Evidence Based Obstetrics&Gynecology 2000;5
|
Понимание статистики
НЕОБХОДИМОЕ КОЛИЧЕСТВО ВМЕШАТЕЛЬСТВ (number needed to treat, NNТ) Характеризует количество пациентов, которых по сравнению с обычным методом лечения необходимо подвергнуть новому, чтобы предотвратить (при уменьшении риска) или достигнуть (при увеличении риска) одного случая изучаемого исхода. Вычисляют как величину, обратную показателю эффективности лечения в абсолютных значениях (при выражении риска в %: 100/ARR - уменьшение абсолютного риска, 100/ARI - увеличение абсолютного риска, 100/ATE - абсолютный эффект лечения; при выражении риска в абсолютных величинах: 1/ARR, 1/ARI, 1/ATE). Примеры Профилактическое назначение антибиотиков при медицинском аборте значительно уменьшает частоту послеабортных воспалительных заболеваний верхних отделов генитального тракта: с 10 до 6%. Следовательно, ARR=10-6=4(%), NNT=100%:4%=25, т.е. на каждые 25 пациенток, подвергнутых антибиотикотерапии, будет на один случай меньше ВЗ по сравнению с не получавшими антибиотики. Лечение пар с тяжелым мужским бесплодием путем ВМИСМ приводит к ЧНБ 2%, а ИКСИ - 27% на цикл. Следовательно, ATE=27-2=25(%), NNT=100%:25%=4, т.е. на каждые 4 пары, прошедших ИКСИ, будет на одну беременность больше по сравнению с ВМИСМ. Преимущества показателя NNT Характеризует эффективность с учетом исходного риска без лечения и уменьшения (увеличения) риска в результате лечения. Позволяет сравнивать показатели различных методов лечения одного заболевания. На практике редко встречается значение NNT=1, т.е. благоприятный исход наблюдается почти у каждого, подвергнутого лечению, а в контрольной группе почти не встречается. Обычно высокоэффективные методы лечения характеризует NNT, равный 2 и 3. Профилактические меры могут считаться достаточными при NNT, равном 20-40. Влияние исходного риска на NNT Если новый метод лечения имеет постоянный RRR, то NNT возрастает при уменьшении исходного риска. Если частота случаев в контрольной группе высока, то даже небольшое уменьшение относительного риска приводит к небольшому NNT, а при редких случаях в контроле для небольшого NNT необходим значительный RRR (см. таблицу): Влияние исходного риска и уменьшения относительного риска на NNT
Доверительный интервал для NNT Вычисляется как величина, обратная границам доверительных интервалов ARR, ARI и ATE. Если эффект лечения статистически не значим, NNT указывают без доверительного интервала. Отрицательный NNT обозначают как NNH (number needed to harm), характеризующий вред от проведенного лечения. Так при NNT=-20 на каждые 20 пациентов, получивших новое лечение, только у одного будет наблюдаться благоприятный исход, характерный для всех вне этого лечения. Ограничения для показателя NNT Во-первых, невозможно сравнение NNT для различных заболеваний, особенно при разных показателях лечения. Исключение - различные вмешательства по поводу одного заболевания, оцениваемые по единому показателю. Во-вторых, NNT зависит от исходного риска, поэтому до толкования литературных значений для нужд конкретного пациента необходимо уточнить, соответствует ли он той же группе риска. В-третьих, затруднительно объяснение доверительного интервала NNT при статистически незначимых результатах лечения. На современном уровне знаний невозможно предугадать, кому именно из определенного NNT числа пациентов угрожает определенный случай или у кого из них лечение приведет к благоприятному исходу. АКУШЕРСТВО ДОППЛЕРОВСКОЕ УЗИ И СУТОЧНЫЙ МОНИТОРИНГ ДАВЛЕНИЯ ПОЗВОЛЯЮТ ВЫДЕЛЯТЬ ГРУППУ РИСКА ПО ГИПЕРТЕНЗИИ ИЛИ ПРЕЭЛАМПСИИ Benedetto C. и др. Obstet Gynecol 1998; 92: 1005-1011 В проспективное когортное исследование включены 180 беременных одним плодом группы риска (нерожавшие; старше 40 лет; отягощенный семейный анамнез по эклампсии; преэклампсия, ЗВУР или гибель плода в анамнезе, диабет, заболевания почек). Кровоток в маточной артерии оценивали в 20-22 недели и, если индекс сопротивления превышал 0,58, повторно в 24 недели. При суточном мониторинге АД в 20-24 нед за среднюю пороговую величину приняли 111/68 мм рт ст. Чувствительность допплеровского УЗИ - 73%, специфичность - 55%, при патологических результатах обоих исследований - 58% и 93% соответственно. Комментарий Результаты этого исследования могут быть подвергнуты сомнению из-за отсутствия предварительного расчета необходимого количества наблюдений; спорности значений, принятых авторами за пограничные; несопоставимости групп по анамнезу. Чувствительность и специфичность методов определены для небольшой группы, а не в популяции. J.J.Walker, Великобритания МАЛЫЕ ДОЗЫ АСПИРИНА НЕ ПРЕДОТВРАЩАЮТ ПРЕЭКЛАМПСИЮ В ГРУППЕ ВЫСОКОГО РИСКА Caritis S. и др. N Engl J Med 1998; 338: 701-705 В мультицентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивали эффективность терапии аспирином с 13-26 недель в дозе 60 мг/сут у 1273 против 1266 беременных (плацебо) при наличии одного из четырех факторов риска. Частота преэклампсии составила в целом 18 против 20% (RR 0,9), при диабете - 18 против 22% (RR 0,9), хронической гипертензии - 26 против 25% (RR 1,1), многоплодии - 12 против 16% (RR 0,7), преэклампсии в анамнезе - 17 против 19% (RR 0,9). Не выявлено различий по частоте послеродовых кровотечений (RR 0,9), отслойки плаценты (RR 0,7), преждевременных родов (RR 0,9), ЗВУР (RR 1,2), перинатальной смертности (RR 0,8), внутрижелудочковых кровоизлияний (RR 1,5). Малые дозы аспирина позволяют снизить частоту преэклампсии только у 10-20% беременных группы риска. Комментарий Это первое крупное исследование по определению эффективности малых доз аспирина в группе высокого риска. Вместо предполагаемого снижения риска на 50% получена величина от 20%-снижения до 10%-увеличения. Результаты работы в ближайшее время будут интерпретированы в рамках систематического обзора по теме. L.Duley, Великобритания УСИЛЕННЫЙ МОНИТОРИНГ БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА НЕ УМЕНЬШАЕТ ЧАСТОТУ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ Dyson D.C. и др. N Engl J Med 1998; 338: 15-19 В многоцентровое рандомизированное слепое исследование включены 2422 беременных (24-33 недель) группы риска преждевременных родов: многоплодие (35%), предыдущие преждевременные роды (19%), возбудимость матки (11%) и др. Кроме самостоятельной оценки сокращений матки дважды в день, рандомизированно проводили дополнительный опрос по телефону акушеркой: раз в неделю у 798, ежедневно у 796 и ежедневно в сочетании с оценкой маточной активности у 828 беременных. Роды до 35 недель произошли у 14, 13 и 14% (р=0,77). При этом увеличилось количество внеплановых обращения к врачу 1,2±1,5, 1,8±2,0 и 2,3±2,3 (p меньше 0,02) и профилактического токолиза 12, 14 и 19% (p меньше 0,01, третья группа против остальных). Комментарий Это наиболее масштабное исследование, подтверждающее общее мнение современных клиницистов о неэффективности домашнего мониторинга маточной активности (HUAM). D.A.Grimes, США ВЛАГАЛИЩНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА УВЕЛИЧИВАЕТ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ, А НЕ СМЕРТНОСТЬ Langer B. и др. J Obstet Gynaecol 1998; 18: 127-132 В мета-анализ включены 2 рандомизированных, 3 проспективных когортных и 17 ретроспективных когортных исследований (7239 родов) 1978-1995 гг. Критериями исключения были многоплодие, роды до 34 недель, масса менее 2000 г, многоцентровые исследования. Вагинальное родоразрешение было предпринято у 62%, завершено у 46%. Перинатальная смертность для влагалищного родоразрешения 0,35%, для кесарева сечения 0,11% (OR 1,9). Отношение шансов (OR) для перинатальной заболеваемости - 3,8, при Апгар < 7 на 1 минуте - 2,4, на 5 минуте - 2,3. Комментарий Принципиальный недостаток работы - включение нерандомизированных исследований, поэтому проблема остается открытой. В настоящее время проводится международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование Breech Term Trial (размер выборки 2800), всех заинтересованных просим обращаться mary.hannah@utoronto.ca; www.utoronto.ca/breech. M.E.Hannah, Канада ГИНЕКОЛОГИЯ НАПРОКСЕН И ИБУПРОФЕН ОКАЗЫВАЮТ ЛУЧШИЙ БОЛЕУТОЛЯЮЩИЙ ЭФФЕКТ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ДИСМЕНОРЕЕ Shang W.Y. и др. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 780-789 В мета-анализ включены 56 рандомизированных контролируемых исследований: 55 - по сравнению "малых" анальгетиков с плацебо и 12 - между собой. Обычный режим приема - 4 раза в день 3-5 дней. По сравнению с плацебо все препараты обеспечивали хороший болеутоляющий эффект: напроксен RR 3,2, NNT 3; ибупрофен RR 2,4, NNT 2; мефенамовая кислота RR 2,0,NNT 2; аспирин RR 1,6, NNT 10. При этом напроксен и ибупрофен равноэффективны (RR 1,1), напроксен сильнее мефенамовой кислоты (RR 2,4) и аспирина (RR 2,3), ибупрофен - лучше аспирина (RR 1,9). Большую частоту побочных эффектов по сравнению с плацебо имел только напроксен (тошнота). Комментарий Выводы авторов подтверждают сложившуюся практику, но не позволяют окончательно выбрать наиболее эффективный и безопасный препарат. Сомнения вызывают отсутствие информации о методах оценки болевого синдрома, включение в работу кратких (1 месяц) курсов лечения и др. M.Wilson, Новая Зеландия РЕПРОДУКТИВНАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ И БЕСПЛОДИЕ НИЗКОДОЗОВЫЙ ФСГ-ПРОТОКОЛ ПРИ БЕСПЛОДИИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА СНИЖАЕТ РИСК СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ, НЕ УМЕНЬШАЯ ЧАСТОТЫ НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Sengoku K. и др. Hum Reprod 1999; 14: 349-353 В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали эффективность двух step-up протоколов стимуляции созревания фолликулов перед внутриматочной инсеминацией у 97 пар с бесплодием неясного генеза (овуляторные циклы, нормальные гормональный профиль, данные биопсии, ГСГ, лапароскопии, спермограммы). Высокоочищенный мочевой ФСГ рандомизированно назначали 48 женщинам в ежедневной дозе 150 ЕД с 3-го дня цикла в течение 5 дней, увеличивая на 75 ЕД каждые 4-5 дней до адекватного ответа яичников; а другим 49 - по 75 ЕД с 3-го дня цикла в течение 7 дней, увеличивая на 37,5 ЕД каждые 7 дней и не изменяя дозу при размерах лидирующего фолликула 12 мм. ЧНБ - 14,3% при низкодозовом протоколе против 14,6% (р=0,97), многоплодных беременностей - 1 против 2 (NS), средняя продолжительность стимуляции - 11,0±2,6 против 8,4±2,1 дней (p меньше 0,0001; ATE 2,6 дней), средняя доза ФСГ - 933±421 против 1381±505 Ед (p меньше 0,0001; ATE 448 Ед), уровень эстрадиола в конце стимуляции на 58% ниже (p меньше 0,0001), развитие одного фолликула - у 49 против 25% (p меньше 0,05), СГЯ средней степени тяжести - 0 против 17% (p меньше 0,01), по количеству легкого СГЯ группы не различались. Комментарий Исследование отличают хороший дизайн и правильная рандомизация. Низкодозовый step-up протокол может уменьшать число СГЯ и многоплодных беременностей. Для определения тактики лечения пар с бесплодием неясного генеза необходимы дальнейшие многоцентровые исследования по сравнению рисков, побочных эффектов и экономической эффективности КОГ/ВМИСМ c отсутствием лечения и ЭКО. M. van Waly, Нидерланды ПЛОДОВИТОСТЬ УМЕНЬШАЕТСЯ ПРИ БОЛЬШЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА В ПЕРВОЙ ПОПЫТКЕ ЗАЧАТИЯ Kolstad H.A. и др. Fertil Steril 1999; 71: 490-496 В проспективное когортное исследование включены 295 женщин 20-35 лет из семейных пар, впервые прекративших контрацепцию. В течение полугода (932 цикла) беременность наступила у 47%. Средняя плодовитость - 0,15, в зависимости от длительности цикла - от 0,23 при 30-31днях до 0,08 при і40 дней (р=0,07), от вариабельности цикла - от 0,26 при 0 дней до 0,10 при і10 дней (р=0,14). Аборт раннего срока (до установления клинической беременности) произошел в 17%: от 11% при цикле 28-31 дней до 25% при і32 дней (р=0,17) и от 7% при вариабельности цикла 0 дней до 38% при і10 дней (р=0,18). Авторы считают, что вариабельность цикла в первой попытке зачатия оказывает большее влияние на плодовитость, чем его длительность. ПЛОДОВИТОСТЬ УМЕНЬШАЕТСЯ ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОМ СТРЕССЕ В ПЕРВОЙ ПОПЫТКЕ ЗАЧАТИЯ У ЖЕНЩИН С ДЛИННЫМ МЕНСТРУАЛЬНЫМ ЦИКЛОМ Hjollund N.H.I. и др. Fertil Steril 1999; 72: 47-53 В проспективном когортном исследовании оценивали наступление спонтанной беременности в течение полугода после прекращения контрацепции у 393 пар в зависимости от психологического состояния обоих партнеров (30- и 12-балльный General Health Questionnaire, на 21 день каждого цикла). Беременность наступила у 59%. Средняя плодовитость - 0,16: от 0,13 при наибольшем стрессе до 0,17 при наименьшем. Влияние стресса на плодовитость максимально у женщин с длительностью цикла і35 дней. Аборт раннего срока (до установления клинической беременности) произошел в 17%: для женщин і35 дней и уровнем стресса выше среднего против меньше 35 дней и стресс ниже средних значений OR составил 0,12. Комментарий Результаты этой работы могут иметь значение для субфертильных пар и дополняют существующие прогностические модели фертильности двумя факторами - длительностью цикла и его вариабельностью. Сомнения могут вызывать способы отбора для исследования, высокая доля (31%) исключенных из анализа, методы оценки диагностической точности этих факторов. B.W.Mol, Нидерланды ФЛЮТАМИД ЭФФЕКТИВНЕЕ ФИНАСТЕРИДА В ЛЕЧЕНИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО ГИРСУТИЗМА Falsetti L. и др. Fertil Steril 1999; 72: 41-46 В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали эффективность терапии гирсутизма (і8 по шкале Ferriman-Gallwey) в течение года финастеридом (5 мг в день) и флютамидом (250 мг дважды в день) у 46 женщин 18?-29 лет с регулярными овуляторными циклами, отношением ЛГ/ФСГ меньше 1, нормальным уровнем андрогенов, СГСБ и 17a?гидроксипрогестерона в сыворотке. Положительная динамика гирсутизма и толщины волос отмечена для обоих препаратов, но через 12 месяцев эффект флютамида был значительнее (p меньше 0,01, ATE 17%). Изменения гормонального профиля (увеличение тестостерона и снижение глюкуронида 3a-андростендиола) выявлены в группе финастерида. Сухость кожи отмечали 22 и 62% соответственно, двое получавших флютамид прекратили лечение из-за тошноты и увеличения сывороточных трансаминаз. Комментарий Работа подтвердила эффективность обоих препаратов в уменьшении гирсутизма, хотя субъективность оценки по шкале и определения толщины волос может вызывать некоторые сомнения. Финастерид отличает лучшая переносимость и отсутствие гепатотоксичности, однако перспективы применения флютамида связывают с равной эффективностью в меньшей дозе - 250 мг/cут (Muderris et al., Fertil Steril 1997; 68: 644-647). M.Dalton, Великобритания УРОГИНЕКОЛОГИЯ ТРЕНИНГ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА - НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИСТИННОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Bo K. и др. BMJ 1999; 318: 487-493 В мультицентровом рандомизированном слепом контролируемом исследовании сравнивали эффективность различных методов лечения истинной стрессовой несостоятельности мочевого пузыря у 107 женщин 24-70 лет с длительностью заболевания 1-45 лет без оперативного лечения. Ежедневно в течение полугода назначали: 25 женщинам - тренинг, 25 - вагинальную электростимуляцию, 27 - вагинальные конусы возрастающего веса, и 30 лечения не получали. Переносимость лечения - 93, 75 и 78% (p меньше 0,002, тренинг против остальных); увеличение мышечного тонуса через 6 месяцев - на 75, 26, 31 и 13% (p меньше 0,01), уменьшение потерь при бумажном тесте - на 76, 13, 30 и 25% (p меньше 0,02), доля "выздоровевших" - 56, 12, 7 и 3% (p меньше 0,001). Комментарий Исследование отличают достаточный контроль и адекватная сила. Тренинг должен считаться первым методом лечения истинной несостоятельности мочевого пузыря. С.M.Sampselle, США ОПЕРАЦИЯ ПУБОВАГИНАЛЬНОЙ ФАСЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ЭФФЕКТИВНА У 95% ПАЦИЕНТОК СО СТРЕССОВОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬЮ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Chaikin D.C. и др. J Urol 1998; 160: 1312-1316 В ретроспективно-проспективном исследовании оценивали отдаленные (через год и более) результаты операции пубовагинальной фасциальной поддержки у 251 женщин 19?-80 лет с простой (25%) и комплексной (75%) стрессовой несостоятельностью мочевого пузыря. Наблюдением в течение 3 лет охвачены 41%, 5 лет - 19% и 10 лет - 8%. Случаев стрессовой несостоятельности после операции не отмечено, несостоятельность при позывах к мочеиспусканию сохранилась у 23% и впервые возникла у 3%. Среди осложнений также длительная задержка мочи у 2%. Комментарий Работа одного из ведущих специалистов в этой области подчеркивает преимущества пубовагинальной фасциальной поддержки для лечения всех типов стрессовой несостоятельности мочевого пузыря. Смешанный дизайн исследования объясняется стремлением автора максимально оценить отдаленные последствия вмешательства, однако доля 3-, 5- и 10-летнего наблюдения невелика. B.A.Pettersson, Великобритания ПЕРОРАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА L-АРГИНИНОМ НЕЭФФЕКТИВНО Korting G.E. и др. J Urol 1999; 161: 558-565 В рандомизированном двойном-слепом плацебо-контролируемом исследовании изучали эффективность перорального лечения интерстициального цистита L?аргинином (500 мг 3 раза в день) у 53 женщин со средней длительностью заболевания 13 лет. Через 3 месяца симптоматика изменилась незначительно, группы различались только по интенсивности болевого синдрома (р=0,04). Комментарий Работа не подтвердила результатов предыдущего пилотного испытания о положительном влиянии препарата в той же дозе на активность синтетазы окиси азота (NOS) в моче и течение интерстициального цистита у 10 пациенток. Необходимы дальнейшие исследования с учетом факта нарушенного обмена окиси азота и дисбаланса низкой активности NOS в моче и высоких концентраций NO в мочевом пузыре при этом заболевании. C.Payne, США ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ ТАМОКСИФЕН УМЕНЬШАЕТ ВЕРОЯТНОСТЬ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА 49%, НО УВЕЛИЧИВАЛ РИСК РАКА ЭНДОМЕТРИЯ Fisher B. и др. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1371-1388 В рандомизированном двойном-слепом, плацебо-контролируемом исследовании изучали последствия 5-летней терапии тамоксифеном (20 мг/сут) у 13175 женщин 35-60 лет группы риска (і1,66%) по раку молочной железы. Инвазивный рак молочной железы выявлен у 22,0 против 43,4 на 1000 (p меньше 0,0001, RR 0,51, NNT 57), неинвазивный рак - у 7,7 против 15,9 на 1000 (p меньше 0,002). Отмечено возрастание относительного риска рака эндометрия - до 2,5 (2,3 против 0,9 на 1000), для женщин старше 50 лет - до 4,0 и эмболии легочной артерии - до 3,0. Комментарий Результаты работы соответствуют уже опубликованным. На практике до профилактического назначения тамоксифена следует убедиться, что пациентка действительно относится к группе высокого риска по раку молочной железы. L.Elit, Канада ТЕРАПИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ТАМОКСИФЕНОМ СОПРОВОЖДАЛЕТСЯ ВОЗРОСШИМ РИСКОМ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ Mignotte H. и др. Int J Cancer 1998; 76: 325-330 В исследование случай-контроль включены 135 женщин с инвазивным раком эндометрия, выявленным через 7-221 месяцев после диагноза рака молочной железы, и 487 с РМЖ и интактной маткой. Лечение тамоксифеном в дозе 20 мг/сут в течение Ј36 месяцев привело к увеличению риска РЭ до 4,5 и 7,0 при длительности терапии >48 месяцев. Риск РЭ не возрастал при увеличении дозы до 40 мг/сут, но увеличивался после радиотерапии для подавления функции яичников - OR 3,2, химиотерапии (OR 1,6) и локально-региональной радиотерапии (OR 1,6). Комментарий Работа авторов заслуживает внимания из-за большого числа случаев РЭ, выводов о дозо-зависимом эффекте терапии и попытки оценить другие факторы возникновения РЭ после лечения тамоксифеном. На практике назначение тамоксифена должно сопровождаться ежегодным обследованием и настороженностью в отношении любых ациклических кровотечений, а также отказом от сочетания с ЗГТ у таких пациенток. J.P.Costantino и S.Wieland, США РАННЕЕ КОРМЛЕНИЕ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ БЕЗОПАСНО, ХОРОШО ПЕРЕНОСИТСЯ И УМЕНЬШАЕТ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Pearl M.L. и др. Obstet Gynecol 1998; 92: 94-97 В рандомизированное контролируемое исследование включены 195 пациенток с раком матки (31%), яичников (32%), шейки матки (11%) и доброкачественными опухолями (26%). Сравнивали течение послеоперационного периода после гистероаднексэктомии (83%), удаления ретроперитонеальных образований (42%), вмешательств на кишечнике (34%) и т.д. у 92 пациенток, получавших с первого дня через рот воду, позже - пищу, и 103, перешедших на обычное питание только после восстановления моторики кишечника. Раннее кормление сопровождалось тошнотой 44 против 24% (р=0,006), ранним переходом к обычному питанию (2,3±1,4 против 4,2±1,5 дней, p меньше 0,0001) и меньшей длительностью госпитализации (4,6±2,1 против 5,8±2,7 дней, р=0,001). По остальным характеристикам послеоперационного периода группы статистически не различались. РАННЕЕ КОРМЛЕНИЕ ПОСЛЕ ЗНАЧИТЕЛЬНЫХ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ УСКОРЯЕТ ВОЗВРАЩЕНИЕ К ОБЫЧНОМУ ПИТАНИЮ Сutillo G. и др. Obstet Gynecol 1999; 93: 41-45 В мультицентровом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали течение послеоперационного периода после значительных онкогинекологических вмешательств у 61 пациенток при раннем кормлении против 61, получавших назогастральную декомпрессию до восстановления моторики кишечника. Авторы отмечают раннее возвращение к обычному питанию (3 против 5 дней, p меньше 0,01) и меньшую длительность госпитализации (5 против 6 дней, p меньше 0,05). Комментарий Практика профилактической назогастральной декомпрессии в последнее время оспаривается. Целесообразность раннего кормления также окончательно не установлена. Эффективность метода авторы оценивали по длительности госпитализации, но единственным объективным (не зависящим от исследователей) исходом является наиболее серьезное осложнение раннего кормления - рвота. R.Goshen и R.Mashiach, Израиль РИСК РАКА ЭНДОМЕТРИЯ ВОЗРАСТАЕТ ПРИ УМЕНЬШЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ Moradi T. и др. Int J Cancer 1998; 76: 665-670 В ретроспективном когортном исследовании устанавливали наличие взаимосвязи между зарегистрированными в Швеции случаями РЭ (1971-1989 гг.) и уровнем профессиональной двигательной активности (реестр занятости 1960 и 1970 гг.). Риск РЭ по сравнению с работой, связанной со значительной физической нагрузкой (уборщицы, фермеры), составил 1,04 для средней активности (горничные, медсестры), 1,11 для незначительной (учителя, парикмахеры) и 1,30 для "сидячих" профессий (секретари, телефонистки) (р=0,04). Значение "сидячей" работы максимально для женщин среднего возраста (1,62 для 50-59 лет и 1,60 для 60-69 лет) и не влияло на риск при включении в исследование до 50 и старше 70 лет. Комментарий Физическая активность, влияя на массу тела, риск диабета, овуляцию и другие характеристики цикла, может уменьшать риск РЭ, хотя оптимальный режим такой профилактической нагрузки не определен. Среди достоинств работы - проспективный дизайн, длительное наблюдение, большая выборка и анализ профессиональной занятости в двух периодах. Корректность оценки двигательной активности только на работе и вероятность осознанного выбора "сидячих" профессий пациентками с ранней симптоматикой РЭ диктуют необходимость дальнейших исследований. J.Dorn и J.Vena, США ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЙ СКРИНИНГ РАКА ЯИЧНИКОВ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ УВЕЛИЧИВАЕТ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ВЫЖИВАНИЯ Jacobs I.J. и др. Lancet 1999; 353: 1207-1210 В рандомизированном контролируемом сравнивали распространенность и исходы рака яичников у 21 935 женщин в постменопаузе в зависимости от предложенной процедуры 3-этапного скрининга. В экспериментальной группе (n=10958) ежегодно в течение трех лет определяли СА125, при значении і30 Ед/мл проводили УЗИ, дополняя его диагностической операцией при увеличении объема яичника і8,8 мл. Вероятность заболевания при положительном скрининге составила 21%, чувствительность метода - 38%. Продолжительность жизни больных увеличилась на 74%. Доля I-II стадий составила 31 против 10% (р=0,20). Комментарий Известно, что повышенный уровень СА 125 встречается только в 50% клинически определяемых и еще реже при УЗ-визуализируемом раке яичников I стадии. Поэтому данная методика представляется менее чувствительной, чем предложенный этими же авторами в 1991 г. одномоментный УЗ и биохимический скрининг каждые полгода. J.R. van Nagell, США ТИП ПАПИЛЛОМАВИРУСА (HPV), МНОЖЕСТВЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ, ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА И УРОВНИ АНТИОКСИДАНТОВ - ФАКТОРЫ РИСКА ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ (CIN) Ho G.Y.F. и др. Int J Cancer 1998; 78: 594-599 В исследовании случай-контроль оценивали влияние характеристик вирусного поражения HPV и антиоксидантной защиты в этиологии CIN. Риск заболевания существенно выше при множественном поражении (OR 21 против 8,5 при инфицированности вирусом одного типа), высокой вирусной нагрузке (OR 13 против 6,5 при низкой), типе HPV 16 (OR 62 против 14 у вирусов среднего риска и 4,5 малого риска). Взаимосвязи между CIN и уровнем ретинола и b-каротина в плазме не получено. Сниженные концентрации a-токоферола и восстановленной аскорбиновой кислоты независимо увеличивают риск CIN. Комментарий Результаты работы предполагают необходимость индентификации и количественной оценки поражения HPV, а также соответствующих диетических рекомендаций для увеличения защитного эффекта a-токоферола и восстановленной аскорбиновой кислоты. Для разработки клинических рекомендаций необходимы дальнейшие исследования. R.M.Al-Jehani, Великобритания ПРОГНОЗ ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ЛУЧШЕ ПРИ СТАДИИ IB2-IIB Benedetti-Panici P. и др. Eur J Cancer 1998; 34; 341-346 В проспективном когортном исследовании изучали прогностические факторы после лечения рака шейки матки IB2-IIB (57%) и III (43%) стадии по FIGO у 128 женщин 25-70 лет. После неоадъювантной химиотерапии (3 курса циспластина, блеомицина и метотрексата - 59% или 1-2 курса циспластина с блеомицином - 41%) у 77% проводили радикальную гистерэктомию с лимфаденэктомией. Прогноз после лечения зависел от стадии рака при установлении диагноза, размерах опухоли, гистотипа, дифференцировки и вовлечения параметрия. Факторами риска рецидива опухоли были инфильтрация параметрия (RR 2,9) и метастазы в лимфатические узлы (RR 3,1), чаще встречавшиеся при стадии III. Комментарий Это важное исследование продолжает работу по сравнению тактики неоадъювантной химиотерапии и последующим радикальным вмешательством с североамериканской практикой радиотерапии рака шейки матки. S.Anderman, Израиль МЕНОПАУЗА ТИБОЛОН УВЕЛИЧИВАЕТ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ МАССЫ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ И ПЕРЕЛОМАХ В АНАМНЕЗЕ Studd J. и др. Obstet Gynecol 1998; 92: 574-579 В многоцентровом рандомизированном двойном-слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивали эффективность терапии тиболоном 2,5 мг/сут на фоне приема кальция 800 мг/сут на плотность костной массы у 88 женщин с длительностью менопаузы не менее 7 лет с остеопорозом или переломами позвонков, шейки бедра или предплечья в анамнезе. Через 24 месяца плотность поясничных позвонков возросла на 6,9 против 2,7 % (р=0,005), шейки бедра - на 4,5 против 1,4% (р=0,046). Отношение кальций / креатинин и гидроксипролин / креатинин в моче уменьшилось после терапии тиболоном и возросло в группе плацебо (р=0,02 и 0,04). Креатинин сыворотки увеличился на 6,2 ммоль/л, содержание фосфатов уменьшилось на 0,20 ммоль/л, щелочных фосфатов - на 25%. Группы не различались по частоте побочных явлений, менорагии, отказа от лечения. Комментарий Исследование отличает хороший дизайн, однако в окончательный анализ включены только завершившие 2-летний курс лечения. Авторы не уточнили конкретных причин отказа от терапии у 14 (31%) и 7 (16%) женщин. При этом оценивали лишь потенциальную роль тиболона (костную плотность), а не истинный результат лечения (частоту переломов). E.Eisenberg, США СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ УХУДШАЮТ РЕЗУЛЬТАТЫ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД Leitich H. и др. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 899-908 В мета-анализ включены 5 исследований 1986-1993 гг., в которых 509 беременных с преждевременным излитием околоплодных вод вместе с кортикостероидами рандомизированно получали антибиотики или плацебо. OR для хориоамнионита составил 0,88, послеродового эндометрита - 0,81, перинатальной смертности - 0,78, респираторного дистресс синдрома - 1,00, внутрижелудочковых кровоизлияний - 0,68, некротизирующего энтероколита - 0,94. Полученные результаты отличались от предыдущего мета-анализа, выявившего после антибиотикотерапии значительное уменьшение неонатального сепсиса (OR 0,32), внутрижелудочковых кровоизлияний (OR 0,50), хориоамнионита (OR 0,38) и эндометрита (OR 0,50). По результатам многовариантного анализа авторы пришли к выводу, что сочетанное применение глюкокортикоидов с антибиотиками ухудшает положительное влияние антибиотикотерапии преждевременного излития околоплодных вод как на материнские, так и перинатальные исходы. Комментарий Проведенный мета-анализ не позволяет сделать окончательный выбор тактики ведения преждевременного излития околоплодных вод. В него не вошло последнее рандомизированное исследование Lovett (1997), выявившее значительное уменьшение неонатальной смертности в результате сочетанной терапии. Поэтому до опубликования последующих высококачественных рандомизированных исследований назначение глюкокортикоидов с антибиотиками клинически оправдано. E.L.Mozurkewich, США Перевод Я. Корниловой |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||