступил самопроизвольный аборт в I триместре, у 13 (27,1%) произошли преждевременные роды при сроках 35–36 недель, у 29 (60,4%) – своевременные роды. Родоразрешение путем кесарева сечения произведено у 19 (45,2%) пациенток. Многоплодия не наблюдалось. Интранатально погиб 1 недоношенный ребенок. Остальные дети родились живыми, без пороков развития. Выводы Таким образом, результаты проведенного исследования однозначно свидетельствуют о безусловной зависимости эффективности хирургического лечения трубно-перинатального бесплодия от степени поражения придатков матки. Полученные данные позволяют рекомендовать более четкое и скрупулезное определение показаний к оперативной лапароскопии при этой форме бесплодия с ограничением их лишь минимальными изменениями маточных труб и яичников, укладывающимися преимущественно в I, реже во II стадию спаечного процесса. Только в таких случаях можно ожидать достаточно высоких результатов лечения. Можно думать, что пациенткам с выраженными анатомическими изменениями органов малого таза показано лечение бесплодия методом оплодотворения in vitro В.М. Здановский, Л.В. Фандеева Кафедра акушерства и гинекологии л/ф РГМУ и Центр лечения бесплодия "ЭКО" |
||||||||||||||||||||||||||||||||||